Incidencia de infecciones del tracto urinario en pacientes ambulatorios atendidos en el Hospital General de ciudad Obregón, Sonora durante el año 2013
88
0
0
Texto completo
(2) Universidad de Sonora Repositorio Institucional UNISON. Excepto si se señala otra cosa, la licencia del ítem se describe como openAccess.
(3) CONTENIDO. APROBACIÓN. DEDICATORIA. AGRADECIMIENTO. LISTA DE TABLAS. LISTA DE FIGURAS. RESUMEN. 11. 111. IV. V. VII. OBJETIVO GENERAL. VIII. OBJETIVOS E S P E C Í F I C O S. VIII. JUSTIFICACIÓN. IX. INTRODUCCIÓN. 1. ANTECEDENTES. 3. GENERALIDADES DEL TRACTO U R I N A R I O. 4. Principales Funciones del Tracto Urinario. 4. Riñones. 6. Uréteres. 8. Vejiga. 8. Uretra. 10. I N F E C C I O N E S DEL TRACTO U R I N A R I O. 11. Infecciones Bajas del Tracto Urinario. 11. Infecciones Altas del Tracto Urinario. 13.
(4) ASPECTOS C L Í N I C O S DE I N F E C C I O N E S URINARIAS. 14. Sintomatologia. 14. Epidemiología. 14. Etiología. 16. P R I N C I P A L E S BACTERIAS Q U E P R O D U C E N I N F E C C I Ó N E S DEL TRACTO URINARIO. 17. Escherichia coli. 17. Klebsie//a spp. 17. Proteus mirabilis. 19. Pseudomona aeruginosa. 19. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE UNA I N F E C C I Ó N DEL TRACTO URINARIO. 22. Toma de Muestra. 22. Examen General de Orina (EGO). 23. Examen Físico-Químico. 23. Examen Microscópico. 31. MATERIALES Y METODOS. 42. RESULTADOS. 47. CONCLUSIÓN. 55. BIBLIOGRAFÍAS. 56. ANEXOS. 60.
(5) APROBACIÓN. Los. de. miembros del jurado designado para. Yoselinda. Chávez. Beltrán,. la. cual. han. revisar la tesis. encontrado. profesional. satisfactoria. y. recomendada que sea aceptada como requisito parcial para obtener el título. de Químico Biólogo clínico.. Q . B . C . Micaela Verdugo Pacheco SUPLENTE.
(6) DEDICATORIA. Este. el. proyecto de tesis va dedicado principalmente a mis. esfuerzo. que. realizaron. acompañado. en. palabras. aliento. de. mi. periodo. para. al. formarme. escolar. seguir. como. depositando. adelante. y. persona,. en. seguir. mí. padres por. por. su. haberme. confianza. superándome.. A. y. mi. esposo e hijo ya que ustedes fueron mi fuente de energía y motivación para. continuar con este proyecto.. 11.
(7) AGRADECIMIENTO. Principalmente quiero agradecer a mis maestros de vida y ejemplo a. seguir,. a. mis. padres:. Maria. lgnacia. Beltrán. Navarrete. y. Jesús. Chávez. Gutiérrez, por llevarme siempre de su mano por el camino recorrido hasta el. día. de. hoy,. por. estar. siempre. conmigo. en. mis. triunfos. y. fracasos,. por. siempre creer en mí, por ser de mi la persona que soy ahora.. A mi. hijo Gael. salir. familia,. a mi. esposo. Joaquín. Piñuelas. Eduardo Piñuelas Chávez que son. adelante. y. seguir. superándome. a. mi. mí. Sempoal. inspiración,. misma. y mi. mi. como. pequeño. fuerza para. persona. y. profesionalmente, gracias por apoyarme y alentarme a concluir mi tesis.. A. mis. Hermanos. por. sus. palabras. de. aliento. y. apoyo. brindado. durante todo mi periodo escolar y proyecto de tesis.. Gracias a mi asesora de tesis Gabriela de los Ángeles Oíaz Ruiz por. su. paciencia. y. tiempo. brindado. durante. el. periodo. de. elaboración. de. mi. tesis así como también a mis sinodales por sus observaciones y ayuda para. concluir mi tesis.. Al. jefe. de. departamento. de. personal de archivo e informática del. laboratorio. Hospital. de. análisis. General. clínicos. de Ciudad. y. al. Obregón. por el apoyo brindado durante mi investigación.. 111.
(8) LISTA DE TABLAS. Núm.. Figura. Página. 1. Importancia clínica del color de la orina. 24. 2. Importancia clínica del olor de la orina. 25. 3. Tiempo de lectura y composición de cada parámetro en. 27. la tira reactiva 4. Diferentes parámetros que se pueden encontrar en un. 33. sedimento urinario. IV.
(9) LISTA DE FIGURAS. Núm.. Figura. Página. 1. Tracto urinario masculino y femenino. 5. 2. Anatomía del riñón y nefrona. 7. 3. Anatomía del tracto urinario. 9. 4. Clasificaciones de infecciones del tracto urinario. 12. 5. Escherichia coli en orina. 18. 6. Klebsiella spp en orina. 20. 7. Proteus mirabilis en orina. 21. 8. Tira reactiva. 28. 9. Muestra de orina con leucocitos elevados. 34. 10. Muestra de orina con células epiteliales. 35. 11. Muestra de orina con cilindros. 36. 12. Diferentes cristales que se pueden encontrar en orina. 38. 13. Levadura (Cándida albicans) en orina. 39. 40. 14 Muestra de orina con parásitos. 15. Muestra de orina con bacteriuria. 41. 16. Ubicación del Hospital General de Ciudad Obregón y. 43. pueblos a los que se les brinda atención medica. 17. Diagrama de flujo de EGO completo. 45. 18. Porcentaje de bacteriuria en el total de las muestras. 48. analizadas. 19. Total de ITU según cuadro clínico. 49. V.
(10) 20. Prevalencia de infecciones urinarias según el sexo. 50. 21. Prevalencia de ITU en mujeres según la edad. 51. 22. Prevalencia de ITU en hombres según la edad. 53. 23. Prevalencia de infecciones urinarias según sexo y rango. 54. de edades. VI.
(11) RESUMEN. Las. infecciones. del. tracto. urinario. (ITU). se desarrollan. en. cualquier. parte del tracto urinario principalmente por bacterias, varían según el sexo y. edad. del. paciente,. adquiridas. mayormente. por. mujeres. que. hombres.. Se. dice que la mujer la padece por lo menos una vez en su vida y esta vuelve a. contraerla. en su edad. reproductiva.. Esto debido a la anatomía del. sistema. urinario ya que en la mujer la uretra es más corta y las bacterias migran con. mayor. facilidad. dentro. de. esta.. En. el. caso. del. hombre. la. padece. esporádicamente con frecuencia en su edad adulta.. En. México. las. infecciones. urinarias. ocupan. el. tercer. lugar. de. las. enfermedades causales de muerte según datos de la secretaria de salud, es. la segunda causa por la que un paciente acude al médico familiar.. países,. Williams. las. infecciones. afirma. que. al. urinarias. año. en. afectan. cada. por. país. igual. se. a. los. realizan. En otros. habitantes;. alrededor. de. Jack. 8.3. millones de infecciones urinarias.. Se realizó un estudio en el. Hospital General de Ciudad Obregón, con. pacientes ambulatorios que acudieron a laboratorio con un cuadro clínico de. ITU.. Para esta. investigación. se. considero. la. sexo,. edad,. y resultados del. análisis general de orina tales como lo son bacterias, leucocitos, eritrocitos,. células epiteliales, pH y densidad.. Se analizaron estos datos y se comparó. con las teorías de algunos autores que hacen referencia a posibles causas. de ITU.. VII.
(12) OBJETIVO GENERAL. Determinar. presentaron. en. la. el. incidencia. Hospital. de. infecciones. General. de. del. Cd.. tracto. Obregón. urinario. en. que. se. pacientes. ambulatorios en el periodo de enero a junio de 2 0 1 3 .. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Analizar los resultados de examen general de orina.. Identificar. la. incidencia. de. las. infecciones. del. tracto. urinario. de. acuerdo a edad y sexo.. VIII.
(13) JUSTIFICACIÓN. Las. alta. infecciones. incidencia,. del. estas. pueden. enfermedades tales como:. mellitus,. entre. otras,. tracto. urinario. llegar. (ITU). a. complicarse. disminución renal,. incluso. puede. actualmente. presenta. junto. con. una. otras. hipertensión arterial, diabetes. ponerse. en. riesgo. la. vida,. si. las. bacterias migran al torrente sanguíneo.. La población no le da importancia a las ITU ya que son tan comunes. pero estas. puede llegar a complicarse y dañar incluso los riñones que. son. de gran importancia para el funcionamiento en nuestro organismo, entre las. funciones principales se encuentran:. Regular la composición. sangre, eliminar los productos residuales,. química de la. regular y equilibrar el volumen de. líquidos.. Después de la gripe, las infecciones urinarias son la enfermedad. común. estudio. tratada. por el. médico familiar,. sobre la incidencia de. por tal. motivo. se decidió. más. realizar. un. ITU de acuerdo a los resultados de examen. general de orina, en pacientes que se atendieron en el. Hospital General de. ciudad Obregón Sonora, con diagnostico de infecciones en el tracto urinario.. Este estudio se realizo de enero a junio del 2 0 1 3 .. IX.
(14) INTRODUCCIÓN. Las. infecciones. existencia. de. un. del. tracto. urinario. microorganismo. (ITU),. patógeno. en. se. el. consideran. tracto. como. urinario. con. la. o sin. presencia de síntomas (Álvarez, 2007), esto puede ocasionar enfermedades. graves. como. pielonefritis si. refiere a la vejiga. ocurre en. son. la. próstata. atribuidas. Klebsiella,. urinaria,. afecta. al. riñón. uretritis. si. afecta a la. (Avendaño,. comúnmente. Proteus,. a. 2008).. las. Enterobacter,. y a la. Las. pelvís. renal,. cistitis. uretra y prostatitis. si. si. esta. principales causas de las. bacterias,. Escherichia. coli. (E.. se. ITU. Coli),. Pseudomona, siendo la Escherichia coli la. responsable de la mayoría de las ITU (Álvarez, 2007).. La. ITU. frecuencia. en. varía. según. mujeres,. el. se. sexo. estima. y. la. que. edad,. entre. presentándose. el. 50%. mexicanas las padecerán en alguna etapa de su vida,. común. es. varones. durante. tiende. el. a. embarazo. incrementar. (Treviño. la. y. col.,. y. 80%. mayor. de. las. su presentación más. 2009);. probabilidad. el. con. de. sin. embargo,. contraer. una. en. ITU. aumentando su frecuencia conforme este va envejeciendo (Echeverría y col.,. 2006).. Es. una. infecciones. padecimiento. superada. por. las. muy. común,. infecciones. ocupa. del. tracto. el. segundo. lugar. respiratorio. de. (Álvarez,. 2007).. En. clínico. del. referencia. Hospital. a. esto. general. enero a junio de 2 0 1 3 ,. se. de. realizó. Ciudad. una. investigación. Obregón. en la cual se analizaron. Sonora,. en. el. en. los. laboratorio. meses. de. los resultados de pacientes. ambulatorios que se realizaron examen general de orina en este periodo de.
