Oclusión post-gastrectomía

BOLETÍN DE I,A. SOCI.EDA.D DE CIRUGÍA. DEL URUGUAY

OCLUSION POST-GASTRECTOMIA 1*)

.

Dr. José P. Otero

El motivo de esta presentación es hacer algunas considera­

dones sobre los síndromes de oclusión agudos y crónicos

.

secunda­

rios a la realización de

·

una gastrectomía. El

/

caso que estudiamos

fué tratado en la Clínica Quirúrgica del Prof. del Campo, Sala 23,

Hospital Pasteur.

Tenemos en la actualidad realizadas 83 gastrectomías por

úlcera y cáncer de las cuales:

27 pertenecen al Servicio del Prof. García Lagos donde nos

iniciamos en esta cirugía.

40 pertenecen al Servicio del Prof. del Campo, donde pudimos

_�

_.

ir consolidando nuestra experiencia y perfeccionando nuestra téc-

nica.

16

pertenecen al Servicio de Cirugía de Urgencia y al Sana­

torio Español.

Sólo -tqmaremos aquí en �.onsideración las operaciones reali­

'

zadas en la Clínica

_

Quirúrgica del Prof. del Campo por tratarse

de una serie regular, en sondicioi:es correctas de instalación qui­

rúrgica, anestesia, y equipo y ante todo por tener ya alguna expe­

riencia cuando iniciamos esta serie que comprende desde

diciem-l:>re 1945 hasta la fecha.

No pretendemos de ningún modo hacer un estudio prolijo de

estas operaciones lo ,eual realizaremos en otra oportunidad sino

sólo dar una noc.ión correlacionada respecto a l_a frecuencia de

nuestras complicaciones post-operatorias cercanas y lejanas para

poder así ubicar y valorar esta

-

observación aislada que de otro

modo sería de difícil apreciación.

•'

Nuestra mortalidad en esta serie fué de 1 en 40 y corresponc1�

BOL.E'rÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUG(A DEL URUGUAY

a una gastrectomía por cáncer con resección muy alta y-en la cual

la necropsia r

_,

eveló peritonitis por falla de la ¡¡_utura.

No-

tuvimos ningún caso de oclusión post-operatoria-

aguda

que requiriese reintervención o cuidados especiales y nuestros post­

operatorios han sido absolutamente tranquilos _en cuanto a fun­

cionamiento de la neo-boca se refiere.

No hemos tenido tampoco ninguna complicación por hemo­

rragia, ni tampoco la menor alarma en este sentido.

Hemos tenido dos casos de shock post-operatorio inmediato

- '

bastantes serios imputables a operaciones demasiado

prolonga-das ( por resección de ulclis péptico) y con transfusión insufi­

ciente en la mesa de operaciones.

Una v�z pasado el shock, que fué combatido

,

inmediatamente

y que duró varias h'ora�, estos enfermos evolucionaron sin inci­

dei:!tes.

La complicación más frecuente en nuestros operados ha sido

l

_

a reacción post-operatoria febril de 2 a 3 días, con elevación a

38

término medió y correspondiendo lo más a,

menudo a acci­

dentes pulmonares más o menos pasajeros. Esta reaccíón febril

post-operatoria es tanto más marcada en general cuanto más alta

es la resección y la imputamos sobre todo a la tracción sobre los

mesos y especialmente sobre el neumo'gástrico. Aspiramos a do­

minar esta complicación mediante operaciones más breves y eon

ma1:-iobras cada vez más atraumáticas. Como complicación pul­

. monar seria tenemos un absceso de pulmón que estuvo hospitali­

zado alrededor de 40 días.

En cuanto al post-operatorio alejado hacemos volver a nues­

tros operados regularmente cada 3 meses, y en general tenemos

una excelente impresión respecto a los resultados definitivos.

Sin embargo, este estud-io carece de la precisión suficiente y

nos proponemos empezar a buscar a nuestros operados para es­

tudiarlos puesto que la gran mayoría de ellos dejan de venir.des­

pués de un tiempo y tampoco nosotros no les podemos dedicar

una atención especial cuando nos vienen a ver en fechas variables.

Dentro de esta serie someramente estudiada se ubica el

_

caso

que presentamos hoy y que corresponde a una .oclusión aguda del

ansa aferente a los 6 meses dé su gastrectomía.

BOLETÍN DE LA SOCIEDAd DE ClRUúÍA DEL URUGUAY

UI1CER-A DE DUODENO Historia Clínica Ne 7 4 7 - 1O57

Nombre: G. S. �E. Edad: 25 años. Sexo: masculino. Estado: soltero. Nacionalidad: orieiltal. Profesión: jornalero. Ingreso: 27-XI-l 9 4 5. Egreso: 19-XIl-1945. 20 ingreso: 4-VIÍI-1946. Egreso: 15-X-1946. Diagnóstico: Ulcera de duodeno. :ratamiento gastreétomía. 2° Entero-anastomosis.

