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INTRODUCCIÓN
El pie diabético (PD) es una complicación crónica de
la DM, con etiología multifactorial, teniendo como
factores principales la infección, isquemia, neuropatía
y mal control metabólico. Tiene características clínicas
frecuentes como úlceras, gangrenas y amputaciones en
las extremidades inferiores, ocasionando en el paciente
discapacidad parcial o definitiva.
1-3Los pacientes con este problema de salud deben
ingresar a un programa de PD que debe ser permanente,
estratégico y multidisciplinario incluyendo la prevención
y el tratamiento del PD. Nosotros hemos implementado
un programa de PD que hasta la fecha tiene doce años
de funcionamiento y se han evaluado aproximadamente
cinco mil pacientes. En dicho programa, se han realizado
estudios de investigación publicados
5,6y presentados en
congresos internacionales de DM.
7-12FISIOPATOLOGÍA
Neuropatía diabética
La hiperglucemia crónica es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de la neuropatía.
13Existen
dos teorías etiopatogénicas: una metabólica y otra
vascular, aunque probablemente sea la interacción
de ambas lo que la produzca.
14,15La polineuropatía
simétrica distal de distribución en calcetín es la forma de
neuropatía más frecuente que predispone a la aparición
de úlceras en el pie.
16-18Inicialmente se alteran las fibras
nerviosas pequeñas (fibras sensitivas) provocando la
pérdida de la sensación de dolor y temperatura y, más
tarde, las fibras nerviosas grandes, disminuyendo el
umbral de percepción de vibración. La neuropatía
motora produce hipotrofia muscular apareciendo dedos
en martillo y en garra que favorecen la protrusión de las
cabezas de los metatarsianos. La neuropatía autonómica
produce sequedad y fisuras en la piel por afectación de
las fibras simpáticas posganglionares de las glándulas
sudoríparas, aumento del flujo sanguíneo por apertura
de comunicaciones arteriovenosas que disminuyen la
perfusión de la red capilar y aumentan la temperatura
de la piel, lo que da lugar a un trastorno postural en
la regulación del flujo con una respuesta inflamatoria
anormal frente a la agresión a los tejidos.
19También hay
edema neuropático y aumento de la presión venosa.
20La osteoartropatía neuropática o pie de Charcot es una
de las peores consecuencias de la DM en el pie.
21Puede
encontrarse en una fase aguda que puede confundir con
infección o en una fase deformante crónica y progresiva
caracterizada por la destrucción indolora de huesos y
articulaciones. En esta situación, con los traumatismos
se produce distensión ligamentosa y microfracturas, y
con el peso corporal ocurre una destrucción articular
progresiva que da lugar a fracturas y subluxaciones
que son acelerados por el aumento de la reabsorción
ósea osteoclástica, secundaria a la hiperemia causada
por la denervación simpática de la microcirculación.
22Por estas razones, el pie debe estar inmovilizado con
férulas, muleta o silla de ruedas.
La neuropatía, con o sin isquemia asociada, está
implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD en el
85% a 90% de los casos.
23,24Por tanto, el pie insensible,
sea bien perfundido o isquémico, debe considerarse
como de alto riesgo de úlcera.
Pie diabético
Diabetic foot
Luis Neyra-Arisméndiz,
1,2José Solís-Villanueva,
1,3Óscar Castillo-Sayán
1,4y Freddy García-Ramos
1,31. Médico endocrinólogo. Servicio de Endocrinologia, Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) de Lima.
Isquemia
En este problema se pueden observar dos alteraciones.
En primer lugar, la macroangiopatía diabética que
es la aterosclerosis en los pacientes diabéticos.
25Los que además presentan alguno de los factores de
riesgo mayores de la enfermedad arteriosclerótica
(hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo) tienen
mayor probabilidad de desarrollar arteriosclerosis y su
mortalidad es más elevada.
26-30La arteriosclerosis del
diabético es de distribución multisegmentaria y bilateral,
con un predominio distal (troncos infrapoplíteos).
31-34La macroangiopatía está implicada en la etiopatogenia
de la úlcera del PD en 40% a 50% de los casos,
generalmente asociada a neuropatía.
