UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICO EN APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA EN PACIENTES DEL
HOSPITAL JOSE MARIA VELASCO IBARRA EN EL
PERIODO DE JULIO A DICIEMBRE DEL 2016
AUTORA: ORTIZ VILLACÍS DELIA RAQUEL
TUTOR: DR. VAYAS VALDIVIESO WALTER ALBERTO
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señorita Delia Raquel Ortiz Villacís, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema “PROFILAXIS CON
ANTIBIÓTICOS EN APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA”, ha sido
prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
-UNIANDES-, por lo que apruebo su presentación.
Ambato, Septiembre 2017
Dr. Vayas Valdivieso Walter Alberto
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Delia Raquel Ortiz Villacís, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi exclusiva responsabilidad.
Ambato, Septiembre 2017
Ortiz Villacís Delia Raquel
CI: 1804260998
DERECHOS DE AUTORA
Yo, Delia Raquel Ortiz Villacís, declaro que conozco y acepto la disposición constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El
Patrimonio de La UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual
sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos
profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de
ella.
Ambato, Septiembre 2017
Ortiz Villacís Delia Raquel CI: 1804260998
DEDICATORIA
A mis padres por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi formación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo y amor en este largo camino, en especial a mi Padre Carlos por ser mi fortaleza y mi inspiración rompiendo barreras de tiempo y distancia a lo largo de mi vida enseñándome a ser perseverante y valiente, gracias por creer en mí, todo esto se lo debo a Ud.
A mi madre Hilda gracias por darme la vida y tus cuidados, gracias por tus palabras de aliento que no me han dejado decaer.
A mis hermanos Karla y Jonathan con los cuales hemos compartido momentos de alegría brindándome ese calor de hogar. Aunque hemos pasado momentos difíciles siempre han estado brindándome su cariño y comprensión, motivándome a conseguir este gran logro que hoy se lo dedico a ustedes quienes contribuyeron a que esto se haga realidad.
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios, por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.
A mis padres por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor.
Gracias a la prestigiosa universidad UNIANDES por abrir sus puertas para la formación de profesionales competitivos en todas los ámbitos cuales, llevaremos en alto en nombre de nuestra querida universidad.
A mis queridos docentes a lo largo de la carrera gracias por su paciencia, dedicación y entrega con lo cual han hecho fácil lo difícil, ha sido un privilegio contar con su presencia.
A mis compañeros y amigos con quienes hemos recorrido esta aventura siendo una familia compartiendo alegrías y tristezas, motivándonos a seguir adelante.
Gracias a mi familia en general que de una u otra forma estuvieron presentes con palabras de aliento contribuyendo a la conseguir este logro.
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ... 1
Antecedentes de la investigación ... 1
Situación problémica ... 4
Problema científico ... 5
Objeto de investigación y Campo de Acción ... 5
Identificación de la línea de investigación ... 5
Objetivos ... 6
Objetivo General ... 6
Objetivos Específicos ... 6
Idea a defender ... 6
Justificación ... 6
Metodología a emplear ... 8
Modalidad ... 8
Tipo de estudio ... 8
Métodos ... 8
Universo de estudio, selección y tamaño de la muestra ... 9
Técnica de recoger la información... 9
Instrumentos de recoger la información ... 9
Plan de recolección de datos ... 10
Esquema de contenidos ... 10
Aporte Teórico, significación práctica y novedad científica ... 12
Aporte Teórico ... 12
Novedad Científica ... 13
CAPÍTULO I ... 14
MARCO TEÓRICO ... 14
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA - METODOLÓGICA SOBRE la PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICO EN APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA ... 14
o Algunas consideraciones acerca de la Profilaxis con antibiótico en apendicitis aguda no complicada ... 14
o Valoración crítica de las posiciones teóricas del Sistema de referencia y Contrarreferencia ... 15
Apendicitis ... 15
Definición Apendicitis ... 15
Anatomía y función ... 15
Epidemiología ... 17
Etiología ... 18
Fisiopatología ... 19
Clasificación de la apendicitis aguda ... 20
Diagnóstico de la Apendicitis Aguda ... 22
Tratamiento de la apendicitis aguda ... 28
Complicaciones postoperatorias ... 28
Profilaxis antibiótica ... 28
Definición ... 28
Elección del antibiótico ... 30
Riesgos asociados al uso de antibióticos. ... 32
Antibiótico efectivo en la profilaxis quirúrgica ... 32
Conclusiones parciales del capítulo ... 34
CAPITULO II ... 36
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ... 36
a. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN ... 36
b. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN ... 39
I. Modalidad ... 39
II. Tipo de investigación por su diseño y por su alcance ... 40
III. Métodos ... 40
IV. Universo de estudio, selección y tamaño de muestra ... 41
VI. Instrumentos de recoger la información ... 42
VII. Operacionalización de las variables ... 42
c. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 43
I. Análisis de la revisión de las historias clínicas ... 43
d. Validación de la idea a defender ... 49
e. Conclusiones parciales del capítulo ... 53
CAPITULO III ... 54
MARCO PROPOSITIVO ... 54
1. Tema ... 54
2. Objetivos ... 54
1. Objetivo General ... 54
2. Objetivos Específicos... 54
3. Alcance ... 55
4. Desarrollo de la Propuesta ... 57
4.1. Modelo Operativo ... 57
4.2. Diagnóstico de la Hipertensión Arterial ... 58
4.3. Criterios para la realización de procedimiento quirúrgico ... 58
4.4. Algoritmos ... 60
4.4.1. De diagnóstico ... 60
4.4.2. De metodología quirúrgica en la apendicitis aguda ... 61
4.5. Tratamiento quirúrgico ... 62
4.5.1. Medicamentos indicados en el tratamiento de apendicitis aguda ... 63
4.6. Vademécum ... 66
4.7. Díptico para la socialización ... 88
4.8. Curso Taller ... 90
4.9. Glosario de términos ... 97
CONCLUSIONES ... 99
RECOMENDACIONES ... 99
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA N°. 2. GÉNERO ... 43
TABLA N°. 3. EDAD ... 44
TABLA N°. 4. TIPO DE PROFILAXIS ... 46
TABLA N°. 5. COMPLICACIONES ... 47
TABLA N°. 6. GRADO DE APENDICITIS ... 48
TABLA N°. 7. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN / TIPO DE PROFILAXIS ... 49
TABLA N°. 8. TIPO DE PROFILAXIS / COMPLICACIONES ... 51
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ILUSTRACIÓN N°. 1. ANATOMÍA DE LA APENDICITIS ... 17
ILUSTRACIÓN N°. 2. APENDICITIS AGUDA PRODUCIDA POR ASCARIS .. 19
ILUSTRACIÓN N°. 3. PIEZA INTRAOPERATORIA DE APENDICITIS AGUDA PURULENTA ... 20
ILUSTRACIÓN N°. 5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO ... 24
ILUSTRACIÓN N°. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA APENDICITIS AGUDA ... 25
ILUSTRACIÓN N°. 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ... 26
ILUSTRACIÓN N°. 9. GÉNERO ... 43
ILUSTRACIÓN N°. 10. ESTADO NUTRICIONAL ... 44
ILUSTRACIÓN N°. 11. TIPO DE PROFILAXIS ... 46
ILUSTRACIÓN N°. 12. COMPLICACIONES ... 47
ILUSTRACIÓN N°. 13. GRADO DE APENDICITIS ... 48
ILUSTRACIÓN N°. 14. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN / TIPO DE PROFILAXIS ... 49
RESUMEN
El presente proyecto se centró en investigar acerca de la “Profilaxis con
antibióticos en apendicitis aguda no complicada”, la finalidad principal fue
identificar la mejor profilaxis con antibiótico que se debe manejar en apendicitis
aguda no complicada de los pacientes atendidos en el Hospital José María
Velasco Ibarra de la ciudad del Tena en el segundo semestre del 2016 para
reducir la incidencia de infección de la herida, la metodología que se aplicó fue
cuali-cuantitativa con enfoque descriptivo, transversal y retrospectivo, la
población de estudio con la que se trabajó fueron 90 casos de pacientes
atendidos con apendicitis aguda no complicada. Dentro de los principales
hallazgos que se encontraron fueron la mayoría de pacientes fueron del género
femenino con tendencia a la obesidad, los casos de apendicitis que más se
presentaron fueron de tipo Flegmonosa y a nivel de la profilaxis aplicada en la
mayoría de los casos fue con ampicilina + sulbactam 1,5gr. con la que se tuvo
un menor tiempo de hospitalización y menor incidencia de complicaciones, a
diferencia de cuando se utilizó ceftriaxona 1g metronidazol 500 mg y oxacilina 2
gr. Que se presentaron complicaciones y mayor tiempo de estancia
hospitalaria.
