Participación del cuello vesical y el esfínter periuretral en la disinergia de pacientes con lesión medular traumática.

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urología neurológica y urodinámica 8 Arch. Esp. Urol., 55, 3 (293-302), 2002

Participación del cuello vesical y el esfínter periuretral en la disinergia de pacientes

con lesión medular traumática.

MIGUEL VÍRSEDA CHAMORRO, JESÚS SALINAS CASADO, ANTONIO ALLONA ALMAGRO Y MIGUEL LITTON MUÑOZ1.

Servicio de Urología. Hospital Ruber Internacional. Madrid.

1Servicio de Urología. Hospital FREMAP. Majadahonda. Madrid. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Determinar el grado de

aso-ciación de ambos tipos de disinergia, y si la determinación de la actividad EMG periuretral durante la micción es válida también para diagnosticar la disinergia detrusor-cuello vesical.

MÉTODOS: Se realizó un estudio clínico, video-urodinámico y EMG selectivo del esfínter periuretral, en una serie de 24 pacientes con lesión medular traumática e hiperreflexia vesical de 33 años de edad media.

RESULTADOS: La prevalencia de disinergia de cuello vesical fue del 12,5% de la serie (3 casos). En todos los casos con disinergia de cuello también se comprobó la presencia de actividad EMG del esfínter periuretral de manera intermitente o continua. Sin embargo, hubo 15 casos de aumento de la actividad electromiográfica periuretral durante la micción intermitente o continua que no se asociaron con disinergia detrusor/ cuello vesical.

Correspondencia

Miguel Vírseda Chamorro C/ Argentina 4 - 1º 1ª 28027 Madrid España.

e-mail: bgmeli@nagasys.es

Trabajo recibido el 10 de noviembre de 2001.

Considerando como prueba de referencia la demostra-ción videourodinámica de disinergia detrusor/ cuello vesical, la electromiografía selectiva periuretral presentó una sensibilidad del 100%, y una especificidad del 29% para el diagnóstico de disinergia detrusor/ cuello vesical. CONCLUSIÓN: La presencia de disinergia de cuello implica la existencia de disinergia detrusor esfínter periuretral. Sin embargo no todos los casos de disinergia detrusor-esfínter periuretral se acompañan de disinergia de cuello vesical, por lo que debería realizarse un estudio videourodinámico para descartar la existencia de disinergia de cuello en aquellos pacientes con disinergia detrusor-esfínter periuretral. Esto tendría no solo impor-tancia para el diagnóstico diferencial, sino también gran-des repercusiones terapéuticas.

Palabras clave: Lesión medular. Disinergia

detrusor-esfínter periuretral. Disinergia detrusor-cuello vesical. Videourodinámica. Electromiografía.

Summary.- OBJECTIVE: To determine the degree of

association of detrusor-periurethral dyssynergia and detrusor-bladder neck dyssynergia and if the voiding periurethral electromyographic (EMG) activity is also a valid method for diagnosing detrusor-bladder neck dyssynergia.

METHODS: A clinical, videourodynamic and selective periurethral EMG study was performed in 24 patients (mean age 33 years) with spinal cord injury and hyperreflexia of the bladder.

RESULTS: The prevalence of bladder neck dyssynergia was 12.5% (3 cases) in this series. All patients with dyssynergic bladder neck also showed intermittent or

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sustained periurethral sphincter EMG activity. However, 15 patients showed increased intermittent or sustained voiding periurethral EMG activity that was not associated with detrusor-bladder neck dyssynergia.

Utilizing the videourodynamic demonstration of detrusor-bladder neck dyssynergia as reference, selective periurethral EMG showed a sensitivity of 100% and a specificity of 29% for the diagnosis of detrusor-bladder neck dyssynergia.

