MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA

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Calle Antracita 2 bis 28045 Madrid Tel.: 913 387 555 Fax: 913 387 539

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MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

EN LA URGENCIA

EXTRAHOSPITALARIA

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2 MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN LA

URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA

AUTORES

- Piedad Navarro Navarro, Médico del SUMMA 112 - Susana López Aguado, DUE del SUMMA 112

- Feliciana Martínez Sanz, Médico del SUMMA 112

- Mª José Fernández Campos, Directora Médico del SUMMA 112

- Vicente Sánchez-Brunete Ingelmo, Subdirector medico del SUMMA112 - Pedro Huertas Alcázar, Subdirector Médico del SUMMA112

VALIDADO POR LA COMISIÓN CIENTÍFICA DEL ILUSTRÍSIMO COLEGIO DE MÉDICOS DE MADRID

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FECHA DE ELABORACIÓN Mayo 2007 FECHA DE REVISIÓN Marzo 2009 METODOLOGÍA

Diseño del proceso y procedimiento de Atención al Síndrome Coronario Agudo en el SUMMA112

Revisión bibliográfica

CONTENIDO

- Concepto.

- Procedimiento operativo, puntos de control y seguimiento. - Guía de actuación.

• Herramientas diagnósticas extrahospitalarias. • Clasificación clínica.

• Tratamiento. • Algoritmos. • Fármacos - Protocolos.

- Codificación y registros específicos.

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CONCEPTO

La Sociedad Española de Cardiología define el Síndrome Coronario Agudo (SCA) como aquel dolor que se produce por la erosión o rotura de una placa aterosclerótica desencadenando la cascada de coagulación, y dando lugar a la oclusión u pseudoclusión de la arteria coronaria. El SCA comprende: El SCA con elevación del ST y el SCA sin elevación del ST y el BRI con clínica compatible.

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PROCEDIMIENTO OPERATIVO, PUNTOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO

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PUNTOS DE CONTROL:

1. TIEMPO DE GESTIÓN DEL SCA EN SCU (con asignación automática de recurso) 2. TIEMPO DE RESPUESTA

3. TIEMPO DE REPERFUSIÓN 4. TIEMPO DE REPERFUSIÓN SVA

5. TIEMPO DE GESTION DE ALERTA HOSPITALARIA 6. CÓDIGOS DE MOTIVO DE CONSULTA (ÁRBOL LÓGICO)

6.1: 56111: DOLOR TORÁCICO PERFIL ISQUÉMICO + 3 HORAS 6.2: 56110: DOLOR TORÁCICO PERFIL ISQUÉMICO RECIENTE 6.3: 500: DOLOR MMSS PERFIL ISQUÉMICO

6.4: 590: DOLOR ESPALDA PERFIL ISQUÉMICO

6.5: 921: SOLICITUD DE SVA POR PERSONAL SUMMA 7. RECODIFICACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA

8. TIEMPO DE ATENCIÓN MÉDICA TELEFÓNICA 9. INDICACIÓN TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO 10. REGISTRO ESPECÍFICO SCACEST

11. CÓDIGOS CIE- 9: 10.1: 410.91: IAM

10.2: 410.11: IAM. INCLUYE ANTERIOR SEPTAL Y LATERAL 10.3: 410.41: IAM INFERIOR

10.4: 410.31: IAM INFERO POSTERIOR 10.5: 410.61: IAM POSTERIOR

10.6: 410.71: IAM SUBENDOCARDICO 10.7: 411.1: ANGINA DE PECHO INESTABLE 10.8: 89.52: ELECTROCARDIOGRAMA

10.9: 99.10: INYECCIÓN INFUSIÓN DE AGENTE TROMBOLÍTICO 12. EVOLUCIÓN 7 DÍAS

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HOJA DE SEGUIMIENTO DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL SÍNDROME CORONARIO AGUDO RESPONSABLE DEL PROCESO: DIRECCIÓN MÉDICA