35-37En radiografías
de las extremidades inferiores se puede observar la
calcificación de la capa media arterial o esclerosis
de Mönckeberg en arterias de calibre mediano, con
aparición de fibrosis y calcificación, producida por
neuropatía autónoma. Las arterias se vuelven más duras
aumentando la presión arterial sistólica en el tobillo.
38-40En segundo lugar, la microangiopatía diabética que
existe una amplia controversia sobre la importancia
real de la microangiopatía en la fisiopatología del PD.
41En los capilares no hay disminución de la luz, pero sí
un engrosamiento de la membrana basal secundario
a la hiperglucemia.
42La gangrena digital con pulsos
distales no es secundaria a la microangiopatía sino
a trombosis por toxinas bacterianas necrotizantes,
como las de
Staphylococcus aureus
.
43La presencia
de microangiopatía no altera el resultado de la
revascularización, ya que cuando se practica, consigue
los mismos efectos que en aquellos que no la tienen.
44La microangiopatía diabética se implica en la
patogenia de la úlcera neuropática. Sin embargo, las
lesiones neuropáticas del PD son iguales a aquellas
que aparecen en las neuropatías hereditarias de los no
diabéticos o en las neuropatías postraumáticas, donde la
microangiopatía no existe.
45Otros factores predisponentes para la isquemia tisular
son:
•
Factores hematológicos: hiperfibrinogenemia,
aumento de la agregación plaquetaria, disminución
de la actividad fibrinolítica, reducción de la deforma
bilidad de los glóbulos rojos y leucocitos, etcétera.
•
Alteración del sistema inmunitario: cambios
en la diapedesis, la adherencia leucocitaria, la
quimiotaxis, la fagocitosis y la lisis intracelular de
los granulocitos, que se agravan por el mal control
de la glucemia. Una fracción de los mononucleares
cumple un rol muy importante en la reparación de
las heridas isquémicas por angiogénesis terapéutica
como mostraremos más adelante.
46-49• Glucosilación no enzimática del tejido conectivo
periarticular que produce rigidez articular, y de las
proteínas del colágeno que hacen sus fibras más
rígidas y sensibles al roce, y causan un retraso de la
cicatrización.
50-52Factores precipitantes o desencadenantes
Actúan sobre un pie vulnerable o de riesgo, provocan una
úlcera o una necrosis.
53Entre los de origen extrínseco
destacan los traumatismos mecánicos, térmicos y
químicos; y, entre los intrínsecos se incluye cualquier
deformidad del pie o limitación de la movilidad articular
que condicione un aumento de la presión plantar.
54-59Factores agravantes
Infecciones fúngicas (tiña pedis) en los espacios
interdigitales (tiña interdigital). La solución de
continuidad de la piel que supone una úlcera es una
puerta de entrada para las bacterias. En los diabéticos,
la disminución de la respuesta leucocitaria facilita la
infección y su evolución , y la pérdida de la sensibilidad
permite que el paciente camine sobre tejidos infectados
sin ser consciente de ello, así como la extensión del
proceso a planos más profundos y más proximales, que
aumentará su gravedad.
60,61MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Lesiones neuropáticas
El sorbitol, vía alternativa del metabolismo de la
glucosa, produciría edema intraneural lo que conduciría
a lesión progresiva de la célula de Schwann y a su
desmielinización secundaria.
62El mioinositol interviene
en la conducción nerviosa. Se concentra cinco veces
más en el nervio que en el plasma, y en la DM, está
disminuido, con lo que disminuye la velocidad de
conducción. El aumento de sorbitol, al igual que el
aumento de glucosa plasmática serían responsable de
la disminución del mioinositol. El aumento sostenido
de la glucosa, lleva a la glicosilación no enzimática
de las proteínas, sobre las mielina glicosilada actúan
macrófagos que por endocitosis producen
desmieli-ni zación segmentaria. Estos mecadesmieli-nismos explican en
parte la neuropatía sensitiva (parestesias, disestesias,
(dismi-78
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nu ción de la respuesta vasomotora y glandular,
alteraciones de hidratación y regulación térmica de la
piel, sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras) y la
neuropatía motora axonal (atrofia muscular y desbalance
tendíneo).
