RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA
EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
VI FORO DE RESIDENTES DE PATOLOGÍA DIGESTIVA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA 26 ENERO 2018.
Lara González González
Introducción
◦
La enfermedad de Crohn es una enfermedad
inflamatoria crónica del tracto digestivo, que suele
afectar al segmento distal del intestino delgado,
grueso o ambos.
◦
Este proceso inflamatorio, conduce a daño tisular
irreversible en forma de estenosis intestinales, fístulas,
plastrones o abscesos intrabadominales. Algunas
pueden tratarse médicamente pero…
◦
Alrededor del 80% de los pacientes con E.Crohn
precisan en algún momento de su vida una
resección intestinal
Complicaciones asociadas
(estenosis sintomática,
abscesos…)
Resistencia al
tratamiento
médico
Introducción
◦
La cirugía en la Enf. De Crohn NO es curativa
◦
Recurrencia postquirúrgica (RPQ):
Aparición de nuevas lesiones en la EC tras una
resección intestinal quirúrgica teóricamente curativa.
◦
Recidiva:
Reaparición de la sintomatología clínica en el contexto de un brote de
actividad inflamatoria y en un paciente previamente en remisión clínica.
◦
A los 12 meses de la cirugía, sin tto preventivo se ha descrito una recurrencia
postquirúrgica endoscópica (RPQe) del 60-90% (80-100% a los 3 años) y clínica
(RPQc) del 20%
◦
Reintervención quirúrgica del 20% a los 5 años nuevas resecciones intestinales
riesgo desarrollo Sd. Intestino corto
◦
No hay una pauta de tratamiento universalmente establecida para prevenir RPQ
✓
La enfermedad reaparece por los mismos motivos que aparecía la E.Crohn.
✓
La localización (L) y el patrón (B) tienden a recurrir tras la remisión
Factores de riesgo de cirugía en pac. EC
◦
Fumador
◦
Patrón estenosante (B2) y penetrante (B3)
◦
Uso de Glucocorticoides precoz (< 3 m del dx)
◦
Enfermedad ileal (L1)
◦
Enfermedad yeyunal (L4)
Clasificación de la recurrencia postquirúrgica
◦
RPQ endoscópica (RPQe):
lesiones en la ileoscopia independientemente de que
haya síntomas
◦
RPQ clínica (RPQc):
síntomas atribuibles a la EC en presencia de lesiones en el
neoíleon.
✓
Es posible detectar lesiones endoscópicas
precozmente (6-9 semanas postQx)
✓
La recurrencia endoscópica precede
siempre a la recurrencia clínica
Clasificación de Rutgeerts (1990)
modificado por
Doménech (2008) añadiendo i2a e i2b de recurrencia postquirúrgica
Explorar 15 cm de
neoíleon es suficiente
para poder clasificar las
lesiones
No consenso sobre si las
lesiones aisladas más allá
de la vecindad de la
anastomosis qx deben
ser consideradas o no
RPQ
El grado de recurrencia
endoscópica PREDICE el
riesgo de recurrencia
clínica
Predictability of the of Crohn’s Disease Postoperative Course P. RUTGEERTS, K. GEBOES, G. VANTRAPPEN, J. BEYLS, R. KERREMANS, and M. HIELE GASTROENTEROLOGY 1990$g:950-963 Imagen: Endoinflamatoria.es
Índice de Rutgeerts 0 o 1
I.Rutgeerts i1 tiene < 5 aftas en neoíleon
Un índice endoscópico de Rutgeerts i0 o i1 tiene
una tasa de recurrencia clínica < 10% a los 5 años
Se considera recurrencia I.Rutgeerts > 1 pero…
i2a Lesión ulcerosa
confinada a la anastomosis
(< 1 cm)
i2b >5 aftas con mucosa
normal entre las lesiones
Probablemente i2a no
deba considerarse
como auténtica
recurrencia, ya que en
las lesiones limitadas a la anastomosis hay fenómenos de
isquemia más que una
auténtica reaparición de la enfermedad
Tasa de recurrencia clínica del
20-25% a los 5 años
Predictability of the of Crohn’s Disease Postoperative Course P. RUTGEERTS, K. GEBOES, G. VANTRAPPEN, J. BEYLS, R. KERREMANS, and M. HIELE GASTROENTEROLOGY 1990$g:950-963 Imagen: Endoinflamatoria.es
i3 ileítis aftosa difusa sobre mucosa inflamada
i4 Inflamación difusa con úlceras de
diferentes tamaños y profundidad
