Ultrasonografía del globo ocular. Lo que un radiólogo
necesita saber
Poster no.: S-0886
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: R. E. Correa Soto, C. Santos Montón, T. González de la Huebra Labrador, R. Corrales Pinzón, O. Padilla Campo, P. Sanchez de Medina Alba; Salamanca/ES
Palabras clave: Ojos, Anatomía, Ultrasonidos
DOI: 10.1594/seram2014/S-0886
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Objetivo docente
• Describir la técnica de realización de la ultrasonografía del globo ocular. • Identificar ultrasonográficamente las distintas estructuras del globo ocular. • Caracterizar las principales patologías del globo ocular evidenciadas
mediante la ultrasonografía y ecografia doppler ocular.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
La ecografía del globo ocular cuando es realizada por un examinador capacitado, es una herramienta útil para el diagnóstico de distintas entidades del globo ocular. Es un procedimiento inocuo que se realiza en tiempo real, no requiere sedación, no utiliza radiación, además de ser barato y accesible.
Las principales indicaciones resultan de la dificultad de examinar la pared posterior ocular, cuando existe opacificación de los medios de comunicación transparentes, por ejemplo, por; cataratas, hifema, hipopion, hemorragia vítrea, miosis extrema, etc.
Las contraindicaciones para la ecografía del globo ocular son raras, la principal contraindicación es la sospecha de ruptura del globo ocular en pacientes con traumas o que se han sometido recientemente a una cirugía, porque podría ocasionar la extrusión del contenido del globo ocular.
En estos casos la modalidad de elección para el estudio es la tomografía computarizada. La resonancia magnética también es útil, pero la ecografía tiene mejor resolución de lesiones pequeñas, de menos de 2 mm de profundidad.
PROCEDIMIENTO ECOGRÁFICO
Se deben retirar los lentes de contacto antes de realizar la ecografía. Se explica a los pacientes los movimientos oculares que deberán hacer con los ojos cerrados. El uso de una cantidad generosa de gel, es útil para mejorar el contacto de la sonda.
Selección y Configuración de sonda
Debido a la localización superficial del ojo, se deben utilizar transductores lineales de alta frecuencia (7,5 a 13,0 MHz). En el modo B, el ajuste de ganancia se ajusta primero para imágenes superficiales (cámara anterior) y luego para la zona más profunda (vítreo y pared posterior). El Doppler color se ajusta para velocidades bajas. La presión del transductor debe ser mínima para evitar el colapso de la cámara anterior, una precaución que es especialmente importante en pacientes con lesiones traumáticas del ojo debido al riesgo de ruptura. Por esta razón, la ecografía está contraindicada en pacientes con lesiones oculares traumáticas y sospecha de rotura del ojo.
Protocolo de estudio
Se van adquiriendo imágenes axiales, a partir del polo superior hacia el polo inferior. Luego imágenes sagitales desde el lado temporal hacia el nasal. También se deben obtener imágenes oblicuas e imágenes dinámicas con movimientos oculares suaves para representar ecos y líneas vítreas.
El Doppler color representa la arteria central de la retina, las arterias ciliares posteriores, la capa de la retina y el sistema venoso paralelo.
ANATOMÍA DEL OJO
El ojo se encuentra en la región anterior de la órbita, cerca de las paredes laterales y superiores. La pared del globo ocular se compone de tres capas: la retina, o la superficie interior neurosensorial; la úvea vascular, que comprende de anterior a posterior, el iris, cuerpos ciliares, y coroides; y la córnea y esclerótica, que forman la capa exterior y brindar apoyo. El humor acuoso está contenido en la llamada cámara anterior entre la córnea y la lente y, en menor medida, en la cámara posterior entre el iris y la lente. La lente está soportada por cuerpos ciliares y vítreo posterior, que llena el segmento posterior.
El ojo se divide en dos segmentos: el segmento anterior, el cual contiene la córnea, cámara anterior, cristalino, cámara posterior, el iris y cuerpos ciliares; y el segmento posterior, que contiene el humor vítreo, la retina, la coroides y la esclerótica.