PTO DE CONTROL INDICADOR STANDAR OBJETIVO SEG 1º TRIM 2º TRIM 3º TRIM 4º TRIM TENDEN (+ / -) ACUM. ANUAL ACCION CORRRECTIVA (*)

t. de gestión en scu t. llamada – transmisión (min.) < = 1 < 1 T t. de respuesta t. llamada – llegada (min.) < = 17 < 17 T t. reperfusión t. fibrinolisis - inicio síntomas (h.) < = 2 < 2 T t. reperfusión sva t. fbrinolisis – llegada al lugar (min.) 30 < 20 T t. gestión alerta hospitalaria Hora alerta hospital – hora de llamada

unidad asistencial (min.) ---- 2 T Códigos motivo de consulta % Concordancia

m.c árbol lógico/ validación sva --- 70 T Recodificación motivo de

consulta

% No concordancia

m.c. árbol lógico / anulación de sva y no otro recurso prioridad 0

--- 30 T t. de atención médica

telefónica

Hora de cuelgue – hora de descuelgue

(min) ---- 4 T

Indicación trat. Fibrinolítico SCA candidato / trat aplicado (%) --- 90 T Registro especifico Correcta cumplimentación del registro

(%) --- 95 T

Códigos CIE 9 Concord. cód. mc árbol validado /

códigos CIE 9 (%) --- 70 T

Evolución 7 días Evolución (F / D) --- 70 T Evolución 1 mes (RESCA) Evolución (F / D) --- 80 T

*

ESPECIFICAR

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GUÍA DE ACTUACIÓN

o HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS PREHOSPITALARÍAS

8 1- HISTORIA CLÍNICA

2- EXAMEN FÍSICO

3- ECG

REALIZARLO

EN

MENOS DE 20 MINUTOS

1. HISTORIA CLÍNICA

Características del dolor: el dolor generalmente aparece en reposo, suelen describirlo como constrictivo, opresivo, de intensidad variable, (intenso en general), retroesternal o precordial con dispersión al resto del tórax y con irradiación al cuello, brazo y mano izquierda, mandíbula, espalda e incluso brazo derecho así como a epigastrio. La duración es superior a 20 minutos.

Síntomas asociados: pueden presentar palidez y sudoración profusa, inquietud, náuseas y vómitos, disnea (si ICC) y palpitaciones, a veces presentan síncope de inicio y arritmias. Puede ser silente en ancianos, diabéticos e hipertensos.

Factores de riesgo : enfermedad vascular previa (cardiopatía isquemia previa , Ictus) tabaquismo, dislipemia, hipertensión, obesidad, y diabetes. La diabetes y la CI previa son los FR mas importantes.

Diagnostico diferencial con: pericarditis aguda, disección aórtica, procesos pulmonares (TEP y neumotórax) dolor músculo esquelético trastornos gastrointestinales (ulcus, esofagitis y pancreatitis) y ansiedad.

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En la exploración física de un paciente que por la característica del dolor sospechamos de un SCA debemos de basarnos en:

a) Aspecto del paciente, impresión de gravedad o no b) Pulso, frecuencia cardiaca, y ritmo

c) Tensión arterial

d) Auscultación cardiaca y pulmonar (dirigida a valorar si está en ICC) presencia del 3º ó 4º tono.

No perder el tiempo

en otras pruebas o tests diagnósticos.

No dejar sólo al enfermo por riesgo vital

2. EXAMEN FÍSICO

3. ECG

Todo dolor torácico atendido en urgencias debe tener realizado un ECG en menos de 10 minutos y correctamente interpretado.

La realización del ECG permite hacer una clasificación clínica de los SCA (hacer rápidamente un tiraje con un objetivo: valorar si el paciente se beneficia de las medidas de reperfusión precoz: fibrinolisis / Intervención coronaria percutánea (ICP)

o CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL SCA POR ALTERACIÓN DEL ECG

1) SCA con elevación del ST o BLOQUEO AGUDO DE RAMA IZQUIERDA: implica

que el trombo ocluye completamente la luz de la coronaria y el tratamiento es la reperfusión precoz

2) SCA sin elevación del ST (descenso del ST o T negativa): hay pseudoclusión de la

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a) Angina Inestable: angina con un pronóstico incierto y perfiles clínicos variados de evolución imprevisible y que incluye:

Angina de reposo: sin mediar esfuerzo o estrés emocional

Angina por vasoespasmo o de Prinzmetal en la cual hay elevación transitoria del

ST durante el episodio de dolor. Aparece en reposo, sobre todo por la noche. Angina prolongada: dura más de 30 minutos.