ABSTRACT
This work focused on researching "PROPHYLAXIS with antibiotics in acute
appendicitis in patients of the Hospital Jose Maria Velasco Ibarra from July to
December 2016 ". The main purpose of this research was to propose the best
prophylaxis with antibiotics that should be handled in acute appendicitis in
patients assisted in the Hospital Jose Maria Velasco Ibarra of Tena in the
second half of 2016 in order to reduce the time of hospitalization. The
methodology that was applied was qualitative-quantitative that has a descriptive
approach, cross-sectional and retrospective study. The research population
were 90 cases of patients who suffered from acute appendicitis. The main
findings were that the majority of patients were female with a tendency to
obesity. The cases of appendicitis were of grade 2. The level of the prophylaxis
applied in most of the cases was with ampicillin sulbactam 1.5gr, which a
shorter hospital stay and a lower incidence of complications were found. Unlike
when using ceftriaxone 1g metronidazole 500 mg and oxacillin 2 gr. that longer
hospital stay and complications were found
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación
Las infecciones en sitios quirúrgicos en el posoperatorio es un problema que se
presenta tanto para el paciente como para los cirujanos y el personal salud a cargo a nivel mundial, en la investigación relacionada con “Profilaxis de infección
del sitio quirúrgico en apendicectomía mediante infiltración local aleatoria de Metronidazol, Hospital Vicente Corral Moscoso” , realizada por Andrea Gabriela
Cedillo Villamagua (2014) se realizó ensayo clínico, controlado, aleatorizado y
simple ciego, con seguimiento en 30 días. 220 pacientes con apendicitis aguda no
complicada, fueron aleatoriamente asignados: 110 en el grupo intervenido y 110
en el grupo control; a ambos grupos se les realizó apendicectomía convencional y
se les aplicó profilaxis sistémica con ampicilina/ sulbactam, al grupo intervenido se
le sumó profilaxis local con metronidazol en el transoperatorio, los grupos de
estudio presentaron, socio-demográficamente, similitudes porcentuales. En los
pacientes del grupo intervenido se registró una incidencia de infección del 8,6%, y
los no intervenidos, una incidencia de 10,5%. El total de los pacientes infectados
presentó: calor, dolor y rubor. La infección del sitio quirúrgico superficial
predominó en ambos grupos. Conclusiones: la profilaxis local con metronidazol,
no disminuyó significativamente la incidencia de infección del sitio quirúrgico en
pacientes posquirúrgicos de apendicitis aguda no complicada (Cedillo Villamagua,
2014).
Esta investigación representa un aporte para esta investigación, considerando
que la apendicitis es a afección que más frecuentemente requiere intervención
quirúrgica, el uso de profilaxis con antibiótico intenta prevenir el aparecimiento de
infecciones posquirúrgicas, como se muestra en la investigación expuesta
anteriormente a pesar de que aplicó Metronidazol a los pacientes para prevenir
dicho problema, el efecto deseado de éste antibiótico fue mínimo y su respuesta
2
Se encuentra otro estudio publicado en la Revista Cubana de Cirugía SCIELO, relacionado con el “Uso de la antibioticoterapia perioperatoria en la apendicitis aguda” realizada por Gimel Sosa Martín (2012), la presente investigación buscá
diseñar e implantar un protocolo terapéutico para el uso de antimicrobianos,
según estadio de la apendicitis aguda, para uso en centros de atención
secundaria.
Se realizó un estudio prospectivo de indicación-prescripción con elementos de
consecuencias prácticas y un grupo de intervención. Se seleccionaron de manera
aleatoria 215 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, atendidos entre
diciembre del 2002 y diciembre del 2006. Se establecieron dos grupos, uno de
control y uno experimental. Se instauró un protocolo de profilaxis aplicado al
grupo experimental, basado en textos de referencia y adecuado al contexto
socioeconómico cubano. Se aplicó el protocolo de profilaxis a 105 pacientes. La
incidencia de sepsis fue del 8,5 %, significativamente menor a la del grupo control
(24,5 %). El costo fue igualmente menor en el grupo experimental.
Se concluye que el uso racional de la terapéutica antimicrobiana para la profilaxis
de la infección de la herida quirúrgica mejora la relación riesgo-beneficio y
costo-beneficio del procedimiento quirúrgico y la calidad de la atención médica (Gimel ,
2012).
Este investigación representa un aporte para este proyecto pues propone un
protocolo cuya finalidad es disminuir la incidencia de sepsis de la herida quirúrgica
con la utilización del uso de profilaxis antimicrobiana, este protocolo representará
una guía y contribuirá a establecer ciertos parámetros necesarios que se utilizarán
en esta investigación.
