Vía aérea y ventilación mecánica

Vía aérea y ventilación

mecánica

En el paciente pediátrico

Dr. L. Castro Parga

Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Infantil La Paz

VENTIMEC 2012

X Curso de Ventilación Mecánica en Anestesia, Cuidados Críticos y Trasplante Madrid, abril de 2012

Introducción

NIÑO ≠ ADULTO PEQUEÑO

► Diferencias anatómicas, fisiológicas

 Neonato

 Modificación actitud  Proceso evolutivo

 Patologías específicas

Sección Pediátrica de la SEDAR

 Pautas de formación en Anestesia Pediátrica

► De Lange. S. The European Union of Medical Specialists and speciality training. Eur

J Anaesthesiol 2001; 18: 561-562.

► European Board of Anaesthesiology. Training Guidelines in Anaesthesia of the

European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2001; 18: 561-571.

► EUROPEAN GUIDELINES FOR TRAINING IN PAEDIATRIC ANAESTHESIA. Federation

of European Associations of Paediatric Anaesthesia.

http:://free.med.pl/feapa/feapa%20recommendations.pdf

 Recomendaciones para Serv. Anestesia Pediátrica

► Report of a Working Group. Guidance on the provision of paediatric anaesthetic

services. The Royal College Anaesthetists 2001; Bulletin 8: 355-359.

► Recommendations for paediatric anaesthesia services: Ecoffey JC, France, Gerber

A, Switzerland, Holzki J, Germany, Tuner NM, the Netherlands, Rawicz M, Poland, personal commmunications.

► Recommendations for paediatric anaesthesia services in europe. Federation of

European Associations of Paediatric Anaesthesia. http: //free.med.pl/feapa/feapa%20recommendations.pdf

► Hatch D. Quality in paediatric anaesthesia. European Society of Anaesthesiologists

Riesgo Anestésico

► Mayor morbi-mortalidad en manos no expertas

 Auroy Y, Ecoffey C. Relationship between complications of pediatric anesthesia and volume of pediatric anesthetics. Anesth Analg

1997;84:234-235.

► Recomendaciones Internacionales

 < 1año: centros infantiles especializado

 De 1 a 6 años: anestesiólogos con +100 a./año

► Aknin P, Bazin G, Bing J, Courreges P, Dalens B, Devos AM,

Ecoffey C, Giaufre E, Guerin JP, Meymat Y, Orliaguet G; Sfar. [Recommendations for hospital units and instrumentation in pediatric anesthesia] Ann Fr Anesth Reanim. 2000 Nov;19(9):fi168-72

Anatomía y Fisiología

► Sistema cardiovascular  Regulación cerebral ► Metabólicas  Hematológicas  S. Hepatobiliar  S. Endocrino  E. Hidroelectrolítico  Regulación térmica ► Sistema Respiratorio  Vía aérea  S. pulmonar

Vía Aérea Pediátrica

Características particulares

Implicaciones

 Riesgo vital

►Hipoxemia causa 99% PCR en pediatría

 Objetivo

►asegurar la ventilación

►Evitar el daño: repercusión

 Neonato

►Técnica particular ►Vía aérea difícil

Holm-Knudsen RJ, Rasmussen LS. “Paediatric airway management: basic aspects”. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Jan;53(1):1-9.

La vía aérea pediátrica requiere

►

Práctica en el manejo

 Técnica de ventilación  Técnica de intubación

►

Conocimientos anatómicos y fisiológicos

►

Disponer del material adecuado

►

Adaptación de las guías clínicas: ASA, DAS

►

Especial cuidado:

Evitar lesionar

Consecuencias: lesión de vía aérea

►

Tejidos muy delicados

►

Lesiones más habituales

Cuestiones Anatómicas

►

Occipucio prominente y cabeza más grande

 tendencia a la flexión y obstrucción en supino  Importante la posición

Cuestiones Anatómicas

Particularidades de la Vía Aérea

► Cuello más corto

► Aspectos faciales

 Lengua proporcionalmente más grande  Fosa nasal estrecha

 Tejido linfoide hipertrófico: mayor riesgo de sangrado  Dientes deciduales

► Nivel laríngeo

 Glotis

► Anterior. Epiglotis abarquillada (forma de omega) ► Posición más cefálica: C2 – C3 en neonatos

