Instituto Mexicano del Seguro Sotíaí • S
• J . ' . - 1 • < i — y^ ^ i i. i iI I I I » ^ - » — . i i i j V ) i ' , ' i' i j i i i \5¡ S ^ ; >DIRECCION REGIONAL SUR S S Í M § J 8 ^ '
DELEGACION REGIONAL YERAJCRU3SNORTE ¿
UNIDAD DE MEDIDiNA FAMILIAR NUMV57
IHHHBKHBÍBH
I N M U N O G L O B U L I N A E
( I s E )
Y A S M A B R O N Q U I A L
T E S I S
QUE PARA OBTENER E L POSTGRADO
EN L A ESPECIALIDAD DE:
MEDICINA FAMILIAR
P R E S E N T A
Dra. María Antonia Marín Guzmán
A S E S O R :
Dra. Edith Juárez Hernández
Y A S M A BRÜNÍ
QUE PARA OBTENER E L POSTGRADO
EN LA ESPECIALIDAD DE:
MEDICINA
FAMILIAR
P R E S E N T A
Dra. María Antonia Marín (íuzmán
A S E S O R :
Dra. Kdith J u á r e z Hernández
A G<R&®
{Ec.mi
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rros
Jl mi padre:
Sr. Jlntonio 'Marín Torres y Hermanos, por ef cariño y apoyo que me fian brindado a lo Cargo de mi profesión.
'Eí >lsesor de fa 'Tesis:
'Dra. 'E di tli 'Juárez '.Hernández, por acepta! la dirección de este proyecto, por su confianza y estimulo para fa realización del
mismo.
Titular de (a Residencia y 'jefa de 'Enseñanza:
Oras: Jlna Silvia y C'istina Sabido Sigliler, por su enseñanza y orientación incondicionaí para
realizar mi tesis.
JA todas (as (personas:
ÍNDICE
R E S U M E N 3
I N T R O D U C C I Ó N 5
A N T E C E D E N T E S C I E N T Í F I C O S - - - 6
M A T E R I A L Y M É T O D O 10
R E S U L T A D O S - - - 12
D I S C U S I Ó N 15
C O N C L U S I O N E S - 1 8
R E S U M E N
O B J E T I V O : C o m p a r a r l a s c o n c e n t r a c i o n e s s é r i c a s d e I g E y s u a s o c i a c i ó n c o n a t o p i a s , e n p a c i e n t e s a s m á t i c o s .
M A T E R I A L Y M E T O D O : E s t u d i o d e c a s o s y c o n t r o l e s . 9 3 n i ñ o s d e 2 a 14 a ñ o s a t e n d i d o s e n la C l í n i c a d e l A s m a d e l H o s p i t a l d e G í n e c o - P e d i a t r í a N o . 7 1 d e l I M S S e n V e r a c r u z , V e r . 5 7 c a s o s c o n a s m a y s i n a s m a 3 6 . S e i n v e s t i g a r o n n i v e l e s s é r i c o s d e IgE y a n t e c e d e n t e s d e a t o p i a f a m i l a r . L o s r e s u l t a d o s s e a n a l i z a r o n m e d i a n t e r a z ó n d e m o m i o s y p r u e b a X2.
INTRODUCCIÓN
El a s m a bronquial e s un p a d e c i m i e n t o muy frecuente durante la infancia. E s una de las principales c a u s a s d e a u s e n t i s m o e s c o l a r debido a q u e las crisis asmáticas f r e c u e n t e s , o c a s i o n a n i n c a p a c i d a d , s o b r e todo en las z o n a s geográficas de nuestro país c o n m a y o r concentración d e alérgenos a m b i e n t a l e s , a s o c i a d o s a c a m b i o s climáticos
b r u s c o s . . r
Entre las p r u e b a s de laboratorio para el diagnóstico clínico del a s m a , la determinación de Inmunoglobulina E o c u p a un lugar preponderante. S i n e m b a r g o , n u m e r o s o s e s t u d i o s muestran resultados contradictorios en los niveles séricos d e e s t a inmunoglobulina durante la f a s e a g u d a del c u a d r o .
