SERVICIOS DE SALUD DE V E R A C R U Z HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE V E R A C R U Z UNIVERSIDAD V E R A C R U Z A N A
ANALGESIA OBSTETRICA ESPINAL-EPIDURAL CON ROPIVACAINA FENTANYL VS ANALGESIA
PERIDURAL CON ROPIVACAINA FENTANIL.
TESIS
Q U E P A R A O B T E N E R L A E S P E C I A L I D A D D E A N E S T E S I O L O G I A
P R E S E N T A :
D R . A D O L F O R A Y G A D A S C R E S P O
A S E S O R :
D R A . R O S A M A . T O R R E S H E R N A N D E Z
A S E S O R M E T O D O L O G I C O : D R . F R A N C I S C O J . B A R R I O S P I N E D A
N ° R E G I S T R O H R V : 3 0 3 / H R V / 0 8 N " R E G I S T R O C E 1 F R H 1 S : S E R V I C I O S D E S A L U D D E V E R A C R U Z
H O S P I T A L R E G I O N A L D E A L T A ESPECIAL1DIDAD D E V E R A C R U Z
J E F A T U R A D E E N S E Ñ A N Z A , I N V E S T I G A C I Ó N Y C A P A C I T A C I Ó N
C O O R D I N A C I Ó N D E INVESTIGACIÓN
AUTORIZACIÓN DE TESIS POSGRADO
TITULO DE LA TESIS;
ANALGESIA O B S T E T R I C A E S P I N A L - E P I D U R A L C O N R O P I V A C A I N A F E N T A N Y L V S A N A L G E S I A P E R I D U R A L C O N R O P I V A C A I N A F E N T A N I L
NOMBRE DEL INVESTIGADOR R E S P O N S A B L E ADOLFO R A Y G A D A S C R E S P O
NOMBRE DEL DIRECTOR DEL P R O Y E C T O : DRA. ROSITA T O R R E S HERNÁNDEZ
NOMBRE DEL A S E S O R METODOLÓGICO: DR. FRANCISCO JAVIER BARRIOS PINEDA
NOMBRE Y FIRMA DEL J E F E DE SERVICIO D R A CRISTINA A L E M A N O R T E G A
REVISADO POR FECHA
DtCTAMEN; FIRMA
N° R E G I S T R O H R V : 3 0 3 / H R V / 0 8 N° R E G I S T R O C E 1 F R H 1 S : S E R V I C I O S D E S A L U D D E V E R A C R U Z
H O S P I T A L R E G I O N A L D E A L T A E S P E C I A L 1 D I D A D D E V E R A C R U Z
J E F A T U R A D E E N S E Ñ A N Z A . I N V E S T I G A C I Ó N Y C A P A C I T A C I Ó N
C O O R D I N A C I Ó N D E INVESTIGACIÓN
H. Veracruz. V e r . a 03 de O C T U B R E del año 2008
C. DR.: R O S I T A T O R R E S H E R N A N D E Z
A S U N T O : Asesoría y Dirección de T e s i s de Posgrado. Me permito solicitar a usted la Asesoría y Dirección de la investigación que d e s e o abordar, misma que servirá de b a s e para la preparación de mi Tesis Recepcionnl, tal como lo marca la N O M - 0 9 0 - S S A 1 - 1 9 9 4 , requisito indispensable para el término del Curso de Especialización que realizo en esta Unidad de S a l u d .
Titulo del Proyecto: ANALGESIA OBSTETRICA ESPINAL-EPIDURAL C O N ROPIVACAINA FENTANYL V S A N A L G E S I A PERIDURAL C O N ROPIVACAINA FENTANIL
De la Especialidad de: A N E S T E S I O L O G I A
Por lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acepte mi petición con el fin do dar inicio y presentarla en los tiempos establecidos. Agradeciendo de antemano su atención y apoyo para la realización de este Trabajo.
Con copia para:
DR. (A): A D '
A N T A M E N T E
R A Y G A D A S C R E S P O
S E R V I C I O S D E S A L U D D E V E R A C R U Z H O S P I T A L R E G I O N A L D E V E R A C R U Z .
J E F A T U R A D E E N S E Ñ A N Z A E I N V E S T I G A C I Ó N C O O R D I N A C I O N E S D E I N V E S T I G A C I Ó N Y P O S G R A D O
A N A L G E S I A O B S T E T R I C A E S B N A L - E P I D U R A L C O N R O P I V A C A I N A
i.
2. 3.
AGRADECIMIENTOS
A todas aquellas personas que de una manera desinteresada apoyaron el presente trabajo.
A mis maestros por los conocimientos científicos, apoyo moral y psicológico, además de su colaboración practica para el buen desempeño de mi trabajo.
A las pacientes, que estuvieron dispuestas a participar, ya que sin ellas nada se hubiera realizado.
A mis compañeros residentes de anestesiología, quienes aportaron de su tiempo para realizar estos casos.
A los médicos de base y residentes de ginecoobstetricia y pediatría, que Rieron capaces de aceptar esta técnica y reconocer sus bondades.
Al Dr. Ernesto Roque Vega que fue mi primer maestro en el R! el que me enseño e dar mis primeros pasos en este camino, el que me guío en mí primer pcridural y primera intubación, el que me dio la idea de iniciar este trabajo de investigación desde mi R l . A la Dra. Rosa María Torres Hernández, la cual estuvo conmigo en cada etapa de este trabajo y me brindo las herramientas necesarias para la culminación del mismo
A la Dra. Cirina L.cyva por su desinteresado apoyo en la realización de varios procedimientos.
Al Dr. J Francisco Barrios Pineda que estuvo dispuesto a asesorarme metodológicamente.
A la Dra. Cristina Alemán Ortega, por ser el pilar de nuestro servicio y por brindarme su confianza y apoyo moral desde los primeros días de mi estancia en este magnifico hospital.
DEDICATORIA
A mi madre y hermanos con especial cariño por sus consejos y apoyo incondicional muy valioso a lo largo de mi carrera.
A Esthephanie Raygadas G. por que siempre vive en mi corazón. A Yuli por ser la fuente de mi inspiración que con su amor y apoyo son el motor
de mi vida y un aliciente muy importante durante mi carrera profesional Con agradecimiento, respeto y admiración para los maestros anestesiólogos quo han formado una escuela donde se aprende que, para lograr integralmente la salud en un paciente, primero hay que saber amar nuestra profesión.
A mis amigos y compañeros de generación, gracias por su amistad.