El suministro arterial es principalmente de la arteria oftálmica, que surge de la arteria carótida interna y circula adyacente al nervio óptico. Sus principales ramas son la arteria
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Las estructuras del ojo son fácilmente reconocibles en ecografía. La estructura anterior es la córnea, que aparece como una delgada línea que a veces puede ser imposible de identificar. El segmento anterior comprende dos áreas anecoicas: la cámara anterior (entre la córnea y la lente) y la lente, una estructura anecoica con cápsulas delgadas anterior y posterior. Cuerpos ciliares hipoecoicos se ven a ambos lados de la lente. El vítreo también es visto como un área anecoica posterior a la lente. La pared posterior (las tres capas) aparece como una línea ecogénica cóncava que es interrumpida por el disco óptico. Por detrás del globo ocular, la grasa retro ocular aparece hiperecoica, y los músculos extraoculares aparece hipoecoicos. La arteria central de la retina, que suministra la retina, y las arterias ciliares posteriores cortas se ven con Doppler color, que también representa la capa de la retina y la vena central de la retina.
PATOLOGÍA A LA ECOGRAFÍA
TAMAÑO Y CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
En adultos el diámetro anteroposterior ocular normal del globo ocular es 22-25 mm. • La miopía alta, durante largo tiempo, aumenta el eje anteroposterior
ocular, a veces con una pared delgada, y con frecuencia se manifiesta con características morfológicas anormales, generalmente posterior, condición conocida como estafiloma.
• La ptisis bulbi, se refiere a un ojo pequeño, no funcionante, y por lo general calcificado, un resultado de entidades patológicas tales como trauma, angiomatosis, noxas intrauterinas, infección, trastornos genéticos, y retinopatía del prematuro; A la ecografía, se ve un ojo pequeño, por lo general con una pared calcificada y tractos fibrosos hiperecoicos, con desprendimiento de retina.
• Microftalmos es un ojo congénitamente pequeño y se asocia
principalmente con coloboma causado por la fusión incompleta de la copa óptica; A la ecografía, se observa como un defecto en el disco óptico y un quiste retro ocular.
TRAUMA
En pacientes con trauma, se pueden ver características morfológicas anormales del globo ocular como consecuencia de un trauma ocular abierto, con la extrusión del contenido o la compresión de hematoma orbitario.
En pacientes con trauma de orbita, se debe tener especial cuidado al realizar la ecografía, y reducir la presión del transductor para evitar la ruptura de una pared del ojo previamente lesionada.
CÁMARA ANTERIOR
La sangre en la cámara anterior (hifema) es causado por la ruptura de los vasos en el iris y el cuerpo ciliar. En pacientes con hifema, la cámara anterior aparece hiperecoica, pero el propósito principal de la ecografía es excluir lesiones asociadas. El diagnóstico diferencial debe ser formado a partir de la subluxación anterior del cristalino, lo que disminuye la profundidad de la cámara anterior.
CONDICIONES DE LA LENTE
• Cataratas.- Las cataratas suelen estar relacionadas con la edad, pero
también pueden ser congénitas o ser el resultado de un trauma o infección. En la oftalmoscopia, se ven como un reflejo blanco con una lente opaca, hecho que se conoce como leucocoria. A la ecografía, las cataratas pueden demostrar tres apariencias diferentes: ecos intralenticulares, aumento de espesor y ecogenicidad de la pared posterior, o ambas. El papel principal de la ecografía es la evaluación de las estructuras posteriores a la lente opaca. • Luxación.- La lente se puede mover de su posición normal, generalmente
posterior y raramente anteriores. La dislocación de la lente es causado por el daño de las fibras zonulares, que mantienen la lente en su lugar, y puede ser visto en diferentes condiciones, tales como las relacionadas con trauma y síndrome de Marfan, en la que puede ser bilateral. Hay dos tipos de luxaciones: luxación parcial (subluxación) y luxación completa. En la luxación parcial, un margen de la lente mantiene su posición normal detrás del iris, mientras que el resto de ángulos se encuentran en el humor vítreo. En la luxación completa, la lente se encuentra en la región dependiente del vítreo y se ve en una posición anormal en la ecografía. En pacientes con luxación traumática se puede observar una lente ecogénica (catarata traumática) y hemorragia.