A N T E C E D E N T E S CIENTÍFICOS
E l a s m a e s u n a d e las m á s frecuentes e n f e r m e d a d e s crónicas d e la infancia, y e s r e s p o n s a b l e , en las e s c u e l a s d e nuestro país, d e la pérdida d e 5 a 7 días/año/niño. P u e d e iniciarse a c u a l q u i e r e d a d , y s u s m a n i f e s t a c i o n e s clínicas a p a r e c e r en el primer a ñ o de v i d a en el 3 0 % d e ¡os c a s o s ; mientras q u e e n el resto, iniciará antes d e los 4-5 a ñ o s . E n los hospitales infantiles e s el diagnóstico d e ingreso m á s frecuente, c o n u n a p r e v a l e n c i a c a l c u l a d a , a nivel n a c i o n a l , en 10 a 15%> en niños y e n 7 a 1 0 % , en niñas. E s t a t e n d e n c i a s e identifica m á s h a s t a antes de la pubertad, c u a n d o c a s i el doble niños s o n a f e c t a d o s en c o m p a r a c i ó n c o n las niñas. E n e d a d e s posteriores, la i n c i d e n c i a e s igual en a m b o s s e x o s . 1
E l a s m a bronquial, p u e d e ser c o n s i d e r a d a c o m o un e s t a d o de hiperreactividad de las vías respiratorias a d i v e r s o s estímulos, q u e f a v o r e c e una condición obstructiva y d i f u s a a e s e nivel. D e s d e el punto de vista inmunológico, existen d o s tipos: la intrínseca o no atópíca, y la extrínseca, alérgica o atópica, q u e e s la m á s c o m ú n y está a s o c i a d a c o n d e r m o r r e a c c i ó n alterada a alérgenos c o m u n e s y a n i v e l e s e l e v a d o s d e Inmunoglobulina tipo E .2
N u m e r o s o s factores de riesgo p a r a s u aparición, han s i d o m e n c i o n a d o s en d i v e r s a s p u b l i c a c i o n e s ; L a r a z a n e g r a , la p o b r e z a , el t a b a q u i s m o y la e d a d m a t e r n a m e n o r d e 20 a ñ o s al m o m e n t o del parto, m e n o s d e 2 5 0 0 gr al nacimiento, el h a c i n a m i e n t o y la exposición intensa a a l é r g e n o s .3,
principalmente al polen c a s e r o , polvo o epitelios a n i m a l e s , s e g ú n lo m u e s t r a n las p r u e b a s d e d e r m o r r e a c c i ó n . L a p r e s e n c i a d e bronquiolitis incrementa un 2 5 % el r i e s g o d e p a d e c e r a s m a ,4 así c o m o las i n f e c c i o n e s respiratorias
respiratorio, parainfluenza y rinovirus), y !a e s c a s e z o d e f i c i e n c i a de c u i d a d o s familiares durante las m i s m a s . L a s m a n i f e s t a c i o n e s obstructivas de las vías aéreas, c o m o tos y s i b i l a n c i a s , s e d e b e n a la broncoconstricción, la hipersecreción de m o c o , el e d e m a de la m u c o s a , la infiltración celular y la descamación de células epiteliales e inflamatorias; y p u e d e n estar d e s e n c a d e n a d a s por el ejercicio físico, u n a infección viral, inhalación de alérgenos, o incluso, factores e m o c i o n a l e s .
T r a s la estimulación inespecífica, o por la unión d e alérgenos a la Inmunoglobulina E e s p e c i f i c a unida a los m a s t o c i t o s l o c a l e s , estos liberan n u m e r o s o s m e d i a d o r e s proinflamatorios recientemente sintetizados y a l m a c e n a d o s . E n virtud d e ello, y debido también a su alta afinidad de r e c e p t o r e s p a r a inmunoglobulina E y a s u estratégica localización, fueron c o n s i d e r a d o s durante m u c h o tiempo el factor central del a s m a y de otras e n f e r m e d a d e s alérgicas. Investigaciones recientes están revalorizando e s t a s p r o p i e d a d e s .5
S e c o n s i d e r a q u e en toda manifestación alérgica intervienen tres e l e m e n t o s f u n d a m e n t a l e s : El antígeno o a l é r g e n o - c u a l q u i e r a g e n t e físico, químico o biológico, en n ú m e r o c a d a v e z mayor, c a p a z de estimular la formación de a n t i c u e r p o s - el anticuerpo e s p e c i f i c o o reagina y el órgano c h o q u e o asiento d e las m a n i f e s t a c i o n e s patológicas o r i g i n a d a s por la interacción de los d o s primeros 6