(15) tiempo,. se. urinario. basándonos. leucocitos. obtuvo. como. elevados,. en. resultado. muestras. descartando. 563. que. muestras. dieron. probables. con. como. muestras. Infección. resultado. del. tracto. bacterias. contaminadas. y. por la. toma de muestra.. 2.
(16) ANTECEDENTES. Las ITU son un problema de salud que afecta a millones de personas. cada. año.. William. Jacks. realizó. un. estudio. en. 1997,. en. el. que afirmó. que. cada país se atendían alrededor de 8.3 millones de visitas al médico familiar. con sospecha de ITU (William, 2007).. Científicos. de. la. universidad. de. medicina. en. Washington,. realizaron. un estudio donde concluyeron que, las bacterias que afectan a embarazadas. en. el tracto. urinario,. en especial. las que se alojan. en. las células de vejiga. pueden atravesar el útero y así afectar al feto, siendo esta la segunda causa. de aborto (Brown, 2005).. La. secretaria. de. salud. en. Estados. Unidos. en. el. 2007. realizó. un. estudio donde se informó que se detectaron 3,076,468 personas con ITU; las. cuales el 75% fueron mujeres y el 25% hombres (Manjarrez, 2 0 1 5 ) .. En. realizaron. el 201 O publicaron un estudio de ITU en mujeres universitarias, se. encuestas. para. evaluar. el. número. de. episodios. de. ITU. en. los. últimos 2 años, tomando en cuenta síntomas asociados, presencia actividad. sexual. las. y asociación. 139. últimos. a otros factores. mujeres. encuestadas. 2. 60. años,. mujeres. que. con. así. como. presentaron. actividad. antecedentes familiares.. un. episodio. sexual,. de. de. estas. recurrieron al médico de 2 a 3 veces por la misma razón en el. ITU. 52. en. De. los. mujeres. mismo lapso. de tiempo (Rodríguez, 201 O).. 3.
(17) GENERALIDADES DEL TRACTO URINARIO. El. vejiga. piel. de. y una. urinario está. uretra,. Figura. e intestinos eliminan. la. orina.. a. tracto. alimentación.. El. En. compuesto. 1.. Este. por dos riñones,. sistema. en. conjunto. los desechos que circulan. el. caso. del. tracto. dos uréteres,. urinario. en. lo. con. los. adulto elimina alrededor de 1 . 5 litros diarios de orina,. cuerdo. a. la. alimentación. e. ingesta. de. agua. de. pulmones,. la sangre,. desecha. cada. una. producto. mediante. la. esto varía de. persona. (Navarro,. 2 0 1 4 ) . Las funciones principales de este sistema son: regular la composición. química. de. electrolitos,. la. sangre,. mantener. regular. el. equilibrar. y. equilibrio. ácido-base. el. del. volumen. de. organismo. líquidos. y eliminar. y. los. productos residuales (Bontrager, 2 0 1 0 ) .. Principales Funciones del Tracto Urinario. Las. principales. funciones. de. estos. órganos. volumen y la osmolaridad de los líquidos corporales;. de. desecho. sustancias. producidos. químicas. por. el. metabolismo. extrañas. al. cuerpo. funciones. se. llevan. y. son;. regulación. del. excretar los productos. celular. así. regular. la. como. presión. también. arterial. (Navarrete, 2005).. Las. principales. a cabo. en. el. riñón,. al. observar. microscópicamente el riñón, se observan alrededor de un millón de unidades. tubulares. nefrona. plegadas. consta. de. y. ordenadas. una. porción. llamadas. glomerular. nefronas. a. la. cual. (Cutillas,. se. le. 2008).. La. conoce como. 4.
(18) v,¡g,-�':...w....,.., Orina-..\ll-_,__. Pene. Figura 1.Tracto urinario masculino y femenino (Tresguerres, 2009).. 5.
(19) capsula de Bowman y otra que es tubular, a su vez la parte tubular se divide. en. tres. partes,. túbulo. proximal,. el. asa. de. henle. y nefrona. distal,. Figura. 2. Existen tres tipos de nefronas: yuxtamedulares, medio corticales y corticales.. En términos generales la función del glomérulo en la nefrona es filtrar. los líquidos y de. sus componentes. hasta. el túbulo,. mientras que la función. del túbulo es modificar el volumen y composición del filtrado,. sustancias del. para. ser. plasma al. excretada. líquido tubular.. con. los. De esta. elementos. que. manera. ya. no. le. reabsorbiendo. la orina esta lista. sirven. a. nuestro. organismo y de la misma manera mantener el líquido y el volumen normales. del cuerpo (Gal, 2007).. Riñones. Los riñones son órganos pares del aparato urinario, se localiza a cada. lado de la. columna vertebral en. detrás. abdomen. del. tiene forma de frijol,. y arriba. su. de. la. región lumbar,. pelvis. mide alrededor de. cm a 4 cm de espesor,. se dice que es. abajo del. (Silvesthom,. diafragma,. 2009).. 1 2 cm de largo,. Este. por. órgano. 6 cm de ancho y 3. proporcional al tamaño del. puño del. que lo porta (Hinostroza, 2006).. Las principales funciones de este órgano son, regulación del volumen. y. la. osmolaridad. desecho. cuerpo;. por. tres. de. producidos. regular la. capas.. los. por el. presión. La. líquidos. más. corporales;. metabolismo. arterial.. interna. Cada. es. excretar. y sustancias. uno. llamada. de. los. los. productos. químicas. extrañas al. riñones está. capsula. renal,. la. de. protegido. intermedia. 6.
(20) Túbulo Túbulo. contorneado. contorneado distal proximal Túbulo colector. Arteria renal Vena renal. Cáliz renal Uréter Asa de. Conducto. henle. de belli ni. Figura 2. Anatomía del riñón y nefrona (Tresguerras, 2009).. 7.
(21) capsula y la capa externa llamada fascia renal (Navarrete, 2005).. Uréteres. Los uréteres son dos finos tubos musculares que miden alrededor de. 5 mm de diámetro,. conectando a los riñones a la vejiga,. 30. Los. cm. de. muscular. a. largo.. lo. largo. uréteres. del. descienden. musculo,. penetrando. miden de 25 cm a. verticalmente. la. cavidad. por. pélvica. la. pared. cruza. los. vasos ilíacos comunes iniciando así su trayecto pélvico.. En los hombres los. uréteres pasan por debajo de los conductos deferentes,. mientras que en las. mujeres. lo. uréteres. hacen. al. por. fondo. debajo. vesical. de. las. paredes. se. abocan,. donde. siguiendo su trayecto hasta llegar a la vejiga,. uréteres. muscular. comprenden. y. túnica. depende de la. de este,. de. tres. mucosas.. túnicas. La. capsula fibrosa del. la túnica. uterinas,. atraviesan. Figura 3,. laterales:. túnica. finalizando. es. riñón descendiendo. pared. adventicia,. la. hasta. dos. vesical. (Cutillas, 2006).. túnica. adventicia. la. los. Los. túnica. primera. capa,. la terminación. muscular a su vez incluye tres fibras: fibra circular,. fibras. longitudinales internas y longitudinales externas, y por ultimo túnica mucosa. (Ruiz, 2008).. Vejiga. La vejiga. pélvica, en el. en. ocasiones. es. un. órgano. se reserva. algunas. muscular hueco,. la orina con. patologías. de. se encuentra en. la. cavidad. una capacidad de hasta 800 mi,. la. misma. pueden. extender. pero. este. 8.
(22) 6. O Aorta abdominal. O Arteria renal izquierda. O Arteria renai 'derecha, O Riñon derecho. O Riñon izauierdo. O Arterias testiculares.. O Ureteres. O Arteria ilíaca primitiva. O Arteria ilíaca interna. � Arteria ilíaca externa. 11) Vejiga. Figura 3. Anatomía de tracto urinario (Richard, 2005).. 9.
(23) volumen,. cuando. cubierta. por. está. dos. vacía. capas;. toma. una. una. forma. muscular. circulares y fascículos dirigidos en. que. triangular. tiene. (Culillas,. fibras. sentidos diferentes;. 2006),. longitudinales,. y otra. mucosa,. muy. resistente y elástica (Hinostroza, 2006).. Está. situada. abdominal.. por. detrás. de. la. pelvis,. verticalmente. en. posición. En la mujer es más baja que en el hombre ya que en el hombre. esta levantada por la próstata; en la mujer esta se encuentra un poco antes,. la pelvis es más ancha y la vejiga está impulsada por el útero (Ruiz, 2008).. Uretra. Es. el. último. componente. del. sistema. urinario. y. del. aparato. reproductor en el hombre. Su función es excretar la orina y en el caso de los. hombres también tiene función reproductiva ya que por este es expulsado el. semen.. En. conectando. mide. la. a. mujer. la. alrededor. vejiga. de. 12. la. uretra. con. cm. el. de. mide. exterior. largo,. alrededor. del. pasa. de. cuerpo.. por. la. En. 3.5. cm. el. caso. glándula. de. del. longitud. hombre. prostática,. luego. atraviesa al pene hasta el exterior (Ross, 2015).. 10.
