Recibido: 16.12.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 20.01.03. Departamento de Neurología y Psiquiatría. Laboratorio de Neurofisiología Clínica. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubi-rán. México DF, México.
Correspondencia: Dr. Martín Renato Talavera Carbajal. Efren Rebolledo, 136. 101.ª Col. Obrera. Deleg Cuauhtémoc. CP 06800 México DF. E-mail: mrtalavera@hotmail.com
2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
MONITORING DERMATOMAL SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIALS AT THE ERB POINT, THE CERVICAL SPINAL CORD AND THE CEREBRAL CORTEX IN THE DIAGNOSIS OF CERVICAL RADICULOPATHY Summary. Introduction. Recording at various levels of the somatosensory pathway is often used in somatosensory evoked potentials to mixed nerve stimulation (SEP), but not in dermatomal somatosensory evoked potentials (DSEP) in which only the cortical potential is usually recorded. The aim of our study was to compare the recordings of upper limb DSEP at Erb point, cervical cord, and subcortical and cortical levels with SEP recordings in healthy subjects and patients with cervical ulopathy. Patients and methods. 17 patients with clinical history, MRI and electromyography consistent with cervical radic-ulopathy and 17 healthy subjects were included. Median and ulnar nerves were stimulated at the wrist; and C6, C7 and C8 dermatomes at the 1st, 3rd and 5th fingers respectively. All the potentials obtained with SEP and DSEP were compared between controls and patients by t-test for independent samples. We also used Pearson’s correlation for height/latencies, weight/ amplitude and age/peripheral nerve conduction velocity (PNCV). Results. DSEP potentials were of similar morphology of those observed in SEP but had longer latencies and smaller amplitudes. We found a positive correlation between height and latencies, and a negative association of weight with amplitude of peripheral potential, and age/PNCV. No difference between controls and the neurological intact segments of patients was found. 13 patient had DSEP altered while only 5 of them had altered SEP recorded. The most common finding was prolongation of the conduction time of the segment N9-N13 on DSEP recordings. Conclusion. We found that it is possible to record and to identify all the potentials in DSEP as observed in the SEP. On cervical radiculopathy, DSEP with the present technique increase the sensitivity and give some additional and useful information regarding the extension and localization of the pathology. Besides, DSEP recording is a non-invasive technique, non-traumatic and well tolerated for our patients. [REV NEUROL 2003; 36: 917-24]
Key words. Afferent pathways. Cervical cord. Dermatomal somatosensory evoked potentials. Erb point. Median nerve. Mixed nerve somatosensory evoked potentials. Ulnar nerve.
Registro de potenciales evocados somatosensoriales dermatómicos
en punto de Erb, médula cervical y corteza cerebral
en el diagnóstico de la radiculopatía cervical
M.R. Talavera-Carbajal, B. Estañol-Vidal, M.M. López-Lomelí, G. García-Ramos,
V. Corona, N. Plascencia, J.C. Domínguez, M.T. Facha-García,
G.E. Valdivieso-Cárdenas, P. Carrillo, E. Olivas, M. Velázquez
INTRODUCCIÓN
La radiculopatía se define como un déficit motor o sensitivo
con distribución en un miotoma o dermatoma,
respectivamen-te [1,2]. Es un problema clínico frecuenrespectivamen-te y una causa
sustan-cial de enfermedad y discapacidad [3,4]. Su incidencia es de
83,2 casos por cada 100.000 habitantes y tiene un porcentaje
de recurrencia de hasta el 31%, aun después de su tratamiento
quirúrgico [4].
La afección cervical representa del 5 al 36% del total de casos
de radiculopatía [3,5]. La describieron por primera vez Semmes
y Murphy en 1943, nueve años después de la descripción de la
radiculopatía lumbosacra [6,7]. Su etiología más común es la
enfermedad degenerativa de la columna vertebral y la discopatía
[2,4,6-8]. El paciente refiere, característicamente, dolor cervical
con o sin irradiación, debilidad y parestesias con distribución
radicular [4,6,7], lo que electrofisiológicamente sugiere, en
or-den decreciente de frecuencia:
1. Lesión de fibras sensitivas solas.
2. Disfunción de fibras motoras solas.
3. Lesión combinada de fibras motoras y sensitivas [6].
Generalmente, los síntomas son unilaterales, aunque la
condi-ción puede ser bilateral. El examen clínico neurológico puede
demostrar percepción sensorial alterada, debilidad muscular o
reflejos miotáticos disminuidos en el territorio de la raíz
afec-tada [6,7].
La evaluación de las radiculopatías es difícil y se considera un
reto diagnóstico [2]. Los recientes avances en técnicas de imagen
hacen posible el diagnóstico anatómico de radiculopatía con
cier-ta facilidad, pero no permiten una evaluación funcional. Las
anor-malidades radiológicas no correlacionan con frecuencia con los
síntomas referidos por los pacientes [2,4,6,9-17]. El examen
elec-trodiagnóstico de las radiculopatías se ha utilizado durante cerca
de 50 años [4,7] y es una causa común de referencia de pacientes
a los laboratorios de Neurofisiología clínica [4,7,9,14,18-22].
El estudio de potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
corticales en humanos se conoce desde 1954. Dawson fue el
pri-mero en describirlos con estimulación de nervio periférico
[20,23,24]
y su uso para determinar la presencia de lesión
radicu-lar se extendió rápidamente [2,9,19,20,22,23,25,26]. Su
realiza-ción ofrece las siguientes ventajas:
1. Estudia exclusivamente la vía sensorial.
fibras sensitivas son las más susceptibles de lesionarse por
compresión.