linfáticos r e g i o n a l e s del aparato respiratorio y digestivo, s e e n c u e n t r a e n f o r m a libre en el suero y en las s e c r e c i o n e s , unida a los m a s t o c i t o s hísticos y a los basófilos s a n g u í n e o s .7
A m a y o r nivel sérico de Inmunoglobulina E, mayor cantidad d e ella está ligada a los mastocitos; por lo que la determinación d e s u s niveles s a n g u í n e o s e s m u y importante en el diagnóstico t e m p r a n o de las e n f e r m e d a d e s alérgicas; llegándose a e m p l e a r , inclusive, c o m o prueba de escrutinio en recién n a c i d o s c o n riesgo para alergias. S i n e m b a r g o , los resultados d e b e n relacionarse c o n a n t e c e d e n t e s d e atopia familiar y c o n p r u e b a s cutáneas, y a que el hallazgo de c o n c e n t r a c i o n e s séricas bajas d e inmunoglobulina E no excluye la posibilidad de desarrollar e n f e r m e d a d a l é r g i c a .8 , 7 , 2
D i v e r s o s métodos han sido e m p l e a d o s en la determinación d e los niveles séricos de Inmunoglobulina E: d e s d e las p r u e b a s cualitativas, cutáneas inmediatas - las de escarificación y las intradérmicas - hasta las técnicas cuantitativas de desarrollo reciente, c o m o el método de sensibilidad de punto medio desarrollado por N o r m a n y C o l . ; o las técnicas ¡n vitro, c o m o la prueba de r a d i o i n m u n o a b s o r b e n c i a o la determinación de Inmunoglobulina E específica, que ha d e m o s t r a d o una s e n s i b i l i d a d y especificidad s u p e r i o r e s a las otras. 6 , 9
una hiperreactividad inespecífica prolongada en las vías respiratorias, q u e e s r e s p o n s a b l e del b r o n c o e s p a s m o en a u s e n c i a de factores extrínsecos i d e n t i f i c a b l e s .1 0 , 8
D i v e r s a s investigaciones han reportado el hallazgo d e q u e los p a c i e n t e s que m á s frecuentemente presentan b r o n c o e s p a s m o d e s d e e d a d t e m p r a n a hasta antes de los 6 a ñ o s , s o n a q u e l l o s c u y a m a d r e e s asmática. De igual forma, e s t o s niños s u e l e n tener inmunoglobulina E elevada y función respiratoria disminuida. A diferencia de los hijos de madres no asmáticas, q u e antes del primer año de vida, no suelen presentar b r o n c o e s p a s m o y la función pulmonar y s u s niveles séricos de Inmunoglobulina E s u e l e n ser normales. 1 1
L a definición de los límites superior e inferior de las c o n c e n t r a c i o n e s séricas de Inmunoglobulina E, aún no están suficientemente c l a r o s ; p u e s s u producción está sujeta a v a r i a c i o n e s por diversos factores, c o m o la e d a d , el sexo, la p r e s e n c i a o los a n t e c e d e n t e s de atopias, la infestación parasitaria, los niveles d e contaminación ambiental, etc. 1 2
M A T E R I A L Y MÉTODO
E s t u d i o de c a s o s y controles que incluyó a 93 niños y niñas d e entre 2 a 14 años, atendidos en la Clínica del A s m a del Hospital d e Gíneco - Pediatría N° 7 1 , "Lie Benito C o q u e t L a g u n e s " del I M S S en V e r a c r u z , Ver., de enero a junio de 1998.
E n 57 d e ellos, s e estableció el diagnóstico de a s m a bronquial y en 36 c a s o s la enfermedad fue d e s c a r t a d a , E n a m b o s g r u p o s s e investigaron los a n t e c e d e n t e s de atopia familiar, así c o m o los niveles séricos de IgE, cuantificados mediante la técnica C o a t - A - C o u n t Total IgE I R M At
S e e x c l u y e r o n del estudio a q u e l l o s c a s o s c o n e n f e r m e d a d e s i n m u n o s u p r e s o r a s , hematológicas, de la colágena o neoplásicas, y e n q u i e n e s no fue posible d o c u m e n t a r los niveles séricos de Inmunoglobulina E.
