Representación gráfica del PAI

Texto completo

(1)8. Representación gráﬁca del PAI.

(2) La representación global del Proceso Asistencial Integrado nos permite visualizar la amplitud real del mismo, iniciándose el Proceso Operativo (clínico-asistencial) tras el contacto de la persona (con infección con criterios de SIRS y datos de disfunción orgánica o factores de riesgo) con el Sistema Sanitario por las diferentes entradas posibles (061, AP, AH), y la atención que realizan los profesionales desde diferentes ámbitos de actuación en Atención Primaria, Atención Hospitalaria, etc., la continuidad de la asistencia al paciente/familia y la salida del PAI, en el marco establecido por los Procesos Estratégicos y sustentados en los Procesos de Soporte.(78). 41.

(3) 42. A C I ! . P R I M A R I A. A T E N C I Ó N. S A C. Consulta de AP. Atención DCCU-AP. TÉCNICAS DE IMAGEN HEMOTERAPIA. 061. CONTRATO PROGRAMA PLANES Y ESTRATEGIAS. H O S P I T A L A R I A. A T E N C I Ó N. S A C. Seguimiento complicaciones AH. Domicilio. Inter consulta Atención Hospitalaria. P R I M A R I A. A T E N C I Ó N. S A C. A C I ! . NUTRICIÓN CLINICA DOCUMENTACIÓN. Cuidados de Enfermería. Seguimiento. Médico de Familia Pediatra. PLAN DE CALIDAD PLANIFICACIÓN - INVESTIGACIÓN. LABORATORIOS CLINICOS FARMACIA. . Áreas de observación Urgencias. Atención en SCCU-H. Atención en UCI. Hospitalización. ANATOMÍA PATOLÓGICA TECNOLOGÍAS INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN. H O S P I T A L A R I A. A T E N C I Ó N. S A C. PLAN ESTRATÉGICO DE FORMACIÓN INTEGRAL A.G.C. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. .

(4) .

(5) 43. i. Activación Código Sepsis (A). Nivel 1. Nivel 2.

(6) . Nivel 3. 9 OMS -17 ESP.

(7) . “Hora 0”. Registro. Registro. Registro. Registro. Informe. . Urgencias AP-AH. Recepción del paciente. Centro de Salud. Categorización nivel de gravedad. Valoración inicial: signos, síntomas, factores de riesgo y foco SEPSIS. Comunidad 061 Domicilio.

(8) individual y urgente (si procede). Hospitalización.

(9) . . Traslado i. Informe. Inicio Resucitación Muestras hemocultivo Inicio antibioterapia Foco infeccioso.

(10) . Registro. PAI Fiebre en la infancia. Seguimiento AP. Pag. 4. Conexión UCI. Pag. 2. Recomendaciones Seguimiento a la familia Adultos i y Pediatría. Conexión Área Observación Urgencias AH. . Informe. %&!'!!()*+,-.. "

(11) #$ . Entrada. SAC. Personal Enfermería, Médico, AP-AH 061. Personal Médico AP-AH 061. Equipo de transporte sanitario.

(12) SAC Urgencias AH. Personal Médico Personal AH Enfermería AH. Área Observación camas (Urgencias). Equipo de transporte sanitario. '. '. '. Evaluación inme$% #&. nivel de gravedad.

(13) !"#mería: Sospecha Sepsis Grave (Anexo 1: A2, P2). Recepción del paciente. i. Valoración periódica nivel de gravedad. Derivación. Nivel 2. NO. ¿Sepsis Grave?.

(14) . Nivel 3. Registro Secuencial. SÍ (Hora 0). 5'*'. Registro. ;

(15) . ' i. Conexión UCI. SÍ. '. Hospitalización. Pag. 3. PAI Fiebre en la Infancia. Seguimiento AP. <

(16) . Traslado ' ; . ' Traslado. NO. i. ; . Traslado. Conexión UCI. Recomendaciones de Seguimiento a la familia (Adultos y Pediatría). ¿Estabilización clínica?. Pruebas compl.. '*+'. Monitorización y Tratamiento. Activación “Código Sepsis”, Monitorización, Resucitación y Tratamiento (Anexo 2: P3). %&!'!/!-. Registro. . . Pag. 1. 44.

(17) 45. Personal Médico Hospitalización. Personal Enfermería Hospitalización. '. '. Registro. <

(18) . Presunción Sepsis, Valoración parámetros (Anexo 1: A3, P4). Evaluación inmediata: #&. >" de gravedad.

(19) .

(20) . Valoración periódica C. clínico. NO. ¿Sepsis grave?. SÍ (Hora 0). i. i. '*+'. SÍ. ¿Estabilización clínica?. NO. '. Evaluación, #&. >" de gravedad. Activación “Código Sepsis”. Monitorización y Resucitación. %-(0'!. '. . Conexión UCI. Traslado i. Seguimiento Proceso de Hospitalización. Registro.