3. Brinda información funcional a los estudios de imagen en la
localización de la lesión y en la determinación de sus
carac-terísticas fisiopatológicas.
4. Confirma una lesión cuando otros métodos de gabinete
obtie-nen resultados negativos.
5. Representan un estudio inocuo: no invasivo, no traumático,
no peligroso y relativamente bien tolerado, que requiere de
mínima participación por parte del paciente; además, su costo
no es excesivo [2,5,9,27-29].
Los PESS valoran la vía sensitiva en todo su trayecto, desde el
sitio de estimulación en el nervio periférico hasta el sitio de
captación en la corteza cerebral somatosensorial del hemisferio
contralateral [5,21,22,26,30]; se puede registrar, además, en el
punto de Erb, la columna cervical y corteza cerebral ipsilateral,
lo que permite la determinación del nivel anatómico en caso de
lesión [5,9,23,24,27], y se evita el efecto de dilución que se
presenta en segmentos largos cuando se registra solamente en la
corteza cerebral [1,29]. Sin embargo, la estimulación de nervios
mixtos implica la estimulación simultánea de varias raíces
es-pinales [1,2,9,23,24,31], y, si la afección se limita a una sola
raíz, la anormalidad puede enmascararse por la conducción
normal del estímulo en los segmentos no afectados [6,30], lo
que confiere al estudio una baja sensibilidad y especificidad
[28]. La estimulación por dermatomas (PESSD) se empezó a
utilizar en 1980 [5,16] y su principal aplicación es en la afección
radicular, pero en la mayoría de los estudios sólo se utiliza
cap-tación cortical [1,2,5,30]. Con un registro único cortical no
podemos inferir que una alteración, si la hay, se encuentre en un
segmento tan corto de la vía como es el nervio raquídeo, por lo
que consideramos importante el registro en varios puntos de la
vía somatosensorial, al igual que con la realización de PESS.
El objetivo de este estudio fue realizar registros simultáneos
de PESS y PESSD en miembros superiores con captaciones
inter-medias a lo largo de la vía somatosensorial: punto de Erb,
colum-na cervical (C7) corteza cerebral ipsi y contralateral (C3’ o C4’)
en sujetos sanos y pacientes con radiculopatía cervical (RC). Al
comparar los resultados obtenidos en ambos grupos y determinar
la evaluación de segmentos intermedios de la vía, en el caso de
PESSD, se incrementa la sensibilidad diagnóstica comunicada en
la literatura con estimulación de nervio mixto, que varía entre el
50 y el 86% [21] en el caso de RC.
PACIENTES Y MÉTODOS
Aceptaron voluntariamente participar en el estudio un total de 34 sujetos. Se les explicó el procedimiento y se les indicó que podían retirarse del estudio en el momento que lo decidieran. Los individuos se asignaron a uno de los siguientes grupos de estudio:
– Grupo control. Se incluyeron 17 sujetos sanos, cinco hombres y 12 muje-res, de 23-47 años de edad (31 ± 6 años), de 1,48 a 1,86 m de estatura (1,64 ± 0,09 m), con índice de masa corporal (IMC) de 19,14 a 29,72 kg/m2 (23,70
± 2,94 kg/m2
). Carecían de antecedentes de enfermedad neurológica y de alteraciones motoras o sensitivas y su exploración neurológica era normal. – Grupo de pacientes. Se incluyeron 17 sujetos con historia clínica consis-tente de RC de, al menos, tres semanas de evolución y que contaban con
Figura 1. a) Sitios de registro en los PESS; b) Sitios de estimulación en la
muñeca de los nervios mediano y cubital; c) Ejemplos de los trazos obte-nidos en un sujeto control.
a
b
c
Figura 2. a) Sitios de registro de PESSD; se percibe que son los mismos
que para el registro de PESS; b) Sitios de estimulación por dermatomas con electrodos de anillo; c) Ejemplos de los trazos obtenidos en un sujeto control. Se nota que, aunque la morfología es similar, los registros se han tomado con menor ganancia (1,5 µV) que los PESS (3 µV).
a
b
otros estudios neurofisiológicos y resonancia magnética compatibles con el diagnóstico. Se incluyeron siete hombres y 10 mujeres, de 23 a 48 años de edad (39 ± 7 años), de 1,43 a 1,82 m de estatura (1,61 ± 0,09 m), con IMC de 19,14 a 32,42 kg/m2 (25,30 ± 3,39 kg/m2). Se excluyó del estudio a
pacientes con canal cervical estrecho, neuropatía periférica o cirugía pre-via de columna cervical.
El estudio se llevó a cabo en un cubículo semioscuro, con temperatura am-biente de 23-26 ºC, en silencio, con el sujeto despierto, con los ojos cerrados, relajado y en decúbito dorsal. Se utilizó un electromiógrafo Cadwell Sierra, con preamplificador de cuatro canales, filtro bajo de 3 Hz, filtro alto de 3.000 Hz, tiempo de barrido de 5 ms/división, tiempo de análisis 50 ms. La sensi-bilidad fue de 3 µV/división en PESS y 1,5 µV/división en PESSD.
El estímulo de corriente constante fue una onda cuadrada, de 0,1 ms, con una frecuencia de estimulación de 3,1 Hz. La intensidad del estímulo derma-tómico fue de 2,5 a 3 veces el umbral sensitivo [1,5,20,22,29] sin que produ-jera dolor; el estímulo para los nervios mediano y cubital fue de intensidad suficiente para producir una contracción mínima de músculos tenares e hipo-tenares, respectivamente. Se promedió un mínimo de 250 respuestas en la estimulación de nervio mixto, y 500 en estimulación de dermatomas. Se repitió 2-3 veces en cada nervio o dermatoma para verificar la replicación de los componentes.