L o s v a l o r e s de Inmunoglobulina E, c o n s i d e r a d o s c o m o normales, d e a c u e r d o a la e d a d fueron:
T A B L A 1
NIVELES S E R I C O S D E IgE C O N S I D E R A D O S N O R M A L E S
2 a 3 años 0 a 27 Ul / mi 4 a 9 años 0 a 97 Ul / mi 10 a 14 años 1 a 2 2 4 Ul / mi
L o s resultados s e presentan mediante estadística descriptiva y m e d i d a s de t e n d e n c i a central y d e dispersión. L o s datos fueron a n a l i z a d o s en b a s e a la determinación de la
razón d e m o m i o s o productos c r u z a d o s . P a r a el análisis de las diferencias, s e e m p l e o la prueba X2 a un a de 0.05, y
R E S U L T A D O S
L o s 9 3 c a s o s , incluyeron a 57 asmáticos (61%) - 5 8 % niños (n= 33) y 4 2 % niñas (n= 24) - y a 36 no asmáticos (39%) - 4 2 % niños (n= 15) y 5 8 % niñas (n= 21) - (Fig. 1)
E n g e n e r a l , la población e s t u d i a d a fue de 4 8 niños (52%) y 4 5 niñas (48%) divididos para s u análisis en los siguientes r a n g o s d e e d a d :
T A B L A 2
S E X O | C A S O S P O R G R U P O S D E E D A D Y S E X O
' 2-3 a 4 - 9 a 1 0 - 1 4 a T O T A L
N I Ñ O S 1 8 ! 30 ' 10 ' 48
N I Ñ A S | 7 | 26 | 12 ' 4 5 " T O T A L i 15 i 56 I 2 2 ' 93
T A B L A 3
N I V E L E S D E D I A G N O S T I C O
i g E C / A S M A S / A S M A T O T A L
A L T A 4 8 17 65
N O R M A L 9 19 28
T O T A L 5 7 36 93
E n la investigación de atopias, de igual forma s e encontró diferencia estadísticamente significativa; puesto q u e s e detectó s u p r e s e n c i a en el 7 0 % (n= 40) d e los asmáticos y en el 3 0 % (n= 11) d e los no asmáticos (p < 0.001) (Fig. 3).
S e g ú n la razón de m o m i o s c a l c u l a d a , estos sujetos tienen 5.34 v e c e s m á s probabilidad de p a d e c e r a s m a , que aquellos sin atopias.
T A B L A 4
P R E S E N C I A D I A G N Ó S T I C O
D E A T O P I A S C / A S M A S / A S M A i T O T A L
SI 4 0
11 !
51N O 17 25 i 42
T O T A L 57 36 93
T A B L A 5
' N I V E L E S A N T E C E D E N T E S
S E R I C O S C / A T O P I A S / A T O P I A T O T A L
I q E A L T A 50 15 65
T q E N O R M A L 1 2 7 28
T O T A L 51 4 2 93
DISCUSIÓN
E n cuanto a la f r e c u e n c i a del a s m a , de acuerdo al s e x o , nuestros h a l l a z g o s c o i n c i d e n c o n el p a n o r a m a n a c i o n a l , s i e n d o mayor e n niños (61%) q u e en niñas (42%). 1
L a determinación de los niveles sanguíneos d e Inmunoglobulina E e s muy importante en el diagnóstico temprano de las e n f e r m e d a d e s alérgicas; sin e m b a r g o , puesto q u e s u producción está sujeta a variaciones por n u m e r o s o s factores, c o m o la e d a d , el sexo, la p r e s e n c i a o los a n t e c e d e n t e s d e atopias, la infestación parasitaria, los niveles d e contaminación ambiental, etc.; la definición de los límites superior e inferior d e las c o n c e n t r a c i o n e s séricas de Inmunoglobulina E, c o n s i d e r a d o s c o m o normales, a ú n no están suficientemente claros. E n nuestra unidad hospitalaria, d e a c u e r d o a la técnica e m p l e a d a en s u determinación, c o n s i d e r a m o s , c o m o n o r m a l e s , los límites mostrados en la tabla 1 .3-4 1 2
C o m o en la mayoría de reportes p u b l i c a d o s recientemente, nosotros e n c o n t r a m o s q u e los p a c i e n t e s asmáticos de cualquier e d a d s u e l e n tener niveles séricos d e Inmunoglobulina E e l e v a d o s ; lo que sugiere un c o m p o n e n t e alérgico extrínseco e n la mayoría de ellos. L a s d e t e r m i n a c i o n e s de Inmunoglobulina E en estos c a s o s , permitieron c a l c u l a r la probabilidad d e p a d e c e r a s m a en 5.33 v e c e s m á s q u e a q u e l l o s otros c o n cifras dentro de los v a l o r e s c o n s i d e r a d o s n o r m a l e s ; d e m o s t r á n d o s e a d e m á s diferencias estadísticamente significativas e n comparación c o n el grupo d e n o asmáticos, c o m o s e muestra e n ia tabla 3 y F i g . 2.