Enfermo operado hace un año· y medio por. el Dr. Otero por úlcera perforada· de duodeno y que dprante ese tiempD transcurrido estuvo sometido a un régimen alimenticio adecuado. Pasó bien durante unos 4 meses a partir de los cuales retorna a sus sufrimientos a r>esar -del ré­ gimen. Despirés d'é comer comienza. con sensación de distención post-pran­ dial e- inmediatamente dolores abdominales, algunas veces de localización epigástrica y de carácter punzante, otras veces difusos en e� abdomen, con estado nauseoso. Calma estos sufrimientos merced a la ingestión de leche y cuando no ceden con comprimidos de Pepsancar (?).

Antes de su intervención por úlcera perforada el eiúermo refiere

sus trastornos con los siguientes caracteres: desde un año antes notaba distensión gástrica post-pi.:andial que duraba hasta 4 ó 5 horas; luego de arrostrar durante un mes esos trastornos que fueron acentuándose

paulatinamente empieza a sentir ardores y dolores epigástricos, estos últi­

mos irradiados al resto del vientre, que se calman con el vómito abun­ dante de alimentos y bilis; a· los· 6 ni.eses tuvo hemat.emesis prec.ediendo de algunos días su cuadro perforativo.

Ultima.mente estreñimiento marca.do. que cede con el tratamiento ( enterol, lavajes, etc.).

No ha tenido adelgazami1rnto, ni repugnancia p_or las comidas. Antecedentes personales.· - Antigtto fumador, que ha abandonado el cigarro por prescripción médica; operado por hernia bilateral congé­ nita; opera.do por mastoiclitis hace tres años. _ iega venéreas.

Antecedentes familiares. - Madre fallecida hace 1 O días de neo­ r>la.sma gásfrico. Padre fallecido de igual afección ha.ce 8 años. Dos her­ ma.nos: 'uno con afección gástrica., otro dispéptico.

Examen. - Enfermo delgado, psiquis normal. Lengua limpia y hú­

meda.. Apirético. Piel y mucosas- bien coloreadas.

Abdomen: Cicatriz de herida mediana sup'i·aumbiliral; de herida· hipogástrica y de dos herid-as abdómino-inguinales correspondiendo al dre-naje supra cúbico y a. las hernias operadas.

Vientre móvil, libre, espontáneamente indoloro. Discreto dolor a la palpación en el hueco epigástrico. Hígado a un través de dedo del reborde costal. Traube conservado; macidez hepática normal.

• Estudio radiológico. - 1-IX-19 4 7. Radioscopia de estómago-duodeno (Dr. Zerboni). En el Hospital Maciel. Estómago con pequeña cantidad de líquido con fondo atónico. Evacuación lenta. Bulbo duodenal grande

BOJ,ETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY

con pequeña escotadura en la base. No se observan signos directos de lesión orgánica. Se sacó placa en el Hospital Maciel N° 219 2 2.

l-XI-1·945_ Radio copia de estómago y duodeno. (Dr. Gorlero. Hos­ pital Maciel). Estómago y duodeno orgáni_{_}ca y funcionalmente normales. Bulbo duodenal grande con pliegues irregulares sin ·que se observe ima­ gen típica de lesión. Se sacó placa en el Hospital Maciel N9 22717 (A).

Exámenes '¡lre-operator·io.s. - Orina normal: densidad 1. 013. Urea: 0.30 ctgs. Wassermann negativo. Tiempo de coagulación: 4 m. Tiempo de s�.ngría: 2 m. Presión a1:terial: ::\I x., 11 ½. M. 6 ½. • 2 9-Xl-1945. Hemograma: Glóbulos rojos 4 . 350 . OOÓ; Glóbulos blan­ cos 5 .800; Hemoglobina 95 %; Valor globular 1.08.

Consideraciones.

Se decide la interven.ción dado que se considera que presenta

una úlcera

·

con empujes évolutivos

dado que después de la

intervención continuó c.on sus sufrimientos a pesar del régimen.

Intervención. - 6-XII 19 4 5. Dr. Otero. Dr. Jaumandreu, Pte. Sica.

Anestesia local. Resección de la antigua cicatriz operatoria que era una incisión de Mayo. Adherencias no muy extensas del estómago al hígado y a la pared abdominal. Anestesia por infiltración de lo_s mesos. Se com- � prueba un duodeno bastante lib1:e, muy móvil, en el cual es difiéil asegu­ rar la existencia de una úlcera. Existe en su cara anterio1:, cerca del Píl.oro, una zona de mayor vascularización veno&a, pero su consistencia­ no es capaz de definir la lesión. Más abajo, en la cara anterior, éxist'e una brida que deforma_algo el duodeno. Se decide resecar basado en su

l historia anterior de perforación, en la persistencia de sus sufrimientos, en el examen radiológico y erí las comprobacio11es operatorias.

Gastrectomía con anastomosis total, a aJJsas larga, precólica. Cierre de la pared en tres· planos.

Pieza operatoria. - Se comprueba una úlcera situada en la cara anterior del duodeno muy cerc1: del píloro, del tamaño de un medio cm. más o menos, con pliegues irradiados hacia el centi-o. A la palpación no hay infiltración- esclerosa y aún palpán.dola por sus dos caras, sería di­ fícil de diagnosticar.