(24) INFECCIONES. En. las. cualquier. se. ende. la. (Bermejo,. encuentran. orina. 2015).. urinario. Las. crónicas,. Según. le. la. se. criterio. y. pocas. ser. de. no. estéril. parte. vejiga,. de. la. pueden. uretra. tienen. polanquiuria,. autor. y. prostatitis. las. cistitis al. al. debe. de. la. consideradas. cualquier. ITU. que. un. a. la. estar. libre. de. uretra,. que. en. como. flora. microorganismo. colonización. por. y. formas:. Figura. lo. 30 %. y. normal,. patógeno. multiplicación. bacterias,. Bajas. 4,. los. fétido. afectar la. afectar a la. a. lo. largo. de. del. en. bajas,. la. o. que. agudas. o. asintomática,. estas. pueden. (Echeverria,. 2006).. Urinario. colonizan. vejiga,. próstata. ya. casos. del Tracto. se. o. sintomática. sintomatologia. olor. altas. mencione,. de. bacterias. una. turbidez. causar. excepción. diferentes. hasta. cuando. normalmente. disuria,. Estas. presenta. de. urinario. ocasionada. Infecciones. Se. tracto. con. complicada,. cada. superponerse. el. URINARIO. 2013).. clasifican. o. TRACTO. bacterias. conoce como. (González,. ITU. todo. patógeno. mayor. complicada. el. coexistir. debe. Se. microorganismos,. tracto. sanas,. microorganismo. ocasiones. por. personas. DEL. a. como. orina. uretritis. (González,. nivel. de. urgencia. uretra. miccional,. (Echeverria,. cuando. y/o. este. 2006).. afecte. a. 2013).. 1 1.
(25) 1. Infecciones. del tracto. urinario. �. •. •. -,. '. '. No complicadas. Complicadas. �. Mujer joven, sana. No embarazada.. •. •. -,. '. Sintomas <7 dias. '. /. '- \. Via. urinaria Via. normail. pero. anormal: parologia. Obstruccion.. asociada.. Diabetes.. Cal culos.. lnmunosipresion.. Embarazo. Niños.. <,. Ancianos. Varones. Síntomas > 7 dias. Hospitalizados.. ,. ' \.. .... 1. \. -, Minimo. risgo. Afeccion renal.. Riesgo. Fallo del tratamiento.. de:. Pielonefritis Fallo de tratamiento.. '-. Sepsis. '-. Figura 4. Clasificaciones de infecciones del tracto urinario (González, 2 0 1 3 ) .. 12.
(26) Infecciones. Altas. del. Tracto. Urinario. Se asocia con la colonización de bacterias en zonas como uréteres y. riñones. con. signos. y. síntomas. como. náuseas y vómitos (Echeverría, 2006).. escalofríos,. fiebre,. dolor. lumbar,. Estas pueden ser pielonefritis aguda,. nefritis bacteriana aguda focal o difusa cuando esta afecta al riñón, absceso. intrarenal,. absceso. perinefrico. a. los. uréteres. (González,. 2013),. Otros. autores se refieren a esta clasificación como complicada.. 13.
(27) ASPECTOS CLINICOS DE INFECCIONES URINARIAS. Sintomatologia. La sintomatología de las infecciones del tracto urinario (ITU) es muy. variable. y. es. altamente. influenciada. por. la. edad. y. la. localización. de. la. infección. Si la infección se localiza en la uretra y la vejiga, causada por las. bacterias. presentará los siguientes síntomas:. en la micción,. orina turbia y mal. olor.. polaquiuria,. disuria,. urgencia. La sintomatologia de las infecciones. superiores como lo son riñones y uréteres presentan una sintomatologia de. fiebre,. escalofríos,. vomito,. dolor. lumbar. aunque. puede. variar. según. el. paciente (Echeverría, 2006).. Epidemiología. Las ITU ocupa el segundo lugar de infecciones tratadas por el médico. familiar, es la principal. etapa. reproductiva.. En. causa por la cual una mujer acude al médico en su. el. embarazo. es. la. principal. causa de complicación. seria y la tercera causa de sepsis neonatal (Calderón y col., 2013).. Una. infecten,. combatir,. ITU. se. determina. por. el. número. de. microorganismos. que. la. a mayor número de agentes infecciosos será más complicada de. las. principales. causas. por. las. cuales. un. paciente. contrae. ITU. recurrentemente puede ser:. 14.
(28) •. Longitud. más. de. corta. la. uretra:. por. lo. en. cual. el. está. caso. de. las. expuesta. a. mujeres. la. uretra. es. que. microorganismos. de. microorganismos. extraños migren dentro del tracto urinario.. •. Presencia. o. aumento. del. número. patógenos: higiene perineal diferente, actividad sexual.. •. Dificultad. para. vaciar. hipertrofia. prostática,. la. vejiga:. alteraciones. en. caso. congénitas,. de. embarazo,. enfermedades. neurológicas, tumores, etc.. •. En. Chile,. padecieron. agente. Cuerpos extraños; sondas, cálculos etc. (Spicer, 2009).. actualmente. se. notifican. 70,000. ITU cada año, de las cuales más del. bacteriano,. alrededor. del. 40%. de. la. casos. de. personas. que. 95% son causadas por un. población. chilena. adulta. ha. padecido por lo menos una vez en su vida una ITU, 25% de las mujeres en. edad fértil la padecen y un tercio recurre a los 6 meses de la infección inicial. (Sanhueza, 2007). Agregar a biblia. En. México. del. año. 2003. al. 2008. las. ITU. dentro de las 20 principales causas de muertes.. 287, 1 1 1. el. ocuparon. el. tercer. lugar. En el 2008 se reportaron 3,. casos de ITU, resultando el 24.4% hombres y el 75.6% mujeres.. 2008 se. reportaron. en. Sonora. que. por cada. 100,000. habitantes,. En. 4703.8. padecieron ITU (Secretaria de salud, 2009).. 15.
(29) Etiología. Este padecimiento no afecta con la misma frecuencia a hombres y a. mujeres, tampoco está relacionado a la edad, ya que puede afectar a todas. las. edades. (Martínez,. 2009),. al. laboratorio. clínico. pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios el. ambulatorios. (Segura,. 2013).. negativas. !TU. y. es. de. 80%. Generalmente. provenientes. casos son. Proteus. con. del. E.. 90. !TU. intestino.. ocasionadas por la. Enterobacter. las. a. %. son. De. las. coli y el. (Calderón. y. y. llegan. hospitalizados. causadas. cuales. de. porcentaje de pacientes. el. por. 75%. resto es causado. col.,. muestras. 2013),. en. un. bacterias. al. 95%. por:. 50%. gram. de. los. Klebsiella,. generalmente. estas. bacterias afectan a mujeres con actividad sexual activa (Segura, 2013).. 16.
(30) PRINCIPALES BACTERIAS QUE PRODUCEN INFECCIONES DEL. TRACTO URINARIO. Las. bacterias. en. infecciones urinarias en. orina. o. más del. bacteriuria. son. 95 % de los casos.. co/i es la responsable de un 75% a 80% de las. corresponde. a. bacterias. la. Proteus. como;. ITU,. principal. causa. de. En ambos sexos la. el. E.. resto del porcentaje. mirabi/is,. Klebsiel/a. spp,. Pseudomona aeruginosa (Echeverria, 2006).. Escherichia coli. Escherichia. tipos:. las. coli. causantes. puede. de. afectar. infecciones. al. ser. humano,. intestinales,. y. se. agrupan. las. que. en. dos. producen. infecciones extra intestinales. Este último grupo incluye a las infecciones del. tracto,. E.. urinario,. co/i pertenece a la familia de las enterobacterias,. es una. bacteria anaerobia facultativa, de vida libre, son bacterias gram negativas en. el. intestino. humano. son. nace,. parte. esta. de. la. bacteria. flora. es. normal. minutos. responsable. de. después. producir la. de. que. vitamina. el. ser. B y K. Figura 5 (Malina, 2015).. Klebsiella spp. Son. bacilos gram negativos,. enterobacterias,. en. el. caso. de. inmóviles, pertenecen a la familia de las. Klebsiel/a. spp. tiene. una. capsula. de. polisacáridos que diferencian a este microorganismo de otros de esta misma. 1 7.
(31) .. I. ,. . 1. ,. Figura 5. Escherichia coli en orina (Pisaberro, 2009). 18.
(32) familia Figura 6 (González, 2 0 1 3 ) . A menudo la bacteria Klebsiella spp es la. responsable de infecciones del. tracto. urinario altas,. ya que esta. puede ser. resistente a antibióticos (Curtís, 2 0 1 3 ) .. Proteus mirabilis. Son bacilos gram negativos,. pH. alcalinos y pertenece al. anaerobios facultativos,. se encuentra en. género de enterobacterias se distingue por sus. largos flagelos Figura 7 (Racchumi, 201 O).. Proteus mirabilis es una bacteria. que con frecuencia se encuentra en el intestino. También se encuentra en la. tierra y en. agua,. se. mueve fácilmente en. superficies sólidas y semisólidas.. Debido a que la uretra se encuentra cerca del ano para Proteus mirabi/is es. fácil emigrar a este y causar una infección, en ocasiones esta bacteria puede. infectar a catéteres y otro equipo que se utilice en pacientes hospitalizados y. ocasionar una ITU (Zaykoski, 2 0 1 3 ) .. Pseudomona aeruginosa. \. \ Estas bacterias son bacilos gram negativos, aerobios, utilizan carbono '. '. '. como. energía,. encontrarla. en. resiste. flora. a. temperaturas. normal. en. el. ser. de. más. humano.. de. En. 42. caso. ºC,. de. no. es. común. encontrarse. en. orina se encuentra con frecuencia en paciente hospitalizados (Ruiz, 2007).. 19.
(33) 1. r. ., J. s, •. "'. •. ... .,;. •. •. ... '. '. ... � I. I ;. lf'r. •. I. ..... ••. �. 'P. ,.. •. �. ' 11. •I. •. �. *" ,.. •. •. •.... r. ... lt ). �. "t • w. ",<):·1�. 't. "' ... '•'. f. w,. "f. ".. .. ). 11. •. ,. ... •. '-'' ,;,. ,.. •. �. • .•. .. ' Figura 6. Klebsiella spp en orina (Fimbres, 2015).. 20.
(34) ... I. ._. ,,#. Figura 7. Proteus mirabilis en orina (Pisa berro, 2009).. 21.
