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UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL PERFIL BIOFÍSICO Y
HEMODINÁMICO EN LA EVALUACIÓN DEL BIENESTAR
FETAL EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO POR:
DRA.ISABEL CRISTINA ACOSTA B.
Postgrado de Ultrasonido Diagnóstico
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UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL PERFIL BIOFÍSICO Y
HEMODINÁMICO EN LA EVALUACIÓN DEL BIENESTAR
FETAL EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE:
ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO.
PRESENTADO POR:
ISABEL CRISTINA ACOSTA BAPTISTA.
Isabel Cristina Acosta Baptista
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impulsa.
A mi esposo Alonso, por su compañía y optimismo en los momentos más difíciles.
A mi familia, por su apoyo incondicional, sin ellos este sueño no hubiese sido posible.
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A Dios, por el don de la vida y por haber sembrado en mi esta hermosa vocación de la medicina.
A mis profesores de Postgrado, por compartir su tiempo y sus conocimientos, a la Dra. Loana C. De Nava, por haberme motivado a realizar este trabajo, por su apoyo y dedicación, y al Dr. Ricardo Faneite, por compartir tan cariñosamente su experiencia y sus conocimientos, por su trato especial.
A los médicos del Departamento de Imágenes, por sus enseñanzas y hacerme sentir como parte de ellos.
A mis compañeros y amigos, María Virginia, Paola, Zoralis, Marielena, Reinier, David y Ricardo, por compartir conmigo buenos y malos momentos, por su ayuda desinteresada.
A Marleny y Alexis, por su compañía y atención.
A las secretarias y técnicos, por los buenos momentos, porque de ellos también aprendí mucho.
A todos aquellos que de alguna forma me ayudaron a realizar este trabajo.
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Dedicatoria III
Agradecimiento IV
Índice de Tablas VIII
Índice de Gráficos IX
Índice de Cuadros X
Resumen XI
CAPÍTULO I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1
♦ Objetivo General 4
♦ Objetivos Específicos 5
♦ Justificación e Importancia de la Investigación 5
♦ Delimitación 7
CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 8
Perfil Biofísico 8
♦ Fisiología y Fisiopatología Básica de los Componentes Biofísicos
Individuales 9
♦ Parámetros Biofísicos Fetales Útiles para el Diagnóstico Clínico 12
♦ Perfil Biofísico de Manning 19
♦ Modificaciones al Perfil Biofísico de Manning 22
♦ Perfil Biofísico de Vintzileos 22 .../...
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♦ Perfil Biofísico de Shah y Cols. (1989) 23
♦ Perfil Biofísico Progresivo 24 Aplicación Clínica de los Perfiles Biofísicos 33
♦ Perfil Hemodinámico 38 Física del Doppler 39
♦ Definición y Características 39
♦ Velocimetría 40
♦ Análisis Vascular 40
♦ Índices de Resistencia 41 Vasos Analizados en Doppler Obstétrico 42 Aplicaciones Clínicas 47
♦ Retardo de Crecimiento Intrauterino 49
♦ Trastornos Hipertensivos del Embarazo 54 Otras Aplicaciones en Embarazos de Alto Riesgo 57
♦ Malformaciones Fetales 58
CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO 61
1. Tipo de Investigación 61 2. Diseño de la Investigación 61
3. Sujetos 61
.../...
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5. Técnica de Recolección de Datos 65 6. Tratamiento Estadístico de los Datos 67 7. Procedimiento 68 8. Consideraciones Éticas 69
CAPÍTULO IV. RESULTADOS 70
Descripción y Discusión 70 Conclusiones 75 Limitaciones 76 Recomendaciones 77 Referencias Bibliográficas 78 Anexos VII
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Tabla Nº 1. Clasificación de las Imágenes Placentarias según Grannum,
Berkowitz y Hobbins (1979). 15
Tabla Nº 2. Test Cardiotocográfico de Dexeus. 18
Tabla Nº 3. Perfil Biofísico Progresivo (PBP). Las tres Etapas de la
Exploración Diagnóstica Prenatal. 25
Tabla Nº 4. Interpretación y Manejo del Perfil Biofísico de Manning. 34
Tabla Nº 5. Perfil Biofísico Progresivo. Interpretación y Conducta
Recomendable. 37
Tabla Nº 6. Eficacia del Perfil Biofísico Progresivo para Predecir el
Sufrimiento Fetal. 38
Tabla Nº 7. Apgar Scoring for Newborns. 68
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Cuadro Nº 1. Distribución de los Fetos de acuerdo al Peso y Valores
Hemodinámicos de Flujo. 71
Cuadro Nº 2. Distribución de los Neonatos de acuerdo al Test de Apgar. 73
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Gráfico Nº 1. Algoritmo para la Utilización del PBP en los Embarazos
de Bajo Riesgo. 35
Gráfico Nº 2. Algoritmo para la Utilización del PBP en los Embarazos
de Riesgo Elevado 36
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RESUMENUTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL PERFIL BIOFÍSICO Y HEMODINÁMICO EN LA EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL EN EL
TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
AUTOR: Dra. Isabel C. Acosta Baptista TUTOR: Dra. Loana Cuenca de Nava
Marzo de 2003
Se realizó una investigación descriptiva, prospectiva, no experimental de corte transversal, cuyo objetivo fue establecer la utilidad diagnóstica del perfil biofísico, hemodinámico en la evaluación del bienestar fetal en los embarazos con indicación de prueba de bienestar fetal. Los hallazgos ecográficos se corroboraron con el puntaje de Apgar al nacer en el lapso de Junio 2002 a Diciembre 2002. se empleó un equipo de ultrasonido marca ATL 5000, equipado con Doppler, transductor Convex, Multifrecuencia de 2 – 5 MHz. Las variables evaluadas en el Perfil Biofísico fueron: tono fetal, movimientos fetales, movimientos toracoabdominales o respiratorios, reactividad cardíaca, líquido amniótico y en el Perfil Hemodinámico fueron: índice de resistencia y relación sístole – diástole en arterias umbilical y cerebral media. El Perfil Biofísico fue óptimo en 17 fetos (9 y 10 puntos) y satisfactorio en 3 (8 puntos). El Perfil Hemodinámico fue óptimo en todos los fetos evaluados con índice de resistencia promedio de 0,577 en relación S/Dx ¯ de 2,5 para la arteria umbilical y 0,7505 y 5,8450 respectivamente para la arteria cerebral media. También se correlacionó el peso estimado por ultrasonido con el peso al nacer. El puntaje de Apgar fue óptimo (9 puntos) en 18 neonatos y satisfactorio (8 puntos) en 2 de ellos.
Palabras claves: Bienestar Fetal, Perfil Biofísico y Hemodinámico, Apgar.
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El profesional de la medicina desde siempre se ha preocupado por el bienestar del ser humano que se encuentra en sus manos ya que el médico es fundamentalmente un buscador del bienestar integral del “paciente” que acude en busca de su ayuda, con la progresiva adquisición de nuevas técnicas para el estudio prenatal del feto y su entorno ha llevado en las últimas décadas a la consideración de aquél como paciente, haciendo de esta labor médica un trabajo más completo y, si se quiere, más complejo en la búsqueda del bienestar integral antes mencionado.
Este cuidado ha sido posible fundamentalmente gracias a tres técnicas de las denominadas biofísicas, las cuales estudian todas las reacciones del feto en forma integral y ellas son: el registro electrónico de la frecuencia cardíaca fetal o (FCF), la ecografía en tiempo real (ETR) y la velocimetría Doppler (VD).
A través de la aplicación de las mencionadas técnicas resulta posible no sólo prever las anomalías del crecimiento y desarrollo fetal (malformaciones congénitas, el retardo en el crecimiento, etc.) sino que también permite estudiar actividades biofísicas generales (movimientos respiratorios, movimiento fetal corporal, tono fetal, entre otros) y específicas como la actividad cardíaca, la succión y deglución así como
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la micción, conducta fetal como el sueño y la vigilia y patrones de respuesta frente a estímulos, ambiente intrauterino (líquido amniótico) e incluso observar y cuantificar los flujos útero-placentarios y fetales.