CONCLUSIONS: The finding of bladder neck dyssynergia indicates the existence of detrusor-periurethral dyssynergia. However, not all cases of detrusor-periurethral sphincter dyssynergia is associated with bladder neck dyssynergia; therefore a videourodynamic study should be performed to rule out bladder neck dyssynergia in those patients with detrusor-periurethral sphincter dyssyngergia. This is important in making the differential diagnosis and also has significant therapeutic repercussions.

Keywords: Spinal cord injury. Detrusor-periurethral

dyssynergia. Detrusor-bladder neck dyssynergia. Videourodynamics. Electromyography.

INTRODUCCIÓN

La disfunción neurógena vesicouretral se define como la existencia de alteraciones en la dinámica del tracto urinario inferior asociadas a lesión de su inervación.

Clásicamente, se considera que el tracto urinario recibe inervación de los tres tipos de fibras nerviosas del organismo: fibras adrenérgicas de naturaleza sim-pática que inervan el cuello vesical, fibras colinérgicas muscarínicas de naturaleza parasimpática que inervan al detrusor, y fibras colinérgicas nicotínicas de natura-leza somática que inervan el esfínter periuretral (1).

Durante la fase miccional, los diferentes tipos de inervación se coordinan para facilitar la expulsión de la orina. Esta coordinación se efectúa en un centro localizado en el mesencéfalo (2).

Las lesiones medulares pueden afectar a las vías nerviosas que comunican los diversos centros medulares con el centro coordinador del mesencéfalo, a los propios centros medulares, o a las raíces nervio-sas periféricas.

Si la lesión medular interrumpe las conexiones con

el centro coordinador mesencefálico, cada centro medular se vuelve autónomo y pierden su mutua coordinación. Esta falta de coordinación se conoce con el nombre de disinergia y puede ser de dos tipos: Si se pierde la coordinación entre la inervación somática y la inervación parasimpática, el esfínter periuretral no se relajará cuando se contraiga la vejiga originándose la denominada disinergia detrusor /esfínter periuretral. Si se pierde la coordinación entre la inervación simpá-tica y la inervación parasimpásimpá-tica, el cuello vesical no se abrirá cuando se contraiga la vejiga, fenómeno conocido como disinergia detrusor/ cuello vesical (3). En ambos tipos de disinergia el resultado final es una obstrucción funcional del tracto urinario inferior, con importantes consecuencias sobre el pronóstico y la calidad de vida de los lesionados medulares que la padecen. Por ello el diagnóstico de disinergia en pacientes con disfunción neurógena vesicouretral acon-seja su pronta resolución (4).

Sin embargo, no existen criterios claros sobre el tipo de tratamiento más conveniente. Algunos autores sugieren la utilización de alfa-bloqueantes en caso de disinergia detrusor-esfínter periuretral (5). Estos auto-res se basan en la consideración de que la activación alfa-adrenérgica pudiera tener algún papel en la géne-sis de la disinergia detrusor-esfínter periuretral (6).

No obstante, estudios neurofarmacológicos han demostrado la ausencia de inervación simpática del esfínter periuretral en humanos (7). Por otra parte, la utilización de agentes alfa-bloqueantes en pacientes con disinergia sería eficaz en menos de la mitad de los casos (8, 9, 10, 11). Diversos estudios han demostrado que la actividad farmacodinámica de los alfa-bloqueantes solo ocurre en casos en los que está presente la disinergia de cuello (12, 13, 14).

Por otro lado, también se ha demostrado que los tratamientos específicos para la disinergia detrusor esfínter periuretral como la esfinterotomía aislada, o la inyección de toxina botulínica no son eficaces en pacientes con disinergia de cuello asociada (15, 16).

Es por ello importante el diagnóstico diferencial de ambos tipos de disinergia. Este diagnóstico precisa de exploraciones diferentes. Así, la disinergia destrusor/ esfínter periuretral necesita para ser verificada de la realización de una electromiografía selectiva del es-fínter periuretral, mientras que el mejor método para comprobar la disinergia detrusor/ cuello vesical es la videocistografía miccional asociada al estudio

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pre-sión/ flujo (videourodinámica) (17).