Post-operatorio. - Sale un poco shockado de la mesa de operaciones y se le ordenan 5 O O ce. de sangre. En la tarde se le hacen 3 litros· de. � suero. fisiológico subcutáneo. A la ho.ra 1 $. ¡el enfermo está 'bastante bien con un pulso un poco débil. Se pasó sonda extrayéndosele 200 ce. de lí­ quido oscuro.

7-XII-1945. Pasó la noche muy molestado y tuvo un vómito muy abundante que llenó un riii.ón según el enfermo. En la mañana presenta un estado de shock intenso con pulso muy pequeño; de 140, ansiedad, mareos y sed, palidéz de cara y Ínucosas pero no muy marcadas.

Se plantea el diagnóstico entre shock y hemorragia y se practican los

BOLE'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGfA DF.L URUGUAY

siguientes exámenes: Presión arterial: Mx, 11; Mn. 9; Glóbulos rojos 5 .670.000; Hemoglobina 1·00 %; Valor globular 0.90; Hematocrito 5 8 % ; Proteinemia 5.

Se interpreta como un estado de shock y se le dan 5 O O ce. de sangre, ·

5 00 ce. de plasma, Escatin a g,randes dosis, suero fisiológico i/v. gota a gota. A la hora 21 ha mejorado notablemente, pulso 12 5 , presión arte­ rial ( 13-8). Se le pasa: sonda, no hay retención.

8-XII-1945. Buen estado general, tranquilo, pul_.so 104, Pr. Art. (13-6). No hay retención! a la sonda. Se indica 1 litro de suero fisiológico s/c. y agua por boca 5 O ce. cada 2 horas. .

-·

9-XII-1945. Continúa evolucionando· bien.

19-XII-1945. Se le da de alta en buenas condiciones.

Reingreso. - 4-VIII-19 4 6 ( siete meses después de la última inter­ vención). El día 4 de agosto de 1946, estando· bien siente un dolor a comienzo brusco, bastante intenso, localizado en el hipocondrio, izq., sin vómitos, que cedió a las pocas horas siguientes pero sin calmar det todo. Al mediodía hizo una comida liviana y a _la hora 15 volvió a reagudizarse su cuadro agudo de abdomen superior, con dolores sumamente intensos, con vómitos alimenticios y con. repercusión sobre el estado general (pulso rápido). Hago ingresar el enfermo al Hospital- Pasteur pensando en la posioilidad de una perforación de úlcera péptica y para hacerle un estudio radiológico del vientre para buscar en primer lugar la existencia de neu­ mo-peritoneo. Sin embargo, el cuadro clínico tiene elementos que no con­ cuerdan con aquel diagnóstico· como ser la falta de sensibilidad viva y

difusa del vientre, la falta de c�nt;·actura generalizada . . y la falta de ₍ dolor en el Douglas. El examen radiológico practicado en la tarde de-muestra que no hay neumoperitoneo, lo cual asociado a las dudas_{_} res­ pecto a; las manifestaciones clínicas lleva a dejar al enfermo en obse,­ vación hasta el día siguiente.

En la mañana del dia 5 está ligeramente febril ( 3 7° 2 / ,) ·deprimido con vómitos abundantes de un líquido de coloración oscura, casi negro, con ·constipación de materias y gases desde que comenzó el dolor y. con dolores, a predominio en el H. Izq. pero que toman todo el vientre. Su estado general está tocado, pulso rápido,_ hipo, mucosas con tendencia a secarse.

Examen (Dr. Otero). - Enfermo que sufre intensamente. Presenta

dolor a la palpación en H. I. y en la fÓsa lumbar izq., dolor intenso acom­ pañado de contractura. El resto del vientre está libre, sin dolor ni con­ tractura ni distensión. Este examen _corresponde � la tarde y a la noche del primer ºdía de la enfermedad.

Al día siguiente, de mañana se presenta el mismo cuadro de H. y fosa lumbar izq. pero tiene además dolor en el vientre inf. y también dolor en el Douglas por el tacto rectal. El H. Izq. parece estar ocupado por u�a tumef'ación difusa y tensa. Es evidente que existe una complicación _

sobreaguda en la zona ope1/toria y que es neéesar!o i_ntervenir de ur�encia.

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY

Se toma una radiografía_ simple del vientre, cuyo resultado es el siguiente:

Intervención. - 6-VIII-1946. Dr. Otero, Pte. Irigaray, ·Pte. Garrone.

Anestesia local. Incisión paramediana izq. Abierto peritoneo se comprueba un poco de líquido sero-hemorrágico y e_1:1 seguida se ve un ansa muy

distendida que · se trata de exteriorizar. Una vez · exteriorizada se com­

prueba que se trata del ansa aferente de la anastomosis que está disten­ dida, tensa, roja vinosa. Se reconoce la neoboca cuya ansa aferente �stá libre y no distendida. El colon transverso y el epliplon pasan libremente (sin adherencias por detrás de la neoboca). La obstrucción se debe a bridas que levantan eT ansa aferente hacia arrib·a y la tuercen hacia atrás.