Una adecuada circulación útero placentaria es fundamental para asegurar el correcto desarrollo gestacional, tal como lo expresa Kofinas y cols. (1988) en sus observaciones, las cuales arrojaron pruebas de que “manifiestan que el crecimiento fetal está directamente relacionado con el progresivo incremento del flujo uterino” (p. 159, Kurjak). Estos estudios experimentales aportaron información sobre cómo el crecimiento fetal está directamente relacionado con el progresivo incremento del flujo uterino observando que los índices fluxométricos de la arteria uterina del mismo lado de la inserción placentaria son significativamente inferiores a las del lado contra lateral; entre tanto, las placentas centrales confieren a ambas arterias uterinas índices similares, garantizándose de esta forma el flujo sanguíneo adecuado para el desarrollo fetal.
El estudio del flujo sanguíneo uterino y fetoplacentario mediante la técnica del ultrasonido Doppler, representa un reciente e importante avance en la propedéutica obstétrica, especialmente en gestaciones de alto riesgo, es así como en el estudio realizado por Mc Lorland y cols. (1999), “se sugiere que el tratamiento de pacientes con ondas velocimétricas anormales en las arterias uterinas disminuye la incidencia de toxemia y retarda la aparición de estadios avanzados de dicha enfermedad”
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(Kurjack, p. 575). Por todo lo anteriormente expresado se considera la tecnología Doppler en medicina perinatal una técnica de estudio del feto fácil y poco invasiva y por ende aplicable a la clínica de la circulación fetal. Mediante el Doppler a color es posible observar y caracterizar la mayoría de los vasos fetales; gracias al Doppler continuo o pulsado puede obtenerse la velocidad del flujo conocida como OVF, cuyo análisis cualitativo o semi-cuantitativo, mediante “ciertos índices”, permite conocer el volumen que de la madre llega al feto.
En la actualidad diversos investigadores han demostrado que la insuficiencia placentaria es la causa más preponderante en el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y que sus efectos negativos sobre el feto no se limitan a una reducción del peso, sino que incluyen un incremento significativo de hipoxia y posibilidad de muerte intrauterina.
Es por esto que el estudio de la hemodinámica umbilico–placentaria está ampliamente justificado, así, el estudio Doppler de la arteria umbilical es sin duda alguna de las formas de velocimetría Doppler que con más precocidad y frecuencia se ha utilizado en Obstetricia.
Así lo expresa el estudio realizado por Fitzgerald y Drumm”, quienes desde 1977 efectuaron los primeros registros demostrando que un flujo sanguíneo adecuado en los vasos umbilicales es esencial para asegurar la perfecta nutrición y oxigenación
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del futuro bebé. Por tanto, la cuantificación de dicho flujo conlleva la posibilidad de estudiar en forma objetiva la eficacia circulatoria placentaria y en general la condición fetal.
Sobre la base de lo anteriormente expuesto y ante el incremento de las enfermedades fácilmente controlables a través de estas técnicas, así como analizar lo que hace más de una década se viene realizando y valorando en el servicio de ultrasonido donde se llevó a cabo la presente investigación es preciso preguntarse, cuán importante es determinar la utilidad diagnóstica del perfil biofísico y hemodinámico en la evaluación del bienestar fetal en el último trimestre del embarazo.
Así como establecer la importancia que en el contexto social tiene este tipo de investigación en el sector salud, así como para el futuro bebé quien es el fin último de ésta, ya que su salud y bienestar son los que motivan al especialista a avanzar en este campo del conocimiento científico y humano.
♦ OBJETIVO GENERAL.
Por todo lo anteriormente expuesto es que se hace necesario:
Determinar la utilidad diagnóstica del Perfil Biofísico y Hemodinámico en la evaluación del Bienestar Fetal en el tercer trimestre del embarazo.
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♦ OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1) Determinar la utilidad del perfil biofísico en la evaluación del bienestar fetal en el tercer trimestre del embarazo.
2) Establecer la utilidad del perfil hemodinámico en la evaluación del bienestar fetal en el tercer trimestre del embarazo.
3) Comprobar las ventajas y desventajas del perfil biofísico y hemodinámico en la evaluación del bienestar fetal en el tercer trimestre del embarazo.
4) Proponer un protocolo de estudio para determinar el grado de bienestar fetal en el tercer trimestre del embarazo.
♦ JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN.
Gracias a los procedimientos de control prenatal es posible actualmente evaluar la condición del feto in utero, estudiando las mismas funciones que se identifican en el neonato mediante el test de Apgar. El principal problema que presenta este informe biofísico del estudio fetal donde son utilizados recursos instrumentados tan variados, tanto en su concepción como en su potencial de información, reside por una
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parte, en la dificultad de estructurar un diagnóstico y un pronóstico unitario, y por otra, en las limitaciones de tiempo.
A pesar de que en este estudio confluyen mucho más factores que las variables antes mencionadas, el estudio de la salud fetal ha sido el norte de muchos obstetras y perinatólogos en el mundo y en el país, deseosos de disminuir las tasas de morbimortalidad fetal a corto y largo plazo; la premisa central de las pruebas realizadas sobre bienestar fetal ante parto, como el control antenatal no estresante (CANE) y estresante, el perfil biofísico (PBF) y la velocimetría Doppler de la circulación materno fetal son capaces de identificar oportunamente aquellos fetos hipóxicos y acidóticos con el fin de tomar la conducta perinatal más adecuada por parte del especialista, evitando con ello la muerte intrauterina y la morbilidad perinatal, especialmente los daños neurológicos a mediano y largo plazo que constituye uno de los resultados adversos más temidos.
Manning y cols. (1985), han publicado diversas investigaciones que demuestran que tanto el valor predictivo positivo como el negativo del perfil biofísico es superior al de las variables individuales, y éste unido a la evaluación de la hemodinámica feto-materna mejorarían aun más el valor de estos factores.
Tomando en cuenta que en la actualidad el feto es considerado como un paciente, el perfil biofísico y hemodinámico debe formar parte de la evaluación de
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todo embarazo, ya que la tasa de morbimortalidad varía en directa proporción a la puntuación que se obtenga en los test descritos brindando un recurso inocuo, utilizable tan frecuentemente como cada caso particular lo requiera, ofreciendo así una mayor tranquilidad y seguridad de la salud fetal, tanto al médico como a los padres del futuro niño.
Por todo ello es que es de suma importancia la presente investigación, no sólo en el campo médico asistencial y específicamente en el área de obstetricia y perinatología sino que ella constituye un aporte para los diferentes profesionales de la medicina involucrados en el complejo proceso de concepción, desarrollo y nacimiento del ser humano.
♦ DELIMITACIÓN.
Serán evaluadas todas las mujeres embarazadas que se encuentren en el último trimestre de embarazo, que sean referidas al Servicio de Ultrasonido del Hospital Coromoto, entre los meses de junio hasta diciembre de 2002. Para la valoración de las pacientes se utilizará un equipo de Ultrasonido ATL 5000, con transductor de propósito general de 5-2 Mhz., equipado con Doppler Color, Power Doppler y 3D.
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Los principales problemas que se presentan con las técnicas de monitorización biofísica antenatal residen en la dificultad de formular un diagnóstico y pronóstico unitarios, su escasa efectividad individual y las limitaciones de tiempo del estudio, con la finalidad de minimizar dichos inconvenientes se han elaborado diferentes “perfiles”, que incluyen las variables biofísicas más significativas que permitan una evaluación global de la condición fetal con aceptable efectividad.
PERFIL BIOFÍSICO.
La introducción de la ecografía en tiempo real permitió evaluar múltiples actividades biofísicas fetales, aparte de la frecuencia cardíaca y la reactividad de la frecuencia cardíaca, lo que hizo posible un examen más detallado y directo del feto. Estas variables biofísicas pueden evaluarse mediante tres técnicas: Registro Electrónico de la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF), Ecografía en Tiempo Real y Velocimetría Doppler.
Manning y cols. (1980) fueron los primeros en comunicar el uso de cinco variables biofísicas fetales para predecir la evolución perinatal.
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♦ FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA BÁSICAS DE LOS COMPONENTES BIOFÍSICOS
INDIVIDUALES.