Para los PESS se estimularon los nervios mediano y cubital en la muñeca con electrodos de copa de 10 mm de diámetro. El cátodo se dispuso 2,5 cm proximal al pliegue distal de la muñeca y el ánodo en el pliegue (Fig. 1). Para los PESSD se utilizaron electrodos de anillo: C6, cátodo en la falange proxi-mal del pulgar, ánodo en la falange distal; C7, cátodo en la falange proxiproxi-mal de tercer dedo, ánodo en la falange media; C8, cátodo en la falange proximal del 5.º dedo, ánodo en la falange media [21,32-34](Fig. 2).
Para el registro se utilizó el siguiente montaje: en el primer canal, corteza contralateral al estímulo (C3' ó C4') referido a Fz de acuerdo al sistema 10-20; en el segundo canal, corteza ipsilateral al estímulo (C3' ó C4') referido a punto de Erb contralateral (Erbc); en el tercer canal, un electrodo sobre la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (CV7) referido a Fz; y en el cuarto canal, un electrodo sobre el punto de Erb ipsilateral al estímulo (Erbi) referido a Erbc (Figs. 1 y 2).
Se midió la distancia en centímetros desde el sitio de estimulación hasta el punto de Erb para calcular la velocidad de conducción periférica (VCNP), tanto para los PESS como para los PESSD.
La amplitud del potencial del punto de Erb se midió desde la positividad previa hasta N9. La amplitud del potencial cortical se midió de N20 a la positividad siguiente inmediata. Los potenciales dermatómicos se nombraron como sus homólogos N9, N13, P14, N18 y N20, a pesar de ser sus latencias un poco más largas [35].
En los sujetos del grupo control se promedió la latencia y amplitud de cada componente del lado derecho con el del lado izquierdo y se calculó la media y la DE de las latencias de N9, N13 y N20, de la amplitud del componente Erb y cortical, de la VCNP y del tiempo de conducción central para cada nervio y dermatoma. Se comparó cada una de estas variables de los PESS de nervio mediano con los PESSD de los dermatomas C6 y C7, y de los PESS del nervio
cubital con los PESSD del dermatoma C8, utilizando la prueba pareada de Wilcoxon. Se correlacionacionaron mediante el coeficiente de Pearson la estatura y el IMC con la latencia y la amplitud.
Para el diagnóstico de RC se consideró indicativo de anormalidad la pro-longación en más de 2,5 DE del promedio para la latencia absoluta del poten-cial N13 o la prolongación en el tiempo de conducción N9-N13.
El grupo de pacientes se dividió en tres grupos, basados en la presentación de radiculopatía C6, C7 o C8, y se obtuvieron promedios, media y DE de las latencias de las raíces afectadas y se compararon de forma individual con los valores del grupo control, mediante la prueba t de Student para muestras independientes.
Del total de pacientes, a 16 se les realizó estudio de RM convencional de columna cervical y estudio de RM con cortes especiales dirigidos específica-mente a identificar la presencia de compresión radicular.
RESULTADOS
La intensidad del estímulo necesaria para obtener los PESS fue de 7 a 20 mA, y para los PESSD de 6 a 18 mA. En todos los casos fue posible registrar e identificar adecuadamente todos los componentes de la vía: N9, N13, P14, N18 y N20 (Figs. 1 y 2). La morfología fue similar en ambas modalidades y grupos, aunque de menor amplitud con la estimulación dermatómica (Figs. 1 y 2). En el caso de pacientes, se observó una mala definición, así como pobre replicabilidad, en el potencial N13.
El grupo de pacientes se formó con 17 sujetos de talla, peso e IMC similar al del grupo control; se encontró, sin embargo, una diferencia estadística-mente significativa entre ambos grupos en edad (t = –3,20; p = 0,003). Seis de los pacientes presentaban sintomatología bilateral y 11 unilateral, con un promedio de duración del cuadro de 7 meses. En cuatro pacientes (23,5%) no se presentaron alteraciones en sus registros de PESS o PESSD. En cinco pacientes (29,4%) se encontró alteración en los PESS, y el nervio cubital se afectó en todos ellos; y en 13 pacientes (76,5%) se encontraron alteraciones en los PESSD.
En los 13 pacientes (76,5%) que tuvieron alteración en los PESSD se encontraron un total de 18 raíces afectadas, con afección individual por seg-mentos de tres raíces C6 (17%), siete raíces C7 (39%), y ocho raíces C8 (44%). En ocho de los pacientes (62%) se identificó el lado sintomático correctamen-te; en tres pacientes (23%) que presentaron síntomas bilaterales, la alteración encontrada fue unilateral, mientras que en dos pacientes (15%) con síntomas unilaterales se encontró alteración bilateral; finalmente, en un paciente (8%) los PESSD identificaron el lado asintomático.
En el interior del grupo control se encontró una diferencia estadísticamente significativa en talla (t = 4,11, p < 0,001), peso (t = 4,54, p < 0,000) e IMC (t = 2,26, p < 0,037) entre hombres y mujeres; sin embargo, al controlar estos factores no hay diferencias significativas según el sexo de los sujetos. La VCNP no mostró diferencias significativas entre géneros. Se encontró una correlación mayor a 0,804, p = 0,00 entre la talla, las latencias y el tiempo de conducción N9-N13; una asociación de –0,47, p = 0,003 entre el peso y la amplitud del potencial periférico (N9); y una relación de –0,52, p = 0,001 entre la edad y la VCNP. Estas diferencias también se presentaron en el interior del grupo de pacientes.