INDICE
PAGINAS
INTRODUCCION 7 A N T E C E D E N T E S S - 9
M A R C O DE REFERENCIA 9 - 15
JUSTIFICACION 16 OBJETIVOS 17
M A T E R I A L Y METODOS 18 - 22
RESULTADOS 2 3 - 2 4 DISCUSIÓN 25 CONCLUSIONES 26 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 27 - 28
A N E X O S 29
TITULO
A N A L G E S I A O B S T E T R I C A ESPINAL - E P I D U R A L C O N R O P I V A C A I N A F E N T A N Y L V S A N A L G E S I A P E R I D U R A L C O N R O P I V A C A I N A FENTANIL
R E S U M E N
INTRODUCCIÓN. El método de analgesia obstétrica ideal debe reducir al máximo el dolor de las contracciones permitiendo al mismo tiempo que la madre participe activamente en la experiencia de dar a luz.
O B J E T I V O : comparar la eficacia de la Ropivacalna más fentanyl en bloqueo combinado en comparación con ropivacaina más fentanyl peridural en analgesia de trabajo de parto.
M A T E R I A L Y M E T O D O S : S e estudiaron 60 pacientes Embarazadas A S A l-ll, edades 15 y 48 años, en trabajo de parto. Criterios de inclusión embarazadas en trabajo de parto fase activa, edad gestacional de 37 a 42 semanas de gestación, 5 cm de dilatación. S e evalúo la respuesta hemodinámica, bloqueo motor, efectos adversos y respuesta fetal.
Se dividieron en dos grupos, a las pacientes del grupo 1 técnica combinada espinal-epidural con Ropivacalna al 2% 3mg mas fentanilo 25mcg intratecal. A las pacientes del grupo 2 Técnica peridural se realizo con Ropivacalna al 2% 18mgmas 50 mcg de fentanyl.
R E S U L T A D O S : El grupo 1 técnica combinada espinal-epidural tuvo un E V A de 0 desde el primer minuto, el periodo expulsivo se presento más rápidamente en el grupo 1 antes de los 90 minutos. El grupo 2 requirió dosis subsecuentes en un 30 %, en el grupo II E V A 0 se presento variable desde los 5 a los 12 mín. en ambos grupos no hubo cambios hemodinamicos maternos ni fetales, ni bloqueo motor, se encontró una incidencia de prurito del 30% con la técnica combinada espinal-epidural.
C O N C L U S I O N : la analgesia combinada espinal-epidural con ropivacaina mas fentanilo intratecal produce mayor disminución del dolor desde el primor minuto comparada con la epidural, sin presentar cambios hemodinamicos, ni bloqueo motor y sin alteraciones en el recién nacido, con una incidencia de prurito del 30%.
TITLE
C O M B I N E D SP1NAL-EPIDURAL B L O C K A D E F O R O B S T E T R I C A N A L G E S I A WITH ROPIVACAINA FENTANIL V S EP1DURAL A N A L G E S I A WITH
ROPIVACAINA FENTANIL.
S U M M A R Y
OBJETIVE: to compare the effective of the ropivacaina more fentanyl ¡n blockade combined ¡n comparative with ropivacaina more fentanyl epidural in obstetric analgesia.
M E T H O D S : 60 patients A S A I or II studied with ages between 15 -48 years in labor. In the period of October 2008 of the February 2009. The inclusión criteria were women Turing labor, gestacional age of 37 to 42 w e e k s , greater or equal expansión to 5 c m . Without associate pathologies. I evalúate the analgesic answer to the 5 minutes and 10 minutes, the motor answer h a e m o d y n a m i c s , adverse blockade, effects and fetal answer. They were divided in two groups, to the patients of the group 1 technique combined spinal-epidural with R o p i v a c a i n a to intratecal 2 % 3mg but fentanilo 2 5 m c g . T o the patients of group 2 peridural T e c h n i q u e I a m realised with R o p i v a c a i n a to 2 % 18mg but 50 mcg of fentanyl. R e s u l t s : e a c h group I include 30 patients. T h e intensity of the pain midió with the similar visual scale ( E V A ) . T h e perception of the pain in the group 1 combined technique spinal-epidural had a E V A of 0 from the first minute, the expulsivo period I a p p e a r quickly but ¡n group 1 before the 90 minutos. G r o u p 2 requirió subsequent d o s e s in %, in group 2 the perception of tho pain with E V A 0 I a p p e a r variable from the 5 to the 12 minutes, In both groups there w a s neither fetal maternal c h a n g e s hemodinamicos, ñor no blockade motor, w a s an incidence of prurito of 3 0 % with the combined technique epidural. C O N C L U S I O N : the analgesia combined spinal-epidural with intratecal ropivacaina but fentanilo produces major diminution of the pain from the first minute c o m p a r e d with the epidural one, without presenting/displaying hemodinamicos c h a n g e s , ñor blockado motor and without alterations in just been born, with an incidence of prurito of 3 0 %
INTRODUCCION
El trabajo de parto produce dolor intenso en la mayoría de las mujeres. El método de analgesia obstétrica ideal debe reducir al máximo el dolor de las contracciones permitiendo al mismo tiempo que la madre participe activamente en la experiencia de dar a luz. De igual modo debe tener efectos mínimos sobre el feto o la evolución del parto. El uso de opioides intratecales además esta tomando una amplia difusión através de la literatura mundial debido a sus ventajas y a su margen de seguridad materno y fetal asociado a esto el numero creciente de nuevas técnicas encaminadas a una mayor satisfacción analgésica, dentro de las cuales las mas utilizadas son la analgesia peridural y recientemente la analgesia combinada espinal-epidural.
De esta forma, este estudio pretende dar a conocer las ventajas que puede llegar a ofrecer la analgesia combinada epidural-espinal comparada con la analgesia peridural.
A N T E C E D E N T E S
La historia sobre la analgesia en trabajo de parto tiene sus primeros antecedentes registrados desde que en 1847, James Y. Simpson obstetra de Edimburgo, introduce el éter para aliviar el dolor del parto, aunque el clero y otros médicos se oponían ya que tenían el dolor del parto como un mandato celestial, sin embargo Simpson fue un fuerte defensor del uso de anestesia durante el trabajo de parto y posteriormente introdujo el uso del cloroformo a como le habla sugerido su amigo David Waldie
En 1847 Charnnig, médico obstetra, citó el uso de la Morfina durante el Parto (Treatise on etherization ¡n childbirth).