63Otras explicaciones estaría en el análisis
detallado del estrés oxidativo y disfunción endotelial.
Lesiones isquémicas
Las manifestaciones clínicas están estrechamente
relacionadas a la retención de lipoproteínas en el espacio
subendotelial, llevando al proceso aterógeno que a su
vez está relacionado a los siguientes eventos.
•
Alteraciones lipídicas
Son más frecuentes entre dos a tres veces que en
la población normal. Aumento de triglicéridos,
aumento LDL-colesterol, disminución de
HDL-colesterol. Por eso, las metas del tratamiento son:
la reducción del peso en obesos; glicemia de ayuno
de 80 a 100 mg/dL; glucosa postprandial de 100 a
140 mg/dL; hemoglobina glucosilada menor de 7%;
presión arterial menor de 130/80 mmHg; colesterol
total menor de 200 mg/dL; HDL-colesterol mayor de
50 mg/dL; LDL-colesterol menor de 70 mg/dL.
•
Alteraciones de la hemostasia
Aumento del fibrinógeno, aumento de la agregación
plaquetaria, aumento de los factores VIII y X, lo que
lleva a un aumento de la tendencia a la trombosis.
•
Glucosilación de proteínas
Consiste en la reacción no enzimática entre un glúcido
y el grupo N-terminal de la cadena polipeptídica lo
que da un compuesto de Amadori. Al aumentar la
glucosa, aumentan los compuestos de Amadori los
que pueden en uno de sus procesos de degradación
transformarse en productos avanzados de glicosi
lación (PAG), que se depositan especialmente en la
pared arterial.
64Las manifestaciones clínicas frecuentes y muy
importantes en pacientes con isquemia son la
claudicación intermitente, dolor en reposo y los pulsos
distales ausentes.
3,4Sin embargo, en un grupo de
pacientes con isquemia se presentaron asintomáticos
con índice tobillo-brazo menor de 0,9 por lo que es
de mucha utilidad el Doppler arterial, además de
ser útil para confirmar el diagnóstico. Cuando hay
calcificaciones arteriales este índice puede ser falso
con resultados normales o altos y se debe tomar en
cuenta las ondas y la presión del dedo gordo del pie.
Manifestaciones clínicas adicionales muestran piel fría
de color pálido o enrojecida, delgada, frágil, con brillo y
sin vellos. Las uñas suelen estar engrosadas. El llenado
capilar es mayor de dos segundos. Se observa palidez
al elevar el miembro. El tejido celular subcutáneo suele
ser atrófico. Son frecuentes las úlceras y gangrenas
en los talones, regiones laterales y en los extremos
de los dedos. Cuando la perfusión esta alterada hay
estancamiento de la sangre en las arteriolas dilatadas y
la piel toma un color rojo oscuro o azul cianótico.
Infección
Es frecuente encontrar manifestaciones de calor, rubor o
eritema, edema, dolor, olor fétido y secreción purulenta.
También puede manifestarse con necrosis de los bordes
de la herida, aumento del flujo y tejido desvitalizado. Es
multifactorial:
•
La neuropatía y la consiguiente disminución de la
sensibilidad predispone a las úlceras a igual que
la disminución del reflejo vasomotor que lleva a
disminución de sudoración y a sequedad de la piel y
a la aparición de grietas.
•
. La micosis interdigital produce fisuras.
•
La macroangiopatía lleva a insuficiencia arterial con
retardo en la cicatrización y deficiente llegada de
antibióticos.
•
El desarrollo de derivaciones arteriovenosas de
capilares nutricios también predispone a lesiones de
los tejidos.
•
Traumas.
La infección superficial aguda (úlceras no complicadas,
celulitis): adquiridas en la comunidad y sin tratamiento
antibacteriano, en su mayoría son monomicrobianas,
Staphylococcus
y
Streptococcus spp
. No siempre
es necesario el uso de antibióticos ni de la toma de
cultivos, especialmente si es superficial. Las Infecciones
profundas y/o crónicas: son polimicrobianas en más de
50% de los casos, encontrándose dos a tres gérmenes.
Hay que tomar cultivo de tejido profundo. A las
cocáceas grampositivas de las superficiales se agregan
bacilos gramnegativos y anaerobios.
