Abordaje prehospitalario
del paciente ahogado
<Según el 1r Congreso Mundial de Ahogamiento en Amsterdam (2002) y según ILCOR (Comité de
Enlace Internacional de Resucitación 2010) entendemos por ahogamiento el proceso que ocasiona
una insuficiencia respiratoria primaria como resultado de una sumersión / inmersión en un medio
líquido. Está implícita la entrada de líquido en la vía aérea de la víctima.
Mar Vilanova
Diplomada Universitaria en Enfermería
Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Autónoma de Barcelona Docente del Instituto de Estudios Médicos (IEM)
l ahogamiento se produce por disminución del nivel de concien-cia o imposibilidad de la víctima para nadar. En la mayoría de los casos se combinan las dos circunstancias.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el European Resuscitation Council (ERC) se producen 450.000 muertos al año por aho-gamiento y se calculan 1,3 millones años de vida perdidos.
En Europa por cada muerto se calculan de 1 a 4 accidentes graves con hos-pitalización. Es la 3ª causa de muerte accidental EEUU (3.582 muertes/año 2006), un 50% en piscinas, 20% en el mar y un 15% en el hogar.
Por otro lado existen variables que influyen en el pronóstico de un ahogado: • La duración de la inmersión.
• El tipo de agua que puede ser salada, dulce, con barro, etc.
• La temperatura del agua. Una inmersión brusca en aguas muy frías pue-de provocar un shock termodiferencial. En contrapartida, el frío enlente-ce el metabolismo, aumentando la tolerancia a la hipoxia, por lo que las necesidades tisulares de oxígeno son más reducidas en el agua fría, lo que prolonga el tiempo de supervivencia posible.
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<Consideraciones sobre el mecanismo lesional
Existen varias situaciones que pueden precipitar el ahogamiento y que de-ben contemplarse en las víctimas de los accidentes por inmersión. • TRAUMATISMOS: de cabeza/cuello tras lanzarse en aguas poco profun-das, en la práctica del wind-surf u otros deportes acuáticos, en las que una posible lesión cerebral o medular podría impedir que la víctima se man-tuviera a flote. El traumatismo suele ser un suceso que desemboca en un ahogamiento.
• ENFERMEDADES PREEXISTENTES: en las que se puede presentar una pérdida de conciencia, como por ejemplo: epilepsia, accidentes cerebro-vasculares, hipoglucemia, enfermedad coronaria…
• HIPERVENTILACIÓN: voluntaria que realizan algunos apneístas antes de sumergirse, para disminuir la PCO2, con lo que es posible aumentar el tiempo de permanencia bajo el agua. Esta técnica inadecuada de apnea puede comportar una pérdida de conciencia. Además, la hiperventilación puede dar lugar a una tetania y dificultar la natación.
• DROGAS: tanto las drogas como el alcohol disminuyen la capacidad de respuesta ante una urgencia/emergencia. Acompañan al ahogamiento en un % muy importante de los casos, siendo su incidencia mayor en los adolescentes.
• ACCIDENTES DE EMBARCACIÓN: un porcentaje importante de víctimas de ahogamiento se produce en botes pequeños y fuera-borda. La ingestión de alcohol y falta de chalecos salvavidas contribuyen de forma determinante.
<Clasificación fisiopatológica del ahogamiento
Podemos clasificar el ahogamiento según:
1. Si existe aspiración de agua en los pulmones o no: pulmón seco ver-sus pulmón húmedo.
Al sumergirse una persona cierra la boca y aguanta la respiración: apnea voluntaria. Se produce un aumento de la pCO2 y una disminución de la pO2. El cambio de presiones estimula el centro respiratorio que provoca que intente respirar bruscamente (inspiración en medio líquido). Cuando el agua toca la mucosa nasofaríngea desencadena un espasmo de la glo-tis, que se cierra: apnea involuntaria. Este reflejo constituye un mecanis-mo de defensa propio de los mamíferos y es más frecuente en niños. La persona deglute y pasa agua solo al estómago. Posteriormente pierde el conocimiento por la hipoxemia.
Pasados unos minutos se produce una relajación de la glotis. Es cuando pasa agua a pulmones: Ahogamiento CON aspiración de líquido.