(21) /'!/( TRATAMIENTO DE 1ª a 6ª HORA: Personal Médico y Personal de Enfermería. Recepción. #@ Pruebas Complemen# J K"&Q> J W J K"&X#& J Z[Q\&. Diagnóstico foco infeccioso Antibioterapia de amplio espectro Resucitación si ]^+ && KX Lactato 4mmol/l. Registro. Garantizar en la 1ª hora.

(22) _` $" >Q&" Salino 0,9% ó Ringer W kw &{|X} Q equivalente en coloides en 30 min.. ]^ +&&KX ; W &&{. ]^ +&&KX ; W &&{. Reevaluar cada hora. ~`#"#"

(23) _pansión de volumen: Salino 0,9% ó Ringer Lactato kw &{|X} Q "[Q>" " en 60 min. Medir PVC y evaluar Hematocritos. ]^ +&&KX ; W &&{. ~ ~ && KX ~ ~ 12-15 mmHg. ~ ~ && Hg PVC con VM + &&KX. K"&# w + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta + ~ 5w. K"&# w + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta + ~ 5w. K"&# w + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta + ~ 5w. K"&# w + Bajo Gasto ó Sat Venosa Mixta + ~ 5w. Transfundir. Volumen ± Aminas Vasoactivas. Transfundir + Aminas Vasoactivas. Aminas Vasoactivas. ~## #" " !" `#"$" %. 46.

(24) /'!!(1('!2 OBJETIVOS DE LA 1ª Hora.. Personal Médico y Personal de Enfermería Recepción. Monitorización Pruebas Complementarias: -34

(25) % (

(26)

(27) Hemograma Bioquímica, Coagulación. Normalizar TODOS: 5-3 63 & FC, PAM, relleno capilar, diuresis, lactato, EB. 5

(28) 4 289":. 5

(29) ;

(30) - Glucemia y Ca++ Iniciar antibioterapia Diagnosticar foco. Registro Garantizar en la 1ª hora. Expansión de volumen w &{|X " w & %. ¿Normaliza conciencia y perfusión?. 0-15 minutos. SÍ. Valoración periódica y hasta consecución de objetivos. NO. Repetir SSF 20 ml/kg en 10 min. SÍ. ¿Normaliza conciencia y perfusión?. SÍ. NO. 15-60 minutos. DOPAMINA + Expansión de Volumen (VDTC) SÍ. ¿Normaliza Conciencia, perfusión y PAM? Obtener acceso vascular central Presión arterial continua Valorar intubación NO. NORADRENALINA +Expansión de volumen (VD). Calientes. Frías. ¿Extremidades?. ADRENALINA +Expansión de volumen (VD). ¿Objetivos 1ª hora?. 60 minutos. NO. Shock resistente a catecolaminas. VDTC: Expansión de volumen dirigida por tolerancia clínica. VD= Expansión de volumen dirigida para garantizar PVC 8-12 mmHg (12-15 si V mecánica o Distención abdominal). 47.

(31) 1(0'!1('!2 / OBJETIVOS: LOS DE PRIMERA HORA MÁS TODOS LOS SIGUIENTES Hemodinámicos: *PP normal para la edad. St cv O2 Precarga adecuada: ECOc, PVC 8 – 12 (12 - 15 si ventilación mecánica o distensión abdominal) W &&{W*

(32) _" $" " &" # +% Valorar disfunción orgánica. Diagnóstico y control del foco infeccioso.. Personal Médico y Personal de Enfermería Shock resistente a catecolaminas. Valorar concentrado de Hematies. K w X#{$. SÍ. NO. ¿Riesgo de Q" suprarenal?. SÍ. HIDROCORTISONA. NO. Valorar concentrado de Hematies AJUSTAR TRATAMIENTO para PP normal y St cv O2 5w. PAM normal Extremidades frías St cv O2 5w. Ajustar: Volumen (PVC 12-15) y adrenalina. Si persiste St cv O25w $# #`#Q inh FDIII + vol.. ^ ^ +w ^ Extremidades calientes St cv O2 5w. PAM baja Extremidades frías St cv O2 5w. Ajustar: Volumen (PVC 12-15) y adrenalina. Si persiste PAM baja añadir noradrenalina. Si persiste St cv O25w $# + vol.. Ajustar: Volumen (PVC 12-15) y noradrenalina. Si persiste PAM baja añadir terlipresina. Si persiste St cv O25w $# adrenalina.. ¿RESPUESTA INCOMPLETA?. Medir gasto cardiaco y ajustar tratamiento para IC 3,3-6 L/min/m2 e IRVS 800-1600 dynas.sec/cm3 /m2 VD: Volumen dirigido por Eco: PVC. ^ &&KX +w k&}* ++k+}* 5w k}% k} #" $" `"#!Q k} #& +&&KX k&}* k}%. Apoyo Respiratorio. 48. Apoyo Metabólico. DESCARTAR: Derrame pleural, neumotórax, % $& &&KX Insuf. Suprarrenal, Hipotiroidismo, necrosis tisular, HTP, derrame pericárdico MEDIDAS DE SOPORTE. Apoyo Renal. Apoyo Hematológico. Otros.