La lesión de fibras sensoriales lleva a disminución
de liberación de histamina, con la consiguiente
disminución de signos inflamatorios y de la respuesta
inflamatoria. La respuesta inflamatoria es fundamental
CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones del PD más conocidas son Wagner
(Tabla 1), UT (Universidad de Texas) y del grupo
internacional PEDIS; siendo la primera más sencilla,
conocida y aceptada en el mundo.
4La clasificación UT tiene una ventaja adicional al
clasificar la isquemia y la infección:
A. No isquemia, no infección
B. Infección, no isquemia
C. Isquemia no infección
D. Infección e isquemia.
Cada una de estas categorías debe combinarse con la
profundidad, parecida a la primera parte del Wagner,
que se indica como sigue:
0. No úlcera
1. Úlcera superficial,
2. Úlcera profunda hasta tendones
3. Úlceras profunda hasta hueso
Por ejemplo la clasificación 3D es las mas compleja que
generalmente indica amputación; sin embargo con una
visión integral del PD casi todas las amputaciones en
esta clasificación se pueden evitar.
La clasificación PEDIS (P: perfusión; E: extensión;
D:
depth
-profundidad; I: isquemia; S: sensibilidad) es
importante porque permite conocer, en forma adicional,
la superficie de la úlcera y el compromiso neuropático
que no fueron tomados en cuenta en las clasificaciones
anteriores.
DIAGNÓSTICO
Se debe tener en cuenta los siguientes criterios: Historia
clínica integral, duración de la DM, complicaciones,
comorbilidad y las clasificaciones del PD antes
mencionadas con ayuda de las manifestaciones descritas
anteriormente y las que se describen a continuación.
•
Piel y tejido celular subcutáneo: eritema, celulitis,
úlceras y cambios tróficos.
•
Musculoesqueléticas: inflamación, osteomielitis,
defor midades, movilidad articular y cargas de
presión.
•
Neurológicas: sensibilidad al monofilamento y
térmica, vibración y reflejo aquiliano.
•
Vasculares: temperatura, color, rubor, pulsos, úlceras/
gangrena.
Bajo estos criterios de evaluación clínica se debe
solicitar los exámenes complementarios que nos
servirán de ayuda diagnóstica y de evaluación para el
paciente, como:
•
Laboratorio: glicemia, hemograma, hemoglobina
glicosilada, perfil de lípidos, cultivo. Creatinina,
aspartato aminotransferasa (AST), alanina
amino-trans ferasa (ALT), albúmina.
•
Imágenes: radiografía del pie, gammagrafía
segmentaria del pie, tomografía y/o resonancia
magnética. La radiografía tiene baja sensibilidad
diagnóstica y tiene alta especificidad cuando hay
destrucción del hueso en la zona de la herida. Estas
lesiones generalmente no se pueden ver en la las
primeras semanas por lo que se solicita gammagrafía
que tiene alta sensibilidad y es útil cuando el resultado
es negativo con lo que se descarta osteomielitis.
Cuando el resultado es positivo no se puede confirmar
el diagnóstico por su baja especificidad y se sugiere
solicitar Resonancia Magnética que es más específica
y puede orientar para el curetaje y cultivo de hueso
en casos difíciles.
•
Estudio vascular no invasivo: Doppler arterial (índice
tobillo-brazo y ondas).
Tabla 1.
Clasificación de Wagner.
Grado Lesión Características
• 0 Ninguna. Pie de riesgo Callos, hallux valgus, dedos en garra
• I Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
• II Úlcera profunda Penetra piel, grasa y ligamentos sin afectar hueso. Infectada
• III Úlcera profunda más absceso (osteomielitis) Profunda, secreción, mal olor
• IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie
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TRATAMIENTO
Compromiso del estado general
Indicar si el manejo es ambulatorio o de hospitalización.
Paciente con herida Wagner 3 o grado mayor por lo
general necesita hospitalización.
Control metabólico
La hiperglicemia se controla principalmente con insulina,
30 U/d en promedio, se regula según su demanda y se usa
sin o con antidiabéticos orales, principalmente metformina,
1 700 mg/d.