PULMÓN HÚMEDO.
Aproximadamente en un 20% de las víctimas ahogadas no se produce es-ta relajación de la glotis y se mantiene el espasmo con lo que el agua NO pasa a pulmones: Ahogamiento SIN aspiración de líquido (espasmo de
glotis). PULMÓN SECO.
2. La osmolaridad del agua: AGUA DULCE versus AGUA SALADA
• Sumersión en agua salada: es hipertónica, cuya osmolaridad cuadru-plica la del plasma humano y desplaza los líquidos hacia los alveolos pul-monares, dificultando el intercambio gaseoso, provocando asfixia, hipo-xia, acidosis, hipovolemia con hemoconcentración y edema pulmonar. • Sumersión en agua dulce: es hipotónica y pasa rápidamente desde el alveolo al torrente circulatorio, provocando hemodilución con hipervole-mia, hiponatrehipervole-mia, hipoxia y edema pulmonar. Es posible la aparición de hemólisis que provoca hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de fi-brilación ventricular.
Estas diferencias fisiopatológicas se han observado en ahogamientos ex-perimentales, pero en la clínica, no se presentan diferencias significativas entre ahogamientos en agua salada y en agua dulce. La principal anoma-lía fisiopatológica, y la que determina la clínica en estos pacientes, es la HIPOXEMIA.
<Clínica del ahogamiento
Las características clínicas son variables y dependen de factores como la cantidad de agua aspirada, la rapidez y eficacia del tratamiento, etc. • Alteraciones pulmonares: pueden aparecer de modo diferido. Pueden ser leves (tos ligera y taquipnea) o graves (que se manifieste como ede-ma pulmonar no cardiogénico o síndrome de distress respiratorio). Otras complicaciones: atelectasias (por aspiración de material sólido), neumonía bacteriana, etc.
• Alteraciones neurológicas: suelen ser por encefalopatía anóxica, pu-diendo presentar convulsiones, agitación, obnubilación y coma. La ano-xia cerebral se puede presentar entre los 4 y 10’. La resistencia a la anoano-xia aumenta al disminuir la temperatura del agua
• Alteraciones cardíacas y parada cardiorrespiratoria (PCR).
• Afectación térmica: el agua, en condiciones normales, tiene una tempe-ratura inferior a la del organismo, por tanto, todas las víctimas sufrirán hi-potermia en mayor o menor grado. Ésta se desarrolla rápidamente des-pués de la inmersión, ya que la pérdida de calor corporal en el agua es 30 veces mayor que en el aire.
La respuesta inicial del organismo al frío, se encamina a conservar el calor corporal y a aumentar su producción. El estímulo simpático produce una vasoconstricción periférica, aumentando el volumen sanguíneo en pulmón e hígado, incrementando el gasto cardíaco, con taquicardia y aumento de la tensión arterial, y la producción de calor mediante el escalofrío. Por debajo de los 30 °C cesa el escalofrío, desciende el metabolismo basal y el consumo de oxígeno. La frecuencia respiratoria baja significativamente. La fibrilación ventricular es frecuente por debajo de los 28 °C. La asistolia por debajo de 20 °C.
<Resumen Secuencial
• Inmersión inesperada • Pánico, agitación, lucha • Respiraciones agitadas • Apnea • Aspiración de agua • Laringoespasmo • Hipoxia • Inconsciencia • Aspiración de agua o no • Muerte
Por otro lado, y como comentamos anteriormente, el frío enlentece el me-tabolismo, aumentando la tolerancia a la hipoxia, lo que prolonga el tiem-po de supervivencia tiem-posible.
Estos datos, y otros, confirman el conocido el axioma de Reuler: “Ningún
paciente hipotérmico debe considerarse muerto hasta que está calien-te y muerto”.
Sin embargo, hay que insistir que la hipotermia puede provocar, por sí mis-ma, la muerte o complicar la reanimación del paciente.
• Afectación traumatológica: En todo ahogamiento hay que descartar po-sibles lesiones traumáticas. Hay que pensar siempre en la posibilidad de un trauma craneal, cervical y toracoabdominal, especialmente en los aho-gamientos relacionados con naufragios, caída de barcos, deportes acuá-ticos, así como en pacientes golpeados por el mar contra las rocas.