Angina de reciente comienzo: se manifiesta por primera vez en el último mes. Angina de esfuerzo progresiva: aumenta la duración, la frecuencia o la intensidad de los episodios o con peor respuesta al tratamiento en pacientes con angina estable previa.

Angina postinfarto: aparece entre 24 horas y los 30 días después de IAM.

b) IAM no Q cuyo diagnóstico se realiza por ECG y elevación de enzimas, a diferencia de la angina inestable en las que las enzimas miocárdicas no se modifican.

o TRATAMIENTO

1- IAMCEST o BRIHH agudo

Dar NTG sl o puff 0,8 mg. si TAS > 90 mm de Hg y FC > 50 y < 120

Si persiste elevación de ST y dolor (descartado vasoespasmo coronario)

 Aplicar medidas iniciales:

Reposo absoluto

Monitorización EKG constante. Desfibrilador junto al paciente Canalizar vía venosa con SF

Analgesia: Cloruro mórfico 4-8 mg iv

AAS (150 - 325 mg vía oral) (250 mg iv = 450mg iv ASL) Clopidrogel: ≤ 75 años dosis de carga: 300 mg (si ICP: 600 mg.) > 75 años dosis de carga: 75 mg

Enoxaparina: ≤ 75 años: 30 mg iv en bolo, seguido de 1 mg/Kg sc (Hasta un máximo de 100 mg. sc)

(No bolo si tratamiento con Sintróm e INR > 3) > 75 años: 0,75 mg/Kg mg hasta un máximo de 75 mg

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Calle Antracita 2 bis 28045 Madrid Tel.: 913 387 555 Fax: 913 387 539 Objetivo:

- ESTABLECER ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN

• FIBRINOLISIS: SEGÚN PROTOCOLO DEL SUMMA 112

• ICP

 Identificar complicaciones y aplicar tratamiento

a) IAMCEST KILLIP I (SCA no complicado)

Medidas iniciales

b) IAMCEST KILLIP II (ICC: estertores crepitantes) Medidas iniciales, y además:

Oxígeno hasta conseguir SO2 > 90% (4 l/min con gafas nasales o mascarilla) Diuréticos (furosemida 20-40 mg iv)

Nitroglicerina (NTG) iv en perfusión Cloruro Mórfico

c) IAMCEST KILLIP III (EAP)

Oxigenoterapia a altos flujos (mascarilla con reservorio) SO2 > 90% Aplicar las medidas de KILLIP II

d) IAMCEST KILLIP IV (SHOCK CARDIOGÉNICO)

1. Si hay elevación de ST en V3R y V4R (Shock del VentrículoDerecho): HIPOTENSIÓN + INGURGITACIÓN YUGULAR+ ASCULTACIÓN PULMONAR NORMAL), considerar - sueroterapia superior a 2 l,

- evitar vasodilatadores

- utilizar inotropos si persiste la situación.

2. Si la elevación de ST afecta a las precordiales V1- V6 y es extenso (Shock Ventrículo Izquierdo ): ICC / EAP + HIPOTENSIÓN Oxigenoterapia al 100%

- Valorar IOT precoz

- Inotropos (dopamina si TAS < 80 mm Hg) y - valorar asociar Dobutamina

- Añadir vasodilatadores y diuréticos cuando se consiga estabilizar TA - Priorizar traslado hospitalario (Se benefician de reperfusión precoz)

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2- IAMSEST: ONDA (T –) o DESCENSO DE ST

Administrar NTG sl o puff 0´8 si TAS > 90 mm Hg y FC > 50 y < 120 valorar: Si persisten alteraciones ECG o persiste dolor aplicar tratamiento

TRATAMIENTO

Medidas generales, valoración grados de Insuficiencia cardiaca y tratamiento especifico según grado de Insuficiencia Cardiaca.