El perfil biofísico fetal es una combinación de marcadores agudos y crónicos. La reactividad de la frecuencia cardíaca, los movimientos respiratorios, los movimientos corporales y el tono del feto, son marcadores agudos. El volumen de líquido amniótico y la clasificación placentaria han sido considerados marcadores crónicos. Los marcadores agudos son actividades biofísicas desencadenadas y controladas por diferentes centros del sistema nervioso central (SNC) fetal, (Vintzileos A.M., Campbell W.A., Ingardia C.J. y col., 1983).
Estos centros del SNC se desarrolla en distintos períodos de la vida fetal, por ejemplo, el centro del SNC que inicia y regula el tono fetal es el primero en funcionar entre las 7,5 y 8,5 semanas de gestación. El centro del movimiento corporal fetal comienza a funcionar alrededor de las 9 semanas de gestación, el centro del movimiento respiratorio fetal después de las 21 semanas y el centro de la reactividad cardíaca hacia el final del segundo trimestre o principio del tercero. Una observación interesante realizada por Vintzileos y col., (1987),por Vintzileos y Fleming A.D., Scarza W.E. (1991) y por Ribbert L.S.N., Snijders R.J.M., Nicolaides K.H. (1990), es que las actividades biofísicas que aparecen primero durante la vida fetal son las últimas en desaparecer durante la asfixia fetal (hipoxia gradual). Otras observaciones
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realizadas por investigadores del Centro de Salud de la Universidad de Connecticut (1987), señalan que durante la hipoxia y la acidosis intrauterinas las primeras actividades biofísicas comprometidas son la reactividad de la frecuencia cardíaca, los movimientos respiratorios del feto. En casos avanzados de hipoxia y acidosis fetales, también se observa ausencia de movimientos corporales y tono fetal. Estas observaciones indican que las actividades biofísicas que se utilizan como marcadores agudos (movimientos corporales, tono fetal, reactividad cardíaca y movimientos respiratorios fetales), no tienen el mismo alcance para predecir asfixia fetal y que, por lo tanto, la asignación de un puntaje arbitrario, se torna cuestionable.
La presencia de una determinada actividad biofísica durante la observación de tiempo real sugiere que el centro del SNC fetal que controla la actividad está funcionando de manera apropiada y por tanto descarta hipoxia. En cambio, la ausencia de actividad biofísica no siempre puede ser atribuida a hipoxia y acidosis fetal, corresponde descartar primero, factores como periodicidad normal y administración de medicaciones depresoras a la madre. En ausencia de cualquier otra explicación, la disminución de las actividades biofísicas deben plantear la sospecha de asfixia o infección fetal. Los marcadores crónicos del estado fetal (volumen de líquido amniótico, clasificación placentaria) no son modificados por alteraciones hipóxicas agudas. Se considera que el oligohidramnios obedece a sufrimiento fetal crónico y refleja hipoxia fetal de larga evolución, que se asocia con redistribución del volumen minuto cardíaco fetal lejos de órganos no vitales como el riñón. La
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hipoperfusión provocará disminución de la diuresis y en consecuencia oligohidramnios. Existen varios estudios que demuestran una firme asociación entre reducción de líquido amniótico y aumento de la frecuencia de desenlace perinatal adverso, dichos estudios fueron realizados por Vintzileos y cols. en 1983 y por Chamberlain y cols. en 1987; en este último se observó que los pacientes que tienen un volumen de líquido amniótico normal (bolsillo más grande entre 2 – 8 cm.) presentan una tasa de mortalidad perinatal de 1,97 x 1.000, en cambio, en caso de volumen marginal de líquido amniótico (bolsillo más grande entre 1 – 2 cm.) u oligohidramnio severo (bolsillo más grande, menos de 1 cm.), las tasas de mortalidad perinatal eran de 37,7 por mil respectivamente. El centro de salud de la Universidad de Connecticut (1983) ha incluido la clasificación placentaria como parte del perfil biofísico, dado a que sus experiencias han mostrado que las placentas grado III se asocian con una incidencia más alta de patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal (44,4%) y desprendimiento prematuro de placenta (14,8%) durante el trabajo de parto. Existe otro factor que se debe tomar en cuenta durante la evolución fetal, además de las anteriormente descritas, éste es la edad gestacional, según refiere Vintzileos y cols., (1986) los cambios de frecuencia de cada componente biofísico varían de acuerdo ala edad del feto. La frecuencia de reactividad cardíaca aumenta de manera significativas después de las 32 semanas, respecto a gestaciones más tempranas, la respiración fetal y el volumen de líquido amniótico tienden a ser menores después de las 40 semanas con respecto a embarazos de menor duración. La edad gestacional no incide en los movimientos fetales ni en el tono fetal, hallazgos
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similares obtuvo Baskett (1988), aplicando los criterios de puntaje de Ranning y col., en donde observó que el número de pruebas reactivas entre las semanas 34 y 41 fue significativamente más alto que en gestaciones tempranas; igual resultado obtuvo para las otras variables (movimientos respiratorios, tono fetal, líquido amniótico). En el estudio de Vintzileos y col., así como en el de Baskett (1988) mostraron que muchos de los componentes biofísicos individuales se modificaron durante la gestación, pero la frecuencia de puntajes biofísicos tranquilizadores (8 ó más) no fue modificada por la edad gestacional.
♦ PARÁMETROS BIOFÍSICOS FETALES ÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO.
Gracias a los procedimientos biofísicos de control prenatal es posible en la actualidad evaluar la condición fetal in utero, estudiando las mismas funciones básicas que se intentan identificar en el neonato mediante el test de Apgar. Eso es, la función respiratoria mediante el flujo hemático útero–placentario (velocimetría Doppler), la función hemodinámica determinando el patrón de la FCF, y la distribución del flujo hemático fetal (velocimetría Doppler en vasos fetales), y finalmente, la función neuromuscular tanto intrínseca (observación ecográfica del tono y movimientos fetales), como extrínseca (respuesta o irritabilidad refleja a la estimulación vibro – acústica).
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1. ESTUDIO BIOMÉTRICO.La biometría ecográfica fetal no se incluye generalmente en los perfiles biofísicos habituales (Manning, Vintzileos, etc.) porque se supone que se trata de un estudio previo a los mismos.
Sin embargo, es evidente que si el objetivo del estudio biofísico fetal es el screening de la insuficiencia útero – placentaria, la evaluación del crecimiento fetal debería ser un componente básico de cualquier estudio de esta naturaleza.
Aun cuando son posibles multitud de parámetros ecobiométricos, los más utilizados en la práctica son: aquellos referidos a la biometría cefálica (DBP, área o circunferencia cefálicas),biometría abdominal (diámetros, circunferencia o área), y biometría de huesos largos (fundamentalmente “longitud del fémur”).
2. VOLUMETRÍA AMNIÓTICA.
Cuando se produce una hipoxia fetal crónica se pierde el equilibrio entre la producción de líquido amniótico (pulmón, riñón) y su remoción (deglución, etc.). la razón estriba en la disminución de la actividad renal como consecuencia de la hipoperfusión del órgano al tener lugar una centralización del flujo.
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Así pues, parece bien probado que el déficit de la cantidad de líquido amniótico (LA) se acompaña de un significativo incremento de la patología perinatal, tanto más grave cuanto menor es el volumen de líquido. Por esta razón se considera un claro marcador de compromiso fetal crónico.
De todos los procedimientos de evaluación, el más utilizado actualmente es el sistema de los cuatro cuadrantes diseñado por Phelan y cols. (1987). El abdomen materno se divide en cuatro cuadrantes, utilizando el ombligo y la línea morena como puntos referenciales. Se calcula, con el transductor perpendicular a la columna vertebral materna, el espesor máximo de líquido amniótico (diámetro vertical) en cada cuadrante. Y la suma en centímetros de los cuatro valores constituyen el “Índice de Líquido Amniótico” (ILA). Según los trabajos del grupo del Phelan, el valor normal de este índice al término de la gestación es 12,9 + 4,6 cm. Un puntaje inferior a 5 se asocia significativamente con una mayor incidencia de meconio, sufrimiento fetal en el parto y test de Apgar bajo a los cinco minutos.