Se trata de seccionar esas bridas a tijera y un momento _{_}después de ter­

minado se. hace una pequeña herida en la parte alta del ansa aferente

que se cierra por un surget de cat-gut doble O.

Como no hay ninguna lesión de los vasos se decid� hacer una entero­ anastomosis en q.os planos (sero-serosa y total).

Se espolvorea con sulfamida y se reintegr°a todo el vientre sin dre­ naje. Cierre por planos. de la pared.

Post-operatorio. - 6-VIII- 1946. El enfermo está muy bien se ha

calmado completamente de sus dolores y su lengua está húmeda. Su-pulso es bueno y regular. No vomita. Se le hizo el primer día 2 transfusion�s de 4 O O ce. en la mesa y de 3 O O ce. a las 9· de la noche. Además suero fisiológico, escatin y miocor.

Examen -pre-operatorio. _-___ 5-VIII-1.946. Hemograma. Glóbulos rojos

5 .100.000; Glóbulos blancos 18.000; Hemoglobina 11; Valor globular 1.03; Neutrofilos 9 0 %; Eosinofilos 1 %.

Exámen<f post-operatorio. - 16-VIII-1946. Leucocitosis 15 . 5 00.

24-VIII-1946. Hemograma· Glób. rojos 3.850. 000; Glób. blancos 13.800.; Hemog. 67 %; V: Glob. 0.89.

31-VIII-1946. Hemograma; Glóbulos rojos·3.010.000; Glóbulos blan-.

cos 7.200; Hemoglobina 75 %; Valor globular 1.05.

3-IX-1946. Heq¡.ogram3-_ 4.400.000; Glóbulos blancos 7.200; Hemo­ globina 88 % ; Valor globular 1; Neutrófilos 8 2 % ; Eosinófilos 1 % ; Monocitos 1 % ; Linfocitos 16 % .

. Post-operatorio. _{- Hizo un POf!t-operatorio bueno eir cuanto a su}

lesión tratada pero tuvó trastornos prolongados debidos a una peritonitis snbaguda con temperatura prolongada oscilando entre 3 79 y 3 895 con empujes repe'tidos y rel>e!des, con distensión intestinal. con dolor e infil­ tración del Douglas, con dificultad para expulsar gases y materias. Varias veces fuí llamado de urgencia por este enfermo por crisis suboclusivas

con dolores, distensión, angustia, pulso rápido, etc. Estas crisis. cedían

al tratamiento médico1 sobre todo a la inyección de atropina. Desnutrido

nota!ilemente por su dificultad para la alimentación dado su estado sub­ oclusivo; se le hacía penicilina, transfusiones como tratamiento de fondo y luego vacuna antipiógena. En un momento determinado hizo una

BOI.E'l'ÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGTTA,.

ción bastante neta por el Douglas y entonces se le -hizo un drenaje ;por vía rectal dando salida a dos cucha1;adas de pus fétido. Después de esto el enfermo siguió febril y en suboclusión hasta que en un momento deter­ minado ( unos 1 O días después de la abertu1:,a por el recto) se abrió espon­ táneamente una colécción purulenta del hipogastrio a través de su antigua incisión de drenaje supra.púl�ico. Desde ese momento en adelante el en· fermo empezó a marchar bien, su temperatura bajó y sus trastornos de tipo oclusivo cedieron. Al cabo de algunos días fué dado de alt:;.

20-1947. He seguido viendo este paciente durante todo el año trans­ currido desde su última. operación porque me consulta periódicamente por dolores bastante acentuados en la región peri-umbilical izq. en: un sitio que correspondería más o menos a la neoboca.· _{Sufre de un m��o que hace}

pensar en la posibilidad de úlcera péptica, pero sin embargo le seguimos haciendo tratamiento médico dado el hecho de que radiológicamente no

se comprueba pinguna lesión en exámenes rep_etidos, y su evacuación

. por la neoboca es normal. Además, sólo le plantearíamos una nueva inter­ vención en el caso que tuviéramos la certeza absoluta de la existencia de una lesión que justificase netamente una intervención, en este enfermo que ya ha sido tres v;eces operado.

Su estado general es bueno, ha engordado algun_os kilos pero todavía no ha recuperado su peso normal, y está bastante delgado.

GASTREOTOMIA: TRASTORNOS DE EVACUACION DE LA NEOBOOA

·G. S. E. 2 7 años, casado, jornalero, uruguayo.

Motivos de ingreso. - Tumefacción y dolor en cicatriz operatoria

impraumbilical. Dolores persistentes de hipocondrio y flanco izquierdo.

Desnutrido. I

Antecedentes personales. - A los 9 afj.os fractura de codo. A los 10

años operado de hernia· inguinal (bilateral).

Hace 4 años intervenido ·por una rnastoiditis. inmediatamente. des­

pués comienza con sufrimientos gástricos y vómitos. No consulta médico

y a los 8_. meses, tiene un dolor agudo en epigastrio. Ve médico que diag_

nostica estado pre-perforativo; indica bolsa de hielo y régimen lácteo,

que sigue durante 15 meses, al cabo de los cuales -se perfora, siendo inter­

venido haciéndosele cierre simple de la úlcera.