Únicamente, en el caso de que ambos tipos de disinergia sucedieran simultáneamente, no sería pre-ciso la utilización de ambas pruebas diagnósticas, siendo suficiente la comprobación de una de ellas para inferir la existencia de la otra.

El objetivo de nuestro trabajo es contrastar el grado de asociación de ambos tipos de disinergia, y si es posible diagnosticar la disinergia detrusor/ cuello vesical, utilizando sólo la electromiografía selectiva del esfínter periuretral.

MATERIAL Y MÉTODOS

En una serie de 41 pacientes con disfunción neurógena vesicouretral se seleccionaron 24 pacientes con hiperreflexia vesical. La distribución de sexos fue de 23 varones y una mujer. La edad media de la muestra fue de 33 años (desviación típica de 9 años). Todos los pacientes fueron sometidos a una explo-ración física, para determinar su nivel lesional somá-tico de acuerdo con la afectación de los correspondien-tes dermatomas sensitivos y motores, y a un estudio videourodinámico simultáneo con un registro electro-miográfico selectivo del esfínter periuretral.

El estudio videourodinámico se realizo mediante la infusión de contraste radiológico a través de un catéter urodinámico de doble vía. Por ese mismo catéter (conectado a un trasductor de presión) se registro la presión intravesical. La presión abdominal se determi-nó mediante su recogida con un catéter rectal (conec-tado a otro trasductor de presión).

Durante la fase miccional, se colocó al paciente en posición vertical, y con una rotación pélvica de 15º respecto al eje horizontal, para permitir una buena visualización del cuello vesical, y se invitó al paciente a orinar en un flujómetro.

Los valores de presión y flujo fueron registrados con un polígrafo MMS. El registro videocistográfico se efectuó de manera intermitente durante la fase de llenado vesical y continua durante toda la micción. Las imágenes obtenidas se grabaron de manera inde-pendiente en una cinta de vídeo convencional, y si-multáneamente con las señales de presión y flujo en soporte digital.

Para medir la actividad electromiográfica del esfín-ter periuretral, se insertó un electrodo concéntrico a

través del periné hasta detectar (visual y auditívamente) los potenciales de acción típicos de la actividad EMG periuretral. Esta actividad se registró mediante un osciloscopio Dantec modelo Key Point.

La hiperreflexia vesical se definió como la demos-tración de contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado.

La actividad electromiográfica del esfínter periuretral durante las contracciones involuntarias del detrusor se clasificó en seis grados según los siguien-tes criterios:

- Relajación esfinteriana: si la amplitud de los potenciales durante la micción fue inferior o igual al 75% de su amplitud durante el llenado vesical.

- No relajación: si la amplitud de los potenciales durante la micción fue superior al 75% de su amplitud durante el llenado, pero inferior o igual al 125 % de su amplitud durante el llenado vesical.

- Incremento inicial: si la amplitud de los poten-ciales durante la micción fue superior al 125% de su amplitud durante el llenado, al inicio de la micción, pero descendió a una amplitud inferior o igual al 75%, antes de alcanzarse el flujo máximo.

- Incremento intermitente: si la amplitud de los potenciales durante la micción fue superior al 125% de su amplitud durante el llenado, con fases de descenso de la amplitud a nivel o por debajo del 75%.

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- Incremento continuo: si la amplitud de los po-tenciales durante la micción fue superior al 125% de su amplitud durante el llenado, sin fases de descenso de la amplitud a nivel o por debajo del 75%.

- Incremento final: si la amplitud de los potencia-les durante la micción fue superior al 125% de su amplitud durante el llenado, al final de la micción, pero con una amplitud inferior o igual al 75%, después de alcanzarse el flujo máximo.

Se consideró que existía disinergia detrusor/ cuello vesical si el estudio videourodinámico mostró (coin-cidiendo con la contracción del detrusor), una ausen-cia de apertura del cuello vesical, o un diámetro igual o inferior a 0,60 cm (18).