(35) DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE UNA I N F E C C I Ó N DEL TRACTO. U URINARIO. Las. ITU. en. la. mayoría. de. las. veces. se. diagnostican. síntomas y un EGO sin necesidad de llegar a un urocultivo.. como. referencia. síntomas. tales. como. disuria,. en. base. a. El médico toma. polaquiuria. y. urgencia. urinaria; en el caso del EGO hematuria y bacteriuria (IMSS-07808, 2010). Toma de Muestra. •. Realizar un aseo genital con agua y jabón.. •. Recolectar. la. muestra. en. un. recipiente. estéril. de. 100. mi. de. cual. el. capacidad, con boca ancha y tapón de rosca.. •. Descartar el. primer chorro. de. orina. y el. último,. por. lo. chorro de la micción media es el que se recolectará.. •. Cerrar perfectamente el recipiente y evitar la luz directa de los. rayos del sol.. Recomendaciones:. recolección. menstruación. de. en. la. mantener. muestra,. caso. de. las. no. abstinencia. sexual. recolectar. muestra. mujeres,. informar. al. un. día. en. médico. el. previo. a. periodo. consumo. la. de. de. antibióticos (Núñez, 2006).. 22.
(36) Examen General de Orina (EGO). En el laboratorio clínico el EGO es una de las pruebas rutinarias más. solicitadas,. dividiéndose. en. dos. tipos:. el. examen. físico-químico. y. el. microscópico. En el caso del físico-químico como su nombre lo dice a su vez. se. físico. en. químico. se detecta. los. nitritos,. cetona,. sangre.. Por otro lado el otro en el caso del examen microscópico, se analiza. el. divide. en. sedimento. el. la. se. niveles de. glucosa,. de. cual. determina. la tira. urobilinógeno,. orina. color,. reactiva. como. bilirrubina.. buscando. olor. bacterias,. y. aspecto,. son:. pH,. proteínas,. en. el. densidad,. leucocitos. eritrocitos,. y. leucocitos,. levaduras, células epiteliales, entre otros (Baños, 2 0 1 0 ) .. Examen Físico-Quimico. En. lo que corresponde al examen físico. general como se encuentra el. aspecto y olor: el. sin. embargo. paciente,. nos permite dar una. idea en. en este se hace referencia al color,. color normalmente es de cristalino a amarillo oscuro,. puede. mostrarse. de. diferentes. tonalidades. cada. uno. mas. dando. referencia a diferentes patologias como se puede observar en la Tabla 1 . En. lo. que. que la. turbia. corresponde. orina de. debido. a. un. la. al. aspecto,. esto. se. refiere. al. paciente sano debe ser clara. presencia. de. cristales,. nivel. pero. células,. de. turbidez,. esta. puede. proteina. o. debido. tornarse. lipidos. por. ejemplo puede presentar espuma esto indica una proteinuria. El olor también. es un indicador importante ya que en este al igual que el color puede indicar. diferentes enfermedades por ejemplo;. el. olor amoniaco indica. una. ITU,. por. bacterias Tabla 2. (Cavagnaro, 2 0 1 2 ) .. 23.
(37) Tabla 1 . Importancia clínica del color de la orina (Cavagnaro, 2 0 1 2 ) .. Color. Incoloro. Importancia clínica. Polanquiuria (diabetes mellitus).. lngesta excesiva de agua.. I. Amarillo oscuro. Orina concentrada.. Rojo. Puede. contener. hemoglobina,. Mioglobina,. -------�nilinas, etc. j. Verde. I Ámbar. Rosado o café. r Negro. Infracción por Pseudomona aeruginosa. Puede contener bilirrubina. 1. Puede contener eritrocitos. Puede. contener. mioglobina,. metildopa,. l. metronidazol, melanina, etc.. l. J. 24.
(38) Tabla 2. Importancia clínica del olor de la orina (Colmenares, 2 0 1 0 ). Olor. Importancia clínica. l Alcohol ¡-. I. Intoxicación por etanol. -. Amoniaco. Infección del tracto urinario por bacterias. Sudor de pies. Exceso de acido butirico o Hexanoico. Fruta o acetona. Indica una cetonuria o acidosis metabólica.. Rancio o humedad. Problemas metabólicos.. 25.
(39) El. examen. contiene. químico. almohadillas. que. bilirrubina,. urobilinógeno,. nitritos. cuales. los. se. realiza. pueden. cuerpo. ayudan. al. a. través. medir. cetónico,. diagnóstico. el. de. una. pH,. sangre,. de. tira. reactiva. densidad,. leucocitos,. algunas. que. proteína,. bacterias. patologías. (. y. Mattson,. 2005).. Las. adherida. tiras. reactivas. almohadillas. son. con. unas. tiras. sustancias. de. plástico. químicas,. que. estas. a. su. vez. sustancias. traen. químicas. reaccionan con la orina Tabla 3, la reacción nos da como resultado un color,. el cual es comparado con una escala cromática provista por el fabricante de. esta como se muestra en la Figura 8 (Strasinger, 2010).. A continuación se descriven las distintitas almohadillas de la tira,. como su reaccion. al entrar en contacto con la orina,. de acuerdo al. así. reactivo. que contiene cada una de ellas:. pH:. ya. que. al interpretar el pH. una. dieta. rica. en. hay que tener en cuenta la dieta del. proteínas. es. probable. que. la. orina. se. paciente. encuentre. acida en cambio una dieta rica en vegetales la vuelve básica, en el caso de. una ITU la orina tiende a ser básica (Cavagnaro, 2 0 1 2 ) . La gama de colores. que. arroja. azul.. El. la. almohadilla. puede ser de. naranja. rango esperado es de pH 4.5 a 8.0 en. a amarillo y desde verde. a. promedio el resultado es de. 6.0 (Spinreact, 2 0 1 1 ) .. Nitritos:. por. las. una. bacterias. positivos. es. un. orina. normal. especialmente. indicador. de. no. contiene. por las gram. una. infección,. nitritos,. estos. negativas,. este. debe. son. producidas. por lo que. ser. nitritos. comprobado. 26.
(40) Tabla 3. Tiempo de lectura y composición de cada parámetro en la tira reactiva (Spinreact, 2 0 1 1 ) .. Reactivo. I. 1. Descripción. Composición. Tiempo de. lectura Ácido. 30. Ascórbico. Segundos. ·r·. (ASC). Detecta Ácido Ascórbico desde 5-10mg/dl.. activos. 30. Glucosa (GLU). 2,6-Diclorofenolindofenol, tampón e ingredientes no-. l. Segundos. Glucosa oxidasa, -. Detecta glucosa desde. peroxidasa, ioduro potasio,. 50- 100 mg/dl.. tampón e ingredientes noactivos.. Bilirrubina. 30. (BIL). Segundos. Sal de diazonio 2,4. Detecta bilirrubina desde. dicloroanilina: tampón e. 0.4-1.0mg/dl.. ingredientes no-activos.. -Cuerpos. 40. Cetonicos. Segundos. --. Sodio nitroprusiano,. Detecta ácido. tampón.. acetoacético desde 2,5-5 \. I. (KET). I. Gravedad. mg/dl.. 45. Indicador de azul de. Determina la gravedad. Segundos. bromtimol, tampón e. especifica entre 1,000-. ingredientes no- activos.. 1030 ... especifica. ". Polihidróxido sódico.. (SG). T. 3,3',5,5'-. 60 Segundos. Sangre (810). I. diisopropilbenzenodihidrop. 0,60mg/dl. ,. Rojo metilo, sal sódica, azul de bromtimol, tampón e. Segundos. Detecta Hemoglobina libre desde 0 . 0 1 8 -. eróxido.. 60 pH. T. Tetrametilbenzidina;. ingredientes no-activos.. � Permite la diferenciación , cuantitativa de valores de pH entre el rango de 5-9.. Protei� (PRO). 60 Segundos. I. Azul de tetrabromofenol,. Detecta albumina desde. tampón e ingredientes no-. 7 , 5 - 1 5 mg/dl.. activos.. I. Urobilinógen o (URO). 60. ____J. p-dietilaminobenzaldehida,. Detecta el Urobilinógeno. tampón e ingredientes no-. desde 0.2-0.1. I. Segundos. I. mg/dl.. activos. Nitritos. (NIT). 60 Segundos. Ácido p- arsanílico; N - ( 1 -. Detecta el nitrito de. naftil) etilenedimina,. sodio desde 0.05-0.1. tampón e ingredientes no-. mg/dl.. activos. h-. Leucocitos. 120. (LEU). Segundos. -. Acido pirrol amino ester. Detecta leucocitos desde. derivado, sal de diazonio,. 9-15 glóbulos blancos. tampón e ingredientes no. por mililitro cubico.. activos.. 27.
(41) 28.
(42) mediante. nitritos. un. urocultivo. reaccionan. (Cavagnaro,. con. ácido. 2012).. Al. p-arsanilico. sumergir. para. la. tira. formar. un. reactiva. los. compuesto. diatónico, este forma un par con 1 N-(1-naptil)-etilendiamine para producir un. color rosado (Spinreact, 2 0 1 1 ) .. Glucosa:. una. persona. normal. su. riñón. reabsorbe. el. 99.9%. de. la. glucosa que filtra el glomérulo, en caso de que la glucosa en sangre supere. los niveles de 1 6 0 a 180 mg/dl.. limites necesarios para el. organismo. la orina (Cavagnaro, 2 0 1 2 ) .. de. glucosa. oxidada,. El riñón filtra glucosa y esta sobre pasa los. por lo cual éste exceso se excreta por. Este examen se basa en la reacción enzimática. peroxidasa. y. cromógen,. glucosa se oxida produciendo ácido glucónico,. hidrogeno. primero. presencia. de. reacciona. peroxidasa,. con. el. cromógen. color. de. cuando. orina. por otro lado el. de. verde. la. yoduro. a. de. marrón. contiene. peróxido de. potasio. lo. en. la. determina. el. cromógen conforme se oxida (Spinreact, 2 0 1 1 ).. Cuerpos. catabolismo. indica. una. de. cetónico:. grasas,. producción. un. los. cuerpos. nivel. elevada. elevado. de. cetónicos. de. son. cuerpos. carbohidratos. a. un. desecho. cetónico. partir. de. en. la. grasas.. del. orina,. Esto. ocurre en pacientes con alteración en el metabolismo de carbohidratos como. pacientes. con. diabetes. mellitus,. desnutrición,. pacientes. con. una. pérdida. elevada de carbohidratos. En la orina existen tres tipos de cuerpos cetónicos. uno. de. ellos. es. el. ácido. acetoacético,. detectado por la tira reactiva. en. la. reacción. de. (Cavagnaro,. cuerpos. cetónico. este. es. 2012).. con. el. único. que. puede. Este examen está. los. ácidos. ser. basado. nitroprusiato. y. 29.