El trabajo realizado por José Carlos Bueno Rodríguez y publicado en la Revista
Archivo Médico de Camagüey de SCIELO relacionada con “Profilaxis antimicrobiana en la apendicitis aguda”, se manifiesta que actualmente, en la
3
considerada por muchos cirujanos tan importante e indispensable como la
aplicación de las reglas de antisepsia durante la intervención, con particular
atención en el agente más eficaz. Se realizó un ensayo clínico, prospectivo,
aleatorio y controlado con comparación concurrente y evaluación objetiva para
comparar el uso profiláctico de antimicrobianos con el tratamiento convencional
en niños portadores de apendicitis aguda, desde enero de 2000 hasta enero de
2003. El universo estuvo constituido por 595 niños ingresados con el diagnóstico
presuntivo de apendicitis aguda no complicada y la muestra fue de 566 enfermos,
los cuales fueron divididos aleatoriamente en dos grupos El grupo A recibió
tratamiento profiláctico preoperatorio con Ceftriaxona, Cefotaxima o Cefoxitina
antes de la inducción anestésica, siempre en dosis única. El grupo B recibió el
tratamiento antimicrobiano convencional (Gentamicina como droga única o unida
al Metronidazol) y constituyó el grupo control. Los resultados fueron comparados.
Un total de 278 niños recibieron profilaxis antimicrobiana preoperatoria (Grupo A)
y 288 (Grupo B) fueron tratados convencionalmente, 29 pacientes fueron
excluidos del estudio.
Existieron diferencias estadísticas significativas con respecto a la presencia de
complicaciones infecciosas entre ambos grupos: grupo A 2 niños (0, 71%) y 14
niños (4, 86 %) en el grupo B (p<0.05. La profilaxis antimicrobiana demostró ser
útil, en la reducción de las infecciones postoperatorias, la estadía hospitalaria y
los costos (Bueno Rodríguez , 2015).
Esta investigación al igual que la primera se utilizó diferentes tipos de antibióticos
para la prevención de heridas quirúrgicas en casos de apendicitis aguda y nos
permite validar la efectividad de uno de ellos en cada uno de los procesos, para el
caso de este estudio esta información permitirá comprobar con los resultados que
se encuentra en el hospital de estudio y corroborar su efectividad, esto permite
validar la calidad de la investigación pues son estudios que se han realizado en
otros lados y que son necesario para garantizar una mejor recuperación de los
pacientes o a su vez como es el caso d este estudio prevenir la presencia de
4 Situación problémica
A nivel mundial la apendicitis aguda es una de las infecciones quirúrgicas diagnosticadas con mayor frecuencia dentro de los servicios de emergencia de las
instituciones públicas de salud, además de ser una de las intervenciones más
practicadas tanto en los hospitales públicos como en centros de salud privados.
De acuerdo con las estadísticas a nivel mundial, la apendicitis aguda es la
causante principal de más del 50% del cuadro de abdomen agudo quirúrgico y es responsable de las dos terceras partes de las laparotomías practicadas. “Según
estudios; el 7-12% de la población padecerá apendicitis en algún momento de su
vida, con incidencia máxima entre los 10 y los 30 años. Estudios recientes
muestran que una de cada 15 personas tendrá apendicitis aguda en algún
momento de su vida. Hace 50 años 15 de cada 100,000 personas morían por
apendicitis aguda; actualmente, la probabilidad de morir por apendicitis no gangrenosa es inferior al 0.1%”. “Un poco más del 60% de los casos son de sexo
masculino. El promedio de edad es de 19 años y casi la mitad de los pacientes
con apendicitis aguda tienen entre 10 y 30 años. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años.”
A nivel de Latinoamérica “…la apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica
abdominal más frecuente, constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de
abdomen agudo quirúrgico. Entre el 5 y 15% de la población padece este cuadro en algún momento de su vida”. La mayor incidencia de la apendicitis aguda tiene
lugar dentro de la segunda y tercera década de vida y va disminuyendo en
edades avanzadas, no existe diferencia de incidencia entre el género masculino y
femenino. La gravedad de esta enfermedad inflamatoria ha ido disminuyendo de
forma paulatina a lo largo de este siglo debido a un diagnóstico y a un tratamiento
más temprano. En la actualidad la mortalidad por apendicitis es del 0.1%,
pudiendo ascender hasta el 0.6 – 5% pero dentro de los casos de apendicitis
perforada que es más usual en lactantes y personas de la tercera edad debido a
5
A pesar de los diagnósticos y tratamientos tempranos, la morbilidad aún sigue
siendo alta, pues existen complicaciones en alrededor del 10% de los casos y en
un 40% cuando se trata de apendicitis perforadas, puesto que una de las
complicaciones más frecuentes es la infección de la herida quirúrgica.
Dentro del ámbito nacional, los pacientes que ingresan con cuadro de dolor abdomen quirúrgico no varían en comparación a los datos de Latinoamérica. El
16.4% de la población llega a presentar en algún momento de la vida presentando
una incidencia máxima entre los 10 y 30 años. La tasa de mortalidad ha
disminuido en estos últimos años debido a que existe el diagnóstico y por ende la
intervención inmediata de la misma.
Problema científico
La inadecuada profilaxis utilizando antibióticos en el manejo de apendicitis aguda
no complicada de los pacientes atendidos en el Hospital José María Velasco
Ibarra de la ciudad del Tena en el segundo semestre del 2016 puede llegar a
presentar patologías graves.
Objeto de investigación y Campo de Acción
1. Objeto de investigación: Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda
2. Campo de acción: Profilaxis antibiótica
Identificación de la línea de investigación
1. Línea de investigación: Salud pública
6 Objetivos
Objetivo General
Identificar la mejor profilaxis con antibiótico que se debe manejar en apendicitis
aguda no complicada de los pacientes atendidos en el Hospital José María
Velasco Ibarra de la ciudad del Tena en el segundo semestre del 2016 para
reducir el tiempo de hospitalización.
Objetivos Específicos
1. Fundamentar teóricamente la importancia de la profilaxis con antibiótico y
la apendicitis aguda no complicada
2. Determinar la incidencia de casos de apendicitis aguda no complicada
atendidos en el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena
en el segundo semestre del 2016 y su relación con el antibiótico utilizado.
3. Proponer la correcta aplicación de la guía clínica del servicio de cirugía del
Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena.
Idea a defender
El manejo adecuado de la profilaxis con antibiótico disminuirá las complicaciones
de apendicitis aguda no complicada de los pacientes atendidos en el Hospital
José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena en el segundo semestre del año
2016
Justificación
La administración de antibióticoterapia empírica ha sido considerada como el
fundamento para el tratamiento de apendicitis aguda a lo largo de la historia, sin
embargo, los conocimientos cada vez más actualizados acerca de la
7
de resistencia demostrados, de la respuesta del huésped ante los fármacos
administrados, entre otros, nos ha llevado a plantearnos la interrogante sobre qué
antibióticos se están administrando en los diferentes hospitales y en base a qué
consideraciones se realiza esta terapia.