El método se afianzó y alcanzó una situación estable después que la Reina Victoria diera a luz en 1853 a su hijo Leopoldo mientras John Snow le administraba Cloroformo en lo que se denominó como anestesia "á la reine ", con ésto se elimina el estigma relacionado con el alivio del dolor durante el parto. En 1900 el doctor Ramón Pardo Gallndez, médico de Oxaca, fue el primero en realizar una raquianalgesia en la República Mexicana.Para 1901 M. Cathelin y Sicard, separadamente, introducen anestésicos en el espacio Peridural por el hiato sacro, pero no es hasta en 1916 cuando Gastón Labal y Rudolph Matas, desarrollan e impulsan la anestesia regional y en 1921 el cirujano militar Español Fidel Pages propone el bloqueo peridural lumbar, dándole el nombre de anestesia metamérica.
La primera reseña publicada de uso de opioides en una anestesia raquídea so debe a un cirujano rumano, Racoviceanu-Pitesti que presentó su experiencia en París en 1901. Behar y cois. Publicaron el primer articulo de uso do morfina epidural para tratamiento del dolor en 'The Lancet" en 1979.
En la década de los años 70 se identificaron los receptores opioides espinales y se creyó que la analgesia producida no tenia techo, y que estaba ausente de los efectos secundarios de la vía sistémica. Desgraciadamente tras varios fallecimientos se comprobó que los opioides pueden alcanzar los centros superiores cerebrales y causar secundarismos de igual manera, al difundir rostralmente a través del L C R o mediante su redistribución vía sanguínea.
(1)
El estudio del Dr. L. Canto Sánchez del Hospital Escuela Veracruzana de Xalapa, México, publicado en la Revista Analgesia Regional y Control del Dolor, sobre Ropivacaina al 0.2 % para analgesia epidural durante el trabajo de parto en 50 pacientes en trabajo de parto encontró que el tiempo de latencia inicial fue de 4.08 ± 0.48, total 9.44 ± 0.76, la calidad de la analgesia fue buena calificándola todas las pacientes la intensidad del dolor de 0 en la Escala Visual Análoga, la duración del bloqueo sensitivo fue 103.9 ± 4.43, no se presentó bloqueo motor, ni efectos sistémicos indeseables. (2)
En un estudio comparativo, longitudinal, prospectivo de la Dra. Gabriela Bernal de la Universidad de Querétaro, México, Sep.-Dic. 1999, entre Bupivacalna (20 Mg.) más Fentanilo (50 mcgs) vs. Bupivacalna (20 MG) vía peridural, administrado a embarazadas de 38 - 40 S G . , de manera aleatoria. S e presentó un E V A de inicio de 10 y de 0 a los 45 minutos para el grupo A, y E V A de 2 para el grupo B (p<0.04).
M A R C O DE R E F E R E N C I A
Se denomina trabajo de parto al conjunto de fenómenos fisiológicos que originan la salida de un feto viable de los genitales maternos. Este transcurre en tres instancias: la primera corresponde al borramiento y dilatación del cuello uterino; la segunda, a la expulsión del feto y la tercera (denominada periodo placentario o de alumbramiento), a la salida de los anexos fetales (placenta y membranas. ( 3 )
No todas las mujeres reaccionan al dolor de la misma manera. Hay otras que no son capaces de cooperar para nada (4).
Transmisión periférica: el dolor del primer estadio del trabajo de parto es principalmente un dolor visceral y el del segundo estadio como luego veremos es principalmente somático, los nociceptores son mecanoceptores que bruscamente incrementa su frecuencia de descarga durante la contracción uterina. Los impulsos dolorosos provenientes del cuello y del segmento uterino y los productos por la tracción de músculos y ligamentos y distensión de vagina y periné, son transmitidos por fibras A 5 y C .
Proceso central: las fibras aferentes, cuyos cuerpos celulares se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal, hacen sinapsis en las láminas I, II y V del asta posterior. S e cree que la convergencia de fibras cutáneas y viscerales en la lámina es la base del dolor referido. Desde la medula espinal las señales dolorosas son transmitidas al cerebro por la vía espinotalamica que se divide en un sistema lateral y uno medial. El sistema lateral incluye el tracto neoespinotalamico responsable de la conducción rápida de la información dolorosa hacia la corteza somatosensorial, de manera tal que la respuesta aparezca sin demora. La conducción lenta se realiza a travez del sistema medial del tracto paleoespinotalamico. Se han reconocido vías descendentes inhibitorias, que mediadas entre otros neurotransmisores por serotonina y norepinefrina, juegan un importante papel en este sistema y es en esto campo donde hay importantes avances en el control del dolor, y pareco que habrá mucho más. También hay sistemas inhibitorios segmentarlos on los que las encefalinas y posiblemente el G A B A , la adenosina y otros neurotransmisores cumplen un rol importante. A s i vemos que hay respuestas reflejas segméntalo;) y supra segméntales y respuestas corticales.