Los límites exactos de los intervalos de confianza se calcularon de acuerdo con la fórmula propuesta por Miettinen, que deriva de la relación existente entre la distribución binomial y la distribución F de Snedecor (19). La contrastación de diferencias estadísticamente significativas se realizó mediante la prueba de compa-ración de medias de la t de Student. El nivel de significación se fijó en el 95% bilateral.

TABLA I

RELACIÓN ENTRE EL NIVEL LESIONAL Y EL ESTADO DEL CUELLO VESICAL DURANTE

LAS CONTRACCIONES INVOLUNTARIAS Cuello vesical

Nivel lesional Abierto Cerrado Total

C5 1 - 1 C6 2 1 3 D4 1 1 2 D5 - 1 1 D8 1 - 1 D11 1 - 1 D12 1 - 1 L1 14 - 14 Total 21 3 24 TABLA II

RELACIÓN NIVEL LESIONAL/ TIPO DE ACTIVIDAD EMG PERIURETRAL DURANTE LAS CONTRACCIONES INVOLUNTARIAS DEL DETRUSOR

Tipo actividad EMG durante las contracciones involuntarias del detrusor

Nivel Relajación No Incremento Incremento Incremento Incremento Total lesional relajación inicial intermitente continuo final

C5 - - 1 - - - 1 C6 - - - 1 2 - 3 D4 - - - - 2 - 2 D5 - - - 1 - - 1 D8 - - 1 - - - 1 D11 - - - 1 - - 1 D12 - - - 1 - - 1 L1 2 1 - 3 7 1 14 Total 2 1 2 7 11 1 24

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RESULTADOS

El nivel lesional de los pacientes seleccionados para el estudio se muestra en la Figura 1.

La actividad EMG durante las contracciones involuntarias del detrusor fue la siguiente: En 2 casos se observó relajación EMG durante la contracción, en 1 caso ausencia de relajación, en 2 casos incremento inicial, en 7 casos incremento intermitente, en 11 casos incremento constante, y en 1 caso incremento final.

El estado del cuello vesical observado en la videourodinámica durante las contracciones involuntarias fue de cuello abierto en 21 casos y

cerrado en 3 casos. Los 3 casos de cuello vesical cerrado equivalen a un 12,5% de la serie (límites exactos entre un 2,4% y un 34,3 %) (Fig. 2).

La relación entre el nivel lesional y el estado del cuello vesical durante las contracciones involuntarias del detrusor, se muestra en la Tabla I. La relación entre el nivel lesional y el tipo de actividad EMG del esfínter periuretral durante las contracciones involuntarias del detrusor se muestra en la Tabla II.

La relación entre la actividad EMG durante las contracciones involuntarias del detrusor y el estado del cuello vesical se muestran en la Tabla III. Se observa que los tres casos de disinergia detrusor/ cuello vesical se asociaron a actividad EMG

intermi-Fig. 2: Videourodinámica miccional. Disinergia detrusor-cuello vesical.

De arriba abajo presión vesical, presión abdominal, presión del detrusor, flujo miccional, volumen miccional y electromiografía perineal. Se observa en la videocistrografía de la izquierda, una ausencia de apertura del cuello vesical con la contracción involuntaria del

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tente o continua durante la micción. Sin embargo, hubo otros 15 casos de aumento de la actividad electromiográfica periuretral, durante la micción in-termitente o continua, que no se asociaron con disinergia detrusor/ cuello vesical.

Considerando como prueba de referencia la demos-tración videourodinámica de disinergia detrusor/ cue-llo vesical, la electromiografía selectiva periuretral

presentó una sensibilidad del 100% (límites exactos entre el 29% y el 100%), y una especificidad del 29% (límites exactos entre el 11% y el 52 %) para el diagnóstico de disinergia detrusor/ cuello vesical.

Por otra parte, la disinergia detrusor/ esfínter periuretral intermitente o continua se asoció de una manera significativa (p=0,017) con la comprobación de una acomodación vesical disminuida en la fase de llenado vesical. Dato que no fue significativo (p=0,298) en los casos de disinergia detrusor/ cuello vesical (Tabla IV).