La elección del tratamiento antibiótico en apendicitis aguda, se basa en el
conocimiento de la microbiología del intestino grueso y el apéndice, además de
perfiles de sensibilidad antimicrobiana realizados en cada institución médica; en
tanto la duración toma en cuenta consideraciones empíricas, aunque estudios
recientes pretenden demostrar la terapia de corto plazo, es decir 3 a 5 días
dependiendo de la gravedad de la enfermedad, aún existe controversia en este
punto.
La valoración individualizada del paciente para la elección de la duración de la
terapia postquirúrgica está determinada por varios factores dependientes de la
clínica del paciente. La terapia antibiótica empírica continúa siendo la principal
línea de inicio de tratamiento antibiótico, hasta la obtención de los resultados de
cultivos tomados en el momento del tratamiento quirúrgico, esto supondría que a
partir del cuarto o quinto día en los que se obtienen los resultados se estaría
instaurando un tratamiento antibiótico dirigido; no existen estudios que
demuestren que la introducción de un antibiótico dirigido de acuerdo a los
resultados de un antibiograma, es decir al cuarto o quinto día, modifique la tasa
de morbi mortalidad o de infección de sitio quirúrgico.
La profilaxis antibiótica se ha definido como el uso de un antimicrobiano con el fin
de prevenir la colonización o la multiplicación de microorganismos en un huésped
sensible, y también evitar el desarrollo de infecciones latentes. La profilaxis
quirúrgica empieza con la preparación del paciente, del quirófano y la
meticulosidad del cirujano. Todo es importante ya que hoy día hay un exceso de
confianza en los antibióticos y se descuidan las normas básicas y elementales. El
empleo de la profilaxis antimicrobiana de forma correcta junto a los cuidados
prequirúrgicos, dan una reducción de los índices de infecciones hasta los límites
8 Metodología a emplear
Modalidad
Cuali-cuantitativa: cualitativa en el instante que permite analizar el análisis de la relación existente entre la profilaxis antibiótica y la apendicitis aguda no
complicada de los pacientes que se atienden en el Hospital José María Velasco
Ibarra de la ciudad del Tena; mientras que se aplica la modalidad cuantitativa al
momento que se establece la incidencia de casos así como se establece el
análisis estadístico de los datos recopilados tanto de pacientes como de médicos.
Tipo de estudio
Retrospectivo: se considera este tipo de estudio porque se recopila información histórica, en este caso se revisará las historias clínicas de los pacientes atendidos
en el hospital José María Velasco Ibarra y que presentaron casos de apendicitis
aguda no complicada.
Transversal: Son estudios diseñados para medir la prevalencia de una exposición y/o resultado en una población definida y en un punto específico de
tiempo. Esta investigación es transversal porque se recopilará la información de
los pacientes con apendicitis aguda no complicada que fueron atendidos en el
segundo semestre del 2016.
Descriptivo: Es un tipo de estudio rígido en el cual se describen características y se generalizan varios fenómenos similares, mediante la exploración y descripción
de situaciones de la vida real. Para el caso de esta investigación se analizará de
manera detallada el comportamiento de la apendicitis aguda no complicada ante
los diferentes tipos de profilaxis antibiótica aplicada.
Métodos
9
Velasco Ibarra que presentaron apendicitis aguda no complicada y como este
influye en el desarrollo de complicaciones.
Histórica – Lógica.- caracteriza al objeto en sus aspectos más externos, a través
de la evolución y desarrollo histórico del mismo y reproduce en el plano teórico la
esencia del objeto de estudio, investigando las leyes generales y primordiales de
su funcionamiento y desarrollo. Para el caso de esta investigación se realizará
una revisión histórica de las historias clínicas de los pacientes que padecieron
apendicitis aguda y se realizará un análisis de la profilaxis con antibiótica aplicada
y como incidió en la presencia de complicaciones.
Universo de estudio, selección y tamaño de la muestra
El universo de estudio serán todos los casos de los pacientes atendidos durante
el segundo semestre del 2016 que son 210 según las estadísticas del Hospital
José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena de los cuales 90 pacientes
aproximadamente presentaron apendicitis aguda no complicada, al ser una
población finita y pequeña se trabajará con la totalidad.
Técnica de recolección de información
Se llevará a cabo una técnica de observación directa, mediante la revisión
sistemática de las Historias Clínicas que presentaron apendicitis aguda no
complicada
Además de la encuesta que se aplicará a los médicos que del Hospital José María
Velasco Ibarra para identificar los diferentes tipos de profilaxis antibiótica que se
aplican a los pacientes con apendicitis aguda no complicada.
Instrumentos de recolección de la información
10 Plan de recolección de datos
La información será recopilada de las Historias Clínicas, mediante la ficha de
recolección de datos. Finalmente estos datos serán almacenados en una base de
datos y serán procesados en Excel.
Los resultados serán expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos..
Esquema de contenidos
Una vez que ha sido estructurada la metodología de investigación, de acuerdo a
las recomendaciones del Manual de Investigación de la Universidad Autónoma
Regional de los Andes, se detalla a continuación la estructura tentativa del trabajo
de investigación:
Una vez que ha sido estructurada la metodología de investigación, de acuerdo a
las recomendaciones del Manual de Investigación de la Universidad Autónoma
Regional de los Andes, se detalla a continuación la estructura tentativa del trabajo
de investigación:
La introducción, contendrá artículos científicos de diversos autores relacionados con la profilaxis con antibióticos en apendicitis aguda no complicada en pacientes
atendidos en el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena,
presentará el problema científico, la idea a defender, el objeto de la investigación,
la línea de investigación, el objetivo general, los objetivos específicos. Asimismo,
describirá la novedad del tema propuesto, los métodos, técnicas y herramientas
metodológicas para sustentar el análisis a realizarse durante el proceso de
investigación.
Resumen, llevará un compendio de la importancia de la investigación realizada así como la metodología utilizada y la población de estudio, se detallarás los
principales hallazgos y se redactará las conclusiones y recomendaciones,
reflejando la postura de la autora de una manera clara y rápida en la propuesta
11 CAPÍTULO I
1. Origen y evolución del objeto de profilaxis con antibióticos en
apendicitis aguda no complicada.
2. Análisis de las distintas posiciones teóricas sobre la profilaxis con
antibióticos en apendicitis aguda no complicada.
3. Valoración crítica de los conceptos principales de las distintas
posiciones teóricas sobre la profilaxis con antibióticos en apendicitis
aguda no complicada. Con este ejercicio, el autor dejará claro los
aspectos que asume como valiosos para la construcción de su
diagnóstico de la realidad y para la presentación de su propuesta.
4. Análisis crítico sobre la apendicitis aguda no complicada en
pacientes atendidos en el Hospital José María Velasco Ibarra de la
ciudad del Tena.