3. GRADOS PLACENTARIOS.
El estudio de la ecoestructura placentaria puede tener un cierto interés actualmente, ya que gracias a la definición proporcionada por los equipos actuales es posible habitualmente diferenciar entre un proceso de senescencia normal y otro patológico.
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La clasificación en grados más utilizada actualmente es la de Grannum, Berkowitz y Hobbins (1979). (Tabla 1)
TABLA Nº 1
CLASIFICACIÓN DE LAS IMÁGENES PLACENTARIAS SEGÚN
GRANNUM,BERKOWITZ Y HOBBINS (1979)
GRADO 0 GRADO I GRADO II GRADO III Placa basal Sin refrigencias Sin refrigencias Refrigencia en
granos (basal
stippling)
Refrigencia lineal y gruesa que emite tabiques
Parénquima Homogéneo Áreas de mayor ecogenicidad irregularmente dispersas Áreas ecógenas lineales (comma like densities) Áreas desprovistas de ecos (fall out
areas) rodeadas de
otras de gran densidad Placa corial Lisa y bien
definida
Con ondulaciones Indentaciones Las indentaciones comunican con los tabiques
4. MOVIMIENTOS FETALES.
Los movimientos fetales (MF) son una manifestación de la actividad del Sistema Nervioso Central (SNC).la progresiva maduración y organización de éste incrementa la complejidad de los patrones cinéticos fetales que, en la actualidad, están bastante bien definidos (Nijhuis y cols., 1982).
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La cuantificación de estos movimientos fetales, ya sean corporales (MFC) o respiratorios (MFR), ha sido considerado, desde hace muchos años, como un método fiable para el estudio de la condición fetal. (1982)
Por lo que respecta a los movimientos corporales su estudio puede efectuarse mediante un simple registro cardiotocográfico (CTG) o por medio de la observación ecográfica, la cual aporta una valiosa información complementaria.
Manning y cols. (1980) confirmaron en un estudio prospectivo doble ciego, efectuado en 216 embarazos de alto riesgo, que los fetos con poca actividad cinética tenían unas tasas de sufrimiento fetal y mortalidad perinatal significativamente más altas que los fetos provistos de una cinética normal.
Respecto a los movimientos respiratorios, Platt y cols. (1978) observaron, mediante control ecográfico, que la presencia de movimientos respiratorios fetales abundantes se asociaba comúnmente a un buen pronóstico fetal, mientras que su ausencia se relacionaba consistentemente con asfixia neonatal.
5. TONO FETAL.
El tono fetal (TF), de acuerdo con Vintzileos y cols. (1987), es, desde el punto de vista embriológico, la primera función del SNC que se estructura, y la última que
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resulta afectada por la hipoxia. Por esta razón existe unanimidad en considerar que la ausencia de tono, o su disminución manifiesta, se acompaña de una tasa de mortalidad perinatal del 45-50%. En la evaluación de este parámetro no sólo debe tenerse en cuenta el tono de tronco y extremidades, sino también el cierre y apertura de las manos fetales (Manning y cols. 1980).
6. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO FETAL.
El registro de la FCF, si bien no parece útil como un procedimiento de rutina en todas las gestaciones (Tacker y Barkelman, 1986), proporciona en los casos de riesgo elevado una valiosa información sobre una posible insuficiencia respiratoria (Kubli y cols., 1972; Schiffrin y cols., 1978), y también sobre la existencia de patología funicular. Su inconveniente principal reside en el elevado número de falsos positivos (Evertson y cols., 1979). Y su mayor ventaja consiste en su facilidad de realización.
7. ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA.
En la última década se ha popularizado en muchos hospitales el uso de la estimulación fetal vibroacústica mediante una laringe artificial electrónica.
La aplicación del estímulo suele hacerse sobre el abdomen materno a la altura de la cabeza fetal, observándose la respuesta ya sea mediante ecografía (movimientos
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inducidos en tronco y extremidades superiores), o en el registro CTG (movimientos fetales, cambios en la variabilidad y línea de base de la FCF, aparición de aceleraciones o desaceleraciones, etc.)
Las modificaciones que la EVA imprime en el registro de la FCF han sido consideradas como una prueba complementaria muy útil para reducir la tasa de registros no reactivos (Smith y cols., 1986), así como para aminorar significativamente el tiempo de observación.
TABLA Nº 2
TEST CARDIOTOCOGRÁFICO DE DEXEUS
P U N T U A C I Ó N
PARÁMETRO
0 1 2
FCF (línea de base) < 100 ó > 180 100-200 ó 160-180 120-160
Variabilidad < 5 5-10 ó > 25 10-25
Cinética fetal Sin mov. < 20 mov./h. > 20 mov./h. Reactividad de la FCF Sin cambios Respuesta tipo lambda
o elíptico
Respuesta tipo omega o a los MF periódico Reactividad de la FCF a las contracciones espontáneas Deceleraciones tardías No reactivo o con deceleraciones precoces Aceleraciones Normal: 9-10 Dudoso: 7- 8 Anormal: < 7 Carrera y cols., 1977
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8. ESTUDIO DOPPLER.En los últimos decenios diversos autores (Fleischer y cols., 1985; Trudinger y cols., 1985; Carrera y cols., 1986) han insistido en la utilidad del registro de la onda de velocidad de flujo (OVF) en la arteria umbilical, completada si es preciso por el estudio de la hemodinamia fetal en algunos vasos muy precisos (aorta torácica, carótida común, cerebral media).
♦ PERFIL BIOFÍSICO DE MANNING.
Manning, Platt y cols. (1980, 1985, 1987, et.) han desarrollado un “perfil biofísico fetal” (PBF) que puntúa cinco parámetros básicos: movimientos fetales respiratorios (MFR), movimientos fetales corporales (MFC), tono fetal (TF), reactividad de la FCF (CTG) y cantidad de líquido amniótico (LA).
Puntuación: Cada parámetro puede ser puntuado con 2 puntos, si es
considerado normal, o como 0 si se evalúa como patológico.
La presencia o ausencia de movimientos respiratorios se estudia mediante la observación ecográfica del tórax y el diafragma en una sección longitudinal del feto. La constatación, durante un período de treinta minutos de observación, de por lo
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menos un episodio de movimientos respiratorios de 30 segundos de duración, puntúa como 2. La ausencia de movimientos se conceptúa como 0.
Los movimientos corporales fetales, definidos como simples o combinados, son observados y contados inspeccionando el tórax y las extremidades superiores e inferiores. La observación de al menos tres movimientos cuerpo/miembros en los 30 minutos de observación permite asignar 2 puntos. En caso contrario sólo se registra 0 puntos.
El tono fetal se evalúa observando ecográficamente el tronco, extremidades y manos fetales. La observación de un episodio de extensión-flexión en tronco o miembros puntúa como 2. También la observación de apertura y cierre de las manos. De lo contrario se asigna 0.
La cuantificación del líquido amniótico se hace identificándola colección con mayor espesor de líquido amniótico y midiendo el diámetro máximo de la misma en dos planos perpendiculares. En la primera descripción de Manning y Plat (1980), exigían inicialmente 1 cm. o más para poder conceptuar el caso como normal y puntuar 2. Pero posteriormente (1985) se exige un espesor de 2 cm.
Finalmente, la evaluación de la reactividad de la FCF se efectúa realizando un registro cardiotocográfico de 20 minutos de duración. La observación de, por lo
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menos, dos aceleraciones asociadas a movimientos fetales, de una duración igual o superior a 15 segundos y una amplitud de 15 lat/min., permite considerar el examen como normal y puntuar 2. en caso contrario se obtienen 0 puntos.
Si en los primeros 20 minutos de registro el trazado no es reactivo, la observación se prolonga durante 20 minutos más.
De hecho, Mannings y cols. (1981), consideran actualmente que si los cuatro primeros parámetros son normales, el test puede darse por concluido. Únicamente si una o más variables es anormal debe efectuarse el registro cardiotocográfico.
Mannings y cols. (1981), han publicado diversas series que demuestran que tanto el valor predictivo positivo como negativo del perfil biofísico es superior al de sus variables individuales.