Desde el punto de vista evolutivo, y de forma resumida, la clínica que pue-de presentar un ahogado es:
- Tos - Taquipnea
- Aumento de la Resistencia del flujo aéreo
- Disminución de la Capacidad elástica pulmonar (compliance) - Edema pulmonar
- Aparición de distress respiratorio (incluso pasadas las 72 h) - Parada respiratoria
- Muerte
<Tratamiento
Como comentamos anteriormente la principal anomalía fisiopatológica del ahogamiento, y la que determina la clínica en estos pacientes, es la HIPOXEMIA.
La duración de la misma es un factor crítico y determinante para la evolu-ción de la víctima. El factor principal del que dependerá el pronóstico del paciente es la rapidez con que se instaura una reanimación. Por ello el tra-tamiento debe comenzar de inmediato en el mismo lugar de accidente. Una vez la víctima se ha extraído del agua se le realizará una valoración sistemática: que consta en un proceso secuencial de valoración de las fun-ciones vitales de mayor a menor importancia.
El objetivo de esta valoración será la identificación y el tratamiento de aquellas lesiones que conllevan un riesgo inminente de muerte. Es solo de ésta forma que se evitan omisiones diagnósticas con consecuencias graves, incluso la muerte de la víctima.
Esta secuencia de actuaciones se conoce como “ABCDE” (Alexander y Proctor 1993):
A (Airway): abrir la vía aérea con control bimanual del segmento cervical. B (Breathing): valorar la ventilación y administración de oxígeno. C (Circulation): valorar la circulación con control de posibles hemorragias. D (Disability): valoración del estado neurológico
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El paso de una actuación a otra, comporta la resolución de la anterior. Es decir, se tratan los problemas en el mismo momento que se detectan, de forma progresiva.
Una vez estabilizado el paciente tras la valoración primaria, se procede a una valoración secundaria, el objetico de la cual es detectar de forma se-cuencial las lesiones existentes restantes.
La valoración secundaria, en el entorno prehospitalario, incluye la reali-zación de la historia clínica completa, un examen físico sistemático bási-co (de cabeza a pies) y la toma de bási-constantes. Si la víctima presenta una temperatura rectal o central inferior a 29,5ºC hay que realizar calenta-miento agresivo (si se dispone de sueros calientes a 36ºC – 40ºC ). Si la víctima presenta una temperatura entre 29,5ºC a 32ºC el calentamiento debe ser pasivo (mantas, bolsas calientes…)
Conviene recordar que el paro cardiorespiratorio (PCR) en ahogados por agua y en niños son las 2 únicas excepciones en la secuencia de actuación en Soporte Vital Básico según las Guidelines 2010 del European Resuscitation Council (ERC).
En concreto, en estos casos, si no ventila normalmente, practicar 5 venti-laciones de rescate y continuar reanimación cardiopulmonar (RCP) duran-te 1 minuto anduran-tes de alertar al 112.
En cuanto al rescate acuático y la recuperación del agua de un ahogado en paro cardiorespiratorio (PCR) el ERC recomienda:
• Tener en cuenta siempre la SEGURIDAD PERSONAL del rescatador y si es posible efectuar el SALVAMENTO SIN METERSE EN EL AGUA. • A pesar de sospechar una lesión cervical (LC), las víctimas en PCR deben ser sacadas del agua rápidamente incluso si no se dispone de soporte pa-ra la espalda. La posibilidad de LC tiene una incidencia baja en ahogamien-to: un 0,5% aproximadamente. En todo caso tenemos que, en la medida de lo posible y sin demorar el rescate y la RCP, intentar limitar la flexión o extensión del cuello.
• La inmovilización cervical está indicada solo ante signos aparentes de LC o situación determinante de posibles lesiones graves.
• Si fuera posible, sacar víctima del agua en posición horizontal para dis-minuir el riesgo hipotensión arterial y colapso cardiovascular.
• Efectuar respiración Boca a Boca (B-B) en el agua, si no respira espon-táneamente, durante 1 minuto aproximadamente (unas 10-15 ventilacio-nes). Si la víctima no recupera la respiración espontánea (RE) nuestra ac-tuación dependerá de la distancia a tierra:
Si es < a 5 min.