pruebas c u t á n e a s positivas o bien encontrarse c o n c e n t r a c i o n e s séricas normales, e inclusive bajas, de
Inmunoglobulina E q u e no excluyen la posibilidad de desarrollar a l g u n a e n f e r m e d a d alérgica c o m o el a s m a .2', , s
D i v e r s a s i n v e s t i g a c i o n e s recientes consideran dichas v a r i a c i o n e s c o m o c o n s e c u e n c i a de la estimulación inespecífica crónica d e las r e a c c i o n e s de f a s e tardía inducidas por alérgeno, por parte de los mastocitos; creando una hiperreactividad inespecífica prolongada en las vías respiratorias, q u e es r e s p o n s a b l e de! b r o n c o e s p a s m o en a u s e n c i a d e factores extrínsecos identificables.s
T a m b i é n c o n f i r m a m o s diferencias estadísticamente significativas al investigar la asociación entre atopias y a s m a ; puesto q u e fueron d e t e c t a d a s atopias en el 7 0 % (n= 40) de los p a c i e n t e s asmáticos y en el 3 0 % (n= 11) de los no asmáticos (Tabla 4 y F i g . 3). P u d i e n d o e s t a b l e c e r s e en estos c a s o s , 5.34 v e c e s m á s riesgo de p a d e c e r a s m a , según la razón de m o m i o s c a l c u l a d a , que aquellos otros sin atopias a s o c i a d a s . 1 0
<
oo <
A p e s a r d e estos controvertidos reportes, diversos autores han otorgado gran importancia a la determinación sérica de Inmunoglobulina E para clasificar y establecer el diagnóstico diferencial entre el a s m a intrínseca, no alérgica o no atópica, y el a s m a extrínseca, alérgica o atópica, que e s la m á s c o m ú n y está a s o c i a d a c o n dermorreacción alterada a alérgenos c o m u n e s y a niveles e l e v a d o s de Inmunoglobulina tipo E. D i c h a determinación ha llegado, incluso, a utilizarse en v a r i o s centros hospitalarios, c o m o un factor predictivo de la s e v e r i d a d de la crisis a s m á t i c a .1 3
N u e s t r o s h a l l a z g o s confirman los publicados en relación a las cifras altas d e Inmunoglobulina E encontradas en p a c i e n t e s c o n atopias [98% (n= 50) en nuestros c a s o s ] y sin a t o p i a s [36% (n= 15) en nuestras series]. (Fig. 4)
C O N C L U S I O N E S
A l c o m p a r a r las c o n c e n t r a c i o n e s séricas d e i n m u n o g l o b u l i n a E , así c o m o s u asociación c o n atopias, en niños c o n y sin a s m a bronquial, c o n c l u i m o s que:
1. L a s d e t e r m i n a c i o n e s séricas de Inmunoglobulina E por arriba d e l a s cifras c o n s i d e r a d a s c o m o normales, son m á s f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d a s entre los niños asmáticos q u e entre los no asmáticos.
2. L o s sujetos c o n cifras e l e v a d a s de Inmunoglobulina E tienen c i n c o v e c e s m á s probabilidad de p a d e c e r a s m a , q u e a q u e l l o s c o n cifras dentro d e los v a l o r e s c o n s i d e r a d o s n o r m a l e s .
3. E s m á s frecuente encontrar la p r e s e n c i a de atopias en niños asmáticos, q u e e n no asmáticos.
4. L o s sujetos c o n a t o p i a s tienen c i n c o v e c e s m á s probabilidad d e p a d e c e r a s m a , que aquellos sin atopias.
5. E n los p a c i e n t e s c o n a t o p i a s , s o n m á s frecuentes las cifras altas d e I n m u n o g l o b u l i n a E q u e en los p a c i e n t e s sin a t o p i a s
6. E n los p a c i e n t e s a s m á t i c o s c o n cifras altas d e Inmunoglobulina E , e s m á s frecuente encontrar atopias a s o c i a d a s ; q u e en el grupo d e no asmáticos c o n IgE alta.
BIBLIOGRAFÍA
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