A los 15 meses es gastrectomizado, pero nunca dej_ó de sufrir (acidez

y dolores). A los· 8 meses sufre una oclusión aguda que es operada a las

24 horas, efectuándosele una e�tero¿·naston1osis. Hace un absceso del­

Douglas que es dren¡;ido por 'vía rectal.

Antecedentes fanúliares. - Esposa sana. 4 hermanos ( entre ellos

u_�a· hermana con ptosis gástr·ca). Padre y madre n-..iertos de cáncer gás­ trico.

Enfermedad actual. - Comienza hace 15 meses a raíz de la última intervención con dolor en la herida y con una tumefacción o más bien

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY

una deformación a ese niv.el. El dolor era y es continuo, peró se exacerba inmediatamente después de comer. La tumefacción aumenta con el es­ fuerzo y es en es� momento ·má·s dolorosa. Desde el comienzo parece haber aumentado de tamaño. Tránsito intestinal: sin alteraciones. Ha adelgazaáo

8 kilos últimamente (hace 15 meses). Apetito conservado.

Consideraciones (Dr. Ot�ro). - Desde su última intervención, hace 15 meses, siguió sufriendo de uri dolor persistente �unque no muy intenso situado en el H. izquierd9 irradiado hacia el F. izquierdo. Atribuía al principio ese dolor a peritonitis plástica que provocase trastornos me�á­ nicos de la neoboca. Le hice durante ·un tiempo vacuna antipiógena y después intenté mejorarlo con los distintos tópicos aconsejados para úlcera (gelal, alulcol, etc.) y agregando a eso medicamentos antiespasmódiéos. El enfermo me visitaba periódicamente y siempre se quejaba de su dolor a lo cual ·hay que agregar el b.ech_o de que no se recuperaba completa­ mente en su estado de nutrición y persistía por debajo de •su peso. Pesaba 52 kilos en vez de 60 que era su peso normaL Podía trabajar pero su sufrimiento le fmpedía hacerlo en fo.rma eficiente y tenia· que mantener. su hogar sierido un hombre joven y recién casado. Radiológicamente los informes sucesivos fueron siempre afirmando que la neoboca funcionaba perfectamente y que no había en e la· ninguna· lesión; el dolor señalado por el enfermo no correspondía a· la neoboca sino que estaba situado late­ ralmente. Ultimamente consli.lté con el Prof. del Campo respecto a' la conducta a seguir y me aconsejó de estudiar su tránsito intestinal para descartar la posible obstrucción por su antigua_ peritonitis pelviana y si eso estaba libre aconsejaba la intervención para curarlo de su eventra­ ción y al mismo tiempo aprovecb�r par.a explorarle la neoboca. Decidida la intervención, después de controlar un tránsito normal del intestino, fuimos a ella más bien con la idea de corregir radicalmente los defectos que pudiese haber en -la n-eoboca y con la cási certidumbre clí;j_ica de que había allí algo que justificaba e1 sufrimiento pérsistente del enfermo y su falta de recuperación.

Intervención. - 18-XII-1947. Dr. Otero,₁ Dr'. Pereira, Pte. Belén.

Raquianestesia con percaína (0.008 mlgr. ) que resulta satisfactoria, con

muy buen relajamiento muscular y que dura alrededor de' tres horas.

Resección de la cicatriz paramediana izquierda; se diseca la piel y el

tejido celular para liberar en una.zona extensa la cara anterior de ·la,vaina

del recto. Se entra al vientre liberando a�herendas que no son muy exten­ sas y se examina la neo-boca comprobándose lo siguiente: No hay signos

de úl:era P_{_}�ptica, rio hay induración, ni retracción pero las ansas aferente

y eferente e¡;tán dilatadas con un aumento de alrededor de tres veces de

su diámetro normal y esta dilatación se comprueba· en toda la extensión

desde la entero-anastomosis hasta la parte más alta implantada en la pequeña curva. Además existen ganglios netamente infartados en la zona de mesenterio correspondiente � dichas ansas y por otra parte todo el

conjunto tiene un aspecto no sólo de di_stención y de obstrucción sino

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY

también de un estado inflamatorio relacionado. Se resuelve hacer la exeresis de las ansas y e la neoboca.

Sección del ansa aferente

y·

correspondiente. Hemostasis del mesenterio, enteroentetostomía término­

terminal con dos planos_ de sutura.

Previamente se habían liberado perfectamente las dos ansas y el estómago sobre· el cual se habían hecho ligaduras para liberar la gran y la pequeña curva. Se seccionó l�ego el estómago a uúos dos cms .. de la neoboca y se realizó una nueva _implantación de estómago en el yeyuÚo realizando una anastomosis término-lateral, parcial inferior, de pequeña a

gran curva, precólica y qu_{7 está situada más abajo gue la enteroanasto­}

mosis realizada inicialmente.