Efectuaremos B-B mientras remolcamos víctima a tierra.
Si es > a 5 min.
Realizaremos ventilaciones B-B profundas durante 1 min. más y remolcaremos la víctima a tierra.
• Fuera del agua iniciaremos las compresiones torácicas (CT) inmediata-mente, de rodillas y con las manos en el centro del tórax. La secuencia se-rá de 30 compresiones, de 5 cm. de profundidad, a un ritmo de 100 per minuto como mínimo, seguidas de 2 ventilaciones efectivas (30:2). Evitaremos al máximo las interrupciones en las CT. Recordar que las nue-vas recomendaciones internacionales en RCP insisten en la máxima cali-dad en las CT.
• Los reanimadores sin formación, o sin barrera protectora, realizaran co-mo mínico-mo RCP DE MANOS. A pesar de que, en la medida de lo posible, tenemos que conseguir ventilar y oxigenar del paciente de inmediato. • Si se dispone de un desfibrilador, secar el tórax de la víctima antes de aplicar los electrodos o palas, y actuar según las guías.
• Continuar, y no interrumpir las maniobras, hasta la llegada de ayuda cualificada o si el paciente recupera la RE.
• Dado que la regurgitación durante la resucitación es común durante la RCP por ahogamiento, tendremos que ladear la cabeza y succionar con un aspirador de secreciones si es posible.
Además hay que tener en cuenta lo siguiente:
• Ante la duda, debe intentarse la reanimación de todo ahogado. • Todo paciente que ha sufrido aspiración de agua ha de ser derivado al hospital para su control. La aspiración de agua, dulce o salada, puede al-terar de forma significativa el surfactante pulmonar y dar lugar a un ede-ma agudo de pulmón no cardiogénico. Éste se puede presentar incluso bastantes horas después del incidente.
• La persona que realiza el rescate no debería ser la misma que realiza el SVB. El gran esfuerzo físico que comporta un rescate en el entorno acuá-tico comporta un estado de agotamiento que se disminuye significativa-mente la efectividad de las compresiones torácicas en las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), según un reciente y excelente traba-jo de investigación de miembros del Grupo de Investigación en Actividades Acuáticas y Socorrismo (GIASS) de la Universidade da Coruña.
• No debe perderse el tiempo realizando maniobras para intentar extraer el agua de los pulmones. Las víctimas ahogadas que aspiran agua dulce o salada la absorben en parte con rapidez por los pulmones. Por otro la-do, tal y como se ha comentado anteriormente, muchas de las víctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo reflejo. Intentar extraer agua de las vías aéreas puede ser peligroso dado que favorece la broncoaspi-ración y constituye una pérdida de tiempo.
• La alerta a los sistemas de emergencias es diferente en el mar que en tierra. El teléfono móvil puede no ser una alternativa válida por falta de cobertura. Además tiene el inconveniente de su limitado radio de alcan-ce y es de difícil localización. En salvamento marítimo hay que utilizar el canal 16 de VHF banda marina y 2.182 Khz en onda media.
<A evitar
- Intentar rescatar a alguien más allá de las posibilidades físicas personales. - Intentar sacar el agua de los pulmones de un ahogado.
- Infravalorar posibles lesiones pulmonares.
- Retrasar la alerta al 112 o los servicios de salvamento marítimos.
<Conclusiones
El manejo prehospitalario del paciente ahogado presenta una serie de peculiaridades:
- Un ahogamiento es una situación dramática y delicada que exige san-gre fría, sentido común y capacidad de respuesta.
- Conceptos como la autoprotección son, en este entorno, prioritarios. - El pronóstico dependerá del mecanismo lesional, el tiempo de respues-ta, la formación de los equipos implicados y la rapidez con la que se ini-cia el Soporte Vital.
- Todo ahogado precisa de control hospitalario.
- La oxigenación, la ventilación y perfusión deben recuperarse tan rápido como sea posible.
- El salvamento, la asistencia sanitaria in situ y el transporte es difícil. Requiere personal formado y entrenado, capaz de detectar los problemas que comprometan la vida del paciente y tomar decisiones terapéuticas adecuadas.