5. Conclusiones parciales del capítulo.
CAPÍTULO II
1. Caracterización del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad
del Tena en relación con la apendicitis aguda no complicada
2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación (que conducen al resultado que da solución al
problema planteado).
3. Propuesta del investigador: modelo, sistema, metodología,
procedimiento, entre otros, que realice el investigador.
4. Conclusiones parciales del capítulo.
CAPÍTULO III
3.1 Análisis de los resultados finales de investigación. Incluye validación,
aplicación y evaluación de los resultados de la aplicación de la propuesta.
12
Finalmente se presentarán las conclusiones y recomendaciones finales del trabajo
realizado, mediante ideas de la autora con respecto a los resultados obtenidos.
Se detallará la bibliografía empleada y los anexos necesarios para sustentar el
presente proyecto de investigación, proponiendo una adecuada aplicación de la
guía de práctica clínica del servicio de Cirugía del Hospital José María Velasco
Ibarra del Tena.
Aporte Teórico, significación práctica y novedad científica
Aporte Teórico
Se realiza una recopilación de fuentes de primero y segundo nivel sobre el tema
de estudio, este aporte servirá de fuente de consulta para posteriores
investigaciones que sean similares, constituye el objeto transformado que, una
vez que se aplique el instrumento, debe contribuir a dar solución al problema de la
investigación.
Cualquier aporte teórico tiene la finalidad no sólo de explicar procesos o hechos
conocidos que se plantearon en el problema, sino pronosticar los desconocidos.
Su capacidad predictiva depende en buena medida de su coherencia lógica;
mientras más conclusiones puedan derivarse del aporte, mayor es su capacidad
de predicción
Significación Práctica
Continúan los estudios sobre el manejo conservador de la apendicitis aguda no
complicada bajo la administración de antibióticos y analgésicos en fases
tempranas de la misma, pero bajo un estricto control y seguimiento, habiendo la
opción de realizar una resolución quirúrgica si persistiera el cuadro clínico.
La profilaxis antibiótica es efectiva en la prevención de complicaciones que se
pueden presentar en los pacientes postquirúrgicos luego de una apendicetomía,
la misma que se puede administrar en el preoperatorio, transoperatorio o en el
13
De ahí la necesidad de analizar las diferentes profilaxis antibiótica aplicada a
estos pacientes y poder determinar el comportamiento de cada una de ellas para
establecer la eficacia de una de ellas.
Novedad Científica
El identificar si la terapia corta antibiótica es un factor de protección para prevenir
las complicaciones infecciosas de sitio quirúrgico en relación a la terapia
convencional antibiótica en pacientes con apendicitis aguda. La terapia antibiótica
de ciclo corto es una opción factible para los pacientes con apendicitis aguda no
complicada, demostrando disminuir la incidencia de infección del sitio quirúrgico y
14
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA - METODOLÓGICA SOBRE la PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICO EN APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
o Algunas consideraciones acerca de la Profilaxis con antibiótico en
apendicitis aguda no complicada
La apendicitis es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere
intervención quirúrgica. No es del todo conocida la causa de la apendicitis y el
mecanismo de su patogenia sigue siendo un tema de debate. A pesar de las
mejores técnicas quirúrgicas y de asepsia, las complicaciones posoperatorias,
como la infección de la herida y el absceso intraabdominal, son todavía
responsables de una morbilidad significativa. Varios estudios sostienen que la
administración de agentes antimicrobianos puede reducir la incidencia de
infecciones posoperatorias.
La profilaxis antibiótica (PA) tiene como misión disminuir la tasa de
morbimortalidad asociada a la infección de sitio quirúrgico (ISQ) en pacientes que
se intervienen por procesos no sépticos, considerada como una medida más para
la prevención de la infección. La profilaxis antibiótica en cirugía debe aplicarse
siguiendo los principios de riesgo beneficio adecuado, en función de los costes y
morbilidad asociada a la administración del antibiótico y de la probabilidad de
infección de sitio quirúrgico, estará en principio indicada cuando las
probabilidades de infección sean altas o cuando las consecuencias de una
infección postoperatoria sean, aunque remotas, potencialmente catastróficas para
el paciente (endocarditis, infección protésica).
De acuerdo a la clasificación de herida quirúrgica, la cirugía limpia contaminada y
contaminada es tributaria de profilaxis antibiótica. En la cirugía sucia, en la que
15
forma de tratamiento más o menos prolongado, teniendo en cuenta los actores
que afectan la biodisponibilidad de los antibióticos a nivel de la herida quirúrgica.
La indicación de la profilaxis antibiótica en la cirugía limpia debe tener en cuenta
las consecuencias de la infección y los factores de riesgo del paciente, incluidos
en la escala del Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS).
Aunque hay consenso en los cirujanos respecto a la administración de antibióticos
profilácticos, aún se discute en quiénes está justificado usarlos, en qué situación o
escenario quirúrgico y cuál antibiótico es el mejor como profiláctico.
o Valoración crítica de las posiciones teóricas del Sistema de referencia y
Contrarreferencia
Apendicitis
Definición Apendicitis
La apendicitis es una inflamación aguda del apéndice cecal que en la mayoría de
los casos es secundaria a la obstrucción de su luz. Se manifiesta de manera
clínica por dolor, fiebre, náusea, vómito y anorexia (Milán Gil , 2012).
La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de abdomen agudo en
la niñez y la primera causa de cirugía abdominal no traumática en niños
(Albanese & Sylvester , 2010).
Anatomía y función
El apéndice es visible por primera vez en la octava semana de desarrollo
embriológico como una protuberancia de la porción terminal del ciego. Durante el
desarrollo prenatal y postnatal, la velocidad de crecimiento rebasa a la del
apéndice, por lo que este se desplaza en sentido medial hacia la válvula ileocecal.
La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante, en tanto
que la punta puede encontrarse en posición retrocecal, pélvica, subcecal, preileal
16
más de 30 cm; casi todos los apéndices tienen 6 a 9 cm de largo (Jaffe & Berger ,
2010)
En la actualidad se sabe que el apéndice es un órgano inmunitario que participa
de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en particular
inmunoglobulina A (IgA). El tejido linfoide aparece por primera vez en el apéndice
casi dos semanas después del nacimiento. La cantidad de este tejido aumenta
durante toda la pubertad, permanece constante en la siguiente década y luego
comienza a disminuir de forma constante con la edad (Jaffe & Berger , 2010).