(43) acetoacético. desde. para. rosado. producir. para. un. resultados. cambio. de. color. negativos hasta. en. un. la. almohadilla. rosado oscuro. que. va. o purpura. para resultados positivos (Spinreact, 2 0 1 1 ) .. Proteínas: la orina siempre contiene pequeñas cantidades de proteína. pero en caso de una. excepción. exceso. de. fenómeno. que. de. es. proteinuria puede deberse a una patología. algunas. ejercicio. proteinurias. provocadas. (Cavagnaro,. 2012).. por fiebre,. Esta. reacción. llamado error proteico de indicadores de. saturado. con. buffer. cambia. de. color. en. va. desde. amarillo. para. un. negativo. a. verde. deshidratación. se. basa. pH, donde. presencia. mismo tiempo libera iones de hidrogeno a la proteína.. para. renal. Con. en. o. un. un indicador. de. proteína,. al. El abanico de colores. un. positivo. (Spinreact,. 2 0 1 1 ).. Bilirrubina:. transportada en. bilirrubina. no. la. bilirrubina. la sangre esta. conjugada. es. insoluble. necesita. o indirecta.. el. de la. en. agua.. albumina,. hígado. la. Para. poder. a esto se le. transforma. en. ser. llama. bilirrubina. conjugada o directa con ácido glucurónico. La bilirrubina conjugada es la que. es detectada por las tiras reactivas lo que puede ser un indicador de alguna. enfermedad. renal. compulción. de. ácido fuerte.. ya. que. en. la. (Cavagnaro,. bilirrubina. 2012).. con. la. Esta. reacción. dicloranilina. diazociada. Este produce un color rosa tostado en. la. orina. normal. no. debe. de. se. basa. con. en. el. Azo. medio. presencia de bilirrubina. presentarse. bilirrubina. (Spinreact,. 2 0 1 1 ).. 30.
(44) Urobilinógeno:. urobilinógeno en un. esta reacción se da entre. p-dietilaminobenzaldehido y. medio ácido que es lo que arroja el. color. rosado de la. almohadilla.. Sangre:. cuando se presenta sangre. actividad-peroxidasica. hemoglobinuria,. otras. pruebas. peroxidasa. del. hemoglobina,. mioglobinuria. (Cavagnaro,. de la. por. hematuria.. 2012).. hemoglobina. hidroperoxidica y la 3,3',. y. positiva en. Esta. lo. Por. prueba. que se cataliza. que. lo. que. se. no. se. basa. en. 5,5'-tertrametilbenzidina.. orina. la. El. es mediante la. distingue. necesita. en. la. reacción. entre. realizar. actividad. de. de. cumene -. rango de colores de la. almohadilla va desde naranja- verde- azul oscuro (Spinreact, 2 0 1 1 ).. Leucocitos:. demuestra. contrario. ninguna. los. (Cavagnaro,. esteraseos,. los. leucocitos. patología. leucocitos. 2012).. estos. se. en. Esta. unen. en. pequeñas. sobre todo. grandes. prueba. a un. en. el. caso. cantidades. revela. derivado. la. de. cantidades. de. las. pueden. pirazol. orina. mujeres,. indicar. presencia. éter. en. de. no. por el. una. ITU. granulocitos. amino. ácido. para. liberar derivados del hidroxipirazol, esta reacciona con una sal diazónca para. después. producir. la. coloración. de. la. almohadilla. que. va. desde. beige. a. rosado purpura (Spinreact, 2 0 1 1 ).. Examen. Este. materiales. Microscópíco. estudio. insolubles. es. un. procedimiento. presentes. en. la. que. orina.. La. sirve. para. sangre,. el. identificar. riñón,. las. los. vías. genitourinarias inferiores y la contaminación externa influyen en la formación. de estos materiales (Tabla 4), por lo cual algunos se consideran normales en. 31.
(45) ciertas. cantidades. (Strasinger,. 2010).. A. continuación. se. describirá. brevemente los parámetros que se puede encontrar en el sedimento urinario.. Eritrocitos: el hallazgo de eritrocitos en orina en pequeñas cantidades. se. considera. patologías. normal,. en. mencionadas. cambio. en. la. una. Tabla. suma. 4.. importante. Según. su. se. relaciona. morfología. se. con. pueden. encontrar dos tipos de eritrocitos en orina, eritrocitos isomórficos y eritrocitos. dismórficos (Baños, 201 O).. Leucocitos:. depende. de. encontrarse. la. el. hallazgo. cantidad. hasta. de. de. leucocitos. ellos,. 5 leucocitos. por. en. en. el. sedimento. urinario. normales. pueden. condiciones. campo. Figura. 9,. una. cantidad. elevada. indica patologías como las que se mencionan en la Tabla 4 (Baños, 2 0 1 0 ) .. Células. epiteliales:. considerarse normales,. otro. lado. la. mujer. irregulares,. citoplasma. Figura. mayor. al. hallazgo. de. estas. el caso de los. depende. alargadas. tamaño. en. el. con. de. su. 1 O.. Otro tipo. del. leucocito. de. de. células. con. un. en. la. orina. pueden. hombres de manera escasa,. ciclo. presencia. células. menstrual.. núcleo. epiteliales. núcleo. y. Estas. células. granulación. son. grande. redondas,. y. por. son. en. el. de. un. redondeado. las. cuales se les conoce como células renales o tubulares (Baños, 2010). Cilindros:. son. partículas. microscópicas. en. forma. de. tubo. estas. se. forman en los túbulos renales, estos son producto de un proceso inflamatorio. y destrucción epitelial Figura 1 1. (Baños, 2010).. 32.
(46) Tabla 4. Diferentes parámetros que se pueden encontrar en un sedimento urinario (Baños, 2 0 1 0 ) .. Parámetro. Unidad clínica. Valor de referencia. Ausente. Bacterias. Indicador de proceso infeccioso.. Leucocitos. 0-5 por campo. Indicador de un proceso inflamatorio.. Leucocitos. Ausente. Indica el proceso agudo (pielonefritis).. (centellantes). Eritrocitos. 0-2 por campo. ejercito. Isomorfos:. intenso. de. traumatismo.. Dismórficos:. inflamación,. nefrolitiasis,. glomerulonefritis nefritis lúpica.. Celularidad. 0-2 por campo. Evalúan. la. integridad. de. los. epitelios. que recubren el tracto rena.. Epitelio plano. Hombres: escasas. Normal.. Mujer: variable en relación al ciclo menstrual.. Epitelio renal. Ausente. Proceso inflamatorio,. glomerulonefritis,. nefrolitiasis.. Ausente. Cilindros. Evidencia el daño rena.. Hipersecreción. de. la. proteína. Tamm-. Horsfall en túbulos.. Hialino. 0-1. por campo. Probable. afección. Presente. renal.. en. algunos individuos sanos. Leucocito. Ausente. Infiltración renales,. epitelial. de. leucocitos. piel o nefritis,. en. daño. túbulos tubular,. Rechazo a trasplante. Eritrocito. Ausente. Glomerulonefritis.. Granuloso. Ausente. Degeneración en. el. túbulo. del. cilindro. renal. por. estasis. causada. por. disminución en filtración glomerular.. 33.
(47) Figura 9. Muestra de orina con leucocitos elevados (Muela, 2 0 1 3 ) .. 34.
(48) •. •. ·o. Figura 1 0 . Muestra de orina con células epiteliales (Sánchez, 2008).. 35.
(49) '. •. ' • .�. .. '. •. •. '. '. �. •. '. e .. -. I. . .. .J. •. 1. ..... . .. �, •. •. ,. •. • �. • \.,. .. Figura 1 1 . Muestra de orina con cilindros (Sánchez, 2008).. 36.
(50) Cristales:. los cristales. pueden tomar. múltiples formas que dependen. del pH de la orina. Los cristales que se encontrar en orina acida son oxalato. de. calcio,. ácido. úrico. o. cistina,. en. cambio. en. una. orina. alcalina. pueden. encontrarse fosfato de calcio y fosfato triple, Figura12 (Kavoussi, 2008).. Levaduras:. Cándida. caracterizándose. por su. hifas como se puede. con. diabetes. albicans es. forma. ovalada,. mostrar en. mellitus o en. una. la,. la levadura. bicóncava. más frecuente. en orina,. distinguiéndose. estas pueden observarse en. mujer contaminada de. por sus. pacientes. candidiasis vaginalis. Figura 1 3 (Kavoussi, 2008).. Parásitos:. Trichomonas. su. en. la. orina. puede. vagina/is.. Esta. debe. presentarse. el. parasito. conocido. reportarse solo cuando se. ha. como. observado. movimiento característico, su presencia se le conoce como tricomoniasis. urogenital Figura 1 4 (Baños, 2010).. Bacterias:. la. orina. normalmente. debe. ser. libre. de. bacterias,. comúnmente se presentan en el sedimento urinario de mujeres, a causa de. contaminación uretral o vaginal Figura 1 5 (Baños, 2 0 1 0 ) .. Otra manera de diagnosticas una ITU es por medio del urocultivo este. estudio se realiza de tres a cuatro días, sirve para diagnosticar una. ITU por. hongos o bacterias, permitiendo identificar el patógeno responsable, el grado. de. infeccioso. antibiograma,. de. esto. la. orina.. permite. A. su. vez. determinar. también. la. existe. sensibilidad. el. de. estudio. una. llamado. bacteria. ante. algún antibiótico, así el médico puede asignar el antibiótico especifico para la. bacteria especifica que está provocando ITU.. 37.
(51) Figura 1 2 . Diferentes cristales que se pueden encontrar en orina (Sánchez, 2008). 38.
(52) •. •. Figura 1 3 . Levadura (Cándida albicans) en orina (Pineda, 2008).. 39.
(53) ..,. .... •. ,. .. f. ,. <. •. '. r:. I. ti\. ' �. J. o. '. •.. •. .,,. .. r,. •. ; .. .. ••. ... ". .,. (. • ·�.·. ,,.. .. �. �. I. ,,. "'. •. �.. .. ,. •. . .. a. '$. � .. :1,� ,.. �. �. l '} , I>. •. . �. • '°l. Q. {#. ... •. ., �. ,.,. Q¡ ... ,... '. ,.. ' ... (1. •. �. '. •. t � 1. �. •. /'-. ,:. ··�. :ir. fl. •. •. •. " •. (. 0. 40.