Primera etapa del trabajo de parto: La evolución del dolor en el primer estadio
del trabajo de parto, principalmente visceral, es por la dilatación del cuello y del segmento uterino. Los Impulsos dolorosos provenientes del útero y del cuello (Impulsos viscerales aferentes) son transmitidos por fibras Ao Y C, que van con los nervios simpáticos que reciben distintos nombres de acuerdo a su localización: plexo pélvico (hipo gástrico inferior), plexo hipogástrico superior y cadena simpática lumbar. Al comienzo del trabajo de parto, solamente las raices T11 y T12 están activas y las otras dos, T10 y L1 son reclutadas a
medida que progresa el trabajo de parto. La distribución cutánea de estos dermatomas se extiende sobre las áreas lumbares inferiores y sacras, lo que explica las quejas de dolor de las parturientas sobre éstas zonas. Una vez que el cuello está completamente dilatado la intensidad del dolor disminuye. S E G U N D A E T A P A D E L T R A B A J O DE P A R T O . Los impulsos dolorosos del
segundo estadio del trabajo de parto van, por las ya mencionadas fibras simpáticas (impulsos uterinos y cervicales), a las que se agregan la activación de los nervios pudendos (S2, S 3 Y S4) que transmiten los impulsos de la pelvis y del periné. El dolor del segundo estadio es más de tipo somático, ya que los nervios involucrados en el proceso son en su mayoría somáticos. Los impulsos dolorosos producidos por la distensión de la vagina y del periné durante el
coronamiento, momento donde se experimenta el mayor dolor, son conducidos por los nervios genitofemoral (U y L2), ¡lioinguinal (Ll) y el nervio cutáneo posterior de los muslos (S2 y S3). Las fibras viscerales aferentes responsables del dolor viajan con las fibras simpáticas primero al útero y al plexo cervical para entrar luego a través del nervio hipogástrico y del plexo aórtico, para entrar a la médula espinal con las raices T10 y L1. La estimulación nociceptiva producida por estiramiento y tracción de los ligamentos y músculos pelvianos provocados por el descenso y rotación de la presentación produce un dolor que es referido en estos momentos a la parte superior de los muslos. El cuello está totalmente dilatado en este momento, la mujer participa en "pujar" y quizá no preste tanta atención al dolor. Los nervios simpáticos de la pelvis Intervienen en el reflejo de Ferguson. La estimulación de este plexo intensifica la actividad uterina. (5)
Se aborda el espacio peridural desde la zona lumbar atravesando el ligamento amarillo, se describió la técnica para obtener el 'signo de la gota" como evidencia de la correcta ubicación de las agujas que penetran en aquel espacio. Utilizando una aguja de Tuohy para llegar al espacio peridural lumbar. La punción para llegar al espacio peridural se efectúa entre los espacios vertebrales L3 y L4 o entre L4-L5, obteniéndose el bloqueo mediante variadas concentraciones de drogas analgésicas locales y narcóticos- La posición preferente de la parturienta debería ser la de decúbito lateral (6)
Analgesia raquídea fue utilizada en obstetricia en 1901 por Kreis Este bloqueo es excelente cuando se requiere una analgesia de limites bien acotados. Cuando la consigna indudable es calmar el dolor lo más rápidamente posible, la simpleza de su técnica hace que se obtenga en instantes la analgesia, que puede hacerse llegar o bien hasta la décima dermatoma dorsal para dar alivio al dolor de las contracciones y de la expulsión del feto o bien circunscribirse a una "verdadera" silla de montar si la parturienta necesita acceder sólo a una expulsión indolora con el agregado de morfina y epinefrina a las drogas analgésicas locales, se han obtenido resultados interesantes en cuanto a conseguir un más rápido y prolongado lapso de analgesia después del porto Por otra parte, la analgesia raquídea tiene la ventaja de no provocar depresión en el neonato al no traspasar las drogas inyectadas por la vía subdural la barrera placentaria.(7) El uso de agujas de punción cada vez más delgados, yo descritas hace casi medio siglo por Cann y Wy coff y la hidratoción profuso, tienden a proteger profilácticamente (aunque no en forma absoluto) a IB parturienta del trastorno más frecuente que origina esta técnica los ccfoloos (0) La anestesia combinada espinal-epidural (ACEE) Luego da ubicar el aspnclo epidural, se avanza la aguja hasta perforar la duramadre Soresl concluyo quo "combinando los dos métodos, muchas de las desventajas de ambos son eliminados y sus ventajas se potencian de un modo increíble". En 1979, Curelaru realizo una A C E E con la utilización de un catéter epidural, puncionando en dos espacios intervertebrales lumbares adyacentes. En 1981, Brownridgwe", utilizo la misma técnica en una operación cesárea. (9)
La administración de opiodes intratecales es efectivo en el control del dolor de la primera etapa del trabajo de parto el cual es visceral debido a su acción en la lámina V de la sustancia gelatinosa de Rolando (10), es bien conocido el sinergismo existente cuando fármacos de ambos tipos se administran conjuntamente, lo que permite mejorar su acción analgésica y reducir los efectos adversos.
6. Proporciona analgesia a zonas mal analgesiadas especialmente las raices (11)
A N E S T E S I C O S L O C A L E S . BUPIVACAINA. ROPIVACAINA. 2. Elección del fármaco. El anestésico local (AL) elegido deberá ser seguro tanto para la madre como para el feto, produciendo al mismo tiempo una buena analgesia y una repercusión muscular menor. En su empleo es necesario tener en consideración sus características propias (12) (biodisponibilidad, absorción, etc.), y las características generales a todos ellos, entre la que se podría destacar su acción poco selectiva (13) responsable de la variabilidad en la intensidad del bloqueo, por lo que es beneficioso la combinación con un opioide en pequeñas dosis y asi suplir las pequeñas zonas o lagunas que a veces quedan cuando se utiliza sólo el anestésico local ( 14 ) Una vez seleccionado el fármaco es muy importante tanto la concentración empleada como el método de infusión. Lógicamente una dilución baja nos va producir menor compromiso motor, asi como una infusión continua comparada con una dosificación en bolus. Estas características son las responsables del llamado "bloquoo diferencial" (16) (bloqueo de fibras sensitivas del dolor y temperatura sin bloqueo de fibras motoras). Normalmente la instauración del bloqueo nervioso sigue este orden (17). 1. Aumento de la temperatura cutánea (por afectación do fibras tipo B). 2. Pérdida de sensación de temperatura y alivio del dolor (por afectación de fibras A delta y C). 3. Pérdida de propiocepción (fibras A I a m b d a). 4. Pérdida de sensación de tacto y presión (fibras A b e t a). 5. Pérdida de la motricidad (fibras A a I f a). El perfil farmacológico de los distintos A L s I r v e para definir las características que los van a posiclonar en las diferentes utilizaciones, estas características podríamos resumirlas en: —Potencia anestésica-lipofilia-vasodilatación-fija c i ó n. —Duración de acción-unión a proteínas plasmática s - v a s o d l l a t a c l ó n . —-Latencia -depende del pKa (pKa menor = inicio de acción más rápido). Tanto la bupivacalna como la
rovipavacalna reúnen las condiciones exigibles en un A L en su uso analgesia obstétrica, estas son: a) seguridad; b) facilidad de administración; c) mínima interferencia en la progresión del parto; d) bloqueo sensitivo efectivo de inicio rápido y larga a duración; e) con poco bloqueo motor; f) que no produzca efectos adversos en la madre y/o en el feto; y h) que tenga escaso paso placentario.
1. Bupivacaína. Es una amida donde se ha sustituido el átomo de nitrógeno por un grupo butilo, está formada por una mezcla racémica 1:1 de los enantiómeros R y S. Por sus propiedades es el anestésico de más uso en obstetricia seguido ya de cerca p o r e l e n a n t i ó m e r o - r o p i v a c a l n a .
Sus propiedades más destacables en obstetricia son:
— P k a elevado. Tiene un 20% en forma de base no iónica (fracción fácil de atravesar la barrera placenta r i a).
—Gran unión a proteínas plasmáticas. Lo que se traduce en mayor duración de acción.