El apéndice vermiforme forma parte del ciego, se forma donde convergen las 3
tenias del colon, en el extremo proximal del ciego, e histológicamente es muy
parecido a éste. Se encuentra situado a unos 2,5 cm por debajo de la válvula
ileocecal, mide 5- 10 cm de longitud, y puede llegar hasta los 30 cm o a la
agenesia completa. Su anchura es de 0,5-1 cm, como se muestra en la siguiente
figura. El apéndice contiene abundantes folículos linfoides en la submucosa,
aproximadamente unos 200. Su número máximo aparece durante la primera y
segunda décadas de la vida, decrecen a partir de los 30 años, y desaparecen
totalmente a partir de la sexta década. El apéndice puede adoptar varias
posiciones3: retrocecal (65,3%), pélvica (31%), subcecal (2,3%), preileal (1%) y
retroileal (0,4%). Dependiendo de la posición del ciego (p. ej., subhepático) o de la
existencia de un situs inverso, se puede encontrar el apéndice en varias
localizaciones atípicas, que corresponden con la exploración clínica. Su irrigación
depende de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica, que discurre por el
17 Ilustración N°. 1. Anatomía de la Apendicitis
Fuente: (Addiss , Shaffer , Fowler , & Tauhanxe , 2011) Epidemiología
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la
apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30
años. En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa
más frecuente de dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de
urgencias en muchos países. Es también una causa importante de cirugías
pediátricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. También existe un
factor genético.
La tasa de apendicectomía es aproximadamente del 12% en hombres y del 25%
en mujeres. En la población en general las apendicectomías por una apendicitis
ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son
18
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de
desarrollo, sobretodo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel
socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de
diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15% de los casos y
no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado
desde los años 1990.
La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos
adenomatosis no se veían en comunidades libres de apendicitis y que la aparición
del cáncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones. Caso contrario
se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo ésta como antecedente al
cáncer de colon y de recto (Milán Gil , 2012).
Etiología
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la
apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30
años. En este grupo de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa
más frecuente de dolor abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de
urgencias en muchos países. Es también una causa importante de cirugías
pediátricas, ya que es frecuente en preescolares y escolares. También existe un
factor genético.
La tasa de apendicectomía es aproximadamente del 12% en hombres y del 25%
en mujeres. En la población en general las apendicectomías por una apendicitis
ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son
menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970.
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de
desarrollo, sobretodo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel
socioeconómico. A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de
diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15% de los casos y
no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado
19
La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos
adenomatosis no se veían en comunidades libres de apendicitis y que la aparición
del cáncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones. Caso contrario
se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo ésta como antecedente al
cáncer de colon y de recto.
En un 85% de los casos, la inflamación del apéndice es secundaria a una
obstrucción de la luz apendicular4, causada por la presencia de un fecalito o de
una hiperplasia linfoide. Otras causas mucho menos frecuentes de obstrucción
son: restos de vegetales o semillas, restos de bario de estudios previos, la torsión
apendicular, la presencia de ascáridos y tumores, como el carcinoide como se
muestra en la siguiente figura. En el 15% restante la causa es desconocida.
Ilustración N°. 2. Apendicitis aguda producida por Ascaris Fuente: (Bennion , Thompson , Baron , & Finegold , 2010)
Fisiopatología
La obstrucción de la luz proximal del apéndice desencadena una acumulación de
secreciones mucosas del tramo distal, con un incremento de la presión
intraluminal. La distensión apendicular estimula las fibras nerviosas dolorosas
viscerales, y produce el típico dolor periumbilical al inicio de los síntomas (Cohn &
20
intraluminal, se produce el colapso del sistema venoso y su trombosis, con
isquemia de la mucosa e inflamación de todo el apéndice. Si avanza el proceso, la
congestión vascular condiciona hipoxia y ulceración de la mucosa, y propicia la
invasión de la pared por patógenos intestinales (Bennion , Wilson , Serota , &
Williams , 2012). Posteriormente, el proceso inflamatorio alcanza la serosa que
irrita el peritoneo parietal más próximo, y el dolor se localiza en la fosa ilíaca
derecha. Finalmente, si no se trata de forma temprana, el aumento progresivo de
la presión intraluminal condiciona infartos venosos, necrosis de la pared y
perforación apendicular, con la presencia de peritonitis o abscesos (Bennion ,
Thompson , & Baron , Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis:
treatment and bacteriology, 2010). En un estudio de Bennion et se demostró que
es necesaria una media de 46,2 h para desarrollar una AA gangrenosa, y de 70,9
h para una perforación apendicular como se muestra en la siguiente figura:
Ilustración N°. 3. Pieza intraoperatoria de apendicitis aguda purulenta
Fuente: (Bennion , Thompson , & Baron , Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology, 2010)
Clasificación de la apendicitis aguda
21
1. Catarral, edema y congestión de la serosa
2. Flegmonosa, pequeñas ulceraciones con exudado mucopurulento. Difusion contenido mucopurulento hacia la cavidad libre.
3. Supurativa, proceso intenso con anoxia tejidos que llevan a una necrosis total. Microperforaciones con líquido peritoneal purulento y olor fecaloideo
4. Gangrenosa, perforaciones anti perforaciones anti-mesentéricas con líquido mesentéricas con líquido peritoneal purulento y de olor fétido (Alnjadat &
Abdallah , 2014)
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadios:
Apendicitis Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acumulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis Flemonosa
22
contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
ApendicitisSupurativa
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión, edema local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Gangrenosa
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice (Kim , 2014).
Diagnóstico de la Apendicitis Aguda
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de AA se realiza con una historia
clínica detallada y la exploración física. La secuencia típica de los síntomas
comprende: dolor periumbilical o epigástrico de tipo visceral, acompañado de
náuseas y/o vómitos y anorexia, con una migración posterior del dolor a la fosa
ilíaca derecha. Esta secuencia se presenta en sólo el 50% de los pacientes. Tal
como se muestra en la tabla I, el dolor abdominal es el síntoma predominante que
encontramos en el 100% de los pacientes, que se localiza en el 75% en la fosa
ilíaca derecha. La anorexia aparece en más del 90% de los pacientes, y las
náuseas y los vómitos, en el 90 y 75%, respectivamente15. Se acepta que hasta
un 25% de los pacientes puede tener una presentación atípica, asociada sobre
todo a edades extremas, a la posición del apéndice en el abdomen, y a
situaciones como el embarazo, la enfermedad de Crohn, o el uso previo de
23
Estas situaciones retrasan el diagnóstico y el tratamiento, lo que aumenta el
riesgo de AA perforada (hasta un 50% de perforación en ancianos y niños
menores de 5 años, según algunos autores16). Los signos presentes y su
frecuencia se muestran en la tabla I. La presencia de irritación peritoneal (signo
de Blumberg), defensa abdominal y/o fiebre > 38 ºC nos orientan hacia una AA
evolucionada. Es usual la presencia del signo de Rovsing, que consiste en un
dolor referido a la fosa ilíaca derecha cuando se explora la fosa ilíaca
contralateral. La presencia de otros signos exploratorios depende de la
localización del apéndice, como los signos del obturador y del psoas (Almazan
Urbina & Ruiz García , 2012).