(54) .,... t.�·�. •. .... .. ·�·. ,. . .... ... ,. '. �. \. '··.,. "_,. -. '. ,;. . ... � �. '. '•. '•. -. 1. '•.•. .. /. ·�.. < •. '. ·.,. • •. -,. .. ·.. ,.. •. t: ,.. J -. t:. ,,. :,. ";:. .L. *. •. •. � -. Ir '. ••. •. -,. -. ... ,.. .. I. •. "'. .,. · '. ..... .. ��.. J-1'. •. ,. · . ">.. ,.. · ,. '. .... .. ,. ¡,. •. '<, _,. ... '. •. r i. .... ' '. ·•.. 1. :. �. ,. .. ••. · '. •.,. '. •. •... '. '. ').:,. ' ·. •••. 1. ... .,. -�·.. ". ...-. ... ',. ,,, ' T;:".. . :..<i.. .. ,,. '\',. ,.( ·�rli"l"! �'". .. ". :,'11 /t. . \. . .. . ! �. •. 1. � : �,\:(�v\.. 1 ..h: • •. l. ._ .. ·�'. -•'''l"} ·. •. """". .... l. .. _,. lt. ... •. ,,. .,..'ri,·. ... •••. .... �. fe. . . .. ·�. .. ,,. ..,. ,/�'. , , .... ..�. �. ,. 111. •. .. .. '. .... i,... ,;¡ '. \. , \ '. } "'. ... v. , �t , ' l. ,. •l. . ,·.. i ,. :-. .. I ··. .. -�,. '. .. "'. '. i. �. ...... ,. ,.,. ·. �. -�".j:". .. ..1 t. �l ·� ·. : •. l '. '. ..�. 1�/. • ' " " • ,.. il. ·. .. .. it. t... \•. - .. ..... ilf"*�. .. (. '. '\' ,,•,. 1 ,;--t.. ,... .'Y. ••. '·. Figura 1 5 . Muestra de orina con bacteriuria (García 2 0 1 3 ) .. 41.
(55) MATERIALES Y METODOS. Le investigación se realizó en el Hospital General de Ciudad. Sonora,. siendo. importante. Rodolfo. del. Elías. necesidad. de. esta. la. unidad. médica. asistencial. sur de Sonora,. este. se. calles. con. Michoacán,. salud. esquina. de. una. encuentra. población. abierta. de. segundo. ubicado. trabaja. de. nivel. por el. para. 943,890. Obregón. más. boulevard. satisfacer. personas. la. de. Ciudad Obregón y distintos poblados que lo rodean Figura 1 6 . En el 2 0 1 3 se. realizaron. un. total. de. 698,554. exámenes. de. laboratorio. incluyendo. exámenes generales de orina (EGO).. La. presente. investigación. se. realizó. durante. el. período. de. enero. a. junio de 2 0 1 3 en pacientes ambulatorios atendidos en el Hospital General de. Ciudad Obregón, mediante los siguientes pasos:. El paciente que fue atendido por el médico familiar con una sospecha. de ITU se envió a laboratorio con su solicitud emitida por el médico, para que. se le realizara un análisis general de orina y/o urocultivo según fue el caso.. El. paciente. una vez. que. obtuvo. su. solicitud. de. análisis,. se. dirigió. a. laboratorio para obtener una cita y las indicaciones de la toma de muestra de. orina.. Una vez llegada. como. se. lo. la fecha de la cita el. indicaron y acudió. paciente. recolectó. a laboratorio a entregarla,. para. su. muestra. sus análisis. respectivos.. 42.
(56) •. ll(lfl\011. •. Vlcom. •. Pornm. Lomad G\lamÚ(;. Cóe>nt. Tó�m. •. •. &eran za. Sácum. • Juvanl. • san Jose. é .. � Povidencle. • •. 10r. HGO HOSPITAL GENERAL DE ... tlona. campo60. •. •. •. • Tesopobampo. Campo 5 Vvcu11bt11111>0. San 19nac10. n,o MV4!'no. 63. 63. •. •. Vaqu,. MllflC. •. •. n. GonieL •feo. Vila•. Pueblo Vaqu,. •. @. Col. Vala de Lobos. Rosales Ene,auen. (tchohunqu1la. QTIJ. � G:w Qoe1ct1cf.u�a. Íl:!II008CO. Colonia Alenda. ,.. � J .... San José. VIiia )uarez. Ou1tylíl11«il)f'. •Pada�ij �����������������,��. colorado. D•1,:,t d•I. ""'º". t,;01i. °'�. Figura 1 6 . Ubicación del Hospital General de Ciudad Obregón y pueblos a los que se les brinda atención medica (Maps, 2 0 1 5 ) .. 43.
(57) •. La muestra en el laboratorio se etiquetó con un número el cual. señala. al. etiqueta. paciente,. paciente. da. la. y. los. siguiente. edad,. sexo. y. análisis. que. se. le. realizaron.. información:. nombre. un. donde. folio. en. completo. se. La. del. registra. la. Fecha/número de paciente/número de departamento.. •. Se. realizaron. investigación. los. se. respectivos. tomo. en. análisis.. cuenta. En. los. el. EGO,. caso. de. la. realizando. el. siguiente procedimiento:. •. La. muestra. llego. al. macroscópicamente. departamento. si. la. orina. tiene. de. orina,. alguna. se. observó. anomalía,. como. color, turbidez o de algún olor característico, Figura 1 7 .. •. Se tomaron 5 mi en un tubo de ensaye, etiquetando al tubo con. el número de paciente, se realizó el examen químico mediante. una tira reactiva.. •. Se. tomó. la. muestra. y. se. llevó. a. la. centrifuga,. después. se. analizo el sedimento microscópicamente.. •. Se. registró. el. resultado. de. los. análisis. en. el. sistema. y en. el. expediente del paciente.. •. Una vez finalizada la parte química,. lo siguiente fue el examen. microscópico, mediante los siguientes pasos:. •. Se. centrifugó. la. orina. en. un. tubo. de. 13x100. mm,. durante. 5. minutos a 2500 rpm.. 44.
(58) Olor.. QMacroscópico. Q. Color.. Aspee/o.. ,.... Q QQuímicoQ •.. Temperatura. .. 1. .. Q. 1. ambiente. Q. Microscópico. Q S mi de muestra. Decantar el. 2500 RPM S min.. sobrenadante. I. ObseNaren. si microscopio ��u I Se toma una gota del. sedimento y se coloca en un porta objetos.. Figura 1 7 . Diagrama de flujo de EGO completo.. 45.
(59) •. Se Decantó el sobrenadante. •. Se. colocó. en. el. portaobjetos. una. gota. del. sedimento. y. se. cubrió con un cubreobjetos.. •. Se observó al microscopio con el objetivo de 1 OX para enfocar,. después se pasó. al. objetivo de 40X para. observar la. muestra. de sedimento.. •. Para. investigación. Se reporto el resultado obtenido.. poder. se. obtener. contó. los. con. el. resultados. apoyo. de. de. dichos. personal. análisis. de. durante. laboratorio. y. la. de. informática para la búsqueda de información en archivos.. Se contaron los resultados de dichos análisis que se realizaron en el. periodo. de. investigación. considerando. los. que. arrojaron. bacterias. y. leucocitos elevados(+++) estos fueron llevados al programa Excel en donde. fueron. ordenados. por. fechas,. número. de. paciente,. edad,. sexo. y. los. resultados del EGO.. 46.
(60) RESULTADOS. Una. vez. resultados.. obtenidos. En el. seleccionaron. ITU. se. analizaron. e. interpretaron. los. 1990 exámenes generales de orina, de este total, 674. positivo a bacteriuria. solamente. tomando. datos,. periodo de investigación que fue de enero a junio de 2 0 1 3. se realizaron en total. muestras dieron. los. en. Figura. las que dieron. cuenta. los. un. 18.. De estas 674 muestras se. cuadro. parámetros. de. clínico con. bacterias. sospecha de. y. leucocitos,. descartando así las muestras que probablemente fueron contaminadas en la. toma. de. muestra,. Figura. 19.. Se tomo. como. referencia. la. el. análisis físico. químico, tuvimos un total de 582 muestras con ITU.. Las ITU son más frecuentes en mujeres que en hombres, debido a su. anatomía. ya. que. la. la. obtenidos. en. muestras. positivas. uretra. está. investigación. a. ITU,. más. cercana. coincide. 518. en. fueron. al. esta. recto.. teoría. mujeres. y. En. ya. los. que. resultados. de. solamente. las. 64. 582. fueron. hombres Figura 20.. Como. frecuentes. infección. se. en. en. ha. estado. mujeres,. su. etapa. mencionando. siendo. la. mujer. reproductiva. teoría queda comprobada,. según. que. anteriormente. más. son. vulnerable. de. los. 16. las. a. a los. ITU. son. padecer. 30. más. dicha. años,. esta. los datos arrojados que se plasman en la. mostrando en esta, el rango de edad más frecuente es de 20 a 29 años, con. 1 4 9 casos de bacteriuria seguido del grupo de 1 O a 1 9 años con. 1 2 0 casos. Figura 2 1 .. 47.
(61) Total de muestras; 1990. • Total de muestras. • Bacteriuria. Figura 1 8 . Porcentaje de bacteriuria en el total de las muestras analizadas.. 48.
(62) Total de muestras con bacteriuria 674. • Descartadas. Figura 19.Total de. ITU. •. ITU. según cuadro clínico.. 49.
(63) � º. í. r-=t-0003. • Masculino. • Femenino. Figura 20. Prevalencia de infecciones urinarias según el sexo.. 50.
(64) 160 149. 140. 120. 100 ro ·¡:;. e:. Q). 80. -e ·¡:;. e:. 60. 40 2. 20. o Oa9. 10 a 19. 20 a 29. 30 a 39. 40a 49. SO a 59. 60a 69. 70 a 79. 800+. Rango de edad. Figura 2 1 . Prevalencia de ITU en mujeres según su edad. 51.
(65) Por el. ITU,. a. su. contrario. edad. padecimiento. y. en el. adulta. sueles. ser. caso. es. de los. cuando. más. graves,. hombres. más. en. es. menos frecuente. frecuente. la. Figura. 22. se. vuelve. se. una. dicho. observan. los. resultados del estudio realizado donde se muestra que el rango de edad más. frecuente que es de 70 a 79 años con 22 casos de. Por. último. se. muestra. una. gráfica,. ITU.. comparativa. donde. apreciar claramente la diferencia que hay en los problemas de. se. ITU. puede. según el. sexo, siendo la mujer frecuentemente más recurrente a estas Figura 23.. 52.