Se cierra la pared abdominal en un plano con cat-gut cromado 1, con puntos en X Lino en la piel. Dut�ción de la intervención 4 horas 15 mi­ nutos.

Pieza operatoria. - Constituida por/ el ansa aferente, el ansa eferente

y unos 2

e:.,

ansas se ve que no hay ulcus péptico, ni lesiones de la mucosa intestinal. La mucosa gástrica está espesada, edeinatosa. La enteroenterostomía es­

taba en buenas condiciones,_ era amplia (unos 8. cm.) y no tenia nada pato­

lógico.

Post-operatorio. Evo! ucionó sin incidentes.

2 6-XII-19 4 7. Ha seguido bien. Empieza a alimentarse.

_ 12-1-1948. El paciente siguió siempre bien a partir del tercer'" uía

después de la operación y nunca tuvo ninguna dificultad funcional de la

neoboca, ni tampoco ninguna perturbación del tránsito intestinal. ·En los

últimos días se alimentaba de una manera bastante completa y había recu­ p_erado su estado general aunque todavía estaba muy desnutrido. La he­

rida operatoria estaba casi. completamente cerrada y sólo se había pro­

ducido una zona de necrosis circular de -unos 3 cms. de diámetro corres­

pondiente a la antigua. cicatriz de la incisión de Mayo en la z9na que

había sido decolada para curar la eventración. El enfermo manifiesta que no siente más su dolor tan molesto de H. izquierdo que persistía desde su última operación y que fué lo que nos- llevó a revisar la neoboca y a extirparla, reconstituyendo una nueva.

Fué dado de .i,lta en buenas condiciones· funcionales. Está delgado, pero se siente bien.

Exámenes de laboratorio., 14-XII-47. Orina: normal. Densidad 1030.

Hemograma: G. R. 4 . 250 . 000; G. B. 6 .40_,0; Hb. 80; Vgl. 09; N. 68; E. 2;

M. 8; L. 22.

13-XII-47. Urea� O. 45. Wassermann: negativo.

20-XII-47. Hematocrito: 47; Proteínas: 6 grs. 30; Hemogr�ma: G. R. 3 .630 .000; Hb. 70; Vgl. 097; Hernograma: G. R. 3 .530.000; G. B.'9.000; Hb. 76; Vgl. 1.07.

Octub1•e de 1949. � Hemos visto recientemente el enfermo que se

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encuentra perfectamente, sin el menor trastorno, ni sufrimiento alguno.

No se queja absolutamente de _nada. Lo único que puede señalarse es que

no ha recuperado completamente su peso.

Octubre de 1949. Estudio radiológico (Dr. Arias). - Funcionalidad '

buena. No se observan alteraciones intrínsecas, ni el segmento gástrico, ni. en la ostomía.

En resumen: 1) Operado en 1944 por perforación de úlcera duodenal en historia anterior de dispepsia ulcerosa datan,do de unos dos años.

2) Gastrectomfaado en noviembre de 1945 porque seguía sufriendo con dolores epigástricos bastante intensos y persistentes sin períodos de acalmia.

3) Reoperado en agosto de 1946 por una. oclusión aguda del ansa aferente. Entre la 2• y 3• operación no se había sentido nunca completa­

mente bien. Entero.anastomosis látero-lateral entre ansa aferente y efe­

_,

rente.

4) Regastrectomizado en diciembre de 19·4 7 porque seguía sufriendo

de un modo casi permanente desde su última operación. Desde �ntonces queda completamente bien y no sufre más de acidez, ni ninguna molestia digestiva. Trabaja regularmente en trabajo pesado (fábrica).

Las consideraciones que me sugiere el caso son las siguientes:

No hay duda alguna que el enfermo debió

·ser reoperado de

urgencia por su oclusión aguda y que de otro modo probable­

mente se hubiese muerto. De modo que un primer hecho indudable

es que frente a cu�dros oclusivos graves debe intervenirse

·

sin

demora. Probablemente se produc�1 accidentes más o menos ate­

nuados de

·

obstrucción en algunos gastrectomizados que ceden a

la dieta y evacuación gástrica. Pero cuando el cuadro persiste

y es acompañado de estado serio de shock debe ser operado de

extrema urgencia practicáñdosele una laparotomía

supraumbili--

cal y levantando el obstáculo cualquiera que él fuese.

Aquí conviene decir que los gastrectomizados por úlcera es­

cán sometidos a la posibilidad más o menos remota pero real de

dos tipos por lo menos de accidentes dramáticos ne:cesitando

ope-1·ación de urgenc.ia, y ellos son la perforación de úlcera .

péptica

y la oclusión aguda. El primero es inherente a la enferme.dad

misma que demuestra su rebeJdía mientras que la oclusión es

imputable a la operación en sí, y no se hubiese producido de no

mediar ésta.