El índice de falsos negativos es, en su experiencia, inferior al 1% (0,5 – 0,8% según las series).
Las tasas de mortalidad perinatal se sitúan en 10 por mil, cuando el puntaje es 10, alcanzando, en cambio, el 600 por mil cuando el puntaje es 0. Baskett y cols. (1984) obtienen unos resultados semejantes: 0,3 por mil en el puntaje 10, frente al
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292 por mil cuando aquél es 0. También la incidencia de morbilidad perinatal se incrementa significativamente cuando los puntajes son bajos.
Existen diversos trabajos que intentan dilucidar si existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos con el “perfil biofísico” y el test no estresante (NST) (Manning, 1984; Plat y cols., 1985). La conclusión es que, si bien no se objetivan diferencias significativas en las cifras de sensibilidad y especificidad, el valor predictivo positivo es claramente superior en el perfil biofísico. Por otra parte, las tasas de falsos negativos son de cuatro a seis veces superiores en el NST. Otros autores (Vintzileos, 1983; Plat y cols., 1985) comunican, en general, resultados semejantes.
MODIFICACIONES AL PERFIL BIOFÍSICO DE MANNING.
♦ PERFIL BIOFÍSICO DE VINTZILEOS.
Vintzileos y cols. (1983) efectuaron diversas modificaciones en el perfil biofísico de Manning, consistentes fundamentalmente en añadir un sexto parámetro, el grado ecográfico placentario, y en evaluar cada parámetro según tres alternativas (0, 1 y 2 puntos).
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El grupo de Vintzileos y cols. (1987) ha contribuido además a dar soporte fisiopatológico al “perfil” validando sus diversos parámetros y estableciendo sus bases neuroevolutivas.
♦ MODIFICACIÓN DE EDEN Y COLS. (1988).
Estos autores dan especial relevancia al estudio de la FCF mediante el test no estresante (NST),que complementan sistemáticamente con la evaluación del volumen de líquido amniótico mediante ecografía. Solamente cuando el NST es patológico realizan también una evaluación de los movimientos fetales somáticos y respiratorios (Eden y cols., 1988).
La extracción fetal se decide ante un NST no reactivo que se acompaña de una de estas tres condiciones: a) oligoamnios, b) desaceleraciones espontáneas en el registro de la FCF, o c) movimientos fetales respiratorios o corporales anormales.
♦ PERFIL BIOFÍSICO DE SHAH Y COLS. (1989)
Al contrario que Eden y cols., estos autores diseñan un score basado exclusivamente en el examen ultrasonográfico, priorizando y cuantificando mediante un score los movimientos fetales corporales y respiratorios. El decremento del volumen del líquido amniótico, el tono fetal reducido y la maduración placentaria
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acelerada son evaluados como información complementaria, pero no se incluyen en aquel score. El valor máximo del score es 8. Se considera que el feto está bien si el valor obtenido se sitúa entre 6 y 8. Con esta sistemática se persigue especialmente la detección de la asfixia fetal aguda.
♦ PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO.
La irrupción de nuevas técnicas biofísicas de control fetal (estimulación vibroacústica, velocimetría Doppler, etc.) no contempladas en el perfil biofísico diseñado por Manning y cols. en 1980, así como el deseo de contar con un sistema de control integral de todos los embarazos, movió a diseñar un nuevo perfil, al que denominamos “Perfil Biofísico Progresivo” (PBP) (Carrera y cols., 1990).
El PBP diseñado por este grupo pretende el control biofísico de todas las gestaciones, pero adaptando las técnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo. A mayor riesgo, mayor sofisticación de los procedimientos utilizados, de acuerdo con un criterio de progresividad en las indicaciones y en las prestaciones.
Para ello el PBP se divide en tres perfiles de posible aplicación sucesiva, cuya complejidad, tanto instrumental como de experiencia requerida por el observador, va incrementándose. Estos tres perfiles parciales reciben el nombre de “perfil basal”, “perfil funcional” y “perfil hemodinámico”, que cubren las tres etapas clásicas de la
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exploración médica: inspección, evaluación funcional y evaluación hemodinámica. (Tabla 3).
TABLA Nº 3
PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO (PBP)
LAS TRES ETAPAS DE LA EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA PRENATAL
ETAPA PERFIL BASAL PERFIL FUNCIONAL PERFIL HEMODINÁMICO Procedimientos Ecografía Ecografía
Cardiotocografía Doppler Funicular Ecografía Doppler Uterino Doppler Funicular Doppler Fetal Variables ó Parámetros Biometría fetal Líquido amniótico Placenta EVA ecográfica Mov. fetales Tono Patrón CTG Reflejos (EVA) OVF umbilical Patrón hemodinámico uteroplacentario
Patrón hemodinámico fetal: Umbilical Aorta
Carótida primitiva
Cerebral media
Carrera y cols., 1990
Mientras el perfil basal se basa únicamente en datos ecográficos, el perfil
funcional requiere además un monitor CTG y un equipo de Doppler que permita, por
lo menos, el estudio de la onda de velocidad de flujo (OVF) umbilical. Finalmente, el
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además un Doppler pulsado que posibilite el estudio de la OVF en los vasos fetales y uteroplacentarios.
Su utilización no se efectúa en forma simultánea, como ocurre en los PBF de Manning o Vintzileos, sino de manera escalonada, según lo requiera el riesgo inherente a cada caso. Se propicia así una adaptación progresiva y racional de las diversas técnicas a cada grado de riesgo.
a) PERFIL BASAL.
Concepto: Incluye cinco parámetros obtenidos mediante observación
ultrasonográfica. Dos de ellos son datos fetales biométricos (área cefálica y área abdominal, o en su defecto, diámetros o circunferencias), otros dos hacen referencia al entorno fetal (estructura placentaria y cantidad de líquido amniótico) y el último pretende evaluar la irritabilidad o capacidad cinética de respuesta del feto a un estímulo vibroacústico.
Indicación: El “perfil basal” está diseñado para ser realizado alrededor de la
semana 35ª como un chequeo de la condición fetal de todas las gestaciones. En los casos de “bajo riesgo” la normalidad del mismo hace innecesaria cualquier otra exploración especial posterior (CTG, Doppler, etc.). Cuando es patológico se impone efectuar un “perfil funcional”.
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Instrumentación: Puede ser efectuado en el Nivel I de asistencia, utilizando
un equipo ecográfico lineal normal. El explorador sólo precisa una adecuada experiencia ene ecografía obstétrica.
La estimulación vibroacústica se realiza mediante una laringe artificial electrónica.
Los cinco parámetros del perfil puntúan de 0 a 2.
Respecto a los parámetros biométricos, se clasifican según el lugar de ubicación en la curva de normalidad de ambos parámetros. Puntúan 0, si el valor se sitúa por debajo de la media –2DE; 1 si lo hace entre la primera y segunda DE negativas, y 2 si se ubica por encima de la media –1DE, pero por debajo de la media +2DE.
La cantidad de líquido amniótico se evalúa habitualmente mediante el sistema de los “cuatro cuadrantes” que, como ya hemos descrito, evalúa el “índice de líquido amniótico” (ILA).
En nuestro perfil si el ILA no llega a 5 se conceptúa como una puntuación 0. Entre 5 y 8 se le asigna un 1. Y a partir de 8, un 2.
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Para la clasificación de las placentas utilizamos una ordenación semejante a la de Grannum, Berkowitz y Hobbins (1979), pero introduciendo un grado IV que incluye las denominadas placentas “esqueletizadas”.
La placenta grado IV puntúa como 0; la placenta grado III como 1, y finalmente las placentas grado I y II como 2.
La respuesta cinética a la EVA se efectúa observando los movimientos inducidos en el feto, especialmente en tronco y extremidades superiores, tras un EVA único de tres segundos de duración. Si no hay respuesta al primer estímulo la prueba no se considerará concluida hasta haber efectuado otros dos estímulos de iguales características, cambiando ligeramente la ubicación de la laringe y el transductor.