(66) 25. �----------------------. -. -·. 22. ro. 20. +---------------------·. 15. +--------------------•'-----1. ·¡:¡. e (1). -o. o. ·¡:¡. e. 10. 5 5. O. a. 9. 10. a. 19. 20. a. 29. 30. a. 39. 40. a. 49. 50. a. 59. 60. a. 69. 70. a. 79. 80. o +. Rango de edad. Figura 22. Prevalencia de ITU en hombres según a la edad.. 53.
(67) 160. 140. 120. :;!;. 100. o z UJ. 80. e o z. 60. 40. 20. o Oa9. 10al9. 20a29. 30a39. 40a49. O Hombres. 50a59. 60 a 6 9. 70a79. 8 Q o ... o Mujeres. Figura 23. Prevalencia de infecciones urinarias según sexo y rango de edades.. 54.
(68) CONCLUSIÓN. Se. Hospital. analizaron. General. los. de. resultados. Ciudad. de. orina. Obregón. en. que. un. se. les. periodo. realizo. de. enero. EGO. en. a junio. el. del. 2 0 1 3 , tomando como base las muestras con infección urinaria por bacterias. y. leucocitos,. periodo,. 582. concluyendo. muestra. cuales 89% son. que. arrojaron. de. un. 1,990. cuadro. muestras. clínico. mujeres y 1 1 % son hombres,. con. analizadas. sospecha. en. de. dicho. ITU. las. llegando a la conclusión que. en efecto, las infecciones del tracto urinario es un. padecimiento común que. afecta mayormente a mujeres que a hombres.. En el caso de las mujeres, el rango de edad más común fue el de 20-. 29 años, con un total de 149 casos, siendo el 30% de los resultados del sexo. femenino.. De. acuerdo. a. la. teoría. de. Treviño. en. 2009. anteriormente. mencionada la cual afirmaba que la mujer era más propensa a contraer una. infección urinaria en su etapa reproductiva.. Por otro lado se mencionó que en el hombre era poco común las ITU,. pero. que. que conforme envejecía. se. 2006,. presentaba. esto. solamente. fue. hubo. con. más. la. incidencia de. frecuencia. comprobado. ya. 64. hombres. casos. de. muestras totales y en efecto el. que. en. en. con. las. ITU. hombres. los. un. según. resultados. ITU,. rango de edad. era. se. padecimiento. Echeverría. observó. siendo solo el. en. que. 1 1 % de las. más común fue· el de 70-79. años de edad con una incidencia de 22 casos.. 55.
(69) BIBLIOGRAFÍAS. Acuña B. Rodrigo. (2009), Urocultivo. México DF.. Álvarez. B.. Luis. C.. (2007),. Infecciones. de. las. vías. urinarias. en. el hospital. universitario del norte. Vol. 3 1 . , articulo original. Avendaño L.. Hernando,. Nefrología. García. clínica.. L.. Aljama,. Editorial. Rodríguez arias m.. médica. y col. panamericana.. (2008),. 3ra. edición.. Páginas 529,560. Baños. L.. Martha,. Nuñez. A.. Carlos,. Cabiedes. Javier.. (201 O). Análisis. de. sedimento urinario. ELSEVIER DOYMA. Bontrager. L.,. Kenneth. radiológicas. con. Lampignano. correcciones. John. P.. Proyecciones. (2010),. anatómicas.. 7taed.. Travessera. de. gracia, Barcelona España.. L.. Brown. Infecciones. (2005),. urinarias. en. embarazadas.. Univesitishool. of. medicine. Lois Calderón. J.. las. Ernesto. y colaboradores.. infecciones. en. vías. (2013),. urinarias:. un. Diagnóstico y tratamiento de. enfoque. multidisciplinario para. casos no complicados. Medigraphic. Castillo. O.. Jennifer.. (2012),. Principales. pruebas. bioquímicas. para. la. identificación de bacterias. Sild share. Cavagnario S. Felipe. (2012), Infecciones del sistema urinario. Colmenares. Gretcheins,. (201 O). Importancia. de. las. Medicin ABC.. muestras. parciales. de. orina. Universidad medica de Venezuela. Curtís Michael.. (2013).. Infecciones urinarias causadas por Klebsiella.. eHow. en español. Cutillas A. blanca, Reiriz P: julia.(2008), Sistema Urinario: anatomía. Col. legi oficial infermeres infermeres Barcelona Echeverría Z. juan, Sarmiento A. Elisa.. (2006), Infecciones del tracto urinario. y manejo de antibiótico. Simposio. Figueroa A. Paola. (2010), Enterobacterias. Lecturas Murray. Universidad de california sur. 3º edición. Fimbres. R.. Migel.. medio. de. (2015). cultivo,. Klebsiella spp,. K.. enfermedades. y. oxytoca, más.. K.. ozanae.. Q.F.B.. de. Morfología,. Fes-Cuautitlan. UNAM México. Gal. l.. Beatriz,. López. G.. Meritxell,. Martín. V.. Ana. y. Prieto. M.. Julio.. (2007).. Bases de la Fisiología. Editorial teber. Páginas 322-327. García. M.. Ester.. (2013),. Infecciones del. tracto. urinario.. Nefrología. Digital.. Sociedad española de nefrología.. 56.
(70) García. P.. Esquistosomas. (2013). Vesical:. nuevo. vesical. caso. equistosomiasis. Diciembre. Asociación española de pediatría. Hernández. M.. ángel,. Ávila. H. José.. Infección. (2007),. del. tracto. urinario. (ITU).Guia-ABE. Infección del tracto urinario.. Hinostroza. F.. (2009), Anatomía del aparato genitourinario.. Juan A.. Temuco. marzo. IMSS-07808. (2010),. urinario.. Diagnostico. Catalogo. maestro. y. tratamiento. de. guias. de. de. infecciones. prácticas. del. clínicas. tracto. Gobierno. Federal. lzurieta C. Natalia. ( 2 0 1 1 ), Pruebas bioquímicas. Kavoussi. W.. Novick. P.. (2008),. Peters.. Urología.. Editorial. medica. panamericana, paginas 1 0 5 - 1 0 8 . Krupp. A.. Marcus.. (2007),. Diagnóstico. y de laboratorio.. clínico. 21ª. edición. Editorial el manual moderno. Santafé de Bogotá. 3 0 0 1 - 3 0 2 .. Lopardo. M.. Apuntes. Horacio.(2010),. de. laboratorio. Volumen. 111. urocultivo.. Britania. Lucerna. Maximiliano.. Antonio.. Manual. (2002).. de. laboratorio.. Editorial.. McGram Páginas 78-90.. Martinez M.. maria.. Vigilancia epidemiológica semana 5 1 .. (2009),. Secretaria. de salud. Mattsonpothcarol.. (2009),. Fisiopatología.. 7ma. Ed.. Medica. panamericana.. Paginas1582. Malina L. José, Manjarrez H. Ángel. ( 2 0 1 5 ) , Infecciones de las vías urinarias -. Escherichia. coli. departamento. de. salud. pública,. facultad. de. medicina, UNAM. Moore. L.. kelith,. Dalley. F.. Artur.. (2007),. clínica.Medica panamericana. 5ta edición Muela. M.. Alberto.. (2013),. Infecciones. en. las. Anatomía. con. orientación. P a g i n a 4 0 1 , 402.. vías. urinarias.. Servicio. de. medicina del hospital de León.. Navarrete Ariza,. C.. Lahera,. (2005),. Fisiología Humana.. MC Graw Hill.. 3era. Edición. Pág. 375-379.. Navarro. O.. Armando,. coli microorganismo. Hernández. C.. divergente. con. convivencia con sus hospederos. Negrón. Marta.. práctica.. (2009), Buenos. Microbiología aires. Ulises.. actitud. dual. en. su. Escherichia relación. de. Departamento de salud pública.. estomatológica.. argentina.. (2014),. Editorial. Fundamentos. medica. y guía. panamericana.. 2º. edición Páginas 5 6 1 - 5 7 1 .. Núñez Mariana. (2006), Guía para la recolección de muestra.. 57.
(71) Núñez. O.. Luis,. Boudajan.. (2009),. Patología. clínica. veterinaria.. DG. 1 raedición alma Angélica Chávez Rodríguez. Página 409-412.. Pacheco. Dailobi.. (2015),. Síndrome. de. coloración. púrpura. de. la. orina.. de. micro. Medicina hermosa vocación. Pisaberro. G.. Antonio.. (2009),. Microbiología. General.. Catedratico. biología .Buenos aires Argentina.. Pineda G.. (2008), Aislamiento de cándida dub/iniens en distintos-materiales. clínicos.. Análisis. de. métodos. fenotípicos. de. diferenciación. con. cándida albians. Diciembre Scie/o.. Prada H. Juan. ( 2 0 1 4 ) , Pruebas bioquímicas de identificación. Racchumi Marco. (201 O), Genero Proteus. Microbiología médica.. Richard son Michael. (2005), Enciclopedia de la salud.. Ed AMA T. Pag 400.. Richarsl.Draque, Wayne Vogl, Adam W.. (2005), Anatomía para. M.. Mitche/1.. estudiantesE/sevier. Pag.325. Rodríguez. A.. Aparicio.. (201 O).. Frecuencia. reportada. de. infección. de. vías. urinarias no complicada en mujeres universitarias urología. Colombia. Vol. XIX, No. 2: Ross H. Michael. (2015), Uretra. EcuRed.. Ruiz.. L.. Alfredo,. Latarjet. Michel.. (2008),. Editorial Medica Panamericana. Ruiz M.. Lidia.. de. su. (2007),. Anatomía. Pseudomona aeruginosa,. estuctura. y. al. de. los. Humana. 3ta. edición,. Página 1 5 2 8 adaptación al conocimiento. mecanismos. que. contribuyen. a. su. resistencia a /os antimicrobianos. Barcelona, Sacsaquispe C.. Rosa, Ventura E. Gladis.. bacteriológicos. de. infecciones. (2005), Manual de procedimientos. intrahospitalarias. l nstituto. nacional. de. la salud, Perú. Sanhueza. M. Eugenia.. (2007),. Infecciones. del. tracto. urinario.. Revista. biomédica. Sánchez R Williams.. ( 2008), Atlas de sedimento urinario.. Febrero. Químico. clínico -Xalapa. Sarmiento. Aguilar. E/isa,. Osares. P.. Fernando.. (2006). Infección. del. tracto. urinario y manejo de antibióticos. Revista BV Sauceda C.. David.. (2015) Análisis de orina,. Ryder Dedicated Secretaria de. salud. (2009) Epidemiología. Vol. 26. Numero 51. Segura. E.. Leticia.. digital.. (2013). Infecciones. Urinarias.. Medichi. Universidad de ChileSaavedra L. Jesús.. red de aprendizaje. (2009), Antibiograma.. Interpretación de los antimicrobianos conceptos generales.. Programa. de formación continúa de pediatría. Volumen 7.. 58.
