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Síndrome del seno cavernoso asociado a parálisis facial y

síndrome vestibular periférico en un cruce de pequinés

(Sinus cavernosum syndrome associated to facial paralysis and

vestibular syndrome in a pekinese cross-bred dog).

Hernández Guerra, Angel M

Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud Universidad Cardenal Herrera-CEU Edificio Seminario, s/n. 46113 Moncada. Valencia

Tel 0034961369000 (extensión 1150); Fax: +34961365272 Email: angelhdez@uch.ceu.es

RECVET: 2008, Vol. III, Nº 4

Recibido 22.01.08 / Referencia 040801_RECVET / Aceptado: 03.03.08 / Publicado: 01.04.08 Este artículo está disponible en http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n040408.html concretamente

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RESUMEN

Se presenta un perro cruce de pequinés de siete años de edad, con signos de oftalmoplejía, atrofia de los músculos masticatorios, ladeo de cabeza y parálisis facial de lado izquierdo. Esto signos eran compatibles con síndrome del seno cavernoso, síndrome vestibular y parálisis facial. La tomografía axial computerizada con contraste intravenoso reveló una masa que se extendía desde la bulla timpánica del mismo lado hasta el espacio retrobulbar que afectaba a los nervios craneales, III; IV, V, VI, VII y VIII. La masa acabó resultando un carcinoma indiferenciado y debido al grave pronóstico, el perro fue eutanasiado.

Palabras clave: Seno Cavernoso | Síndrome Vestibular | Parálisis facial |Tomografía Axial computerizada.

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ABSTRACT

A seven-year old Pekinese cross-bred dog was presented with signs of ophthalmoplegia, head tilt, facial paralysis and masticatory muscle atrophy on the left side. These neurological deficits were compatible with cavernous sinus syndrome. Computed tomography images of the cavernous sinus and the optical fissure revealed a mass extending from the left tympanic bulla to the retrobulbar space. This extension of the mass affected the normal function of the cranial nerves III; IV, V, VI, VII and VIII. Histopathological diagnosis revealed an undifferentiated carcinoma. The dog was euthanized due to the poor prognosis

Keywords: Computerized Axial Tomography | Facial Paralysis | Sinus cavernosus | Vestibular Syndrome |

1. INTRODUCCIÓN

El Síndrome del Seno Cavernoso se produce en caso de afección de dos o más de los nervios craneales que atraviesan dicho Seno ( Nervios craneales III, IV, VI y las dos primeras ramas del V). Está normalmente producido por una masa que comprime estos nervios a su paso por él. Es un síndrome poco común y, especialmente en perros, suele presentar un pronóstico grave por la inaccesibilidad de la zona y debido a una etiología casi siempre neoplásica. Por su parte, el síndrome vestibular se produce por afección del sistema vestibular. Este síndrome se puede diferenciar clínicamente en periférico en caso de afectar al nervio vestíbulo coclear y/o al laberinto de hueso petroso o central si afecta a los centros vestibulares del tallo encefálico y/o cerebelo.

2. HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS

Se presenta un perro macho, cruce de pequinés, de 7 años de edad, al Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Cardenal Herrera-CEU remitido por una historia de atrofia progresiva de los músculos masticatorios del lado izquierdo de un año duración. A los tres meses se acompañó de pérdida de visión y ladeo de la cabeza hacia el mismo lado. Desde hacía quince días presentaba ligera dificultad en la prensión de alimentos. Se le trató de forma empírica con vitamina B y antibióticos.