Aquí se podría estudiar cuáles son los elementos den�ro de

1� técpica operatoria que pueden determinar luego una oclusión

IJOLE1'Í!\' DE LA SOCIEO.UJ DE CIRUGÍA DEL 1:nuGUAY

aguda inmediata o lejana, estudio que tendría por objeto evitar

. estos accidentes mediante _Perfeccionamiento

_{de los detalles téc­}

nicos. Se sabe que los grandes progre.sos de/ la cirugía gastro­

,

duodenal estriban precisamente en c.uidar todos estos

elen1entos

con prolija precisión, y seguramente la alta mortalidad y morbi­

/

lidad en los primeros tiempos de esta cirugía se debió predomi­

nantemente a la oclusión post-operatoria inmediata.

Pero nuestro·

caso demuestra un hecho particular y es que

puede producirse una oclusión aguda alejada y existir un período

de latencia más o menos largo entre la operación y el ileus agudo.

O sea que se produce muy tardíamente una oclusión a pesar de

�.

que probablemente desde el primer momento existían las alte�

·

raciones patológicas o mecánicas qüe luego la determinan. En

nuestro caso se menciona en el protocolo operatorio la existencia

de uría brida que distorsionaba el ansa aferente a su entrada al

estómago.

,

Pero, sin embargo,

.

el intento de s

ección de esa su­

·

puesta brida determinó una herida operatoria del ansa que

.

hubo

que suturar. Por lo

'

tanto puede pensarse que la oclusión fué so­

bre todo debida a una mala presentación del.ansa para la sutúra

gastro-yeyunal en la operación inicial. O sea probablemente en

parte a una angulación del arisa aferente hacia la zo

n

a

-

suturada

y

sobre todo creo yo a una probable distorsión

.

del ansa sobre su eje

longitudinal.

El Prof. del Campo insiste siempre en este hecho fundamen­

tal de la presentación correcta del ansa yeyunal en relación al

ángulo duodeno-yeyunal y a la línea de sutura. Por eso creemos

que un detalle de técnica que tiene real valo1� es la colocación

previa de 3 puntos de dirección sera-serosos para orientar el

ansa bien simétricamente con relación al estómago. Cuando t�r­

mina sus operaciones el Prof. de·l Campo hace siempré notar

que el ansa "entra y sale bien" o sea que no·

está anglll,ada en su

s

egment

o

-aferente que va desde el ángulo duodeno-yeyunal a la

·neoboca_

y que no está torcida sobre su eje longitudinal. Pensa­

mos que en nuestro caso esta fué probablemente la causa real de

la oclusión complicada en un determinado m�mento por 02lemen­

tQs agregados de distensión que hicieron irreversib

_{_}

le una situa­

ción que hasta ese momento había sido tolerada.

La única conducta lógica frente a esta situación era l

_{_}

a

DOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUG\A DEL URUGUAY

anastomosis, látero lateral entre el ansa aferente y el

.

ansa efe­

rente que fué lo que hicim0s con éxito completo desde el punto

de vista de la compl-icación.

Debemos todavía agregar lo siguiente, que nos parece de

gran importancia: el paciente había tenido un accidente serio en

·

su post-operatorio inmediato, en la noche del primer día y en la

mañana del segundo día. Este accidente había estado caracteri­

zado por un vómito copioso durante la noche y por un ,2stado

alarmante de shock en la mañana del segundo día que nos había

preocupado pensando e.n hemorragia lo cual fué negado por ,21

laboratorio que dió lo siguiente en aquel momento: G.R.: 5.670.000;

Hg.: 100

% ; V g, 0.90; Hematocrito:

· 58

%

; Proteinemia: 5; o sea

un síndrome de hemoconcentración con hipoproteinemia relativa:.

Lo esencial es que aquel accidente severo en el postóperato-

_•

rio inmediato se explica posibleipente a la luz de la complicación

ulterior como debido a una oclusión del ansa aferente con dila­

tación del arco duodenal y retención bilio-pancreático. En nuestro

caso existió un vómito, pero i_ncluso podría no haber existido ,211

una oclusión duodenal cerrada y estar ésta caracterizada sólo

por el

·shock. En ese caso probablemente una radiografía simple

de urgencia hubiera aclarado el diagnóstico.

Agreguemos- todavía que el paciente nunca se sintió comple­

tamente bien durante los mese,s· transcurridos entre la operación

y el accidente

·

agudo, denunciando tal vez la persistencia de un

defecto mecánico.

Lo que antecede termina sólo la etapa aguda del proceso,

porque el paciente no quedó totalmente curado y siguió sufriendo·

de dolores y acidez a partir de su alta, que tuvo lugar a los dos

meses más o menos de su tercera intervenc.ión.

Lo seguimos viendo periódicamente, porque el paciente con­

.sultaoa con bastante frecuencia debido a sus sufrimientos, que

eran bastante marcados. A pesar del tratamiento médico bien

llevado, C(?l1 régimen y los diversos medicamentos adecuados, · el

paciente seguía sufriendo sin alivio y su mejorí"a era muy

re-lativa.

.,,.,

Radiológicamente, los informes su¿esivos fueron siempre

BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY

afirmando que la neo-boca funcionaba perfectamente y que no

había en ella ninguna lesión; el dofor, señalado_ por el enfermo

no correspondía a la neo-boca sino que estaba situado lateral­

mente.