65En estos pacientes, para el manejo de
la dislipidemia, se ha obtenido buenos resultados con
atorvastatina, 40 mg/d. Si hay hipertensión, generalmente
se controla con losartán o enalapril solos o asociados
con hidroclorotiazida, y si hay edemas se recomienda
furosemida. Los pacientes obesos logran bajar de peso con
educación, dieta de 1 200 kcal y ejercicios moderados de al
menos 30 min/d. Con estas medidas también mejoran los
problemas metabólicos descritos anteriormente. Además
del cambio de estilo de vida permanente, es de ayuda
temporal el uso de orlistat, 120 mg, tres veces al día.
Cuidados de la úlcera
Desbridamiento quirúrgico, con bisturí (Figura 1) y, en
algunos casos, debridamientos enzimático y biológico
(larvas). El uso de factores de crecimiento y de injertos han
logrado la cicatrización en un menor tiempo y se ha evitado
las amputaciones. El tratamiento tópico con propiedades
antibióticas o regenerativas también son importantes.
Figura 1.
Evolución del pie diabético con tratamiento.
A. Gangrena difusa con osteomielitis.
B. Desbridamiento.
C y D. Granulación.
E. Epitelización.
F. Curación.
A
B
C
Tratamiento antibiótico
•
Primer evento y sin compromiso de la extremidad
Manejo ambulatorio con antibióticos vía oral por dos
semanas.
– Cefalosporina primera generación (cefalexina),
500 mg, cada 6 horas.
– Clindamicina, 300 mg, cada 8 horas.
– Dicloxacilina, 500 mg, cada 6 horas.
– Levofloxacino, 500 a 750 mg, cada 24 horas.
•
Úlcera recidivante, celulitis extensa en miembro
inferior, compromiso articular u óseo
Manejo hospitalario con antibiótico intravenoso. El
tiempo varía dependiendo de la condición clínica del
paciente:
– Ceftazidima, 1 g, EV, cada 8 horas, más
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
– Ceftriaxona, 1 g, EV, cada 12 horas, más
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
– Ciprofloxacino, 400 mg, EV, cada 12 horas, más
clindamicina, 600 mg, EV, cada 8 horas.
•
Infecciones que amenazan la vida, sospecha de
meticilinorresistencia o multirresistencia
Los autores
5,8,11han encontrado alta la frecuencia de
Staphylococcus
meticilinorresistente y
Pseudomonas
multirresistente, por lo que se sugiere orientar en este
sentido la terapia antibiótica. (Tabla 2):
– Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, más ceftazidima,
1 g, EV, cada 8 h, más clindamicina, 600 mg, EV,
cada 8 h.
– Vancomicina, 1 g, EV, cada 12 h, más meropenem,
500 mg, EV, cada 8 h, más moxifloxacino, 400 mg,
VO, cada 24 h.
•
Osteomielitis
El periodo mínimo de tratamiento antibiótico es tres
meses y puede durar seis meses a una año. Para acortar
este tiempo se debe realizar curetaje o extracción de
huesos infectados y desvitalizados.
En el trabajo de investigación de Medina, los pacientes
que no se controlaron y esperaron venir por emergencia
a hospitalizarse, la tasa de amputación fue 58%.
88En
una experiencia en nuestro servicio, en un programa
integral del PD, con un estudio de seguimiento de
6,5 años, la incidencia de amputaciones fue 0,7%
(3/454); de gangrena, 1,8% (8/454) y de úlceras,
7,5% (34/454). De los pacientes amputados, todos
presentaron neuropatía y ausencia de pulso distal. Las
úlceras cicatrizaron en 94,12%.
9•
Tratamiento hipolipemiante
Existen varias alternativas pero se prefiere atorvas
tatina, 20 a 40 mg/comida.
Tabla 2.
Porcentaje de sensibilidad bacteriana in vitro a grampositivos y gramnegativos en pie diabético infectado. Porcentaje de
sensibilidad. N =132;
Staphylococcus aureus
meticilinorresistente = 68%.