Glotis neonato Vs adulto

Anatomía laríngea

Niño Adulto

Vía aérea: diámetros

Ley de Poiseuille

R = 8

Lη / πr

4

Historia Clínica

► Incidencias en anestesias previas

 Modificación con la edad

► Patrón respiratorio

 Estridor isp/esp indica obstrucción severa  El aspecto facial y torácico pueden sugerir

alteraciones obstructivas

► Movilidad cervical y apertura bucal ► Factores predictivos de VAD

 Presentan utilidad limitada

►

Patologías específicas

►

Sdr. polimalformativos

Posición del paciente

►

El occipucio prominente provoca la

Posición del paciente

►

Posición correcta: la elevación de los

Material Adecuado

► Mascarillas faciales  Convencionales (transparentes)  Especiales fibroscopia  Ventilar adecuadamente ► Cánula Guedel ► Dispositivos supraglóticos  Mascarillas laríngeas ► Tubos endotraqueales  Tipos de tubos  Material de intubación

Material: mascarillas faciales

Subluxación

mandibular No comprimir

Tubos Endotraqueales

► Tipos de tubos  Materiales diversos  Tipo de bisel  Agujero de Murphy ► Tamaño adecuado  Fórmulas imperfectas  Nuevos materiales  Vía Nasal vs Oral

► Neumotaponamiento

Tubos Endotraqueales

► Moehrlen U, Ziegler U, Weiss M. Paediatr Anaesth.

“Scanning electron-microscopic evaluation of cuff shoulders in pediatric tracheal tubes”. 2008 Mar;18(3):240-4.

► Shibasaki M, Nakajima Y, Ishii S, Shimizu F, Shime N,

Sessler DI. “Prediction of pediatric endotracheal tube size by ultrasonography”. Anesthesiology. 2010

T.E. Neumotaponamiento

►

Uso controvertido en pediatría

 En los últimos años aumento de su uso  Actualmente en discusión

 Estudios contradictorios

►

Actitud razonable

 Debemos minimizar el daño  Valorar riesgo / beneficio

T.E. Neumotaponamiento

►

Ventajas

 Proporciona mejor sello

►Depende de las características del balón

 Actualmente de alto volumen y baja presión

►Exige control de llenado para evitar lesiones

 Ausencia de fugas

►Permite mantener la presión (en especial PEEP) ►Evita la polución ambiental

►Permite usar tubos menores sin fugas al inflar el

neumotaponamiento

T.E. Neumotaponamiento

►

Inconvenientes

 Mayor riesgo de lesión

►En estudios de imagen se observa lesión, aunque

clínicamente no sea significativa

 Reducción de calibre

►Para el mismo diámetro externo, conlleva una

reducción de hasta 0,5mm de diámetro interno, según nº de tubo y casa comercial

 Mayor coste de producción

 Más estimulante en su manipulación

T.E. Neumotaponamiento

► T. Weber, G. Orliaguet, A. Wolf “Cuffed vs non-cuffed

endotracheal tubes for pediatric anesthesia” Ped anesth 2009 (19) (suppl. 1); 46-54

► Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC; “European

Paediatric Endotracheal Intubation Study Group. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children”. Br J Anaesth. 2009

Dec;103(6):867-73. Epub 2009 Nov 3.

► Lönnqvist PA. “Cuffed or uncuffed tracheal tubes during

anaesthesia in infants and small children: time to put the eternal discussion to rest?”. Br J Anaesth. 2009 Dec;103(6):783-5.

► Bell G, Janossy K. “Cuffed or uncuffed tubes during anaesthesia in

Material: Equipos de intubación

► Laringoscopios  Tradicionales  Laringoscopios modificados  Laringoscopios ópticos  Videolaringoscopios

 Materiales: Reutilizables Vs Desechables

► Material de ayuda

 Sondas permeables  Fiadores

► Fibroscopio

J. Doherthy ,S. R. Froom, C. D. Gildersleve “Pediatric laryngoscopes and intubation aids old and new” Pediatric Anesthesia 2009 19 (Suppl. 1): 30–37

Intubación neonatal

Sujección del laringoscopio

Desplazamiento glótico

Laringoscopios convencionales

Fibroscopio

►

Convencionales

 Fibra óptica  Microcámaras

 Angulación ant y post de 90º a 180º

►

Tamaño

 Calibre

 Canal de trabajo

Calibres Fibroscopios

►

Pediátrico:

 3.5mm tubo 4.5mm

►

Neonatales:

 Menor longitud

 Sin canal de trabajo  Muy delicados

 2.7mm tubo 3.5mm

Sistema Respiratorio

Características particulares

¿ Existen diferencias importantes entre la

ventilación de un neonato y de un adulto?