3. EXAMEN FÍSICO

En un primer examen a distancia, el animal presentaba una marcada atrofia de los músculos masticatorios del lado izquierdo de la cabeza, endoftalmia, ptosis palpebral del ojo ipsilateral y ladeo de cabeza hacia el mismo lado y una evidente sequedad de mucosas en el ollar izquierdo (fig 1). En un examen a corta distancia se apreciaba la presencia de abundante

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una úlcera corneal crónica. El resto del examen físico no presentó ninguna alteración relevante. En el examen neurológico, la respuesta de amenaza y los reflejos corneal y palpebral del lado izquierdo estaban ausentes. El reflejo pupilar indirecto del ojo izquierdo era normal, no pudiéndose estimar el reflejo pupilar directo de ese mismo ojo debido al citado tejido de granulación corneal presente. El nistagmo post-rotatorio (reflejo óculo vestibular) era normal en ojo derecho y ausente en el izquierdo, que no presentaba movimiento alguno. Si se variaba la postura se podía apreciar cierto nistagmo horizontal en el ojo derecho (nistagmo posicional). El lado derecho de la cabeza no presentaba ninguna otra anormalidad aparte del ya mencionado nistagmo posicional. El test de Schirmmer en el ojo derecho era normal y en el izquierdo era de 3 mm/min (valores normales 10-15 mm/min). Esta

disminución de la producción de la fase acuosa de la lágrima unido a la sequedad de las mucosas del ollar del lado izquierdo era compatible con una queratoconjuntivitis seca do origen neurogénico, producida por un déficit

de estímulo parasimpático a las

glándulas lacrimales. El resto del examen neurológico era normal, incluyendo el estado mental, propiocepción y reflejos espinales de las cuatro extremidades. Los resultados del examen neurológico eran compatibles con déficit de los pares craneales III, IV, V, VI, VII y VIII del lado izquierdo.

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se realizó un estudio radiológico completo de la cabeza que incluía vistas laterales, dorsoventrales y oblicuas, que no halló ningún hallazgo relevante. Ante esta ausencia de hallazgos se optó por realizar, bajo anestesia general, una Tomografía Axial Computerizada (TAC). El examen tomográfico mostró en la vista precontraste en ventana ósea una erosión de la cortical del hueso basiesfenoides a la altura del agujero oval (figura

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2). En la vista post-contraste se observa un zona de toma de contraste que se extiende medial a la rama vertical de la mandíbula desde la porción rostral de la bulla timpánica hasta la fisura orbitaria (figura 3). Además de estos hallazgos, se observó una bulla timpánica con contenido líquido, compatible con una otitis media.

Seguidamente se tomó una biopsia quirúrgica mediante un abordaje desde el espacio retrobulbar. En informe anatomopatológico identificó la muestra como

una miositis piogranulomatosa, aunque

no se identificó agente causal alguno (cuerpo extraño, hongo, o parásito). Se decidió, dada la ausencia de agente causal identificado, comenzar un tratamiento empírico a base de antibiótico de amplio espectro: (Amoxicilina-

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(Carprofeno, Rimadil®, 2 mg/kg 12 h). En cualquier caso se emitió un pronóstico reservado ante la ausencia de identificación del agente causal y la imposibilidad de descartar un origen neoplásico. Tras un periodo de mejora parcial, a los tres meses se observo un crecimiento de una masa caudal al último molar del maxilar izquierdo. Una biopsia de la zona identificó la masa como un carcinoma indiferenciado, con un pronóstico grave. Ante este pronóstico, los dueños optaron por la eutanasia del animal, no permitiendo estudio post-mortem.

5. DISCUSIÓN

El Síndrome del Seno cavernoso (SSC) está caracterizado por la disfunción de más de uno de los nervios que atraviesan el seno cavernoso (pares craneales III, IV, VI y las dos primeras ramas del V). Este seno es un canal venoso bilateral situado entre la duramadre y el basiesfenoides inmediatamente caudal a la órbita ocular que juega un papel clave en el drenaje venoso de la órbita y el encéfalo. Los senos derecho e izquierdo se ubican a ambos lados en el suelo de la fosa craneal media del basiesfenoides y se extienden desde la fisura óptica al canal petrooccipital. Ambos senos cavernosos están conectados medialmente a la altura de la silla turca, donde se sitúa la glándula pituitaria (Evans,1993).