Si no se observa respuesta cinética apreciable el test se considera negativo, y se asigna un 0. Si aparecen movimientos lentos o escasos, aparentemente limitados a las extremidades, se puntuará como 1. La aparición de movimientos rápidos y abundantes en las extremidades y/o en el tronco con flexión del mismo, se considerará un 2. Es también un buen pronóstico la observación tras la EVA de movimientos rápidos de apertura y cierre de las manos.
Interpretación: Una puntuación total de 9 ó 10 es indicativa de una condición
fetal correcta, con un crecimiento adecuado, compatible con una normal funcionalidad placentaria.
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Un test inferior a 7 es compatible con un grado mayor o menor de sufrimiento fetal crónico, razón por la cual es imperativo practicar un perfil funcional de inmediato. Probablemente será necesaria la extracción fetal.
Finalmente, una puntuación 7 u 8 debe considerarse dudosa, precisando por tanto realizar también un perfil funcional.
b) PERFIL FUNCIONAL.
De los cinco parámetros contemplados en este perfil, dos se obtienen mediante CTG (patrón CTG evaluado según el test de Dexeus, e irritabilidad fetal refleja tras EVA), dos con el concurso de la ecografía (TF, MFC y MFR), y el último precisa de un equipo de Doppler capaz de registrar la OVF en la arteria umbilical. La duración tanto del CTG como de la observación ecográfica no debe ser inferior a 20 minutos.
Indicación: El “perfil funcional” está diseñado como un segundo escalón de la
evaluación biofísica fetal. Debe practicarse rutinariamente en todos los casos de alto riesgo o con sospecha o evidencia de patología intercurrente. Pero en los de bajo riesgo sólo está indicado si el perfil basal es dudoso o francamente patológico.
Puntuación: La puntuación de los cinco parámetros de perfil se efectúa de la
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El patrón CTG, se evalúa siguiendo el test de Dexeus (Carrera, 1977). Un valor inferior a 7 se conceptúa como 0; entre 7 y 8 se puntúa como 1 y por encima de 8 se otorgan 2 puntos.
La EVA para el estudio de la irritabilidad fetal refleja se efectúa con las mismas precisiones técnicas expuestas en el perfil basal.
Un puntaje inferior a 7 es considerado claramente anormal y obtiene 0 puntos; un valor entre 7 y 8 se conceptúa como 1 y entre 9 y 10 el test es satisfactorio (2 puntos).
El tono fetal se estudia mediante ecografía, reconociendo especialmente las extremidades. Una ausencia virtual de tono con extensión permanente de las extremidades, y manos continuamente abiertas, puntuará como 0. La constatación de movimientos de extensión de las extremidades o de la columna con lenta o incompleta recuperación de la flexión se considerará como 1. La presencia de movimientos de extensión tanto de las extremidades como de la columna, con rápida recuperación de la flexión se conceptuará como un 2.
La ausencia total de movimientos se conceptuará como 0. La aparición de MFC (tronco y extremidades) en escasa cantidad (menos de 3 en el período de observación) y/o algún MFR de menos de 30 – 60 segundos de duración, se
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calificará con 1 punto. Finalmente, la presencia de rápidos y abundantes MCF (3 ó más en el tiempo de observación) con episodios de MFR de duración superior a 60 segundos, será considerado de buen pronóstico y merecerá un 2.
Respecto a la OVF en la arteria umbilical, para su evaluación puede utilizarse cualquiera de los índices descritos (S/D, resistencia, conductancia, pulsatilidad, etc.).
La ausencia de diástole, o el llamado “flujo reverso”, puntúa como 0.
Si la OVF muestra valores diastólicos pero los mismos se sitúan por encima del P-95 la puntuación es 1. Finalmente, una OVF umbilical con un IP situado por debajo del P-95 es considerado como normal (2 puntos).
Interpretación: De forma semejante a como se hace con el perfil basal, un
perfil funcional con un valor inferior a 7 indica una probable asfixia fetal. Esta presunción impone la realización de un estudio hemodinámico fetal completo. Igual conducta debe seguirse en los casos de un resultado dudoso (7 y 8 puntos). Por el contrario, una puntuación global de 9 ó 10 es indicativa de normalidad.
c) PERFIL HEMODINÁMICO.
Los cuatro parámetros de este perfil se determinan mediante un estudio Doppler pormenorizado de la hemodinamia fetal, que incluye el registro de la OVF
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de cinco arterias: uterina, umbilical, aorta descendente, carótida primitiva y cerebral media.
Indicación: Debe efectuarse con dos indicaciones precisas: 1) perfil funcional
anómalo, y 2) estados hipertensivos del embarazo (EHE).
En el momento actual se dispone de curvas percentilares del IP para cada arteria estudiada, con valores discriminativos semana a semana. Gracias a ello se puede efectuar una valoración cuantitativa de los resultados, definiendo si estamos ante un patrón hemodinámico normal o patológico de acuerdo con la ubicación de cada determinación en las respectivas curvas.
Si el estudio Doppler confirma una distribución circulatoria normal, debe concluirse que no existe una asfixia fetal evidente.
Por el contrario, si se configura un patrón hemodinámico patológico, debe aceptarse que se ha producido una centralización de flujo, lo cual es sinónimo en mayor o menor medida de asfixia fetal. En este caso se impone la extracción fetal, si se dan las condiciones mínimas de madurez fetal.
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APLICACIÓN CLÍNICA DEL PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO.a) Monitorización de todas las gestaciones con la pretensión de seleccionar la población de riesgo.
b) Protocolizar su realización únicamente cuando el NST u otras exploraciones patológicas. Así, por ejemplo: placentas grado III (Vintzileos y cols., 1987).
c) Monitorización de las gestaciones de riesgo elevado. En este sentido son candidatos para su protocolización las siguientes gestaciones:
1. Retardo de crecimiento fetal.
2. Rotura prematura de membrana.
3. Sospecha de insuficiencia úteroplacentaria: hipertensión inducida por la gestación, diabetes mellitus, mala historia obstétrica, patología materna, etc.
4. Embarazos gemelares.
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TABLA Nº 4INTERPRETACIÓN Y MANEJO DEL PERFIL BIOFÍSICO DE MANNING
PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN CONDUCTA
10 Bajo riesgo de asfixia Extracción fetal sólo por
indicación obstétrica materna - 8 (LA normal)
8 (LA patológico) Probable compromiso fetal Si las membranas están íntegras: crónicoextracción fetal
6 (LA normal) Prueba dudosa Posible asfixia fetal
Extracción del feto, si es maduro Si no: repetir perfil en 24 horas Si es idéntico: extracción 6 (LA patológico) Probable asfixia fetal Extracción por indicación fetal
4 Alta probabilidad de asfixia fetal Extracción por indicación fetal
2 Asfixia fetal casi segura Extracción por indicación fetal
0 Asfixia fetal segura Extracción por indicación fetal
Manning, 1985
Aunque no hay unanimidad en decidir la frecuencia en que debe practicarse el test, en los casos de riesgo elevado, y aunque los resultados sean aceptables (8 – 10) es conveniente efectuar por lo menos un perfil semanal. En opinión de Manning y cols. (1991), en determinadas patologías como embarazo prolongado, diabetes
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insulino–dependiente y síndromes por allo–inmunización son necesarios dos controles semanales. En realidad la frecuencia de repetición de la prueba tendría que individualizarse en función de las condiciones individuales de cada paciente.
El “perfil basal” está diseñado para ser realizado alrededor de las semanas 33ª – 35ª como una prueba de detección de la condición fetal en todas las gestaciones. En los casos de “bajo riesgo”, su normalidad hace innecesaria cualquier otra exploración especial posterior. Cuando el perfil basal es patológico se impone efectuar un perfil funcional.
GRÁFICO Nº 1
ALGORITMO PARA LA UTILIZACIÓN DEL PBP
EN LOS EMBARAZOS DE BAJO RIESGO
Perfil basal Normal Patológico Perfil funcional Fin Normal Patológico Perfil hemodinámico
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GRÁFICO Nº 2ALGORITMO PARA LA UTILIZACIÓN DEL PBP EN LOS EMBARAZOS DE RIESGO ELEVADO
Perfil basal
Normal Patológico
Perfil funcional
Normal Patológico
Perfil hemodinámico
Fuente: Carrera y Cols., 1990
En las gestaciones de “riesgo elevado” y especialmente en las sospechosas de desarrollar un retardo de crecimiento, debería protocolizarse un perfil basal alrededor de las semanas 30ª – 31ª y otro en las semanas 34ª – 35ª. Este último debería efectuarse junto con un perfil funcional.