Los pacientes con cataratas son tratados principalmente con laextirpación quirúrgica de la lente, lo que lleva a un estado postoperatorio de afaquia. En pacientes con afaquia, los cuerpos ciliares se ven en ecografía y TC, pero la lente está ausente. Algunos pacientes son sometidos a la colocación de un cristalino artificial, una condición llamada
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Los quistes del iris y del cuerpo ciliar aparecen como una lesión redonda anecoica. Estas lesiones suelen ser asintomáticas, y pueden ser congénitas o relacionadas con un trauma o cirugía del ojo. Los quistes del iris y del cuerpo ciliar deben distinguirse de las lesiones sólidas, que representan tumores.
CONDICIONES DEL VÍTREO
La presencia de ecos dentro del vítreo anecoico normal puede resultar de entidades tales como la degeneración vítrea, hialosis asteroide, hemorragia, y la infección.
• El vítreo degenera con la edad, con cambios sinérgicos observados dentro del gel cortical y central. A la ecografía, la degeneración vítrea se observa como pequeños ecos de bajo nivel que se mueven libremente y son por lo general bilaterales.
• La hialosis asteroide suele ser asintomática y se asocia frecuentemente con enfermedades sistémicas como la hiperlipemia, la hipertensión y la diabetes mellitus. La hialosis asteroide se observa a la ecografía como cuerpos asteroides que aparecen como pequeñas opacidades vítreas, que consisten en fosfato de calcio y depósitos de lípidos. También se observan pequeños ecos, hiperecoicos refringentes móviles que son generalmente unilateral, resultado de los depósitos calcificados.
• La hemorragia vítrea puede ser traumática, espontánea, o relacionada con tumor. La ecografía no sólo es útil en el diagnóstico de la enfermedad, que normalmente se realiza en la oftalmoscopia, sino en la exclusión de las lesiones asociadas (por ejemplo, tumores o desprendimientos). Los hallazgos de hemorragia vítrea ecográficamente difieren dependiendo de su tiempo y grado: la hemorragia aguda leve, se ve normal o ligero aumento de ecogenicidad vítrea, y en la hemorragia abundante, se ven ecos mal definidos móviles o coágulos hipoecoicas dentro del vítreo.La absorción de la hemorragia y reducción de coágulos se producen con la curación, lo que lleva a un aumento de la ecogenicidad vítreo. La resolución puede ocurrir dentro de 2-8 semanas, sin embargo, las membranas se ven con frecuencia. Inicialmente, estas membranas son cortas y móviles, para luego convertirse en parte rígida y, a veces, fijadas a la pared posterior, por lo general fuera del disco óptico. Cuando el desprendimiento de retina está presente, el diagnóstico diferencial se hace sobre la base de la distancia de las membranas de la papila.
• Una infección del vítreo se llama vitritis, en la cual el humor vítreo se observa hipo o isoecoico, un hallazgo que puede parecerse a la hemorragia, sin embargo, los ecos son menos móviles que los de hemorragia. Las
membranas aparecen con organización progresiva.
• Desprendimiento de Retina.- Líneas dentro del vítreo son indicativos de
diferentes condiciones, incluyendo el desprendimiento de retina, en la que capas retinianas pigmentadas se separan debido a un traumatismo, tumor o procesos exudativa. Hay tres tipos de desprendimiento de retina, según el mecanismo subyacente: regmatógenos o desgarre de retina traccional; la separación de la capa de la retina debido a la tracción por membranas vítreas; y exudativa, en la que la sangre, el líquido, o una lesión está
presente en el espacio subretiniano. El desprendimiento completo de retina aparece como una línea ecogénica que se fija en la papila y se extiende hasta la ora serrata. Se forma un ángulo agudo con la forma típica de V, con el vértice en el disco óptico. La retina agudamente desprendida es móvil, con la aparición de una "línea ecogénica flotante". En el desprendimiento crónico, la línea es más gruesa, poco móvil, y pueden aparecer quistes de la retina como lesiones anecoicas dentro del desprendimiento. En presencia de un desprendimiento de retina, el espacio subretiniano y vítreo siempre debe ser examinada, ya que pueden contener sangre, líquido exudativo, o tumor, proporcionando así la causa de la separación, la cual no siempre es posible determinar mediante la oftalmoscopia. El humor vítreo es anecoico a la ecografía, y la sangre puede ser anecoica o hipoecoica. Neoplasias aparecen como una masa sólida. El desprendimiento de retina puede ser parcial, es decir, se trata de una sola región, en estos casos, la línea ecogénica tiene diferentes características morfológicas, haciendo más difícil el diagnóstico. Membranas proliferativas y nuevos vasos se desarrollan en pacientes con diabetes, lesiones maculares o isquemia retiniana y deben incluirse en el diagnóstico diferencial del desprendimiento parcial de la retina. En ecografía, las membranas proliferativas aparecen como líneas o irregularidades que pueden ser difíciles de distinguir del desprendimiento de la retina central.