Esta área está atravesada por las fibras óculosimpáticas y motoras de los nervio craneales oculomotor (III), troclear (IV), abducente (VI) así como por dos ramas del nervio trigémino (V): las porciones maxilar y oftálmica- una lesión en el seno cavernoso afectará con mucha probabilidad a alguno de estos nervios dando lugar a dicho síndrome (CSS). Al continuar estos nervios cranealmente es imposible clínicamente determinar si la lesión se sitúa en este seno o en la fisura orbital(Scagliotti, 2000). En este caso, la tomografía axial localizó la masa extracranealmente después de la salida del la cavidad craneal de los nervios craneales III, IV, las ramas oftálmica y maxilar del V y de los nervios oculovestibular (VIII) y facial (VII). El Síndrome del Seno cavernoso es un síndrome raramente diagnosticado en medicina humana, y ha sido descrito en pocas ocasiones en veterinaria (Fransson et al., 2000; Lewis et al., 1984; Valentine et al., 1988; Theisen et al., 1996; Rossmeisl et al., 2005; Hernández-Guerra et al, 2007). En perro este síndrome esta normalmente causado por una masa de origen neoplásico (Theisen et al., 1996). Otra causa descrita de síndrome del seno cavernoso en perro, es el aneurisma de origen traumático (Fransson et al., 2000). Los signos clínicos más frecuentes asociados al síndrome del seno cavernoso son oftalmoplejía, oftalmoparesis, midriasis, ausencia de reflejos pupilares, déficit en la sensación ocular y alteración del reflejo retractor del globo ocular (Theisen et al., 1996). Existe controversia respecto a añadir la rama mandibular del nervio trigémino a este síndrome (Theisen et al., 1996). En este caso, el perro mostró además de los signos típicos, signos compatibles con un síndrome vestibular y parálisis facial. Estos signos podrían ser debidos no solo a la masa sino a la otitis media que reflejaba el

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TAC (Hernández Guerra, 2006); Además de esto signos el perro presentaba atrofia de la musculatura masticatoria, muy probablemente debido a una lesión de la rama mandibular del nervio trigémino. Hasta ahora todos los casos descritos en perro, excepto el del aneurisma traumático, han tenido un origen neoplásico. En el gato, en cambio, la mayoría (4/6) de los casos descritos han sido de origen infecciosos/inflamatorio (Theisen et al., 1996).

6. REFERENCIAS

1. Evans, H.E., 1993. Veins. In: Miller’s Anatomy of the Dog, third ed. WB Saunders Co., Philadelphia, PA, pp. 710–711.

2. Fransson, B., Kippenes, H., Silver, G.E., Gavin, P.R., 2000. Magnetic resonance diagnosis: cavernous sinus syndrome in a dog. Veterinary Radiology and Ultrasound Vol 6, 536–538.

3. Hernandez-Guerra AM, Lopez-Murcia MM, Planells A, Corpa JM, Liste F. Computed tomographic diagnosis of unilateral cavernous sinus syndrome caused by a chondrosarcoma in a dog: A case report. Veterinary Journal. Nº174 (2007) 206-208.

4. Hernández Guerra Angel M Otitis interna. Exploración neurológica y diagnóstico por imagen. Consulta difusión veterinaria. Mayo 2006: nº 130.

5. Lewis, G.R., Blanchard, G.L., Trapp, A.L., 1984. Ophthalmoplegia caused by thyroid adenocarcinoma invasion of the cavernous sinus in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association vol 20, 805–812.

6. Rossmeisl, J.H., Higgins, M.A., Inzana, K.D., Herring, I.P., Grant, D.C., 2005. Bilateral cavernous syndrome in dogs: 6 cases (1999–2004). Journal of the American Veterinary Medical Association. Vol 7, 1105– 1111.

7. Scagliotti, R.H., 2000. Comparative neuro-opthtalmology. In: Gelatt, Kirk (Ed.), Veterinary Ophthalmology, third ed. Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, pp. 307–1400.

8.Theisen SK, Podell M, Schneider T, Wilkie DA, Fenner WR A retrospective study of cavernous sinus syndrome in 4 dogs and 8 cats.. J Vet Intern Med. 1996 Mar-Apr; 10(2):65-71. Erratum in: J Vet Intern Med 1996 May-Jun;10(3):197.

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