(72) Silverthom. Dee. Unglaud. y. col.. (2009),. Fisiología. humana.. Medica. panamericana. 4ta edición. Página 6 1 5 .. Sosa María. ( 2 0 1 2 ) , Pruebas bioquímicas de identificación.. Spricer W.. Jhon.. (2009),. Microbiología clínica y enfermedades infecciosas.. ELSEVIER España S.L. 2dª edición, Paginas 175-176.. Spinreact. ( 2 0 1 1 ) , Tiras reactivas para uro análisis.. StrangerS.. King,. Schaub D.. Lorenzo.. (2006), Análisis de orina y de líquidos. 1. corporales.. 5ª. Edicion.. Editorial. Médica. Panamericana.. Páginas. 54-. 68.. Tresguerres Jesús.. (2009), Anatomía y fisiología del cuerpo.. McGranw-Hill.. 1 º e d i c i ó n . E s p a ñ a . Páginas 146-153 .. Treviño. M.. Samuel,. Ruiz. G.. Alma.. (2009),. Adherencia. Bacteriana. y sus. efectos en el uroepotelio. Revista Noticonaqui. Vol. 46. Villarino. Valdivia. Javier,. valencia. Espinoza. Laura.. (2007).. Universidad. autónoma de baja california y manual de análisis clínicos. William. Jacks,. (2007),. Infecciones. Urinarias.. Fundación. Americana. Urológica.. Zaykokski. A.. Leigh.. (2013),. ¿ Qué. son. las. caucas. de. /TU. por. Proteus. Mirabilis. eHow en Español.. 59.
(73) ANEXOS. No.. Fecha. Folio. Sexo. Edad. Bacterias. Leucocitos. Eritrocitos. Cel.. pH. Densidad. Epi!. 1. 02/01/2013. 40. F. 16. +++. Incontables. ++. 6,5. 1,02. 2. 02/01/2013. 48. F. 22. +++. 5-10 XC. ++. 7. 1,015. 3. 02/01/2013. 51. F. 15. +++. 5-10XC. ++. 7. 1,01. 4. 02/01/2013. 52. F. 73. +++. Incontables. ++. 7. 1,01. 5. 02/01/2013. 56. F. 17. +++. Incontables. +++. 7. 1,005. 6. 03/01/2013. 26. F. 17. +++. Incontables. +++. 7. 1,01. 10-15XC. +++. 6. 1,015. 7. 03/01/2013. 28. F. 21. +++. 8. 03/01/2013. 31. F. 61. +++. Incontables. 2-4XC. +. 6. 1,01. 9. 03/01/2013. 45. M. 70. +++. Incontables. 10-15XC. +. 6. 1,01. 10. 03/01/2013. 49. F. 1. +++. Incontables. 0-1XC. +. 6,5. 1,02. 11. 04/01/2013. 21. F. 56. +++. Incontables. 0-1xc. +. 6. 1,02. 12. 04/01/2013. 28. F. 18. +++. 5-10XC. +++. 6. 1,015. 13. 04/01/2013. 37. F. 49. +++. Incontables. +. 5. 1,015. 14. 04/01/2013. 40. F. 34. +++. 20-25XC. +++. 7. 1,01. +++. 7. 1,01. +++. 7. 1,015. 15. 04/01/2013. 41. F. 16. +++. 20-25XC. 16. 04/01/2013. 43. F. 19. +++. Incontables. 17. 04/01/2013. 49. F. 34. +++. Incontables. +++. 6. 1,02. 18. 04/01/2013. 67. F. 39. +++. 10-15XC. +++. 6,5. 1,015. 19. 07/01/2013. 10. F. 16. +++. Incontables. +++. 5. 1,025. 0-2XC. 20. 07/01/2013. 12. F. 27. +++. 15-20XC. +. 8. 1.01. 21. 07/01/2013. 15. F. 31. +++. 10-15XC. ++. 6,5. 1,015. 22. 07/01/2013. 17. F. 22. +++. Incontables. ++. 5. 1,015. 23. 07/01/2013. 22. F. 20. +++. 25-30xc. ++. 7. 1,01. 20-25. 0-1XC. +. 6. 1,015. 0-2XC. +++. 7. 1,01. ++. 7. 1,01. ++. 7. 1,005. Incontables. 24. 07/01/2013. 23. F. 36. +++. 25. 07/01/2013. 24. M. 57. +++. Incontables. 26. 07/01/2013. 53. F. 22. +++. Incontables. 27. 07/01/2013. 55. F. 70. +++. Incontables. 20-25XC. 28. 07/01/2013. 57. F. 88. +++. 5-10XC. 20-25XC. +++. 5-10XC. .. 29. 07/01/2013. 59. F. 24. 30. 07/01/2013. 65. F. 38. +++. 15-20XC. 07/01/2013. 70. F. 16. +++. Incontables. 31 32. 07/01/2013. 71. F. 20. +++. Incontables. 33. 07/01/2013. 73. F. 50. +++. 20-25XC. 34. 07/01/2013. 102. M. 89. +++. Incontables. 35. 08/01/2013. 26. F. 24. +++. Incontables. 36. 08/01/2013. 51. F. 42. +++. Incontables. +. 7. 1,01. +++. 7. 1,01. +++. 7. 1,015. 0-2XC. +++. 7. 1,01. 2-4XC. ++. 5. 1,025. +++. 5. 1,015. 0-2XC. 2-4XC. +. 7. 1,01. ++. 6. 1,02. +. 5. 1,015. 60.
(74) 37. 08/01/2013. 52. M. 89. +++. Incontables. 0-2XC 0-1XC. +. 6. 1,015. 38. 08/01/2013. 74. F. 41. +++. 10-15XC. +. 5. 1,015. 39. 09/01/2013. 20. F. 34. +++. 5-10XC. +. 6,5. 1,02. 05-10XC. +++. 6. 1,25. +. 6. 1,015. 40. 09/01/2013. 26. F. 19. +++. 41. 09/01/2013. 33. F. 54. +++. 15-20XC. 42. 09/01/2013. 55. F. 39. +++. Incontables. 15-20XC. +. 7. 1,01. 43. 09/01/2013. 57. F. 45. +++. Incontables. 0-2XC. +. 7. 1,015. 44. 10/01/2013. 12. F. 39. +++. 20-25XC. Incontables. +++. 5. 1,02. 45. 10/01/2013. 23. F. 19. +++. Incontables. +++. 7. 1,015. 46. 10/01/2013. 26. F. 45. +++. 10-15XC. +++. 6,5. 1,015. 47. 10/01/2013. 35. F. 12. +++. 5-10XC. ++. 6. 1,015. 48. 10/01/2013. 50. F. 55. +++. 5-10XC. ++. 6. 1,02. Incontables. +++. 8. 1,015. +++. 7. 1,015. 49. 10/01/2013. 70. M. 76. +++. 50. 11/01/2013. 17. F. 23. +++. 20-20XC. 51. 11/01/2013. 29. F. 65. +++. Incontables. 52. 11/01/2013. 31. F. 17. +++. 25-30XC. 53. 11/01/2013. 32. F. 48. +++. Incontables. 0-2XC. 2-0XC. 0-2XC. 2-4XC. ++. 5. 1,02. +++. 8. 1,015. +. 6. 1,015. 54. 11/01/2013. 34. F. 34. +++. 0-2XC. 55. 11/01/2013. 37. F. 20. +++. 25-30XC. 56. 11/01/2013. 40. F. 17. +++. 15-20XC. +++. 6,5. 1,02. 57. 14/01/2013. 24. F. 24. +++. 20-25XC. +++. 6,5. 1,02. 58. 14/01/2013. 28. F. 31. +++. Incontables. 0-1XC. +++. 6,5. 1,015. 59. 14/01/2013. 40. F. 45. +++. 10-12XC. 0-2XC. +. 6. 1,02. 60. 14/01/2013. 41. F. 31. +++. 5-10XC. Incontables. +. 6. 1,025. +. 6. 1,02. ++. 6,5. 1,02. 61. 14/01/2013. 47. F. 33. +++. Incontables. +++. 6. 1,025. 62. 14/01/2013. 54. F. 39. +++. 2-4XC. 0-1XC. +. 6. 1,015. 63. 14/01/2013. 56. F. 18. +++. Incontables. 0-2XC. +++. 7. 1,015. 64. 14/01/2013. 57. F. 88. +++. Incontables. 2-4XC. ++. 5. 1,015. 65. 14/01/2013. 74. F. 36. +++. 5-10XC. +. 5. 1,025. Incontables. +++. 66. 14/01/2013. 76. F. 22. +++. 7. 1,005. 67. 15/01/2013. 36. F. 41. +++. Incontables. 0-2XC. +. 6. 1,015. 68. 15/01/2013. 37. F. 42. +++. 5-10XC. 2-4XC. ++. 6. 1,02. Incontables. 69. 15/01/2013. 53. F. 18. +++. +++. 7. 1,01. 70. 15/01/2013. 59. F. 27. +++. Incontables. 2-4XC. +++. 7. 1,01. 71. 16/01/2013. 9. F. 18. +++. Incontables. 0-2XC. +. 6,5. 1,015. 72. 16/01/2013. 18. F. 37. +++. 15-20XC. 2-4XC. +. 8. 1,01. 73. 16/01/2013. 20. F. 21. +++. Incontables. 74. 16/01/2013. 21. F. 25. +++. Incontables. 75. 16/01/2013. 22. F. 33. +++. 10-15XC 20-25XC 10-15XC. 6. 1,02. 7. 1,015. +++. 6. 1,015. Incontables. +++. 6. 1,025. 2-4XC. +++. 6. 1,015. 0-2XC. +. 6. 1,02. 0-2XC. +++. 7. 1,01. 76. 16/01/2013. 23. F. 45. +++. 77. 16/01/2013. 24. F. 26. +++. 5-10XC. 0-1XC. +++. Incontables. 1-3XC. +++. 78. 16/01/2013. 46. F. 50. +++. 79. 16/01/2013. 49. F. 28. +++. 61.
Figure
+7
Documento similar