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista metodológico, y en relación al estudio de las disinergias, ha sido muy útil introdu-cir en este trabajo dos modificaciones.

La primera se refiere a la conocida y aceptada clasificación de Blaivas (20) de las disinergias detrusor/ esfínter periuretral en: tipo I (incremento inicial EMG durante la contracción involuntaria del detrusor), tipo II (incremento intermitente EMG) y tipo III (incre-mento continuo EMG). Esta clasificación, que tiene una gran utilidad, presenta sin embargo el inconve-niente de que no están recogidos algunos tipos de disinergia observados empíricamente. Estos tipos son descritos en nuestra clasificación, en seis categorías, de la actividad electromiográfica del esfínter periuretral durante las contracciones involuntarias del detrusor. TABLA III

RELACIÓN ENTRE LA ACTIVIDAD EMG Y EL ESTADO DEL CUELLO VESICAL DURANTE

LAS CONTRACCIONES INVOLUNTARIAS Cuello vesical

Actividad EMG Abierto Cerrado Total

Relajación 2 - 2 No relajación 1 - 1 Incremento inicial 2 - 2 Incremento intermitente 5 2 7 Incremento constante 10 1 11 Incremento final 1 - 1 Total 21 3 24 TABLA IV

RELACIÓN DE LA ACOMODACIÓN VESICAL CON LA DISINERGIA CUELLO Y LA DISINERGÍA ESFÍNTER PERIURETRAL

Acomodación vesical (ml/cm H2O)

Media Desviación típica Significación

Disinergia cuello No 94,40 71,17 p = 0,290*

Si 58,93 51,82

Disinergia esfínter (actividad No 73,41 58,56 p = 0,017† EMG continua o intermitente) Si 33,24 17,73

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Nuestra clasificación (más completa) incluye la no relajación del esfínter periuretral, como otro tipo de disinergia diferente de los anteriores, pues aunque no equivale a un incremento de actividad EMG, sí parti-cipa de los criterios definitorios de disinergia detrusor/ esfínter periuretral, ya que en condiciones normales, durante toda la contracción del detrusor debería existir (e incluso precederla) una relajación de la actividad del esfínter periuretral.

La otra modificación se refiere a la recomendación del uso de la clasificación discriminatoria de la lesión de los elementos de la inervación vesicouretral (sim-pático, parasimpático y pudendo) (21), sobre las ya conocidas clasificaciones de disfunciones neurógenas vesicouretrales sacrales, suprasacrales, etc. Así, en el caso que nos ocupa de las disinergias, nuestra clasifi-cación anatomofuncional nos explicaría que cuando hay una falta de coordinación entre el elemento parasimpático y somático de la inervación vesicouretral se originará la disinergia detrusor esfínter periuretral, mientras que si la falta de coordinación existe entre el elemento parasimpático y simpático se producirá la disinergia del detrusor/ cuello vesical. Esta clasifica-ción apoyaría el concepto de disinergia detrusor/ cue-llo vesical, no aceptada universalmente por todos los autores.

El porcentaje de disinergia detrusor/ cuello vesical en nuestra serie fue del 12,5% (3 casos), de un total de 24 pacientes con hiperrreflexia vesical, de los cuales 22 casos presentaban disinergia detrusor-esfínter periuretral en algún grado.

El porcentaje de disinergia de cuello en pacientes con lesión medular traumática en otras series sería similar: Rivas et al (22) en una serie de 22 pacientes con disinergia detrusor esfínter periuretral, encuen-tran tres casos con disinergia de cuello asociada.