3- CLÍNICA COMPATIBLE CON SCA CON ECG NORMAL

Requiere estudio enzimático

Realizar otro ECG a los 20 minutos y analizar cambios tras dar NTG Monitorización, acceso vía periférica, y analgesia si precisa

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Calle Antracita 2 bis 28045 Madrid Tel.: 913 387 555 Fax: 913 387 539 o ALGORITMOS

ALGORITMO DEL SÍNDROME CORONARIO

AGUDO

PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO DE > 20 MINUTOS TRASLADO EN SVA

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o

REALIZAR EKG EN < 10 MINUTOS

IAMCEST: ELEVACIÓN DE ST o

BRIHH agudo que persiste tras NTG sl (0´8 mg).

IAMSEST: DEPRESIÓN

DE ST y/o INVERSIÓN de onda T

Clínica compatible con SCA con EKG Normal

ACTUACIONES:

1- Reposo absoluto

2- Breve Hª clínica y exploración 3- Determinar grado Killip 4- Medidas comunes

- Monitorización EKG constante. Desfibrilador junto al paciente

- Canalizar vía venosa con SF

- Analgesia: Cloruro mórfico 4-8 mg iv (repetir si precisa) - AAS (150 - 325 mg via oral) (250 iv = 450 mg ASL iv) - Clopidrogel:

≤ 75 años dosis de carga: 300 mg (si ICP: 600mg)

>75 años dosis de carga: 75 mg - Enoxaparina:

≤ 75 años: 30 mg iv en bolo, seguido de 1 mg/Kg sc (hasta un máximo de 100 mg)

(no bolo si tratamiento con Sintrón e INR >3) > 75 años: 0,75 mg/Kg hasta un máximo de 75 mg.

ACTUACIONES:

- Requiere estudio enzimático - Realizar otro EKG a los 20

minutos y analizar cambios tras dar NTG

- Monitorización, acceso vía periférica, y analgesia si precisa Considerar en IAMCEST: A.-ICP B.-FIBRINOLISIS

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o FÁRMACOS EN SCA  NITROGLICERINA SL: Solinitrina® spray:0,4 mg Vernies ®: 0,4 mg Cafinitrina®: 0,8 mg/1mg

IV:Solinitrina Fuerte® amp 50 mg. Solinitrina amp 5mg. -Perfusión: 50 mg en 250 cc SG5% -Ritmo de infusión: 5 – 30 ml/h  AAS VO (masticada): Aspirina®: 150 – 325 mg. IV : Inyesprin® 900mg: 450 mg.  CLOPIDOGREL

VO: Plavix® 75 mg comprimidos recubiertos con película < 75 años dosis de carga: 300 mg. (600 mg. si ICP)

> 75 años dosis de carga: 75 mg.  ENOXAPARINA

SC: Clexane 40®: 4000UI

- < 75 años: 30 mg iv en bolo, seguido de 1 mg/Kg sc (no bolo si tratamiento con Sintróm® e INR > 3)

- > 75 años: 0,75 mg/Kg mg hasta un máximo de 75 mg

 CLORURO MÓRFICO (10mg/1ml) - Amp diluída hasta 10 cc de SF. - Administración IV lenta 4 mg

 MEPERIDINA (Dolantina® 100mg/2ml) - Analgésico de segunda elección. - Amp diluída hasta 10cc de SF. - Admon IV lenta de 20-30 mg.

 METOCLOPRAMIDA (Primperán®10mg) - 1 amp IV directa

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 DOPAMINA (Dopamina Fides® 200mg/5ml y 50mg/5ml) - Perfusión: 500 mg en 250 cc SG5% a 10-15 ml/h.

 DOBUTAMINA (Dobutrex® 250 mg/20ml)

- Perfusión: 500 mg en 250 cc SG5%a 10-15 ml/h.

 FUROSEMIDA (Seguril® 20mg) - Bolo: 20-40mg.