Tasa de recurrencia clínica 80-100% a los 5 años
Predictability of the of Crohn’s Disease Postoperative Course P. RUTGEERTS, K. GEBOES, G. VANTRAPPEN, J. BEYLS, R. KERREMANS, and M. HIELE GASTROENTEROLOGY 1990$g:950-963 Imagen: Endoinflamatoria.es
a) Estenosis ulcerada infranqueable (mucosa edematosa,
probable componente inflamatorio, sugiere i4)
b) Al dilatar la estenosis en la vertiente ileal hay ulceraciones
largas y profundas que confirmarían i4
Factores de riesgo de recurrencia postquirúrgica
◦
Fumador (Rx2.5) (único realmente demostrado)
◦
Resección intestinal previa (sb si > 50 cm de intestino delgado)
◦
Enf. Penetrante
◦
Enf.perianal
◦
Granulomas y gravedad de la plexitis mesentérica en pieza quirúrgica
Microbiota con ↑Proteus y ↓ Faecaliebacterium tienen más riesgo de RPQ
NO hay diferencias entre las tasas de RPQ entre:
✓
Cirugía abierta Vs laparoscópica
✓
Tipo anastomosis (L-L Vs T-T)
✓
Longitud márgenes resección (suficiente dejar
2 cm margen libre macroscópicamente)
Recomendaciones del grupo español de trabajo en enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa sobre la monitorización, prevención y tratamiento de la
recurrencia postquirúrgica en la enfermedad de Crohn. Gastroenterol Hepatol. 2017;40/7):472-483
Riesgo de RPQ en pacientes con ileostomía
definitiva
Tasa de RPQ es menor que cuando
hay anastomosis ileocólica
Recomendable monitorización
endoscópica (no establecida
◦
1. Abandono hábito tabáquico:
▪
Riesgo de reintervención tras la primera cirugía
es mayor en fumadores Vs no fumadores
(36% Vs 20% a 5 años y 70% Vs 41% a 10 años)
(Sutherland LR, Ramcharan S, Bryant H, et al. Effect of cigarette smoking on recurrence of Crohn’s disease. Gastroenterology 1996;110:424–431)
Prevención de la recurrencia postquirúrgica
◦
2. Fármacos
Budesonida,
IL-10,Probióticos NO superiores a placebo
Mesalazina (3g/día) Baja eficacia frente a placebo
Podría indicarse en pac.bajo riesgo (sb si enf.colónica) o si CI Tiopurinas o antiTNF
Metronidazol Eficaz prevención de la recurrencia (↓RPQe y RPQc grave al año (eficacia no más allá de 12 primeros meses)
Junto con Tiopurinas 3 meses, ↑ eficacia de estas a corto plazo
Mal tolerado (gastrointestinal y neurotóxico)
Tiopurinas (AZA y 6-MP) Eficacia en la prevención de la RPQe y RPQc (eficacia 60%) Limitación: mala tolerancia
Anti- TNF (IFX y ADA) IFX 5mg/kg/8 semanas superior a placebo en la prevención de RPQe a medio
plazo (estudio Regueiro et al. 2009)
24 pacientes
Aleatorizados
Durante 1 año
2008
11 Infliximab (monoterapia o +
5ASA o AZA/6MP)
RPQe (i2, i3, i4) 9.1%
Remisión clínica (CDAI<150) 80%
13 Placebo (+/- 5 ASA/AZA/6MP)
RPQe (i2, i3, i4) 84.6%
Remisión clínica (CDAI<150) 53%
◦
Objetivo:
Evaluar eficacia Adalimumab Vs Azatioprina en la prevención de la RPQ endoscópica (I.
Rutgeerts i2b, i3, i4) a 52 semanas
◦
Objetivos secundarios:
Evaluar recurrencia clínica (CDAI), radiológica (EnteroRM con índice Sailer)
correlación endoscopia-RMN, parámetros analíticos…
84 pacientes E.Crohn L1 o L3 intervenidos resección ileal o ileocecal
Metronidazol 250 mg/8h 3 meses + Azatioprina 2.5 mg/kg/ día mantenimiento
Metronidazol 250 mg/8 horas 3 meses + Adalimumab inducc 160/80 mg y mantenim 40 mg
Resultados:
Menor recurrencia con Adalimumab (29% por PP) Vs AZA (33% por PP) pero NO estadísticamente significativo (p=0.76) ADALIMUMAB SEGÚN ESTE ESTUDIO NO DEMUESTRA SER SUPERIOR A AZATIOPRINA PARA PREVENIR LA RPQe
Más retirada de AZA (30%) Vs Adalimumab (8%) por efecto adversos LOS EFECTOS ADVERSOS SON MAYORES CON AZATIOPRINA
2014
Objetivo: Correlacionar niveles de ADA y Anticuerpos anti-ADA con recurrencia postquirúrgica
6 pacientes tratados en monoterapia con Adalimumab (160/80 mg inducc y 40 mg/2 sem mantenimiento) tras resección ileocólica.