—Bajo paso placentario.
— P o c a incidencia en el N A C S ; Índice de evaluación en el neonato del tono muscular activo y pasivo asi como medidas de adaptabilidad (18).
—Menos cardiopresora que la lidocalna
—El grado de bloqueo sensitivo es dosis-dependiente; tanto la difusión como la duración del bloqueo sensitivo aumentan en relación al aumento de la dosis. 2. Ropivacalna. Pertenece también al grupo de las amidas pero en su fórmula química el átomo de nitrógeno ha sido sustituido por un grupo propilo. Es un enantiómero puro S, posee propiedades similares a la bupivacaína aunque tiene algunas diferencias entre las que cabe destacar (19):
— E s menos soluble que la bupivacaína, 3,33 veces menos.
— S u pKa es alto; similar a la bupivacaína lo que unido a su baja solubilidad da lugar al tipo de bloqueo (21)
Conseguido preferencialmente sensitivo-motor con predominio de fibras C sobre fibras A.
—Menor toxicidad en el S N C y cardiaco; menor aparición de arritmias.
—Puntuaciones conseguidas en el N A C S ; ligeramente superiores que en la utilización de bupivacaína
—Además de producir menor bloqueo motor es más corto el tiempo transcurrido desde el final de la infusión hasta que el paciente puede movilizarse, en comparación con la bupivacaina. (22)
Fisiología y farmacología clínica de los opioides epidurales e intratecales. Espacio epidural Supone el espacio circunscrito entre las estructuras osteoligamentosas que componen el conducto vertebral, delimitado en su parte posterior por el ligamento amarillo y la duramadre por la cara interna. En la especie humana contiene un importante volumen de tejido graso de manera compartimentada especialmente en la zona antero lateral. El plexo venoso epidural también ocupa un gran espacio y conecta las venas de la pelvis con la vena ácigos, y drena las venas de la grasa epidural y de la médula espinal así como otras provenientes de los cuerpos vertebrales (13,14). Por lo tanto un fármaco epidural deberá atravesar además del contenido del propio espacio epidural, las meninges, el liquido cefalorraquídeo, y la sustancia blanca. Se han sugerido tres mecanismos para explicar la difusión de opioides entre el espacio epidural y la médula espinal: la difusión a través de las vellosidades aracnoideas en los manguitos de las raices nerviosas espinales , la recaptación por las arterias radiculares epidurales en su camino de irrigación medular (20) y la difusión a través de las meninges (el único que ha podido ser comprobado experimentalmente) el fentanilo epidural en el trabajo del parto, parecen demostrar una selectividad espinal de este opioide.
Opioides intradurales Cualquier opioide inyectado vía intratecal, se presupone que producirá parte de su efecto analgésico por un mecanismo espinal directo. La principal diferencia, respecto a la administración epidural, reside en lo duración del efecto clínico, la velocidad de redistribución hacia los centros Cerebrales y el mecanismo por el cual el fármaco alcanza dichos contros En general, los opioides lipofllicos producen una analgesia de corta duración, de 1-3 horas, que los convierte en una mala opción para analgesia postoperatoria tras punción intradural única, pero útiles en el tratamiento del dolor del trabajo del parto, especialmente en el primer estadio o en el expulsivo. Los efectos adversos supraespinales que producen, aparecen con mayor rapidez que con los opioides hldrofllicos, debido a que las dosis que debemos administrar son relativamente altas y su pico plasmático más precoz.
JUSTIFICACION
El dolor durante el trabajo de parto ocasiona en la paciente embarazada una serie de cambios en su homeostasis y estado emocional, los que de no ser abolidos o controlados pueden deteriorar el bienestar materno-fetal tanto en el aspecto médico como emocional. La población obstétrica ocupa una parte importante en la práctica cotidiana de anestesia, por lo que es necesario optimizar las técnicas y la dosificación de los agentes anestésicos utilizados, sin alterar la calidad de la analgesia ni el curso del trabajo de parto., en el "Hospital Regional de Veracruz" desde hace muchos años la técnica de analgesia epidural es la más utilizada para mitigar el dolor del trabajo de parto, actualmente se conoce muy poco en este hospital de los beneficios de una técnica de analgesia combinada para el binomio madre-feto ,en vista de esta problemática hemos decidido retomar el uso de la analgesia para el trabajo de parto comparando la eficacia de dos métodos analgésicos de diferentes técnicas , como son Analgesia combinada en comparación analgesia Epidural.
El propósito es identificar cual es el método más eficaz en la práctica do analgesia obstétrica. El trabajo de parto produce dolor intenso a la mayoría de las mujeres, El método de analgesia obstétrica ideal debe reducir al máximo el dolor de las contracciones permitiendo al mismo tiempo que la madre participe activamente en la experiencia de dar a luz. De igual modo ha de tener efectos mínimos sobro ol feto o la evolución del parto.
OBJETIVO G E N E R A L
Determinar la eficacia de la Ropivacaina más fentanyl en bloqueo combinado en comparación con ropivacaina peridural en analgesia de trabajo de parto
O B J E T I V O S E S P E C I F I C O S
1. comparar la analgesia obtenida con bloqueo espinal-epidural contra la lograda con bloqueo epidural.
2. Valorar La Latencia De Ambos Métodos de Analgesia En El Trabajo De Parto
3. - Describir de los signos vitales, en las pacientes de cada uno de los grupos Intervenidos, Incluidos: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial.
6. - Describir la aparición de efectos secundarios en cada uno de los grupos de intervención, dados por: bloqueo motor, rash, nauseas, vomito, sedación, hipotensión y depresión respiratoria.
7. Evaluar la Duración Del Trabajo De Parto En Ambos Métodos Analgésicos
DISEÑO DE INVESTIGACION (MATERIAL Y METODOS) Tipo de estudio: Ensayo clínico C O N T R O L A D O Periodo de estudio: octubre del 2008 a febrero del 2009
Población de estudio (universo): Pacientes parturientas A S A 1 y II, según los criterios de riesgo anestésico de las Sociedad Americana de Anestesiología, que ingresen a la sala de labor y partos durante el periodo de estudio.