Las latencias absolutas fueron significativamente más largas en los PESSD que en los PESS al comparar el nervio mediano con los dermatomas C6 y C7, y el nervio cubital con el dermatoma C8 (p < 0,002) (Tabla I). En el grupo de pacientes, se encontró una prolongación estadísticamente significativa (t = – 2,08, p < 0,047) en la latencia absoluta del potencial N13 y del tiempo de conducción N9-N13 (t = –5,11, p < 0,001) en sus registros de PESSD (Tabla II). La VCNP –del sitio de estimulación al punto de Erb– fue significativamen-te más lenta con la estimulación dermatómica (p < 0,001). En general, el tiempo de conducción central fue más corto con la estimulación de nervio mixto, pero la diferencia no fue significativa (Tabla III).
No se encontraron diferencias significativas en las latencias absolutas, tiempos de conducción central y amplitud de los componentes entre el grupo control y los niveles neurológicamente intactos del grupo de pacientes (Ta-blas II-IV). Tampoco hubo diferencias significativas en la VCNP entre los pacientes y los controles, lo que confirma la ausencia de neuropatía periférica en nuestro grupo de pacientes.
La amplitud de los PESS en el punto de Erb y la corteza cerebral fue significativamente mayor que en los PESSD (p < 0,001) al comparar el nervio mediano con C6 y C7, y cubital con C8. La amplitud del potencial
Tabla I. Latencia absoluta (ms) del componente periférico, medular y
cortical de los PESS y PESSD en sujetos controles.
N9 (ms) N13 (ms) N20 (ms) Mediano 9,24 ± 0,65 12,44 ± 0,73 18,06 ± 0,93 C6 11,54 ± 0,77 15,10 ± 1,09 20,38 ± 1,18 C7 11,77 ± 0,71 15,04 ± 0,98 20,49 ± 1,15 Cubital 9,55 ± 0,75 13,22 ± 0,85 18,71 ± 1,17 C8 12,06 ± 0,75 15,33 ± 1,14 20,94 ± 1,21
Las latencias absolutas fueron significativamente más largas en los PESSD que en los PESS (p = 0,001). La estimulación de nervio mixto se realizó en la muñeca, y la estimulación dermatómica en el primero (C6), tercero (C7) y quinto (C8) dedos, de 11 a 15 cm distal al estímulo de nervio mixto.
periférico (Erb) al estimular el mediano fue significativamente mayor que al estimular el cubital. También fue mayor en C6 que en C7 y C8, y mayor en C7 que en C8 (p < 0,001). El potencial cortical fue significativamente de mayor amplitud al estimular el mediano que al estimular el cubital (p < 0,002). No hubo diferencia significativa en la amplitud del potencial corti-cal entre los PESSD de C6, C7 y C8 entre sí (Tabla V). En el grupo de pacientes se encontró una disminución significativa en la amplitud de su potencial periférico en relación a los controles (t = 3,84; p < 0,01); sin embargo, la amplitud del potencial cortical fue incluso mayor en los pacien-tes que en controles, aunque esta diferencia no fue significativa; por lo anterior, estos datos deben interpretarse con cautela. Para la raíz C8 y los nervios mixtos no se encontraron diferencias significativas referentes a la amplitud de los componentes entre ambos grupos de estudio.
Del grupo de pacientes, 16 sujetos se estudiaron mediante RM de columna cervical, y se encontraron estudios normales en cuatro de ellos (25%). En los 12 pacientes (75%) restantes, la RM fue compatible con RC; en dos de estos pacien-tes (17%) no se encontró alteración en los PESSD, en ocho (66%) se identificó correctamente el lado afectado, pero solamente en cinco de ellos (62%) el nivel de afección de forma correcta. Finalmente, en dos pacientes (17%) la RM informó afección contralateral al lado identificado por PESSD (Fig. 3).
DISCUSIÓN
Con una técnica adecuada es posible
regis-trar e identificar claramente todos los
com-ponentes de la vía, tanto con estimulación
de nervio mixto como con estimulación
dermatómica [29], en contradicción con lo
comunicado por algunos autores [21].
Las latencias absolutas de los
componen-tes en los PESSD son ligeramente más
pro-longadas que en los PESS; esto puede
expli-carse porque con este tipo de estimulación se
activan las fibras cutáneas tipo II, que son
más lentas que las fibras musculares Ia,
acti-vadas con los PESS [1,5,20,24]. Además,
debe considerarse que el sitio de
estimula-ción por dermatomas es distal al del nervio
mixto, por lo que se espera que las latencias
obtenidas sean un poco más largas [35].
La VCNP es menor con la
estimula-ción dermatómica que al estimular nervios
mixtos; sin embargo, cuando el estímulo
alcanza las estructuras centrales, la
con-ducción es similar en ambas modalidades
de estimulación, por lo que se puede
dedu-cir que el tipo de fibras estimuladas
condu-ce más lento periféricamente,
posiblemen-te por su grosor (fibras cutáneas tipo II) y
que después de la primera sinapsis la
con-ducción se realiza por fibras similares.
Los valores de referencia de latencia, amplitud y VCNP de los
PESS y los PESSD de nuestros controles, utilizados para obtener
nuestros valores normales, así como sus respectivos promedios,
DE e intervalos, son similares a los establecidos en la literatura
[8,11,23,30,32,33,35,36]. Las diferencias encontradas –valores
ligeramente menores en algunos casos– pueden explicarse por la
menor talla en nuestra población.