Resultados: 4 pacientes sin RPQe ni RPQc
1 paciente RPQc (CDAIS 180) pero NO RPQe (niveles bajos de ADA pero NO antiADA) 1 paciente RPQc (CDAIS 290) y RPQe (i2) (niveles bajos ADA y además anti-ADA)
Desde el inicio del tto los tuvo bajos
Conclusiones:
La determinanción de niveles de fármaco al inicio y durante el tto tras la cirugía puede ser útil para realizar un uso adaptado de estos fármacos y disminuir aún más la recurrencia postQx, pudiendo asi desarrollar
estrategias coste-efectivas más favorable en estos pacientes.
Los niveles ADA en
pacientes sin recidiva fueron más altos durante el
seguimiento.
En pacientes con RPQ ↓ progresivamente hasta la recurrencia.
Algoritmo manejo prevención RPQ
Enf. Crohn con resección ileal o ileocólica con anastomosis ileocólica
✓ Fumador
✓ Resecciones previas
✓ Indicación de Qx distinta de estenosis fibrótica corta y pura ✓ Enf. penetrante Abandonar tabaco Metronidazol 250 mg/8h 3 meses (+- Mesalazina 3g/24h) Abandonar tabaco Metronidazol 250 mg/8h 3 meses + AZA y/o AntiTNF
Ej) pac.edad avanzada, anteced linfoma…
ILEOCOLONOSCOPIA A LOS
Cumple algún criterio. Alto riesgo RPQ
No cumple ningún
criterio. Bajo riesgo RPQ
Basado en fig.1 Recomendaciones GETECCU sobre monitorización, prevención y tratamiento de la recurrencia postquirúrgica en E.de Crohn. Gastroenterol Hepatol. 2017;40/7):472-483
◦
Objetivo: Valorar recurrencia endoscópica (I.Rutgeerts i2-i4) a los 18 meses de la cirugía.
174 pacientes Australia y N. Zelanda Bajo riesgo RPQ (metronidazol 3 m)✓ Este estudio, compara estrategias clínica de actuación, NO tratamiento concretos.
✓ La principal aplicación del estudio a la práctica clínica habitual es adoptar una actitud activa de seguimiento, realizando colonoscopia a los 6 meses de la cirugía.
✓ OJO: No tuvo en cuenta subtipo i2a Rutgeerts, NO usaron Calprotectina (que podría seleccionar mejor cuándo realizar colonoscopia)
Alto riesgo RPQ (tabaco, enf, penetrante, Qx previa) Metronidazol 3m + AZA o ADA Aleatorizados a seguir a) Estrategia activa : colono en 6 meses y si RPQe intensificar tto b) Estrategia estándar:
colono al final del estudio
Salvo RPQ clínica, que los retiraban del estudio
Los paciente bajo estrategia activa (intensificar tto) presentaron menos RPQe
ESTUDIO POCER
2015
¿Qué hacer si hay RPQe en la primera
ileocolonoscopia?
ILEOCOLONOSCOPIA A LOS 6
MESES DE LA CIRUGÍA con
signos de RPQ
Ileocolonosocopia con I.Rutgeerts i3-i4
En pacientes de alto riesgo que estaban
en tratamiento con: - AZA Iniciar antiTNF
- AntiTNF intensificar o cambiar de antiTNF
Ileocolonoscopia con I. Rutgeerts i2b-i4 en
pacientes con bajo riesgo que estaban en
tratamiento con:
- Mesalazina/metronidazol/sin tto Iniciar Tiopurinas (o AntiTNF si intolerancia a
Tiopurinas) INTENSIFICAR
Monitorización de la RPQ
◦
La ileocolonoscopia sigue siendo la técnica de elección para la evaluación inicial
de la RPQ.