S. aureus Enterococcus spp. Estreptococo coagulasa negativo
• Antibióticos para grampositivos
– Vancomicina 100 100 100
– Rifampicina 56 21 50
– Amoxiclina / ácido clavulánico 38 60 0
– Oxacilina 32 0 12
– Clindamicina 25 0 10
• Antibioticos para gramnegativos Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa
– Imipenem 100 100
– Ceftazidima 88 66 –
Cefoperazona / sulbactam 88 50
– Ceftriaxona 86 0
– Amikacina 82 55
– Ciprofloxacino 24 30
82
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•
Tratamiento para la isquemia
Salvo contraindicaciones o eventos adversos casi
todos usan ácido acetilsalicílico. Clopidogrel
está indicado en casos que se justifique el costo
beneficio. Cilostazol por su efecto vasodilatador y
antiagregante plaquetario con los resultados clínicos
es una buena alternativa. Pentoxifilina, además de
ser vasodilatador, mejora la viscosidad, por lo que
también es considerado como una alternativa. El uso
de prostaglandina E1 en casos especiales de salvataje
podría justificar su uso.
Actualmente, el uso de células madre adultas
obtenidas de médula ósea o sangre periférica en un
trasplante autólogo a los músculos, arterias o heridas
de los miembros afectados tienen un potencial
terapéutico.
1,46-49Tateishi-Yuyama, en un estudio
controlado, enroló a 45 pacientes con isquemia
crónica, de los cuales 31 con DM, y 25 pacientes
recibieron tratamiento con aspirado de medula ósea
concentrado, aplicando inyecciones en los músculos
gemelos. Después de cuatro semanas, los pacientes
mejoraron sus índices tobillobrazo así como la
presión de oxígeno transcutáneo. En los resultados
clínicos, se observó que en la mayoría hubo
mejoría en el dolor en reposo, curación de úlceras
y salvataje de amputaciones.
48Posteriormente,
Huang y col. enrolaron 28 pacientes y utilizaron
células mononucleares de sangre periférica
previamente estimuladas con factor estimulante de
granulocitos en pacientes diabéticos con isquemia
en miembros inferiores. Después de tres meses de
seguimiento los pacientes manifestaron mejoría
en sus síntomas, índices tobillo-brazo. En el grupo
trasplantado las úlceras curaron en un 77,8% y no
hubo amputaciones, mientras que en el grupo control
las úlceras curaron en solo 38,9% y cinco fueron
amputados.
49Este trabajo mostró que el trasplante
autólogo de células mononucleares movilizadas con
GCFS recombinante es una nueva terapia segura,
simple y efectiva para pacientes diabéticos con
isquemia crónica en miembros inferiores.
Si es posible hacer angiosplastia o derivación en
isquemia crítica. Con estos procedimientos se ha
logrado el salvataje en la mayoría de los casos tratados.
La terapia con oxígeno hiperbárico es coadyuvante y
no monoterapia.
•
Tratamiento del dolor neuropático
Una de las combinaciones que ha dado buenos
resultados es asociar pregabalina con tramadol,
titulando la dosis.
•
Amputación
Es el último recurso para evitar la complicación o
muerte del paciente con PD. Toda amputación que se
realiza en el pie se denomina menor y las que se realizan
por arriba del tobillo, incluyendo la infracondílea y
supracondílea, se denominan mayores. Es preferible
una amputación menor porque con esta el paciente
casi siempre puede caminar por sí solo. Cuando es
amputación mayor, el paciente deberá usar en forma
Tabla 3.
Evaluación y tratamiento del pie diabetico.
INIC Nombre Evaluación Tratamiento
● E Edad Años Educación
● D Diabetes mellitus (TE) Años Educación
● U Úlcera (TE) Semanas Educación
● N Nutrición IMC, albúmina Dieta segun IMC, actividad, estrés
● I Inmunológica Linfocitos, leucocitos Factores estimulantes
● M Metabólica Glucosa, glucosa glicosilada, Insulina, ado, atorvastatina, antagonistas de los receptores de la angiotensina 2, colesterol LDL y HDL, triglicéridos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
● O Oxigenatoria Hemoglobina Terapia con oxígeno hiperbarico
● P Perfusión Pulsos, índice tobillo-brazo, imágenes Fármacos, bypass, terapia celular
● E Extensión Diámetro, área Desbridación, cirugia plástica
● D Profundidad Tendones, hueso Resecar tendón o hueso desvitalizados
● I Infección Cultivos, gravedaddad, penetración Antibióticos /gravedad, penetración y cultivo
permanente una muleta, prótesis o silla de ruedas
si quiere desplazarse. Con la amputación mayor, el
paciente entra a una discapacidad que deteriora su
salud y calidad de vida por lo que necesita mayor
apoyo de su familia y de la sociedad. Se indica
amputación mayor cuando un miembro isquémico
no se puede revascularizar o es afectado por
osteomielitis difusa que no responde al tratamiento
y amenaza la vida del paciente. Cuando el miembro
infectado constituye un foco séptico que no responde
al tratamiento antibiótico y desbridamientos, para
salvar la vida del paciente se debe tomar la decisión
de una amputación mayor. Tabla 3.