Lockhart et alt. (23) descubre dos casos de obstruc-ción cervical entre los 15 casos de disfunobstruc-ción neurógena vesicouretral, en los que persistía el residuo postmiccional después de realizar esfinterotomía. Chartier-Kastler et alt. (24) por su parte indican que en una serie de 40 pacientes con disfunción neurógena vesicouretral sometidos a esfinterotomía, fue necesa-rio realizar además incisión de cuello en siete de los casos. Mayo and Kiviat (25) encuentran que en 30 pacientes con lesión medular traumática y residuo postmiccional había cinco casos de disinergia de cue-llo vesical.

La prevalencia de disinergia, tanto de esfínter periuretral como de cuello vesical está relacionada con el nivel lesional. En nuestra serie se comprobó que los tres casos de disinergia de cuello correspondieron a lesiones superiores a D6, mientras que todos los pa-cientes con disinergia detrusor-esfínter periuretral te-nían lesiones superiores o iguales a L1.

Schurch et al (26) observan que en 10 pacientes con tetraplejia completa (nivel lesional superior a D2) nueve tenían disinergia de cuello, mientras que si la lesión era incompleta, se observó disinergia de cuello en tres de los siete casos. En pacientes parapléjicos (nivel lesional superior a L1) estos autores observaron que si el nivel lesional era superior a D12 en todos los casos existía disinergia del cuello.

En nuestra serie, no se observó un porcentaje tan elevado de disinergias de cuello en pacientes tetrapléjicos o parapléjicos. Únicamente en uno de los cuatro casos con tetraplejia , y en dos de los cinco casos con paraplejia y lesión superior a D12, se comprobó la presencia de disinergia de cuello. Este hecho puede ser debido en que nuestros pacientes tuvieran lesiones incompletas.

Schurch et al en otro estudio (27) indican que en 15 casos de paraplejia completa, 14 de ellos tenían ade-más disinergia de cuello, mientras que en 11 casos de paraplejia incompleta, únicamente tres tenían disinergia cuello.

La etiología de la lesión medular también influiría sobre la prevalencia de disinergia de cuello. Así en el caso de disfunción neurógena vesicouretral congénita (mielomeningocele), Mundy et al. (28) no observan ningún caso de disinergia de cuello. Es posible que este hecho se deba a la localización baja de este tipo de lesiones medulares.

Sin embargo, es posible que existan otras circuns-tancias además del nivel lesional y el grado de lesión que influyan en la presencia de disinergia de cuello. Yalla et alt (29) proponen que la antigüedad de la lesión medular es un factor que influye sobre la exis-tencia de disinergia de cuello. Estos autores indican que la presencia de disinergia de cuello es rara en lesiones medulares de menos de 2 años de antigüedad. Por el contrario la disinergia detrusor-esfínter tendría una relación inversa con la antigüedad de la lesión, siendo frecuente en lesiones de menos de 2 años. Esto es, podría existir una cronopatología en las disinergias. Otra cuestión importante es la relación entre ambos

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tipos de disinergia. En nuestra serie, los tres casos de disinergia detrusor/ cuello vesical, se asociaron a incremento constante o intermitente de la actividad electromiográfica periuretral durante la micción. Este dato indica que la presencia de un incremento intermi-tente o constante de la actividad EMG durante la micción tendría una sensibilidad diagnóstica respecto a la presencia de disinergia de cuello del 100%, aunque debido al pequeño número de casos con disinergia de cuello, su intervalo de confianza oscilaría entre el entre el 29% y el 100%, mientras que su especificidad sería muy baja (el 29%), debido a que en la mayoría de los casos con actividad continua o intermitente EMG durante la micción no se comprobó la existencia de disinergia de cuello.

En todos los estudios analizados (12-16, 22-27) se observa que la disinergia de cuello se asocia siempre a disinergia detrusor esfínte periuretral. Además, al-gunos estudios encuentran una alta asociación entre ambos tipos de disinergia. Así Schurch et al (26), observa en los 14 casos de pacientes con tetraplejia y disinergia detrusor esfínter periuretral, la presencia de disinergia de cuello en 12 casos.