• Desprendimiento de Coroides.- Es causado por la acumulación de fluido
(por ejemplo, fluido seroso o sangre) en el potencial espacio sub coroideo, que se encuentra entre la coroides y la esclerótica. Por lo general se relaciona con la hipotonía resultante de condiciones inflamatorias, trauma o cirugía. El potencial espacio sub coroideo se extiende desde la ora
serrata al disco óptico, pero la coroides se fija a la esclerótica por venas de vórtice.A la ecografía, aparecen como dos líneas gruesas convexas apenas móviles que se extienden desde los cuerpos ciliares a un punto en ambos lados de la papila (las venas de vórtices), creando un ángulo obtuso. • Desprendimiento Hialoideo.- El desprendimiento hialoideo puede estar
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• Retinosis.- Consiste en un defecto de la retina que puede ser congénita
o relacionada con el trauma o enfermedad inflamatoria. A la ecografía, el agujero de la retina aparece como una línea delgada suave, un aspecto que puede parecerse a la de un desprendimiento de retina, sin embargo, en la retinosis, la inserción está lejos de la papila.
MASAS DE PARED POSTERIOR
Tumores de la pared posterior surgen de la úvea vascular y aparecen como lesiones elevadas de diversos tamaños.
• El melanoma es el tumor ocular primario más frecuente. Surge de la coroides, y sus manifestaciones clínicas varían en función de su ubicación: Puede manifestarse con hemorragia vítrea o causar defectos de campimetría visual, y los pacientes generalmente se presentan con glaucoma cuando se encuentra en el iris o con defectos de acomodación cuando se encuentran en el cuerpo ciliar. A la ecografía, las lesiones pequeñas suelen ser vistas como una masa hipoecoica redonda con una superficie lisa y sin calcificación. Al Doppler color, suelen ser vistos como vasculares. La función de proyección de imagen típica del melanoma es la excavación coroidea. Un área de excavación bajo una pequeña masa de la pared posterior es indicativa de melanoma, aunque esta característica no siempre está presente.
• Las metástasis en el ojo son más comúnmente a partir de tumores de mama y pulmón. A la ecografía, aparecen como una masa de la pared posterior y suelen ser múltiples, y son por lo general planas o discoides o hiperecoica con una superficie irregular. El diagnóstico diferencial de metástasis es el mismo que para el melanoma. Las metástasis demuestran flujo mayor que el melanoma al Doppler.
• Los nevus son otro tumor pared posterior y es visto como un tumor pigmentado en el examen directo. Suele aparecer como una masa plana con ningún flujo Doppler.
• El hemangioma es una malformación vascular que puede ser aislada o múltiple en pacientes con el síndrome de Sturge-Weber. Se encuentra más comúnmente en la órbita, pero también puede ocurrir en el globo ocular. A la ecografía, las lesiones vasculares aparecen como una masa no calcificada hiperecoica, biconvexa, homogénea, por lo general en la región temporal, sin excavación coroidea. Las lesiones múltiples pueden estar presentes. El flujo puede ser visto en Doppler, dependiendo del tipo de lesión presente.