Muestra: S e escogió una muestra de a 60 pacientes la cuales se asignaron aleatoriamente en dos grupos:
- Grupo 1 Analgesia combinada espinal-epidural. S e administro Ropivacalna al 2% 3mg mas fentanilo 25mcg intratecal (volumen 2ml)
- Grupo 2 Analgesia epidural con Ropivacalna al 2% 18mg mas 50 mcg de fentanyl
CRITERIOS DE SELECCIÓN C R I T E R I O S D E INCLUSION
+ Consentimiento informado de la paciente + A S A I y II
+ Edad gestacional 37 a 42 semanas .-. Edad materna 15 a 48 años
* Trabajo de parto activo con inicio espontáneo
* Mujeres embarazadas en trabajo de parto en fase activa.
CRITERIOS D E E X C L U S I O N :
+ Dilatación cervical menor de 3cm * Cesárea anterior
+ Toxemia del embarazo + Diabetes
* Membranas rotas de más de 12 horas + Anomalía fetal conocida
* Evidencia de sufrimiento fetal agudo
+ Contraindicaciones para el bloqueo epidural o espinal + Recuento de plaquetas inferior a 150, 000
CRITERIOS D E ELIMINACION
* Perforación de la duramadre por el catéter Peridural + Rechazo de la paciente para continuar en el estudio
* Pacientes que presenten cualquier evento adverso debido a los fármacos que se utilicen
TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS
Se efectuara un ensayo clínico en 60 pacientes en trabajo de parto en el +área de Toco cirugía del Hospital regional Veracruz, con previa autorización de las pacientes carta de consentimiento informado y autorización del comité de investigación El análisis estadístico con medidas de tendencia central y dispersión para las variables de tipo cuantitativo media y desviación estándar, para diferencia de medias prueba t student, y variables de tipo cualitativo X2
Tigación
Se seleccionaran las pacientes en forma aleatoria simple, que cumplan con los criterios de ¡nclusiónASA I y II, Primigestas, Edad gestacional 37 a 42 semanas, Edad materna 15 a 48 años, Trabajo de parto activo con inicio espontáneo, Mujeres embarazadas en trabajo de parto en fase activa. Criterios de no inclusión Talla inferior a 150cm, Paciente de más de 100kg, Dilatación cervical menor de 3cm , Cesárea anterior, Toxemia del embarazo, Diabetes, Membranas rotas de más de 12 horas, anomalía fetal conocida, evidencia de sufrimiento fetal aguda, contraindicaciones para el bloqueo epidural o espinal, recuento de plaquetas inferior a 150, 000.
Al Grupo II ( n = 30) . Hidratación con Lactato Ringer 500ml. Colocación de la paciente en posición sentada o decúbito lateral izquierdo, Asepsia y antisepsia del área de punción con yodo - povidona dejándolo durante 3 minutos, Se abordara el espacio epidural a la altura de L1-L2 o L3 - L4, anestesia la piel y planos superficiales con Lidocaína al 1%. Abordaje. Con aguja Tuohy 16 o 18 técnica perdida de la resistencia se localiza espacio peridural administro ropivacaina al 2% 18 mg mas fentanilo 50mcg Pd, se deja catéter inerte para dosis subsecuentes. Al encontrar un valor mayor de 4 en la E V A a los 60 minutos se procedió a la administración de una nueva dosis de ropivacaina En caso de encontrar valores de EVA menores de 4 se observó a la paciente y se valoró nuevamente a los 30 minutos.
Los datos obtenidos se anotaran en una hoja de recolección de datos.
El análisis estadístico con medidas de tendencia central y dispersión para las variables de tipo cuantitativo media y desviación estándar, para diferencia de medias prueba t student, y variables de tipo cualitativo X2
1 1 . - R E C U R S O S R E C U R S O S H U M A N O S :
+ Residente de 3er, 2do y 1er año de anestesiología, adscritos. * Enfermera circulante
* Residentes de Ginecología
* Residente de pediatría y médicos internos. + Asesor experimental (Dra. Rosita Torres Hdz) + Asesor metodológico (Dr. Francisco J . Barrios Pineda) R E C U R S O S M A T E R I A L E S : lápiz, papel, computadora. MATERIAL B A S I C O A UTILIZAR
Equipo de bloqueo peridural reesterilizable a vapor y que consta: 1. bandeja de acero inoxidable
2. set de catéter peridural ( perlfix, catéter peridural/ Braun) 3. aguja espinal no. 27 o 25 punta de lápiz
4. pinzas de anillo 5. gasas (6 x 6cm) 6. torunda
7. envase de vidrio 8. campo estéril hendido 9. 2 jeringas de vidrio 20ml 10. jeringa de plástico 5ml 11. aguja hipodérmica #25- 5/8 12. aguja hipodérmica # 22 14 13. guantes estériles no 7 14. ¡sodine
15. alcohol Fármacos a utilizar
1. ropivacaina al 2%
2. lidocaína al 1% simple sin preservativos 3. efedrina (50mg/2ml)
4. fentanilo
Equipo de reanimación básico: 1. laringoscopio
2. mascarilla facial 3. tubos endotraqueales 4. cánulas de guedel 5. A M B U y B A I N 6. oxigeno 7. succión
8. fármacos para reanimación
R E C U R S O S F I N A N C I E R O S : asignados por el investigador
P L A N D E E L A B O R A C I O N ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION
El análisis estadístico con medidas de tendencia central y dispersión para las variables de tipo cuantitativo media y desviación estándar, para diferencia de medias prueba t student, y variables de tipo cualitativo X2
Los datos de los registros serán concentrados en hoja de cálculo de E X C E L de Microsoft Office para su posterior análisis Por medio de la hoja de cálculo de Excel los datos serán importados al programa estadístico Epi - info versión 5 y se analizara en su programa.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Variable Independiente
Definición conceptual Definición Operacional Escala de medición Ropivacaina Anestésico local miembro de la
clase amino-amida sustitución de grupo propil por butil en anillo
pipecol.
Se aplicara en espacio subaracnoideo con aguja Witacre No, 25 1.5 Mg
Colocación de cateteter peridural inerte para dosis subsecuentes
Nominal
Fentanyl Opioide sintético Se aplicara en espacio subaracnoideo con aguja Witacre No. 25 1.5 mcg
Nominal
Ropivacaina Anestésico local miembro de la clase amino-amlda sustitución de grupo propil por butil en anillo
pipecol.