► Particularidades anatómicas y fisiológicas:

 Manejo ventilatorio

 Objetivos terapéuticos

► Implicaciones en:

 máquinas de anestesia

► Modos ventilatorios específicos pediátricos (VAFO) ► Circuito circular en anestesia pediátrica

Diferencias Ventilatorias

 Incremento: consumo de O2 y producción de CO2

►(5-6 vs 2-3 ml/kg/min)

►Ventilación/min mayor

 Minimizar el esfuerzo respiratorio

►Volumen corriente limitado ►Mayor frecuencia respiratoria

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad

pulmonar

BAJA

Volúmenes

pulmonares

BAJOS

Frecuencia

respiratoria

ALTA

Resistencia al Flujo

Ley de Hägen-Poiseuille

R= 8mL/ pr4

Mayor resistencia cuanto menor sea el radio.

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad

pulmonar

BAJA

Volúmenes

pulmonares

BAJOS

Frecuencia

respiratoria

ALTA

Volúmenes Pulmonares

C.R.F. Vol. de cierre Adulto Neonato sano Neonato anestesiado, prematuro, sueño REM, déficit de surfactante  Reflejos: cierre glótico Hering- Breuer

 Tiempo espiratorio más corto

Auto PEEP VPFE

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad

pulmonar

BAJA

Volúmenes

pulmonares

BAJOS

Frecuencia

respiratoria

ALTA

Distensibilidad pulmonar

►

Muy baja:

 Proporcional al peso  1ml/ cm H₂O /kg

►

Neonato sano 20 veces < adulto sano

►

Gran tendencia al colapso

Distensibilidad torácica

ventilación a presión positiva

Inspiración

Espiración

Adulto = efecto coraza protectora Niño = ningún efecto protector. Adulto = efecto anticolapso. Niño = no protege del colapso.

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad

pulmonar

BAJA

Volúmenes

pulmonares

BAJOS

Frecuencia

respiratoria

ALTA

Frecuencia Respiratoria

 Constante de tiempo menor

►Inspiratoria y espiratoria de 0,16 seg

 Tiempo inspiratorio y espiratorio próximos  Frecuencias respiratorias altas

 Relación I:E variable

 Individualizar cada caso

Resistencias

ALTAS

Distensibilidad

pulmonar

BAJA

Volúmenes

pulmonares

BAJOS

Frecuencia

respiratoria

ALTA

GRAN TENDENCIA AL COLAPSO PULMONAR

Menor tiempo de oxigenación apneica

Reclutamiento alveolar

►

Relación presión / tiempo

►

CPAP mantenida

(40 cmH2O / 40 seg)

 repercusión hemodinámica

►

Alta presión pocos ciclos

(6 ciclos a > 50 cmH2O)

 riesgo de barotrauma

►

PCV con delta de presión y PEEP:

 Delta P de 15 cmH2O

 Subida escalonada. Descenso escalonado

► presión máxima (20 a 30 cmH2O) ► PEEP (5 a 15 cmH2O)

Reclutamiento alveolar

P (cmH2O) 35 20 5 PRESION CONTROL Otros modos ventilatorios

Implicaciones en Ventilación

1. Resistencias al flujo 2. Espacio muerto

 Todo lo distal a la pieza en Y  Monitorización

3. Volumen compresible

 Ley de Boyle-Mariotte P . V = k 1 ml/cm H₂O/l

4. Distensibilidad del circuito 5. Fugas

 Circuito

 Paciente (LMA, TET sin neumo.)

Peligros potenciales en pediatría

► máquinas de anestesia no preparadas

 que calculen su volumen compresible y lo compensen.  Calculen fugas de circuito y paciente.

► Monitorización insuficiente o fallo de la misma:

 Analizador gases anestésicos , oxígeno y CO2  Espirometría

 Alarmas adecuadas

► Hipoventilación:

 Por volumen compresible no compensado

Modos de Ventilación

►

Ventilación Controlada

 Volumen: garantiza volumen minuto  Presión: limita la presión

 Combinados: Presión con volumen garantizado

►

Ventilación Asistida

 Trigger de flujo

Conclusión

►

Conocer las características

 del paciente

 del equipo con el que trabajamos