(33) < 1('!2 # ; #& >" % Personal Médico y Personal de Enfermería. Apoyo Respiratorio. Q" #"`## 2 +w ][Q` " w #`& +w " #" ; ]# #"`##. ¿Hemodinámica controlada?. NO. - Intubación - Ventilación Invasiva. SÍ. Ventilación NO Invasiva. ¿St a O2 w. NO. ¿PaO2 / FiO2 +w. NO. SÍ. Intubación Ventilación protectora: - PEEP optimo ~$ &{X `# w& K2O Protocolo sedación Obj: Sta O2 2w. Protocolo de sedación. SÍ. Continuar has mejoría. ¿Hemodinámica controlada? ¿Sta O2 2 w*. SÍ. Protocolo de extubación. 49.

(34) <;1( 1('!2 Controles frecuentes (/4h) Personal Médico y Personal de Enfermería Equilibrio acido-base Control de glucemia y Ca Balance hídrico Control hormonal. Apoyo Metabólico. ' `K 5*+. Bicarbonato hasta pH de 7,15. NO. ' # @# XQ"& w* w&X{$. Q + &X{|{& " W[ & " &" . w &X{ dl mantenida o w. SÍ. +&{|X $" w* ; `#". w &X{$ mantenida ?. SÍ. Insulinoterapia IV Control de G/h. hasta estabilidad. Aportar NB de Calcio (1m Eq/100 cal de necesidades basales). ' # @# *+ &

(35) [{$. *+ &X{$W . '

(36) ># sobrecarga hídrica. Gluconato Ca 0,2ml/kg IV diluido y lento. ¿Balance hídrico w $" `". SÍ. Líquidos ½ - 2/3 N. basales Furosemida: Bolo o perfusión. ¿Respuesta adecuada?. NO. +' Q . suprarrenal. Meningococemia, Esteroides previos, Enf. SNC. ¿Riesgo $" Q" suprarrenal?. SÍ. NO. NO. SÍ. Hidrocortisona. NO administrar Hidrocortisona SÍ NO. SÍ. Cortisol basal y tras 60 min de 1vgr ACTH iv Q# ]' #$>Q#. 50. ¿Shock resistente a catecolaminas? NO. ¿Shock resistente a catecolaminas?. ' Q . tiroidea. Depuración extrarenal. # 1μg/dl o Aumento X{$ # ACTH ?. Meningococemia, Sin. Down Enf. SNC. ¿Riesgo de hipotiroidismo?. SÍ. ¿Shock resistente a catecolaminas?. SÍ. H. tiroidea VO/IV.

(37) <=/!'!!( 1('!2. Personal Médico y Personal de Enfermería. Apoyo función renal tras resucitación adecuada. Q#" &{X{ - Disfunción renal (Creatinina elevada). ¿Presión de Perfusion baja?. Depuración extrarrenal. NO. SÍ. ¿P.A. Media baja?. NO. ¿PVC/P Intrabdominal . Furosemida. SÍ. SÍ. Q#" 1ml/k/h?. > 5w. SÍ NO. SÍ. Drenaje peritoneal Vasoconstrictor. Inotropo. Q#" 1ml/k/h?. SÍ. Depuración extrarrenal precoz. % #$& w &&KX= Descompresión Quirúrgica. 51.

(38) <-;( 1('!2 Personal Médico y Personal de Enfermería *+ [Q" ww%www* &"# X{$ TTPA: N/ Alargado, Fibrinógeno: N/ Disminuido. Apoyo Hematológico. INR. *+. ¿Sangrado activo?. ~% | ~ &X{|X{$\. NO. SÍ. ¿con compromiso vital?. " #$ % ~ | $"`" $" ". SÍ. NO. ~ | & ww &{|X " . TTPA. Fibrinógeno. Plaquetas. ¿Riesgo de sangrado?. SÍ. & ww &{|X " . ww&X{$. SÍ. #`#"`$ + &{|. *+. ww%www{&&3?. ¿Procedimiento Quir. de SNC?. SÍ. SÍ. Plaquetas { w |X. NO. NO. ¿Plaquetas +w%www . Actitud expectante. SÍ. SÍ. ¿Técnica invasiva? SÍ NO SÍ. ¿Plaquetas w%www SÍ. !! 3

(39)

(40) #

(41) % > . ¿Riesgo sangrado? NO. ¿Plaquetas w%www. Hb. w X{$. SÍ. ¿Shock con StvcO2 5w. NO. Actitud expectante. 52. SÍ. Concentrado de K w &{|X NO.

(42) 1('!2 Personal Médico y Personal de Enfermería Otros SOPORTES. CONSIDERAR INMUNOMODULACIÓN en: - Inmunocomprometidos, Shock Tóxico: Inmonuglobulinas IV "Q#`" k +ww {&&3) 1ª o 2ª quimioterapia: F. Estimulante granulocitos. PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS: - Anti H2/Inhibidores bomba de protones. NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ: antes de 72 horas siempre que sea posible. PROFILAXIS trombosis venosa profunda en psotpuberales con HBPM (Heparina bajo peso molecular). CONTROL DE FOCO INFECCIOSO. 53.

(43)

(44)