La realización del perfil hemodinámico sólo está justificado si el perfil funcional es patológico, especialmente si el IP umbilical es anormal.
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En un servicio hospitalario, con una tasa de gestaciones de riesgo elevado de 20 a 30%, alrededor del 30% de las gestaciones deberán ser sometidas a un perfil funcional hemodinámico.
La frecuencia de repetición del perfil funcional está en relación con las circunstancias individuales de cada caso, pero en general en los embarazos de alto riesgo se protocoliza semanalmente.
TABLA Nº 5
PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO
INTERPRETACIÓN Y CONDUCTA RECOMENDABLE
I N T E R P R E T A C I Ó N PUNTUACIÓN PERFIL BASAL PERFIL
FUNCIONAL
PERFIL
HEMODINÁMICO
C O N D U C T A
9 – 10 Feto normal Feto normal Conducta conservadora 7 – 8 Posible compromiso fetal crónico Posible asfixia fetal Efectuar perfil funcional y/o hemodinámico Si es normal: control seriado < 7 Probable compromiso fetal crónico Probable asfixia fetal Determinar perfil hemodinámico Patrón hemodinámico anormal Centralización del flujo
Asfixia fetal segura
Extracción por indicación fetal
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TABLA Nº 6EFICACIA DEL PERFIL BIOFÍSICO PROGRESIVO PARA
PREDECIR EL SUFRIMIENTO FETAL
P E R F I L B A S A L n=810 P E R F I L F U N C I O N A L n=224 P E R F I L HE M O D I N Á M I C O n=93 Sensibilidad 63 % 81 % 90 % Especificidad 87 % 100 % 100 % Valor predictivo positivo 58 % 100 % 100 % Valor predictivo negativo 89 % 95 % 90 % Carrera y Cols., 1990 PERFIL HEMODINÁMICO.
La incorporación de la información hemodinámica obtenida por Doppler en la evaluación ecográfica de rutina permite el estudio adicional de una variedad de fenómenos fisiológicos en Obstetricia que antes estaban fuera de alcance.
En 1977 se comunicaron los primeros estudios de ecografía Doppler. Los avances en la calidad de la imagen, la garantía de su inocuidad y la incorporación del
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Doppler color han llevado a la realización de innumerables estudios; los iniciales se centraron en el cordón umbilical, y secundariamente se analizaron los vasos uteroplacentarios.
En la actualidad la velocimetría Doppler de la circulación útero y fetoplacentaria puede utilizarse para evaluar complicaciones asociadas al retardo de crecimiento intrauterino y otras formas de sufrimiento fetal debido a hipoxemia o asfixia como el producido por los trastornos hipertensivos del embarazo. También pueden diagnosticarse anomalías cardíacas fetales y otras malformaciones, y alteraciones placentarias o del cordón umbilical.
FÍSICA DEL DOPPLER.
♦ DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS.
Si en lugar de los tejidos (blanco estático), el haz ultrasónico impacta contra los glóbulos rojos circulando en el interior de un vaso (blanco móvil), el eco retorna al transductor con la longitud de onda modificada; esto implica un cambio de la frecuencia en relación inversa; si la longitud disminuye, la frecuencia aumenta para que la velocidad permanezca constante (1.540 m/seg en tejidos blandos). Este fenómeno de transformación de la frecuencia se denomina efecto Doppler.
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La información final que el monitor expresa es la velocidad circulatoria de los glóbulos rojos por lo que la ecuación Doppler resulta:
≅F x c V =
2 x Fo x cos ⏐
♦ VELOCIMETRÍA.
Técnica por medio de la cual es posible calcular la velocidad del blanco móvil en base al efecto Doppler. Se aplica para detectar presencia, dirección, velocidad y patrón del flujo sanguíneo.
♦ ANÁLISIS VASCULAR.
Las arterias evaluadas en Doppler obstétrico tienen escaso calibre y algunas son de trayecto flexuoso. Esto, sumado al movimiento potencial fetal y del cordón umbilical determina que no se pueda conocer con certeza el ángulo de ataque ni realizar una corrección angular confiable.
Por lo tanto, no se evalúan las cifras de velocidad absoluta sino que se recurre al análisis de las relaciones entre ellas, que son independientes del ángulo.
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♦ ÍNDICES DE RESISTENCIA.En el Doppler obstétrico se evalúa la morfología de la onda de velocidad de flujo y se calculan ciertos índices velocimétricos estableciendo relaciones entre piso sistólico y velocidad telediastólica sin medir sus velocidades absolutas.
Se denomina índice de resistencia a:
IR = A (pico sistólico) – B (velocidad telediastólica) /A
El índice sístole/diástole (S/D) fue descrito por Fitzgerald y Drumm (1977), y en 1980 por Stuart. Se define como S/D = A/B.
El índice de pulsatilidad (IP) fue propuesto por Gosling y King (1975), y se define como: IP = A – B / M (velocidad media calculada automáticamente).
Cuanto mayor sea el valor del índice obtenido, mayor será la resistencia distal que enfrenta el segmento vascular estudiado. Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idénticas.
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Muchos factores fisiológicos pueden incidir en la configuración de la onda debido a la respiración fetal, la longitud del ciclo cardíaco puede ser irregular lo cual incide en el tiempo de caída del flujo diastólico en el nivel basal.
Si existe bradicardia, los ciclos cardíacos más prolongados determinan que la caída de la velocidad de flujo diastólico hasta el nivel basal lleve más tiempo, con lo cual aumenta la relación de velocidad de flujo entre sístole y diástole. Un ángulo de incidencia sub óptimo o una mala regulación de las ganancias también puede influir en la configuración de la onda de flujo.
La onda de velocidad de flujo se considera anormal cuando aumenta la distancia entre sístole y diástole o cuando existe ausencia o inversión del flujo diastólico.
VASOS ANALIZADOS EN DOPPLER OBSTÉTRICO.
La evaluación Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enérgicos y durante episodios de apnea fetal.
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♦ ARTERIA UMBILICAL.El cordón umbilical se forma a partir del tallo corporal y del conducto vitelino, pudiendo observarlo por ecografía transvaginal desde las 7 semanas de gestación, adyacente a la pared anterior del abdomen embrionario.
Una de las dos venas se oblitera y queda formado por dos arterias y una vena. Uno de los extremos se implanta en la placenta y el otro en la cara anterior y media del abdomen fetal.
A partir de allí, las arterias izquierda y derecha se separan y se dirigen hacia las arterias ilíacas con las que se anastomosan. La vena umbilical trae sangre oxigenada de la placenta al feto; ingresa dirigiéndose hacia el hígado y el seno portal desde donde se comunica con la circulación general a través de la vena porta y del ductus venoso.
El análisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia periférica de la placenta. Es un vaso muy accesible y está rodeado de líquido amniótico, lo que asegura mejores condiciones técnicas.
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La morfología de la OVF de la arteria umbilical puede obtenerse fácilmente en diferentes puntos del cordón: en la inserción umbilical, en la inserción placentaria o cualquier sección del cordón. Aunque los índices cambian según la localización, las diferencias no suelen bastar para alterar el resultado.
A las 7 semanas de gestación, la resistencia periférica es muy alta por lo que la onda muestra únicamente el componente sistólico, con ausencia de velocidad diastólica, debido a la pobre vascularización placentaria.
Entre las 12 y 14 semanas comienza a visualizarse flujo diastólico, con un progresivo y permanente aumento hasta el término del embarazo. Todos los fetos deben presentar flujo telediastólico hacia la semana 20; hacia las 28 – 30 semanas suele conseguirse una onda madura de velocidad de flujo en la arteria umbilical.
La forma de la onda es simple, sin muesca sistólica ni diastólica y con gran velocidad de flujo diastólico. El análisis de las curvas muestra una constante disminución de la resistencia placentaria a lo largo de la gestación normal.