Existen dos importantes variables biológicas que alteran los
resultados de los PESS y los PESSD: la talla y la edad [13].
Conforme la estatura del individuo aumenta, debe esperarse una
prolongación en su latencia [9,18,36,37] y, a medida que el
suje-to, y, consecuentemente, su sistema nervioso, envejece, la
velo-cidad de conducción nerviosa disminuye [13]. Gagnard [23], por
el contrario, considera que las latencias son independientes de la
estatura y la edad.
La amplitud de los PESSD en todos los niveles de la vía es
significativamente menor que la de los PESS, lo que confirma que
se estimula un menor número de fibras a nivel dérmico [1]. La
estimulación de un menor número de fibras y la menor
sincroni-zación de éstas se refleja en una morfología más ‘dispersa’ del
potencial y en una menor amplitud [1,38], y, por ende, a que se
requiera un mayor número de promedios [9,21,24].
La amplitud del potencial periférico se relaciona con el IMC,
tanto en los PESS como en los PESSD. El potencial de Erb en
Tabla II. Velocidad de conducción periférica (m/s) y tiempos de conducción
(ms) en sujetos control. VCNP N9-N13 (ms) N9-N20 (ms) Mediano 62,53 ± 2,99 3,20 ± 0,37 8,80 ± 0,83 C6 59,61 ± 3,56 3,56 ± 0,48 8,84 ± 0,69 C7 59,84 ± 4,04 3,27 ± 0,52 8,70 ± 0,66 Cubital 60,57 ± 3,19 3,67 ± 0,29 9,09 ± 0,58 C8 57,01 ± 3,20 3,28 ± 0,49 8,87 ± 0,65
La VCNP es significativamente más lenta con estimulación dermatómica, com-parada con el estímulo del nervio mixto (p = 0,001). El tiempo de conducción central es ligeramente mayor en los PESSD, pero la diferencia no es significativa.
Tabla III. Latencia (ms) de los componentes N9, N13 y N20, tiempos de conducción N9-N13 y N9-N20
(ms), y velocidad de conducción periférica del grupo control y pacientes en sus registros de PESS.
Componente Grupo control Pacientes (lado t p Pacientes t p no afectado) (lado afectado)
MN9 9,24 ± 0,65 9,25 ± 0,68 NS NS NA NA NA MN13 12,44 ± 0,73 12,45 ± 0,70 NS NS NA NA NA MN20 18,06 ± 0,93 18,03 ± 0,87 NS NS NA NA NA MVCNP 62,53 ± 2,99 61,41 ± 2,91 NS NS NA NA NA MN9-N13 3,20 ± 0,37 3,19 ± 0,39 NS NS NA NA NA MN9-N20 8,80 ± 0,83 8,77 ± 0,57 NS NS NA NA NA CN9 9,55 ± 0,75 9,63 ± 0,83 NS NS 9,67 ± 0,91 NS NS CN13 13,22 ± 0,85 13,17 ± 1,05 NS NS 14,28 ± 0,88 0,75 0,02 a CN20 18,71 ± 1,17 18,61 ± 1,05 NS NS 18,92 ± 1,06 NS NS CVCN 60,57 ± 3,19 58,71 ± 2,73 NS NS 61,11 ± 2,16 NS NS CN9-N13 3,67 ± 0,29 3,53 ± 0,41 NS NS 4,61 ± 0,35 0,85 0,00 a CN9-N20 9,09 ± 0,58 8,97 ± 0,48 NS NS 9,25 ± 0,45 NS NS
M: nervio mediano; C: nervio cubital; NS: diferencia no significativa; NA: no aplicable. a Valor estadísticamente
significativo. No se encontraron diferencias significativas entre los valores de los sujetos controles y los segmentos no afectados de los pacientes. En ningún paciente se encontró alteración en el nervio mediano. En el nervio cubital se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la latencia absoluta del potencial N13 y para el tiempo de conducción del segmento N9-N13.
nuestra población es menor que el comunicado por Synek [30],
pero desconocemos el grado de obesidad de su población. La
amplitud del potencial cortical, por el contrario, no se afecta por
el IMC, por lo que puede ser un indicador más fidedigno del
por-centaje de fibras que se estimulan en el dermatoma, en
compara-ción con el nervio mixto (32-50%). Algunos autores [39,40]
opi-nan que las fibras cutáneas tipo II contribuyen en mayor
propor-ción que las musculares Ia en la formapropor-ción del potencial cortical.
La diferencia de amplitud en el potencial del punto de Erb
entre mediano y cubital, y entre los dermatomas C6, C7 y C8,
probablemente se explique por la mayor distancia respecto al
electrodo de registro (profundidad anatómica del tronco inferior),
lo que sugiere una distribución somatotópica de las fibras en
dicha ubicación. Esta diferencia no se observó corticalmente.
La amplitud de los diferentes componentes de los PESS y los
PESSD se considera muy importante [1]; sin embargo, es difícil
de evaluar debido a su enorme variabilidad, incluso en la
pobla-ción normal, y es todavía más variable en los PESSD que en los
PESS [1,11,24,41,42].