En cuanto a los datos de laboratorio, la existencia de leucocitosis con neutrofilia
está presente en el 67% de los pacientes. Un recuento leucocitario normal no
debe descartar el diagnóstico. El valor de la radiografía abdominal convencional
para el diagnóstico de la AA es limitado.
Aunque se han descrito numerosos signos radiológicos18, como la existencia de
un apendicolito (considerado signo patognomónico, aunque sólo lo hallamos en <
8% de los casos), el borramiento del margen derecho del músculo psoas o la
presencia de un asa centinela, éstos son inespecíficos, ya que se observa en
pacientes con otras enfermedades (Beltran S , Villar M , & Tapia , 2014). El
24 Ilustración N°. 4. Algoritmo diagnóstico
Fuente: (Beltran S , Villar M , & Tapia , 2014)
El diagnóstico diferencial de la AA debe realizarse con todas los procesos que
localizan el dolor o lo refieren al cuadrante inferior derecho, y la lista es bastante
larga. Es de utilidad considerar alternativas diagnósticas según la edad y el sexo
del paciente, como se muestra en la tabla que se muestra a continuación. En los
niños hay que considerar la adenitis mesentérica, la intususcepción, el divertículo
de Meckel o la tiflitis. Incluso enfermedades extra abdominales, como la otitis
media, la neumonía o la meningitis, se pueden manifestar como malestar
25
Ilustración N°. 5. Diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda Fuente: (Bailey , 2012)
El grupo que plantea mayor conflicto es el de las mujeres en edad reproductiva,
ya que los problemas ginecológicos frecuentemente se confunden con una AA, e
incluso llegan a un 40% de apendicectomías blancas en algunas series. En éstas
hay que descartar enfermedades como la salpingitis, la ruptura de un folículo
ovárico, la torsión ovárica, la endometriosis o el embarazo ectópico. En el varón
joven, el diagnóstico de AA nos plantea muchas menos dudas que en el resto de
grupos, aunque hay que pensar en la presencia de una torsión testicular, un cólico
nefrítico o una pielonefritis, la enfermedad de Crohn o una ileítis terminal.
También hay que descartar afecciones como la gastroenteritis o la cetoacidosis
diabética.
Otro grupo que plantea problemas diagnósticos es el del anciano, debido a que
las causas alternativas de una emergencia abdominal son más numerosas:
colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, diverticulitis ascendente o sigmoide
(paciente con sigma redundante), pancreatitis aguda, oclusión intestinal,
26
patrón de presentación clínica y su duración son muy similares al de los grupos
más jóvenes. Sin embargo, también han demostrado una frecuencia mayor, hasta
5 veces, de perforación apendicular. Estos hallazgos indican que una localización
pobre de la infección y una disminución de la irrigación del apéndice propicia una
diseminación más rápida de la enfermedad (Bailey , 2012).
27 Exploraciones complementarias
La técnica de imagen óptima para el diagnóstico de la AA debe cumplir los
requisitos siguientes: precisión, rapidez, seguridad, ser técnicamente fácil,
ampliamente disponible, con buena relación coste-efectividad y ser capaz de
realizarse con riesgo y malestar bajos para el paciente. Las técnicas de imagen,
especialmente la ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC), han
sido muy útiles, sobre todo en casos clínicamente dudosos. La ecografía
abdominal es una técnica segura, barata y de amplia implantación, aunque
depende mucho de la habilidad del radiólogo que realiza la exploración. Es de
gran utilidad en mujeres embarazadas, en edad fértil (para descartar enfermedad
ginecológica) y en niños. La precisión diagnóstica de esta técnica es del 71-97%,
con una sensibilidad y especificidad del 76-96% y del 47-94%, respectivamente.
La perforación del apéndice disminuye significativamente la sensibilidad, incluso
hasta el 28,5%25. El principal inconveniente de la ecografía es que se debe
identificar un apéndice de características radiológicas normales para poder
descartar la AA, y los rangos de detección de un apéndice normal van del
60-82%. La visualización del apéndice normal es más difícil en obesos, en caso de
íleo (interferencia de gas intestinal), y en presencia de un apéndice de localización
retrocecal. La TC es más precisa que la ecografía, y muestra rangos de precisión
diagnóstica entre el 93 y el 98%. La sensibilidad y la especificidad son del
87-100% y del 95-99%. Su superioridad, respecto a la ecografía, reside
principalmente en su mayor capacidad de detección del apéndice normal. Como
inconvenientes presenta un coste elevado, la irradiación del paciente, y la
posibilidad de presentar reacciones alérgicas al contraste yodado. Otras pruebas
de imagen se están evaluando en la actualidad, como la resonancia magnética y
la gammagrafía con leucocitos marcados. Hoy día, el uso de técnicas de imagen
en presentaciones atípicas de sospecha de AA es de mucha ayuda, aunque no
está claramente indicado. De todas formas, si se decide usar una técnica de
imagen, ésta debe ser un complemento y no reemplazar la anamnesis y la
28
Tratamiento de la apendicitis aguda
El tratamiento indicado para la AA es la apendicetomía. Aunque es una
intervención urgente, hay que valorar el riesgo quirúrgico y anestésico de ésta,
por lo que es muy importante optimizar al máximo las condiciones físicas del
paciente en caso de comorbilidades (sobre todo cardiopulmonares). Hay 2
tratamientos quirúrgicos: la apendicetomía abierta y la apendicetomía
laparoscópica. Todavía hay controversia sobre el tipo de tratamiento óptimo. Sólo
en casos concretos, la vía laparoscópica se demuestra superior: en pacientes
obesos, donde se ha demostrado menor tasa de infección de herida quirúrgica, y
en mujeres en edad fértil en las que hay dudas sobre el diagnóstico, donde la
mejor visión de toda la cavidad abdominal permite excluir otros diagnósticos
(laparoscopia exploradora) (Reguarth , 2013).
Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones tras la cirugía incluyen el íleo paralítico, la infección de la
herida, la neumonía, la formación de un absceso intraabdominal (sobre todo en
AA perforada) y la hemorragia abdominal. El tratamiento de estas entidades es
sobre todo conservador, aunque la hemorragia incoercible o la presencia de una
colección intraabdominal no drenable por vía percutánea pueden requerir una re
intervención (Rodríguez Loeches , 2012).
Profilaxis antibiótica
Definición
La Profilaxis antibiótica preoperatorio se entiende como la utilización adecuada de
los antibióticos profilácticos en aquellos pacientes que van a ser sometidos a una
intervención quirúrgica, con el objetivo de reducir la incidencia de infección
29
donde se ha realizado la intervención y de impedir que la flora endógena
provoque infección en la zona operada (Rodríguez, 2010).
Antibiótico.- Antibiótico (del griego, anti; „contra‟; bios; „vida‟), cualquier
compuesto químico utilizado para eliminar o inhibir el crecimiento de organismos
infecciosos. Una propiedad común a todos los antibióticos es la toxicidad
selectiva: la toxicidad es superior para los organismos invasores que para los
animales o los seres humanos que los hospedan (Sabiston, 2013).