En el caso de pacientes parapléjicos, el grado lesional influiría sobre la asociación de ambos tipos de disinergía. Así, en 15 casos de paraplejia completa con disinergia detrusor-esfínter, 14 de ellos tenían además disinergia de cuello, mientras que en 11 casos de paraplejia incompleta, en 5 casos se comprobó disinergia aislada de esfínter periuretral y únicamente en 3 disinergia de esfínter periuretral y cuello (26).

Así, se puede afirmar que todos los pacientes con disinergia de cuello tienen además disinergia detrusor esfínter periuretral, pero que no todos los pacientes con disinergia detrusor esfínter periuretral presentan disinergia de cuello. El grado de asociación entre ambos tipos de disinergia sería proporcional al grado de lesión neurológica (siendo máximo en el caso de lesión neurológica completa). Por lo tanto, la explora-ción EMG periuretral serviría para descartar la presen-cia de disinergia de cuello (si no se demuestra disinergia detrusor-esfínter periuretral), pero no sirve para diag-nosticar la presencia de disinergia de cuello, por lo que se debería realizar un estudio videourodinámico en todos los pacientes con disinergia detrusor-esfínter periuretral para descartar la existencia de una disinergia de cuello asociada.

Desde el punto de vista del diagnóstico diferencial,

las disinergias detrusor/ cuello vesical de las disfunciones neurógenas vesicouretrales, debieran distinguirse de la obstrucción primaria (no neurógena) del cuello vesical (30), conocida también como enfer-medad de Marion, disectasia de cuello vesical e inclu-so referida como disinergia del cuello vesical (31). En este último caso y a pesar de la demostración por Crowe et al (31), de un incremento de la expresión del neuropéptido Y, su etiología y patofisiología son totalmente diferentes de la genuina disinergia detrusor/ cuello vesical de las disfunciones neurógenas vesicouretrales.

Desde el aspecto diagnóstico los dos tipos de disinergia de cuello vesical (genuina y falsa) pueden compartir los mismos datos videourodinámicos (au-sencia o insuficiente apertura del cuello vesical duran-te la micción), pero la EMG selectiva del esfínduran-ter periuretral permitiría el diagnóstico diferencial entre ambas, ya que en caso de genuina disinergia de cuello vesical, debería demostrarse además disinergia detrusor/ esfínter periuretral, dato que no estará pre-sente en la falsa disinergia de cuello vesical.

La demostración de disinergia de cuello vesical dentro del diagnóstico de disinergia detrusor/ esfínter periuretral tendría importantes implicaciones terapéu-ticas. Así, el tratamiento mas difundido de la disinergia detrusor/ esfínter periuretral sería los anticolinérgicos asociados a cateterismo vesical intermitente. El uso de alfa-bloqueantes adrenérgicos, aunque defendido por algunos autores, tendría poca eficacia. Sólo, cuando en el estudio diagnóstico del sistema detrusor/ esfínter periuretral confirmara la disinergia detrusor/ cuello vesical, la administración de alfa-bloqueantes adrenérgicos o la incisión de cuello vesical tendría una mayor garantía de éxito.

Por otra parte no hay que olvidar que en el caso de disinergia detrusor/ esfínter periuretral con disinergia de cuello vesical, el aumento de estímulos adrenérgicos no está presente únicamente en el cuello vesical, sino que existe un aumento generalizado de la actividad simpática (26), por lo que en caso de tratamiento con alfa-bloqueantes adrenérgicos sería preferible utilizar los menos selectivos, a fin de inhibir el máximo espectro de receptores alfa-adrenérgicos.

Finalmente la verificación de una asociación signi-ficativa de acomodación vesical disminuida durante el llenado con la disinergia detrusor esfínter periuretral de tipo intermitente o continuo, coincidiría con la

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descripción de una asociación de acomodación vesical disminuida y afectación del esfínter periuretral en otras condiciones no neurógenas (estenosis de uretra membranosa fundamentalmente) (32) y neurógena tipo mielodisplasia y podría tener asimismo implicaciones terapéuticas (33).

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS

RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

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