Las masas de pared posterior, vistas a la ecografía no siempre están relacionadas con tumores, pueden ser hematomas bajo la retina resultantes de membranas proliferativas y granulomas en los pacientes con infección granulomatosa. Ambas lesiones son generalmente heterogéneas, y tampoco demuestra flujo al Doppler. Seguimiento de los hallazgos clínicos y de imagen son importantes para establecer el diagnóstico diferencial.
• En el hematoma subretiniano, se observan membranas fibrovasculares prerretinales con neovasos patológicos, que se desarrollan en pacientes con retinopatía proliferativa diabética, lesiones maculares o isquemia
retiniana. A menudo se rompen, lo que lleva a la hemorragia. A la ecografía, el hematoma subretiniano generalmente se observa como una pequeña masa debajo de la línea de la retina sin lesiones asociadas o irregularidades pequeñas en la pared posterior.
• Varias infecciones, como la vitritis y la retinitis granulomatosa, pueden afectar todo el globo ocular, con diferentes manifestaciones. Granuloma aparece como una masa de la pared posterior de la retina periférica o en el disco óptico, y su diagnóstico diferencial incluye tumores de la pared posterior. Sus principales entidades patológicas causales son la tuberculosis y la histoplasmosis en adultos y toxocariasis en niños.
CALCIFICACIONES
Placas calcificadas en el disco óptico son llamados drusas. Por lo general son bilaterales y asintomáticas, pero pueden causar atrofia del nervio óptico. La placa del nervio óptico se ve en la oftalmoscopia, típicamente con autofluorescencia. En la ecografia se ven como lesiones hiperecoicas en la papila con sombra acústica. La presencia de calcificaciones y su ubicación son las claves para el diagnóstico.
CUERPOS EXTRAÑOS
En trauma penetrante, cuerpos extraños entran a través de la córnea y pueden estar ubicados en cualquier parte del ojo y de la órbita. En ecografía, los cuerpos extraños pueden ser vistos como puntos ecogénicas. La TC es útil para la localización de cuerpos extraños (tales como metal y madera) y las lesiones asociadas (tales como fracturas). RM también juega un papel en algunos casos. Material quirúrgico también puede ser visto.
Página 10 de 36 Fig. 1: Anatomía ocular.
Página 12 de 36 Fig. 3: Miopía. Estafiloma (flechas), alteraciones morfológicas de pared posterior.
Página 14 de 36 Fig. 5: Catarata traumática. Distorsión de la ecogenicidad y morfología del cristalino
Página 16 de 36 Fig. 7: Catarata. Opacidad del cristalino (flecha).
Página 18 de 36 Fig. 9: Degeneración vitrea. Ecogenicidad en cámara posterior lineal (flechas).
Página 20 de 36 Fig. 11: Hemorragia vítrea (flecha).
Página 22 de 36 Fig. 13: Hemorragia vítrea (flecha).
Página 24 de 36 Fig. 15: Desprendimiento de retina con imágen tumoral (flecha).
Página 26 de 36 Fig. 17: Desprendimiento de retina (flechas).
Página 28 de 36 Fig. 19: Desprendimiento de Hialoides.
Fig. 20: Melanoma coroideo ocular. Engrosamiento tumoral (flecha) en pared posterior
Página 30 de 36 Fig. 21: Melanoma coroideo ocular. Engrosamiento tumoral (flecha) en pared posterior
Fig. 22: Metastasis por cáncer de mama. Imágen tumoral en pared posterior con flujo
Página 32 de 36 Fig. 23: Nevus. Lesión tumoral de pared posterior (flecha).
Página 34 de 36 Fig. 25: Lesión por cuerpo extraño. Perforación por alambre (flecha).
Conclusiones
• Mediante la ultrasonografía del globo ocular podemos describir hallazgos que no son visibles mediante la oftalmoscopia. Por lo cual es un
examen primordial y rápido de realizar, sobre todo cuando existe alguna "barrera" (sangre, pus, calcio, cuerpo extraño, etc.) que no permite observar el fondo ocular.
• Es un examen inocuo, que se puede realizar al lado de la cama del paciente; con lo que se pueden tomar decisiones rápidas en casos de urgencias.
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