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PROTOCOLOS

PROTOCOLO DE ATENCION TELEFÓNICA AL SINDROME CORONARIO AGUDO

El médico no abandona la línea telefónica mientras exista sospecha de riesgo de Síndrome Coronario Agudo y no llegue el equipo sanitario.

Mantenga la calma y escúcheme, que le voy a ayudar mientras llega nuestro equipo sanitario.

No abandone al paciente

Busque ayuda en su entorno de otras personas para buscar informes clínicos del paciente, medicación que esté tomando y facilite la localización y el acceso de nuestro equipo sanitario cuando llegue

No deje que el paciente camine o haga ningún tipo de esfuerzo físico

Haga que el paciente se siente en un sillón o sofá donde no se pueda caer si se marea, paro mejor no tumbarle completamente

Aflójele la corbata, la camisa y el cinturón del pantalón (o la falda) de modo que la ropa no le apriete o incomode.

Tranquilice al paciente mientras llega nuestra unidad

Pregunte al paciente si tiene prescrito algún fármaco para tomar en caso de dolor torácico y acérqueselo si lo tiene en su proximidad, y no le de nada de comer ni beber.

¿Toma Sintróm?, Si es que no preguntar si es alérgico a aspirina. Si es que no recomendar medio comprimido de aspirina masticado.

En el caso de que el paciente en el transcurso de la conversación pierda la consciencia: Protocolo de Parada Cardio-Respiratoria

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PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIA

Dolor precordial de perfil isquémico de > de 20´ de evolución, con elevación del ST

persistente o BCRI de nueva aparición, que no responde a NTG sl.

MEDIDAS GENERALES Y TTO. MEDICO DEL IAMCEST

ALERTA HOSPITALARIA A TRAVES DEL SCU POR PRIMER CONTACTO MEDICO (PCM)

(Primer contacto médico: aquel capaz de proveer una terapia de reperfusión)

¿En menos de 90 minutos desde PCM se puede realizar ICP?

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SI No

Valorar tiempo de evolución desde el inicio

de los síntomas

MEDIDAS INICIALES DE IAMCEST

TRASLADO EN SVA A CENTRO ÚTIL

SI < de 3 h. SI > de 3 h. y < de 12 h.

ASOCIAR TTO. FIBRINOLÍTICO ICP + +

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Definición de centro ICP: Centro que es capaz de proporcionar al paciente ICP inmediata.

Definición de centro útil: Centro que es capaz de proporcionar al paciente ICP antes de 12 horas si no reperfunde con fibrinolítico, o antes de 24 horas en cualquier caso.

* Si el tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta el inicio del tratamiento es superior a 24 horas el paciente será derivado a su hospital de referencia (no es preciso que sea centro ICP ni centro útil).

INDICACIONES PARA TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO:

Dolor precordial de perfil isquémico de > de 20´ de evolución, con elevación del ST persistente o BCRI de nueva aparición, que no responde a NTG sl. Dentro de los tiempos de tratamiento establecidos.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.

1. Alteración hemorrágica conocida. 2. Disección aórtica conocida.

3. Antecedentes de ACVA hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento.

4. ACV isquémico en los 6 meses precedentes.

5. Cirugía/ traumatismo/ daño encefálico reciente importante. 6. Traumatismo o neoplasia en el Sistema Nervioso Central. 7. Sangrado gastrointestinal durante el último mes.

8. Punciones no compresibles como biopsia hepática, punción lumbar, etc.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.

1. Accidente Isquémico Transitorio en los seis meses precedentes. 2. Tratamiento anticoagulante oral (INR>2).

3. HTA refractaria (TA> 180/110 mmHg) en el momento actual. 4. Embarazo o primer mes posterior al parto.

5. Enfermedad hepática avanzada 6. Endocarditis infecciosa

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1. FIBRINOLÍTICO:

TNK-tPA (Tenecteplasa), bolo iv único 0.5 mg/Kg en 5-10 seg.