Se aplicara en espacio peridural con aguja Touhy No, 16
1.5 Mg
Nominal
Variables dependientes
Definición conceptual Definición Operacional Escala de medición Dolor Percepción de la intensidad del
dolor según la escala análoga visual (EVA)
Escala visual análoga 0-10
Se medirá cada 30 minutos
ordinal
Presión arterial
Es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las
arterias durante la sístole y la diástole
Se medirá con baumanometro y estetoscopio cada 30 minutos
Diastólica 60-80 mmHg
Slstólica 110- 120
mmHg , Intervalo
Frecuencia Cardiaca
Numero de contracciones cardiacas por minuto de la
madre
Latidos por Minuto 60-90
¡ntorvnlo
Bloqueo motor Intensidad del bloqueo motor de acuerdo a la escala de Bromage
0 No afectación de la pierna.
1 Casi no es capaz de flexionar la rodilla, no afectación del móv. Del pie.
II Incapaz de flexionar la rodilla, casi no es capaz de mover el pie. III Incapaz da mover el pie y la rodilla.
ordinal
R E S U L T A D O S
Se estudiaron 60 pacientes, divididas en dos grupos constituidas por 30 pacientes.
Se llevo a cabo un ensayo clínico controlado. En relación de las características demográficas de los pacientes se obtuvieron los siguientes datos: la edad en el grupo I tuvo una media de 23.06 y desviación estándar (DE)+6.26, en el grupo II con media de 24.8 ±7.1. El peso en el grupo I con media de 76.4 y DE ±12.5 y en el grupo II con media de 77.5 D E ±8.9. La talla en el grupo I con media de 1.59 D E ± 0.4 y en el grupo II con media de 1.59 DE ± 0.3. Latencia en el grupo I fue de 1 D E ±1 en el grupo II media de 8.09 DE ± 2.7.
La frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal en el grupo I con media de 141.4 DE ±8.42 latidos por minuto y en el grupo II con media de 144.2 DE ±9.24 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca fetal a los 10 minutos en el grupo I con media de 139.2 D E ±5.1 latidos por minutos y en el grupo II media de 142.5 DE ±7.35 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca fetal a los 30 minutos en el grupo I con media de 138.1 D E ±5.73 latidos por minutos y en el grupo II media de 140.7 D E ±7.26 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca fetal a los 60 minutos en el grupo I con media de 137.79 DE ±5.4 latidos por minutos y en el grupo II media de 140.5 D E ±6.1 latidos por minuto.
La tensión arterial sistólica (TAS) basal en el grupo I se obtuvo una media de 125.4 y D E ±12.3 mmHg y en el grupo II con media de 136.0 y DE ±8.8 mmHg. La T A S a los 10 minutos en el grupo I obtuvimos una media de 113.3 y DE ± 5.1 mmHg y en el grupo II con media de 127.0 y DE ±9.1 mmHg. La TAS a los 30 minutos en el grupo I obtuvimos una media de 112.3 y DE ± 11 2 mmHg y en el grupo II con media de 120.06 y DE ±9.2 mmHg. La T A S a los 60 minutos en el grupo I obtuvimos una media de 118.4 y DE ± 12 10 mmHg y en el grupo II con media de 121.0 y D E ±7.34 mmHg.
La tensión arterial diastolita (TAD) basal en el grupo I se obtuvo una media do 78.4 y D E ±9.4 mmHg. Y en el grupo II con media de 82.5 y DE ± 5 9 mmHg, La T A D a los 10 minutos en el grupo I con media de 70.82 y DE ±7.2 mmHg y en el grupo II con media 76.16 y DE ± 6.6 mmHg. La TAD a los 30 minutos en el grupo I con media de 68.48 y DE ±6 58 mmHg y en el grupo II con media 72.70 y DE ± 4.78 mmHg. La TAD a los 60 minutos en el grupo I con media de 66.55 y D E ±5.8 mmHg y en el grupo II con media 72.61 y DE ± 4.5 mmHg. La frecuencia cardiaca materna (FCM) basal en el grupo I con media de 68.5 DE ±9.4 latidos por minuto y en el grupo II con media de 72.62 DE ±5.32 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca materna a los 10 minutos en el grupo I con media de 86.3 D E ±7.73 latidos por minutos y en el grupo II media de 85.3 DE ±6.9 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca materna a los 30 minutos en el grupo I con media de 74.3 D E ±7.03 latidos por minutos y en el grupo II media de 78.5 D E ±9.5 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca materna a los 60 minutos en el grupo I con media de 73.0 DE ±6.01 latidos por minutos y en el grupo II media de 74.0 D E ±7.5 latidos por minuto.
La escala visual análoga (EVA) encontramos en el grupo I antes de la aplicación del bloqueo (total de pacientes 30) la escala que predomino fue de 10 puntos (70%) seguido de 9 puntos (25%) seguido de 8 puntos (5%) a los 10 minutos todas estaban con E V A de 0 a los 30 minutos continuaban con escala de 0 y a los 60 minutos 5 estaban en escala de 3 y las otras 25 en escala de 0. La escala visual análoga que encontramos en el grupo II antes de la aplicación del bloqueo , la escala que predomino fue de 10 puntos (65%) seguido de 9 puntos (30%) seguido de 8 puntos (5%) a los 10 minutos todas las pacientes estaban con E V A de 6 puntos, a los 30 minutos estaban con E V A de 0, a los 60 minutos 25 pacientes presentaban E V A de 0 y 5 con E V A de 3
DISCUSIÓN
Con este estudio en el cual se incluyeron 60 pacientes en trabajo de parto en fase activa, se compara la técnica combinada espinal-epidural con la técnica peridural para determinar cual proporciona mejor efecto analgésico, con menores efectos adversos tanto en la madre como en el producto del embarazo. C o m o se reflejo en los resultados la edad y el peso promedio de las pacientes en estudio fueron similares lo cual hace que sean comparables. Para la valoración de la intensidad del dolor se utilizo la Escala Visual Análoga io cual se midió en diferentes momentos observándose que en ambos grupos antes de aplicar la analgesia para el trabajo de parto todas las pacientes manifestaron escalas máximas de 9 y 10 puntos.
Una de las ventajas de la analgesia combinada para el trabajo de parto es su latencia corta en comparación con la analgesia epidural, en nuestros resultados esta característica se vio reflejada al presentar las pacientes del grupo de la analgesia combinada una abolición del dolor de manera mas rápida que las pacientes las cuales se les aplico analgesia por vía epidural.
En lo que se refiere a la T A D y T A S se observo estabilidad hemodinámica en ambos grupos de estudio.