La presencia de un potencial N9 normal en un sujeto indica
que un impulso eléctrico aferente normal llega al plexo sin retraso
[24,36]
y descarta la presencia de neuropatía periférica [13]. El
potencial N13 se genera postsinápticamente en la columna dorsal
de la médula, posiblemente en el núcleo cuneiforme [24,36] y su
retraso indica una conducción prolongada entre el plexo braquial
y la médula espinal. Los pacientes con una componente N13
prolongada tienen radiculopatía [8,11,24,36]. El retraso
subsi-guiente de potenciales posteriores de la vía como P14, generado
en el lemnisco medial [24], y N18, sugiere enlentecimiento
adi-cional en las columnas dorsales medulares, compatible con
mie-lopatía [11,36]. Debe diferenciarse a los pacientes que presentan
una latencia prolongada del potencial N20 secundaria al retraso
del estímulo en el segmento N9-N13 de aquellos que tienen un
componente mielopático adicional [36].
En los casos de radiculopatía, la compresión de las raíces
ner-viosas actúa de forma similar a las neuropatías por atrapamiento
[14,36]; existe pérdida de algunos axones y adelgazamiento y
des-mielinización de otros, lo que produce un enlentecimiento en la
conducción y disminución de la sincronía del flujo aferente [36]. La
alteración más frecuente que encontramos en nuestros pacientes
fue la prolongación en el tiempo de conducción N9-N13, así como
una pobre morfología y replicabilidad del componente N13,
simi-lar a lo previamente comunicado por algunos autores [1,8,43].
La afectación individual por raíces en nuestros pacientes, en
Figura 3. A la izquierda, RM de la columna cervical del paciente. Se observa un osteófito en C6-C7 que
hace prominencia al orificio de conjunción (flecha). Abajo, registros obtenidos en PESS y PESSD en el mismo paciente. Se nota la prolongación en el tiempo de conducción del segmento N9-N13 en el dermatoma C7, con la adecuada integración morfológica del subsiguiente componente N13 del mismo. Se observan, además, los trazos normales de los otros dermatomas y de los registros de nervio mixto. a) Nervio mediano; b) Dermatoma C6; c) Dermatoma C7; d) Nervio cubital; e) Dermatoma C8.
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a c b d eorden decreciente de frecuencia, fue: C8,
C7 y C6, con un 44, 39 y 17%,
respectiva-mente, lo que difiere de lo comunicado en
la literatura [3,5,7,33,44]. Creemos que esto
puede deberse a la mayor sensibilidad de
esta técnica en detectar alteración en
axo-nes de menor calibre, ya que la afección de
un menor número de fibras es más
signifi-cativa. En un estudio hecho con animales,
se encontró que la alteración en PESS
se-cundaria a la compresión experimental de
la médula espinal se presenta hasta que se
genera una compresión del 75% en dicha
estructura [45].
Entre nuestros pacientes encontramos
varios subgrupos con méritos para
mencio-narse de forma independiente:
1. Pacientes con PESSD anormales y RM
de columna cervical normal; esta
situa-ción apoya la capacidad de la técnica en
detectar lesiones tempranas de la raíz,
cuando no se descubre por otros
méto-dos diagnósticos; Saal et al definen
es-tos casos como ‘síndromes radiculares
químicamente mediados’ [15], e
inclu-so, esto puede corresponder a aquellos
casos en que hay afección en el ganglio
dorsal; por ejemplo, en herpes zoster o
diabetes mellitus [1].
2. Pacientes con RM anormal y PESSD
normales, en los que suponemos que
las fibras nerviosas pueden
involucrar-se, pero no en un número suficiente para
generar un resultado anormal [29] o bien
que se trate de cambios estructurales
sin implicación fisiológica [2,4,6,9-17].
3. Pacientes en quienes la RM y los
PES-SD son normales, pero presentan
sín-tomas de dolor y parestesias en distribución claramente
ra-dicular [8], en los que debe descartarse que los síntomas se
induzcan por ejercicio u otros factores, y en los que, por
presentar una disfunción intermitente, el hallazgo de
resul-tados anormales dependerá del momento en que se realicen
los estudios [14].
4. Cuando la RM, PESSD y EMG son positivos, pero hay
dis-crepancia entre sus resultados; en estos pacientes debe
consi-derarse que existe sobreposición de dermatomas [13,29], que
existen diferencias en el patrón de inervación dorsal
indivi-dual, posiblemente generadas por el desarrollo embriológico
independiente de los ganglios dorsales y la médula espinal, o
que existe anastomosis intersegmentaria de las raíces
dorsa-les [14,27,29].
Los comunicados de la literatura acerca del uso de PESSD en el
diagnóstico de radiculopatía, así como su especificidad (65%) y
sensibilidad (50-70%) son muy diferentes entre sí [5,6,29], pero
la ausencia de datos de sujetos normales y los criterios
aparente-mente arbitrarios para definir anormalidad han generado
escep-ticismo sobre el valor de la técnica [6,29]. El fallo de los PESSD
en detectar un mayor número de anormalidades puede
relacionar-se tanto con factores fisiológicos como técnicos [29].
Tabla V. Amplitud del potencial en el punto de Erb y cortical en sujetos control.
N9 (µV) N20 (µV) Mediano 5,79 ± 2,35 4,10 ± 1,62 C6 1,43 ± 0,77 1,62 ± 0,88 C7 1,10 ± 0,42 1,78 ± 1,00 Cubital 2,26 ± 0,89 2,98 ± 1,17 C8 0,81 ± 0,28 1,43 ± 0,58
La amplitud en el punto de Erb y la corteza cerebral fue significativamente menor con la estimulación dermatómica (p = 0,001). La amplitud del potencial periférico (Erb) al estimular el nervio mediano fue mayor que al estimular el nervio cubital. El potencial fue mayor en C6 que en C7 y C8, y mayor en C7 que en C8 (p = 0,001). El potencial cortical fue mayor al estimular el nervio mediano que el cubital (p = 0,005). No hubo diferencias significativas entre la amplitud del potencial cortical con estimulación dermatómica.