En un principio, el término antibiótico sólo se utilizaba para referirse a los
compuestos orgánicos producidos por bacterias u hongos que resultaban tóxicos
para otros microorganismos. En la actualidad también se emplea para denominar
compuestos sintéticos o semisintéticos. La profilaxis antibiótica puede ser dividida
en:
1. Primaria.- Previene la aparición de una enfermedad.
2. Secundaria.- Se tiene una enfermedad de base y se está protegiendo al paciente de complicaciones.
Generalmente la profilaxis antimicrobiana preoperatoria, se utiliza para prevención
primaria de contaminación y desarrollo de infecciones en la herida, en cirugía
consiste en la administración de un antimicrobiano para reducir el número de
patógenos hasta que las defensas del organismo sean suficientes y eficaces para
evitar la infección. En general, la profilaxis antimicrobiana se recomienda bajo dos
circunstancias:
1. Cuando el riesgo de infección es relativamente alto, lo que sucede en
muchas operaciones limpias-contaminadas o contaminadas, tales como los
procedimientos colorrectales.
2. Cuando el desarrollo subsiguiente de una infección de sitio quirúrgico (ISQ)
puede tener consecuencias desastrosas, tal como en los procedimientos
que involucran el implante de una prótesis vascular o implementos
30
Los principios generales relacionados con la profilaxis antibiótica incluyen:
1. Selección de agentes antimicrobianos basada en los probables patógenos
responsables por una infección de sitio quirúrgico (ISQ) en una operación
en particular.
2. Administración de los antibióticos poco tiempo antes del comienzo de esa
operación, de manera que los niveles en suero y tejidos sean altos al
momento de la incisión y durante el curso de la operación.
3. Discontinuación de la terapia antimicrobiana al final de la operación o 24 -
48 horas después de haberse completado el procedimiento (Sabiston,
2013).
Elección del antibiótico
En la siguiente figura se expone la clasificación y las pautas de tratamiento
antibiótico empírico de los pacientes con infección intraabdominal en función de la
gravedad del caso, los microorganismos más probables causales de la infección y
el riesgo de evolución desfavorable. La clasificación distingue 4 grupos de
pacientes con gravedad y/o dificultad de tratamiento creciente:
1. La infección comunitaria leve o moderada en el paciente inmunocompetente,
que no ha recibido antibióticos de amplio espectro durante más de 72 h
antes del inicio de la peritonitis, ni tiene factores de riesgo, puede tratarse
con la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico, con una
cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) asociada a
metronidazol o con ertapenem en monoterapia.
Actualmente, el porcentaje de cepas de E. coli procedentes de la comunidad,
resistentes a la asociación de amoxicilina con clavulánico supera el 10-15%.
Si se tiene alguna duda respecto a la eficacia o capacidad resolutiva de la
intervención quirúrgica es preferible elegir cualquiera de las otras dos
31
Entre las pautas recomendadas no se ha incluido a las cefalosporinas con
actividad anaerobicida como la cefoxitina, ni a las asociaciones que
contienen clindamicina, por las elevadas tasas de resistencia observadas en
aislamientos de Bacteroides del grupo fragilis. Tampoco se ha incluido a las
fluorquinolonas de 4ª generación como moxifloxacino, porque en nuestro
entorno más del 20% de E. coli son resistentes a éstas.
2. La infección comunitaria leve o moderada en el paciente inmunocompetente,
que no ha recibido antibióticos de amplio espectro durante más de 72 h
antes del inicio de la peritonitis, pero que tiene factores de riesgo que
pueden agravar el pronóstico (edad < 65 años) comorbilidad, desnutrición o
infección de más de 24 horas de evolución), puede tratarse empíricamente
con ertapenem en monoterapia, con la asociación de piperacilina y
tazobactam o con cefepima asociada a metronidazol. Tanto ertapenem como
la asociación de cefalosporina con metronidazol no son activos frente a
Enterococcus spp. Eventualmente puede ser necesario añadir ampicilina o
un glucopéptido si el paciente sufre una valvulopatía o se aísla Enterococcus
en un hemocultivo o en el exudado peritoneal y la evolución no es favorable.
3. La infección comunitaria grave, nosocomial, en el paciente inmunodeprimido
o que ha recibido antibióticos de amplio espectro durante más de 72 h antes
del inicio de la peritonitis, debe tratarse con pautas de antibioticoterapia que
incluyan en su espectro a P. aeruginosa y E. faecalis. Puede emplearse
cualquiera de los siguientes: piperacilina-tazobactam, la asociación de
cefepima, metronidazol y ampicilina o monoterapia con un carbapenem
(imipenem o meropenem)
4. Los pacientes con peritonitis terciaria pueden recibir cualquiera de las pautas
mencionadas en el apartado anterior, asociada a un antibiótico activo frente
a cocos grampositivos resistentes a betalactámicos, como un glucopéptido
(vancomicina o teicoplanina) o linezolid, solos o junto con un antifúngico
activo frente a las especies de Candida más frecuentes. Si la situación
32
pacientes con criterios de sepsis grave o shock séptico debe considerarse la
indicación de caspofungina.
En caso de hipersensibilidad a los betalactámicos puede elegirse la
asociación de aztreonam o amikacina con metronidazol para pacientes
incluidos en los 2 primeros grupos y la misma pauta junto con un
glucopéptido o con linezolid para pacientes pertenecientes a los grupos 3 ó 4
(Saaiq , Jalil , Zubair , & Shah , 2014).
Riesgos asociados al uso de antibióticos.
1. Reacciones adversas alérgicas o tóxicas.
2. Favorecen la selección y diseminación de microorganismos resistentes
entre la flora hospitalaria.
3. En los pacientes tratados con antibióticos se favorece el desarrollo de
sobreinfecciones por hongos o por bacterias multirresistentes.
4. Sensación de falsa seguridad al usar antibióticos, cuando por problemas
vasculares no llegan adecuadamente al foco infeccioso.
5. Elevado gasto injustificado por el abuso de antibióticos (Milán Gil , 2012).
Antibiótico efectivo en la profilaxis quirúrgica
El antibiótico que se seleccione tiene que poseer varias características, tales
como: un perfil farmacológico óptimo, cubrimiento de los microorganismos que
con mayor frecuencia infectan la herida quirúrgica, como también los gérmenes
endógenos en el sitio anatómico de la cirugía. Ejemplos:
1. La cefazolina, una cefalosporina de primera generación con una vida media
larga y un bajo costo, ha demostrado ser efectiva en las cirugías limpias
con un índice de riesgo elevado y en las cirugías limpias contaminadas que
no comprometan el íleon, el apéndice o el colon; igualmente en la