A pesar de que la resistencia al flujo en el espacio intervelloso no se modifica durante el tercer trimestre, en la arteria umbilical sigue disminuyendo hasta la semana 42; esto se debe al aumento del caudal del árbol vascular placentario.
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Para colocar la muestra Doppler, cualquier punto del cordón umbilical es buen lugar, excepto en sus extremos (implantación placentaria y pared abdominal fetal) ya que éstos pueden presentar flujo turbulento que altere la forma de la onda.
Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas)
Índice Sístole/Diástole (S/D) 2.65 Índice de Resistencia (I R) 0.65 Índice de Pulsatilidad (I P) 1.03
♦ CIRCULACIÓN CEREBRAL FETAL.
En 1986 se aplicó por primera vez la velocimetría Doppler al estudio de la circulación cerebral fetal.
Se debe realizar el estudio Doppler de la circulación cerebral fetal en todo estudio Doppler pero no siempre es necesario un registro total de la circulación, siendo suficiente la evaluación de una arteria que sea representativa del total, como lo es la arteria cerebral media.
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Sin embargo, si se encuentra algún índice anormal, el estudio deberá ser completado con la evaluación de otras arterias cerebrales, dado que los valores deberán estar alterados en los otros vasos para que el estudio sea confiable.
La evaluación Doppler de la circulación cerebral fetal sólo es posible si se cuenta con un sistema dúplex, que combina Doppler pulsado con modo B en tiempo real; utilizando además Doppler color, se obtiene mayor precisión en la identificación de la vasculatura.
La arteria cerebral media es rama terminal de la arteria carótida interna y, junto con la arteria cerebral anterior, es responsable de la irrigación de la mayor parte del cerebro.
La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media muestra un patrón altamente pulsátil. El flujo diastólico aparece a partir de las 20 semanas y persiste hasta el término de la gestación. La velocidad de flujo y la resistencia vascular varían durante el transcurso del embarazo. El índice de pulsatilidad presenta u patrón parabólico con aumento desde la semana 15; alcanza valores máximos entre las 25 y 30 semanas, con caída de los mismos en el tercer trimestre.
Los índices de pulsatilidad más bajos estarán relacionados con un aumento en la síntesis de ADN en el cerebro fetal durante las primeras 15 semanas y al final del
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tercer trimestre, períodos durante los cuales se evidencia un aumento en el flujo sanguíneo cerebral. El índice de resistencia va disminuyendo al final del tercer trimestre, y esto es más marcado a partir de la semana 36.
Valores normales de Doppler de arteria cerebral media (26 semanas)
Índice Sístole/Diástole (S/D) > 4
ÍNDICE DE RESISTENCIA (IR) DE LAS ARTERIAS INTRACRANEALES EN EL EMBARAZO NORMAL (VALOR MEDIO)(DE)
SEMANAS GESTACIONALES
ACM ACA ACP
27 – 33 33 – 41 0.82 (0.06) 0.78 (0.04) 0.83 (0.05) 0.79 (0.04) 0.73 (0.05) 0.70 (0.06)
ACA, arteria cerebral anterior; ACM, arteria cerebral media; ACP, arteria cerebral posterior Kurjack, 2000
APLICACIONES CLÍNICAS.
Normalmente, el trofoblasto invade la pared uterina a lo largo de todas las arterias espirales alrededor de las 20 semanas de gestación. Al perder su capa
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muscular, las arterias adquieren mayor distensibilidad y disminuyen su resistencia, aumentando así el flujo hacia el espacio intervelloso.
En condiciones patológicas, este reemplazo no se produce por lo que aumenta la resistencia al flujo sanguíneo. Alrededor de las 30 semanas, comienza a completarse el desarrollo de las vellosidades terciarias, lo cual es determinante en la resistencia vascular placentaria; una disminución en el gasto cardíaco fetal o un aumento en la resistencia placentaria llevará a una caída en el flujo umbilical. Cuando se produce una disminución en el aporte sanguíneo de oxígeno al feto, el mismo reacciona produciendo una redistribución circulatoria. A través de la estimulación de quimiorreceptores carotídeos y aórticos se produce vasodilatación en arterias carótidas, coronarias y suprarrenales, y vasoconstricción a nivel de aorta descendente y territorio músculo esquelético.
Así, el feto se asegura una buena oxigenación de los órganos nobles. Dicha vasodilatación no parece ser un signo ominoso sino el reflejo de una compensación hemodinámica que debe tomarse como señal de alerta para efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.
De continuar dicha hipoxia, aumenta aún más la redistribución, llevando a la aparición de oligoamnios por disminución del flujo a nivel renal, con disminución de
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la diuresis fetal; también se produce retardo de crecimiento intrauterino por menor aporte sanguíneo a las arterias umbilicales.
Finalmente, al no poder compensar la hipoxia, cae el flujo en arterias carótidas por aumento de la resistencia arterial, llevando a la descompensación final que justificaría una conducta activa.
Las configuraciones de onda Doppler anormal se asocian con retardo de crecimiento y sufrimiento fetal; en la actualidad esta técnica se está utilizando como instrumento coadyuvante para la evaluación y seguimiento de fetos con elevada morbimortalidad.
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO.
El retardo de crecimiento intrauterino constituye una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal ya que el feto puede estar expuesto a muerte intrauterina, prematurez, hipoxia, convulsiones, hemorragias endocraneanas y déficit de desarrollo neurológico.
El término ‘crecimiento intrauterino retardado’ debe utilizarse para referirse a fetos o recién nacidos de cualquier peso al nacer que presenten un estado de mal
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nutrición intrauterina; se refiere a los fetos afectados por una restricción patológica de su capacidad para crecer.
El diagnóstico prenatal de retardo de crecimiento intrauterino debe confirmarse en el período neonatal con la comprobación de una disminución de la grasa subcutánea, un índice ponderal bajo (peso estimado/FL3) y la aparición de complicaciones neonatales (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hiperviscosidad, enterocolitis necrotizante).
El origen del retraso en el crecimiento puede ser materno, fetal o placentario. Las causas maternas implican cualquier condición que disminuya el flujo sanguíneo úteroplacentario o que afecte el transporte de oxígeno o sustratos necesarios para el crecimiento fetal (trastornos hipertensivos, enfermedad renal crónica, anemia, desnutrición, enfermedades cardiopulmonares crónicas, diabetes y colagenopatías).
Dentro de los factores fetales se encuentran desórdenes genéticos, infecciones, cromosomopatías y embarazo múltiple; en estos casos existe una adecuada disponibilidad y llegada de nutrientes al feto que no pueden ser utilizados apropiadamente.
Con respecto a las causas úteroplacentarias hay ciertas patologías en las que la irrigación del espacio intervelloso es inadecuada como son la placenta previa, miomas uterinos y anomalías anatómicas uterinas.
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Según el momento de la instalación de la noxa, el retardo de crecimiento intrauterino se divide en dos tipos: Tipo I ó simétrico y Tipo II ó asimétrico. Una noxa de irrupción precoz y duración prolongada actúa durante un período crítico en el crecimiento fetal como lo es la primera mitad del embarazo en la que se produce la multiplicación celular (hiperplasia); por lo tanto, se afectarán todos los tipos celulares y esto será evidenciado por ecografía como una disminución en todos los parámetros biométricos evaluados.
Si la noxa actúa luego de la semana 20, no se alterará el número de células pero se producirá una disminución en el tamaño de las mismas; en esta etapa, el crecimiento cefálico y de huesos largos se encuentra en un período avanzado, por lo que solamente se verá una alteración a nivel de adipositos llevando a una disminución de la circunferencia abdominal por menor tamaño del hígado, con bajo peso fetal.
Cuando se diagnostica un retardo de crecimiento intrauterino por ecografía del tercer trimestre, el obstetra debe decidir si el feto es constitucionalmente pequeño o si el bajo peso es consecuencia de una perfusión placentaria inadecuada.
El estudio Doppler puede ser muy valioso para identificar la causa ya que los lechos umbilical – placentario y el vascular cerebral están directamente involucrados en los ajustes hemodinámicos que ocurren en estas pacientes.