◦
No existen pautas ni acuerdo sobre la duración del seguimiento postquirúrgico más
allá de dicha ileocolonoscopia inicial
◦
La periodicidad de nuevas colonoscopias NO está establecida, por lo que nos
basaremos métodos no invasivos para decidir su realización, ante la sospecha de
RPQ:
CLÍNICA
BIOMARCADOR
ES ANALÍTICOS
TÉCNICAS DE
IMAGEN
Monitorización de la RPQ a largo plazo. Métodos
no invasivos
•NO fiable para el diagnóstico de RPQe
•Los síntomas aparecen cuando hay lesiones endoscópicas avanzadas •DD con malabsorción sales biliares, sobrecrec.bacteriano, Sd, intestino
corto, oclusión por bridas…
•No hay índices clínicos validados en este subgrupo de pacientes
CLÍNICA
•PCR: NO buena correlación con hallazgos endoscópicos
•Calprotecina fecal: Buen marcador de actividad y sobre todo de remisión.
BIOMARCADORES
ANALÍTICOS
•Ecografía abdominal (con/sin contraste): Bueno para detectar
recurrencia moderada/grave. Grosor pared neoíleon > 3.5 mm VPP 94%
•EnteroRM: Mejor que TAC para dx estenosis y activ inflamatoria •Cápsula endoscópica: interés evaluar afectación proximal a la
anastomosis
TÉCNICAS DE
IMAGEN
Monitorización de la RPQ a largo plazo . Métodos
no invasivos
CALPROTECTINA FECAL
✓
Los valores de CF pueden persistir levados en los primeros 3
meses tras la cirugía, por lo que no resulta útil su medición
durante este periodo
✓
Elevado VPN:
Calprotectina < 100mcg/g
altamente
indicativo de ausencia de RPQe
Uso conjunto de CPF y PCR:
CPF <100 mcg/g y PCR < 5 mg/l tiene
VPN 81% para el diagnóstico de RPQe
Recomendaciones del grupo español de trabajo en enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa sobre la monitorización, prevención y tratamiento de la recurrencia postquirúrgica en la enfermedad de Crohn. Gastroenterol Hepatol. 2017;40/7):472-483
Monitorización de la RPQ a largo plazo . Métodos
no invasivos
ENTERO-RM
(con ileocolono solo exploramos mucosa, con RMN toda la pared intestinal y
afectac extraentérica)
✓No irradiación. Poco confortable para el paciente. Radiólogo experto
✓La enteroRM se correlaciona con la colonoscopia en la valoración de la actividad inflamatoria de la EC mediante el índice MaRIA (Magnetic Resonance Index of Activity) y el CDEIS.
✓En E.Crohn intervenida, se ha propuesto el índice de Sailer, con una buena correlación entre RM-enteroclisis y la ileocolonoscopia. Anastomotic recurrence of Crohn's disease after ileocolic resection: comparison of MR enteroclysis
with endoscopy. Sailer, J., Peloschek, P., Reinisch, W. et al. Eur Radiol (2008) 18: 2512.
Índice de Sailer (2008) Recurrencia radiológica si MR>1
RM-enteroclisis más compleja e invasiva que RM-enterografía.Monitorización de la RPQ . Métodos no
invasivos
◦ SIGNOS DE RECURRENCIA DE LA ENF.CROHN POR
ENTERO-RM
Engrosamiento mural pared intestinal Hipervascularización (signo del peine) Captación de contraste
◦ * Úlceras, fístulas recurrencia grave
Un estudio publicado en 2011
Enfermedad de Crohn: utilidad de la RM-enterografía en la detección de recurrencias posquirúrgicas J.C.Gallego Ojeaa,∗ , A.I. Echarri Piudo b y A. Porta Vila
correlaciona enteroRM con ileocolonoscopia para detectar RPQ:
✓
La RMN S75-90 % y E89 % para detectar de RPQ.
✓
Correlación mayor para iR 3 y 4
✓
La enteroRMN no diferencia bien entre iR 1 e iR 2 (las úlceras aftosas prácticamente no se pueden
identificar en RM) con lo que ambos se consideran en el mismo apartado de MR score, MR1.
✓
Dificultad de la valoración de la zona de la anastomosis, un segmento muy corto del intestino que
Algoritmo de seguimiento de EC tras
resección intestinal
A los 6 meses de la cirugía: Ileocolonoscopia
Calprotectina fecal o Ecografía abdominal basales (según disponibilidad).