En nuestro grupo de pacientes, los PESSD fueron más
sensi-bles para detectar alteración (76%) que los PESS (29%). Cuando
se encontró alteración en los PESS, el nervio afectado siempre fue
el cubital, lo que sugiere que la práctica rutinaria de PESS nunca
Tabla IV. Latencia (ms) de los componentes N9, N13 y N20, tiempos de conducción N9-N13 y N9-N20
(ms), y velocidad de conducción periférica del grupo control y pacientes en sus registros de PESSD.
Componente Grupo control Pacientes (lado t p Pacientes t p no afectado) lado afectado)
C6N9 11,54 ± 0,77 11,42 ± 0,85 NS NS 11,69 ± 0,90 NS NS C6N13 15,10 ± 1,09 15,01 ± 0,91 NS NS 16,98 ± 0,97 0,84 0,01 a C6N20 20,38 ± 1,18 20,39 ± 1,13 NS NS 21,53 ± 0,60 NS NS C6VCNP 59,61 ± 3,56 58,59 ± 3,17 NS NS 57,17 ± 5,70 NS NS C6N9-N13 3,56 ± 0,48 3,58 ± 0,45 NS NS 5,16 ± 1,10 –4,46 0,00 a C6N9-N20 8,84 ± 0,69 8,96 ± 0,74 NS NS 10,21 ± 0,78 –3,13 0,05 a C7N9 11,77 ± 0,71 11,31 ± 0,72 NS NS 12,31 ± 0,73 NS NS C7N13 15,04 ± 0,98 14,88 ± 0,82 NS NS 16,97 ± 0,53 –4,90 0,00 a C7N20 20,49 ± 1,15 20,43 ± 1,28 NS NS 21,78 ± 1,37 –2,40 0,02 a C7VCN 59,84 ± 4,04 61,16 ± 1,99 NS NS 58,07 ± 4,23 NS NS C7N9-N13 3,27 ± 0,52 3,54 ± 0,41 NS NS 4,66 ± 0,37 6,46 0,00 a C7N9-N20 8,70 ± 0,66 9,09 ± 0,86 NS NS 9,69 ± 0,98 –2,96 0,00 a C8N9 12,06 ± 0,75 12,05 ± 0,85 NS NS 11,38 ± 0,69 NS NS C8N13 15,33 ± 1,14 15,43 ± 1,13 NS NS 16,30 ± 0,97 2,19 0,04 a C8N20 20,94 ± 1,21 20,87 ± 1,03 NS NS 21,42 ± 1,37 NS NS C8VCNP 57,01 ± 3,20 56,70 ± 2,52 NS NS 59,15 ± 4,52 NS NS C8N9-N13 3,28 ± 0,49 3,37 ± 0,35 NS NS 4,91 ± 0,84 –5,11 0,00 a C8N9-N20 8,87 ± 0,65 9,10 ± 0,62 NS NS 10,03 ± 1,13 –3,37 0,00 a
C6, C7 y C8: nervio raquídeo; NS: valor no significativo estadísticamente. a
Valor estadísticamente significa-tivo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos control y los segmentos no afectados de los pacientes. Del lado afectado de los pacientes se encontró diferencia estadísticamente significativa en la latencia del potencial N13 de C6, C7 y C8, latencia del potencial N20 de C7, tiempo de conducción N9-N13 y N9-N20 de C6, C7 y C8.
debe limitarse a la evaluación de un solo nervio, ya que esto puede
conducir a errores diagnósticos [11].
Entre las ventajas de los PESSD destacan que es una prueba
objetiva, no invasora, bien tolerada y no influida por la falta de
cooperación del paciente, que evalúa la vía sensitiva por
segmen-tos precisos [5,9,23,24,27]. Su desventaja es que se requiere un
mayor número de estímulos promediados [9,21,24] y un mayor
tiempo para su realización.
Como se espera, los PESSD, como otras técnicas
neurofisioló-gicas, no identificarán exitosamente todas las anormalidades; pero
pueden ser tan buenos, y en ocasiones mejores, como otras técnicas
en la evaluación de algunos pacientes con radiculopatía:
1. Cuando la afectación motora es lentamente progresiva y es
difícil detectar por electromiografía inestabilidad de
mem-brana debido a reinervación colateral.
2. En el caso de que la afección sea principalmente sensitiva o
de ganglios dorsales [1,31].
Recordemos que la mayoría de los pacientes con radiculopatía
pre-senta síntomas sensitivos previos en ausencia de deterioro motor [5].
Con el presente estudio se confirma que es posible registrar e
identificar adecuadamente todos los componentes de la vía
soma-tosensorial en los PESSD con captaciones intermedias de la vía,
e incrementar la sensibilidad diagnóstica en los casos de RC.
Recomendamos realizar PESSD con este tipo de montaje y
me-todología, pero nunca de forma aislada, sino como complemento
de otros métodos neurofisiológicos y de imagen, ya que puede
brindar información útil adicional referente a la extensión y
loca-lización de la lesión. Además, ofrece las ventajas de ser un estudio
no invasivo, no traumático y mejor tolerado por los pacientes.
Una limitación del presente trabajo es el tamaño de la
mues-tra; nos corresponde aumentar el número de controles y pacientes
para poder evaluar y corroborar las tendencias que aquí se han
presentado, y eliminar aquellos factores encontrados que generan
confusión.