Peso del paciente (Kg) TNK (U) TNK (mg) TNK reconstituido (ml) <60 6000 30 6 60-70 7000 35 7 71-80 8000 40 8 81-90 9000 45 9 >90 10000 50 10

RECOMENDADCIONES FARMACOLÓGICAS Y MEDIDAS DE CONSERVACIÓN

TECNEPLASA

No diluir en suero glucosado. No administrar en una vía por la que se esté administrando suero glucosado. En caso de haber administrado previamente este suero, lavar la vía con suero salino, así como si después del tratamiento con tenecteplasa, se requiere administración de glucosado lavar con salino.

Medidas de conservación:

No tiene requerimientos especiales de conservación, sino los habituales recomendados: no mantener a temperaturas superiores a 30ºC y mantenerlo en el envase del embalaje exterior original para protegerlo de la luz.

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CODIFICACIÓN Y REGISTROS ESPECÍFICOS

CODIFICACIÓN CLINICA: CÓDIGOS CIE-9 MB

CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.91: IAM

CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.11: IAM. INCLUYE ANTERIOR SEPTAL Y LATERAL

CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.41: IAM INFERIOR

CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.31: IAM INFERO POSTERIOR

CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.61: IAM POSTERIOR

CÓDIGO DIAGNÓSTICO 410.71: IAM SUBENDOCARDICO

CÓDIGO DIAGNÓSTICO 411.1: ANGINA DE PECHO INESTABLE

CÓDIGO PROC. TERAPÉUTICO 89.52: ELECTROCARDIOGRAMA

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HOJA DE REGISTRO DE SCA - FIBRINOLISIS

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HOJA DE RECOGIDA DE DATOS

FIBRINOLISIS

U.M.E. AVISO FECHA / / HORA

SALIDA

HORA LLEGADA

NOMBRE Y APELLIDOS SEXO EDAD PESO

M H

DIRECCIÓN: TELEFONO:

CIUDAD:

REGISTRO DE TIEMPOS

MARCA FECHA HORA

INICIO DE LOS SÍNTOMAS LLAMADA SUMMA 112 INICIO DEL TRATAMIENTO E.C.G. REALIZADO INICIO DE LA FIBRINOLISIS LLEGADA AL HOSPITAL KILLIP I II III IV TRATAMIENTO

AAS NTG sl O2 Analgesia (Opiaceos)

NTG iv Fibrinolisis: TNK HPNF ACTP Hospital

HPBPM

Clopidogrel Otros:

COMPLICACIONES TTo. COMPLICACIONES

Ninguna FV ACVA

Bradic. Severa Hipot. PCR

BAV Completo HTA Éxitus

TV TSV EAP Otros: Cardioversión Desfibrilación Marcapasos Ninguno Fármacos: Otros SITUACIÓN AL INGRESO

SINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO REPERFUSIÓN SÍ NO

HOSPITAL DE DESTINO :

LUGAR: UCI URGENCIAS OTROS:

INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA (ICP) SÍ _NO

NO POR:

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REFERENCIAS

1. Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología. Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Revista Española de Cardiología 2009; 62(3):e1-e47.

2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction— Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation July 13, 2004.

3. Arós F, Loma-Osorio A, Alonso A, Alonso JJ, Cabadés A, Coma-Canella I, et al. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999;52:919-95.

4. Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz HR, Bogaerts K, Danays T, Lindahl B, Makijarvi M, Verheugt F, Van de Werf F. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: 135-142. Epub 2003 Jul 07.

5. Julián Bayón Fernández, Eduardo Alegría Ezquerra, Xavier Bosch Genover, Adolfo Cabadés O'Callaghan, Ignacio Iglesias Gárriz, José Julio Jiménez Nácher, Félix Malpartida de Torres y Ginés Sanz Romero. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos Rev Esp Cardiol 2002; 55: 143 – 154.

6. Enrique Esplugas, Fernando Alfonso, Joaquín J Alonso, Enrique Asín, Jaime Elizaga, Andrés Íñiguez y José Manuel Revuelta. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en cardiología intervencionista: angioplastia coronaria y otras técnicas Rev Esp Cardiol; 2000. 53 : 218 – 240.