Calprotectina fecal cada 4-6 meses o Ecografía anual Ileocolonoscopia si:
✓ Síntomas + CF > 100 o ↑ PCR ✓ Ecografía sugestiva de RPQ
✓ Elevación progresiva de CF > 100 al menos en 2-3 determinaciones Entero-RM en los mismos supuestos si no se puede Colono OJO Si en la ileocolonoscopia de los 6 meses hay i1 o i2 con CF >100; hacer
ileocolonoscopias periódicas (CF no
discrimina gravedad de lesiones recurrentes)
Para llevarse a casa…
✓
Hasta 80% pacientes con C.Crohn precisan cirugía en algún momento de su vida.
La recurrencia tras la cirugía es habitual.
✓
La recurrencia postquirúrgica endoscópica precede a la recurrencia clínica.
✓
La clasificación de Rutgeerts predice el riesgo de recurrencia clínica.
✓
La estratificación por factores de riesgo parece una buena estrategia para iniciar
tratamiento preventivo de RPQ tras la cirugía
✓
Debemos recomendar abandono del tabaco a pacientes con EC (↑ riesgo cirugía y
↑ RPQ)
✓
La Ilecolonoscopia es el gold-estándar para la detección de RPQe y se
recomienda realizar a los 6 meses de la cirugía.
✓
Metronidazol, Tiopurinas y antiTNF han demostrado eficacia en la prevención de la
RPQ
✓
En el seguimiento a largo plazo, los niveles de calprotectina son útiles para detectar
posibles RPQ.
✓
Para la RPQ, la enteroRMN tiene bastante buena correlación con los hallazgos
endoscópicos, sobre todo en estadios graves; aunque no sustituye a la realización
de ileocolonoscopia
.Bibliografía
◦ 3rd European Evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn´sdisease 2016. (ECCO)
◦ Recomendaciones del grupo español de trabajo en enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (GETECCU) sobre la monitorización, prevención y tratamiento de la recurrencia postquirúrgica en la enfermedad de Crohn. E.Domenech, A. López-Sanromán, P.Nos, M. Vera, M.Chaparro, M. Esteve, J. P. Gisbert, M. Mañosa.http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.05.005
◦ Estudio POCER De Cruz P, Kamm MA, Hamilton AL, et al. Crohn’s disease management after intestinal resection: A randomised trial. Lancet 2015;385:1406-17. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61908-5
◦ Enfermedad de Crohn: utilidad de la RM-enterografía en la detección de recurrencias posquirúrgicas J.C. Gallego Ojeaa,∗ , A.I. Echarri Piudo b y A. Porta Vila
◦ Entero-resonancia magnética: revisión de la técnica para el estudio de la enfermedad de Crohn L. Herraiz Hidalgo∗, E. Alvarez Moreno, J. Carrascoso Arranz, R. Cano Alonso y V. Martínez de Vega Fernández doi:10.1016/j.rx.2011.03.011
◦ Enfermedad de Crohn: utilidad de la RM-enterografía en la detección de recurrencias posquirúrgicas J.C. Gallego Ojeaa,∗ , A.I. Echarri Piudo b y A. Porta Vilaa doi:10.1016/j.rx.2010.10.002
◦ Ensayo APPRECIA: Adalimumab vs Azathioprine in the Prevention of Postoperative Crohn's Disease Recurrence. A GETECCU Randomised Trial. López Sanromán el al..2017 Oct 27;11(11):1293-1301. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx051.
◦ Infliximab Prevents Crohn’s Disease Recurrence After Ileal Resection MIGUEL REGUEIRO,* WOLFGANG SCHRAUT,* LEONARD BAIDOO,* KEVIN E. KIP,‡ ANTONIA R. SEPULVEDA,§ MARILYN PESCI,* JANET HARRISON,* and SCOTT E. PLEVY GASTROENTEROLOGY 2009;136:441–450 ◦ Low serum trough levels are associated with post-surgical recurrence in Crohn’s disease patients undergoing prophylaxis with
adalimumab Giorgia Bodinia, Vincenzo Savarinoa, Laurent Peyrin-Birouletb, Chiara de Cassanc, Pietro Dulbeccoa, Isabella Baldissarroa, Valentina Fazioa, Elisa Giambrunoa, Edoardo Savarinoc http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2014.07.171 1590-8658/© 2014 Editrice
Gastroenterologica Italiana
◦ Anastomotic recurrence of Crohn's disease after ileocolic resection: comparison of MR enteroclysis with endoscopy 2008 Sailer, J., Peloschek, P., Reinisch, W. et al. Eur Radiol (2008) Nov;18(11):2512-21. doi: 10.1007/s00330-008-1034-6