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REGISTRO DE POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES DERMATÓMICOS EN PUNTO DE ERB, MÉDULA CERVICAL Y CORTEZA CEREBRAL EN EL DIAGNÓSTICO DE LA RADICULOPATÍA CERVICAL Resumen. Introducción. El registro de potenciales evocados soma-tosensoriales en puntos intermedios de la vía somatosensorial, como el punto de Erb y la médula cervical, se utiliza sólo con estimulación de nervio mixto (PESS), y no en potenciales evocados somatosenso-riales con estímulo dermatómico (PESSD). El objetivo del estudio fue comparar el registro del PESSD de miembros superiores en punto de Erb, médula cervical y regiones subcorticales y corticales, con el registro del PESS convencional en sujetos sanos y pacientes con radiculopatía cervical (RC). Pacientes y métodos. Participaron 17 sujetos sanos y 17 pacientes con historia clínica consistente con RC, confirmada por electromiografía y RM. Se estimularon los nervios mediano y cubital en la muñeca, y los dermatomas C6, C7 y C8 en el 1.º, 3.º y 5.º dedos. Se compararon los componentes de los PESS con los PESSD, en controles y pacientes, por medio de la prueba t de Student para muestras independientes y se realizaron correlaciones de Pearson entre talla/latencias, peso/amplitud y edad/velocidad de conducción periférica (VCNP) para determinar los factores que co-rrelacionaban en el estudio. Resultados. Los PESSD presentaron similar morfología, pero latencias más largas y menor amplitud, que los PESS. Se encontró una correlación directa entre talla y latencias e inversa entre peso y amplitud del potencial periférico así como entre edad y la VCNP. No hubo diferencias entre el grupo control y el lado no afectado del grupo de pacientes. En 13 pacientes se detectó alte-ración en los PESSD, mientras sólo se detectó en cinco en los PESS. La alteración más común fue la prolongación en la conducción del segmento N9-N13. Conclusiones. Con el presente estudio se confir-ma que es posible registrar e identificar adecuadamente todos los componentes de los PESSD a lo largo de la vía somatosensorial, para utilizarlos en la clínica al igual que en los PESS convencionales. En la RC, los PESSD con captaciones intermedias de la vía aumentan la sensibilidad diagnóstica y brindan información adicional referente a la extensión y localización de la lesión; ofrecen, además, la ventaja de ser un estudio no invasivo, no traumático y mejor tolerado por los pacientes. [REV NEUROL 2003; 36: 917-24]
Palabras clave. Médula cervical. Nervio cubital. Nervio mediano. Potenciales evocados somatosensoriales por estimulación de nervio mixto. Potenciales evocados somatosensoriales por estimulación dermatómica. Punto de Erb. Vías aferentes.
REGISTO DE POTENCIAIS EVOCADOS
SOMATOSSENSORIAIS DERMATÓMICOS EM PONTO DE ERB, MEDULA CERVICAL E CÓRTEX CEREBRAL NO DIAGNÓSTICO DA RADICULOPATIA CERVICAL
Resumo. Introdução. O registo de potenciais evocados somatossen-soriais em pontos intermédios da via somatossensorial, como o ponto de Erb e a medula cervical, utiliza-se apenas como estimula-ção de nervo misto (PESS), e não em potenciais evocados somatos-sensoriais com estímulo dermatómico (PESSD). O objectivo do es-tudo foi comparar o registo do PESSD dos membros superiores no ponto de Erb, medula cervical, e regiões subcorticais e corticais, com o registo do PESS convencional entre indivíduos sãos e doentes com radiculopatia cervical (RC). Doentes e métodos. Participaram 17 indivíduos sãos e 17 doentes com história clínica consistente com RC, confirmada por electromiograma e RM. Estimulou-se o nervo mediano e o cubital do pulso e os dermatomas C6, C7 e C8 no 1.º, 3.º e 5.º dedos. Compararam-se os componentes dos PESS com os PESSD, entre controlos e doentes, por meio do teste t de Student para amostras independentes, e realizou-se a correlação de Pearson entre tamanho/latências, peso/amplitude e idade/veloci-dade de condução periférica (VCPN) para determinar os factores correlacionáveis no estudo. Resultados. Os PESSD apresentaram morfologia similar, mas latências mais amplas e amplitude menor do que o PESS. Encontrou-se uma correlação directa entre o tama-nho e latências e inversa entre o peso e a amplitude do potencial periférico, e a idade e o VCPN. Não se observaram diferenças entre o grupo de controlo e o lado de não afectados do grupo de doentes. 13 doentes tiveram alteração nos PESSD, enquanto que apenas cinco nos PESS. A alteração mais comum foi o prolongamento na condução do segmento N9-N13. Conclusões. Com o presente estu-do confirma-se que é possível registar e identificar adequadamente todos os componentes dos PESSD ao longo da via somatossensori-al, para se utilizar na clínica tal como nos PESS convencionais. Na RC, os PESSD com captações intermédias da via aumentam a sen-sibilidade diagnóstica e proporcionam informação adicional refe-rente à extensão e localização da lesão; oferecem, além disso, as vantagens de ser um estudo não invasivo, não traumático e melhor tolerado pelos doentes. [REV NEUROL 2003; 36: 917-24] Palavras chave. Medula cervical. Nervo cubital. Nervo mediano. Ponto de Erb. Potenciais evocados somatossensoriais por estimula-ção de nervo misto. Potenciais evocados somatossensoriais por es-timulação dermatómica. Vias aferentes.
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