Con respecto a la F C F cabe señalar que ambos métodos analgésicos la F C F se mantuvo en limites normales, relacionado todo esto al beneficio que proporciona la analgesia tanto epidural como combinada,
Como todo método la analgesia para el trabajo de parto presenta complicaciones no deseadas para la paciente ni para el medico pero en muchas ocasiones están fuera del control del personal medico ya que corresponden a efectos propios de los fármacos utilizados de la idiosincrasia del paciente, en nuestro estudio las complicaciones que se presento con mas frecuencia fue el prurito evidenciándose solamente en el grupo de las pacientes con analgesia combinada esto obedece a la presencia del fentanyl aplicado en el espacio subaracnoideo.. No se utilizaron dosis subsecuentes con el método de analgesia combinada en comparación con el método de analgesia peridural que utilizamos dosis subsecuentes en 8 pacientes.
C O N C L U C I O N E S
En conclusión la técnica combina espinal-epidural con un anestésico como la ropivacaina adicionada con opiáceo como el fentanilo produjo mayor disminución en la percepción del dolor en menor tiempo y disminuyo en gran medida la segunda etapa del trabajo de parto , comparada con la vía peridual sin presentar cambios hemodinamicos, ni bloqueo motor y sin alteraciones en el recién nacido. Pero con una incidencia de 30% de prurito secundario.
Tomando en cuenta los resultados del presente estudio en la cual prácticamente, no presento cambios hemodinamicos para la madre ni se observo repercusión directa sobre el producto por valoración de Apgar por lo cual se desprenden las siguientes preguntas de investigación. Será necesario investigar lo niveles plasmáticos de Ropivacaina y Fentanilo si en realidad atraviesa o no la barrera placentaria, asi mismo se requerirla realizar nuevos estudios de investigación para llegar a la dosis real especifica para las características de la población que acude a nuestro centro hospitalario. Continuar con estudios con otros parámetros de control, como la comparación de otras dosis, concentraciones y combinaciones con opiodes de estos fármacos.
BIBLIOGRAFÍA Y R E F E R E N C I A S
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A N E X O S
Grupo 1
Tiempo
Grupo II
Figura I. Escala analógica visual en analgesia obstétrica mixta con Ropivacaina fentanilo V S analgesia peridural con ropivacaina fentanyl
—*— Gnipo A - Grupo 0
10 mln 30mln Ttompo
100
o 4 , , 1 Basal 10mln 30 min 60 mln
Tiempo
100 -i
o b.
=5 CL -Grupo A
-Grupo B
10 mln 30 mln Hampo
Figura 4. Frecuencia cardiaca materna en analgesia obstétrica mixta con Ropivacaina fentanilo VS analgesia peridural con ropivacaina fentanyl
140 1
3
i Í
j 5 s 3
i
— • — Grupo A — * - Grupo B
Bnsal 10 mln 30 mln 50 mln TWmpo
Figura 5. Presión cardiaca fetal en analgesia obstétrica mixta con Ropivacaina fentanilo VS analgesia peridural con ropivacaina fentanyl
Grupo A Grupo B P
Edad (años) 23.6±6.26 24.8±7.1 NS
Peso (kg) 76.4±12.5 77.5±8.9 NS
Tiempo de latericia (min)
1 8.09±2.7 0.05
Bloqueo Motor (Bromage)
Grado IV 100% 100% NS
C A L E N D A R I O D E ACTIVIDADES C R O N O G R A M A DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD 2008-2009
OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO
ELABORACION DEL PROYECTO DE
INVESTIGACIÓN X
APROBACION DEL PROYECTO
X
RECOLECCION DE LA
INFORMACIÓN
X X X
PROCESAMIENT 0 DE DATOS
X
ANALISIS
ESTADISTICO DE RESULTADOS
X
REDACCIÓN DEL MANUSCRITO
X
DIFUSIÓN X
H O J A D E C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O
C A R T A D E C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O P A R A PARTICIPACIÓN E N P R O Y E C T O S D E
INVESTIGACIÓN CLINICA Veracruz, Veracruz a:
Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigación Titulado: R O P I V A C A I N A M A S F E N T A N Y L EN B L O Q U E O C O M B I N A D O EN C O M P A R A C I O N C O N R O P I V A C A I N A PERIDURAL E N A N A L G E S I A DE T R A B A J O DE PARTO EN E L HOSPITAL REGIONAL DE V E R A C R U Z
Registrado ante el comité local de investigación con el número 303/HRV/OS El objetivo es:
Determinar la eficacia de La Ropivacaina en bloqueo combinado en comparación con ropivacaina peridural en analgesia para trabajo de parto Se me ha explicado que mi participación consistirá
En:
Declaro que se me ha explicado ampliamente sobre los posibles riesgos, Inconvenientes molestias, y beneficios derivados de mi participación el estudio, Que son los
siguientes
El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, asi como al responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán acabo. Los riesgos beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo del instituto.
El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de éste estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejado en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.
Nombre y Firma del Paciente Nombre Matricula y Firma del investigador principal
C O N S I D E R A C I O N E S ÉTICAS
Este estudio se apega a:
La declaración de Helsinki de 1964 y su modificación de Tokio XXIX publicada por la asamblea Mundial de la Organización de la Salud en Tokio, Japón en 1975.
La ley general de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984.
El manual de Organización de la Jefatura de Servicio de Investigación Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, de fecha 4 de Junio de 1991.
A las normas del Comité local de Investigación.
F I C H A D E R E C O L E C C I O N D E D A T O S
S E R V I C I O S D E S A L U D D E V E R A C R U Z
H O S P I T A L R E G I O N A L D E V E R A C R U Z
D A T O S G E N E R A L E S :
N O M B R E : N o . E x p :
E D A D : O C U P A C I O N :
T A L L A : P E S O :
II. - R I E S G O Q U I R U R G I C O ( V a l o r a c i ó n de A S A )
I II 111
III. - D A T O S O B S T E T R I C O S
G P C A
D x O b s t é t r i c o
A c t i v i d a d uterina:
F C F : P R E S E N T A C I O N F E T A L :
D I L A T A C I O N Y B O R R A M 1 E N T O C E R V I C A L :
H I S T O R I A
M E D I C A :
IV.- D A T O S D E L B L O Q U E O
H O R A : 1 . A T E N C 1 A :
P O S I C O N : D L I S E N T A D A A L T U R A :
E S P A C I O L 3 - L 4 L 2 - L 3
T I E M P O D E A N A L G E S I A
V . - D A T O S C L I N I C O S :
H O R A I N I C I O 5 10 15 20 30 C a d a 30 minutos hasta c 1 pai 10
P / A
F C M
F C F
D O S I S
A D M I N I S T R A D A
E V A
E S C A L A D E
F 3 R O M A G E