Al cabo de 15 meses de diversos ensayos t�rapéuticos infruc­

tuosos decidimos reintervenirlo, a pedido del propio enfermo, que

es un hombre joven y quería curarse, y basados en la rebeldía

de sus sufrimientos, que nos autorizaba a pensar que

marchaba bien en la neo-boca a pesar de los informes

satisfactorios .

del radiólogo.

algo no

siempre

Por lo tanto lo sometimos a la cuarta intervención, encon­

trando las alteraciones descriptas en la historia y que transcri­

bimos aquí.

.

"No hay signos de úlcera péptica,

-

no hay induración, ni re­

tracción pero las ansas aferente

_

y eferente están dilatadas con

un aumento de alrededor de tres veces de su diámetro normal y

esta dilatación

�

se comprueba en toda la extensión, desde la entero­

anastomosis hasta la parte más alta implantada en la pequeña

curva. Además existen ganglios netamente infartados en la zona

de mesenterio correspondiente a dichas ansas y por otra parte

todo el conjunto tiene un aspecto no sólo de distensión y de obs­

trucción sino también de un estado inflamatorio relacionado. Se

resuelve hacer la exeresis de las ansas y de la n�o-boca."

Nótese que no había ulcus pépticó ni tampoco una causa neta

de obstrucción mecánica con disminución de calibre o acoda­

miento. Pero todo el conjunto del ansa aferente y eferente hasta

el nivel y algo por debajo de la entero-anastomosis era netamente

patológico con dilatación y espesamiento que denunciaban su mal

funcionamiento y con adenopatías mesentéricas hgionales suma­

mente netas, del tamaño de avellanas, con los caracteres habi­

tuales en los procesos ulcerosos.

·

Y yo quie

_

ro detenerme aquí por un momento en la impor­

tancia que le atribuyo a las adenopatías como testimonio de gas­

tritis y duodenitis en las úlceras gastro-duodenales, adenopatías

que nunca falt�n, que pueden ser más o menos marcadas según

la

•

etapa de agudeza o no de1 proceso ulceroso, de encendimiento

o no del proceso. Pero este testimonio de

·

la adenopatía es tan

.

fiel, que cuando las palpamos en los mesos ya estamos casi

BOLETIN DE LA SOCIEI"IAO DE CIRUGÍA DEI. URUGUAY

guros de que tiene que existir el proceso ulceroso que les dá

origen; o mejor dicho, el p,roGeso de gastro-duodenitis que está

en la base de la enfermedad y del cual las úlceras no spn más

que la manifestación mac.roscópica más importante.

Por 1o tanto, el conjunto patológico que hemos -descripto

asociado a los sufrimientos persistentes del-

enfermo, nos auto­

rizaba a pensar que esa era la causa del trastorno y que para

curarlo radicalmente debíamos resecar ese conjunto patológico y

hacer una nueva neo-boca, fresca y perfecta corpo sólo podría

quedarnos una vez resecado todo lo anormal y no por maniobras

de remiendo.

Así,. pues, resecamos toda el ansa anastomosada hasta por:

debaj0- de la entero-anastomosis y con las adenopatías compren­

didas así como unos cms. de estómago. Hicimos luego una en­

tero-anastomosis término terminal.

y gastro-yeyunostomía pre­

cólica, de pequeña a gran curva, parcial inferior.

REVISION:

.

Hemos visto de nuevo este paciente hoy 6 de setiembre de

1949 Y

.

se encuentra perfectamente bien desde su última inter­

vención, sin ningún dolor, ni acidez. Su eventración está comple­

tamente curada. Trabaja todos los días �in faltar y come practi­

camente de todo sin que nada le haga mal. Sólo le falta recuperar

,

completamente

.

su peso.

CONSIDERACIONES FINALES:

El accidente agudo

sobrevino, en un gastrectomizadp que no

había quedado nunca completamente bien y que siguió sufriendo

después de la entero-anastomosis hasta la regastrectomía, que lo

C'uró definitivamen�e. Por lo cual

_

pensamos que existió desde el

principio un trastorno mecánico de la neo-boca que se denunció

por un accidente agudo dramático y que sólo curó por procedi­

mientos radicales.

,

Es• posible que en otros enfermos gastrectomizados puedan

existir trastornos de evacüación que se manifiestan clínicamente'

por sufrimientos marc dos, sin que el estudio radiológico pueda

revelarlos. Por lo tanto se debe plantear la -posibilidad de una

BOLE'l'iN DE LA SOCIEDAD DE CUlUGIA DEL URUGUAY

reintervención en todo gastrectomizado que sufre de un modo

_.

_.

irreversible y después de haber hecho tratamiento médico

prolon-gado•

bien hecho y después de haber eliminado otras causas extra

gástricas de sufrimientos.

Si en la intervención se encuentran alteraciones evidentes

ele] ansa anastomosada con adenopatías satélites, la conducta de­

berá ser

'

Ja nueva resección, que es la única manera de obtener

una nueva neo-boca en perfectas condiciones.