PREVENCIÓN
La prevención determina ausencia de lesión (úlcera), lo
que implica una mejor calidad de vida.
La prevención debe realizarse a todo nivel. En uno
de nuestros estudios, se mostró que el 86,6% de los
pacientes que acuden a un hospital del III nivel tienen
pie de riesgo.
66La prevalencia de la DM en el mundo está aumentando
notablemente y constituye un serio problema de salud
pública, sobre todo por sus devastadoras manifestaciones
tardías, que determinan su elevada morbimortalidad. En
1995, la prevalencia de DM en el mundo fue de 4% y
el número de diabéticos, 135 millones. Estas cifras se
elevarían en 2025 a 5,4%, o 300 millones de diabéticos.
La prevalencia de la DM en Perú se estimó para 1995 en
5% y para 2025 será de 7%, con un total de diabéticos de
637 000, que para 2025 llegará a 1 747 000.
67El mayor éxito de la intervención médica en el manejo
de la DM en la actualidad radica en la prevención
a todo nivel y a su vez la prevención en DM implica
disminuir la prevalencia y sus complicaciones. La
prevención en esta enfermedad se puede realizar antes
de su diagnóstico (prevención primaria), después de su
diagnóstico (prevención secundaria) o cuando ya tiene
complicaciones (prevención terciaria). En los primeros
niveles se logra un mayor impacto, sin embargo hasta
en la prevención terciaria se pueden lograr efectos
importantes como en el caso del PD que se ha logrado
reducir las tasas de amputaciones en más de 85%.
68El
objetivo fundamental en la prevención a todo nivel es
lograr un cambio favorable y permanente en el estilo
de vida.
69No existe un tratamiento eficaz sin educación
de sus portadores.
70El paciente diabético una vez
diagnosticado debe realizar cambios radicales en su
estilo de vida, sobre todo los relacionados a hábitos
alimentarios y de actividad física además de los fármacos
antidiabéticos que en la mayoría son necesarios.
71-73En prevención específica del PD se denomina prevención
primaria cuando el diabético no presenta úlcera en los pies
y las medidas que se toman son para evitar la úlcera. En
la prevención secundaria el paciente ya presenta úlcera
en los pies y se procede a tratarla y curarla para evitar la
amputación. En la prevención terciaria el paciente ya ha
sido amputado y se proceded a la rehabilitación, evitar
una nueva amputación o la muerte del paciente.
En la prevención primaria del PD, como una medida
específica, en nuestra experiencia han dado buenos
resultados el uso de cremas hidratantes en lanette con
base de úrea y terbinafina, por la sequedad de la piel
de origen neuropático y porque se ha demostrado alta
frecuencia de dermatofitos en los pies de estos pacientes.
La prevención debe ser orientada de acuerdo a la
prevalencia de DM reportada por estudios nacionales y
definida por el comité de expertos.
74-78Se realizó algunas evaluaciones en estos programas como
el nivel del cono
cimiento adquirido sobre la DM. Se
encontró un incremento significativo del conocimiento,
después de que los pacientes recibieron la educación.
79En otro estudio encontramos que los pacientes que
acudieron a las sesiones educativas disminuyeron la
glicemia significativamente hasta tres meses después de
haber recibido la educación.
80Para lograr mayor éxito en
la educación, se deben identificar en forma temprana los
grupos de riesgo de DM. Baan y col. han planteado un
modelo que identifica a las personas con factores de riesgo
para DM con un valor predictivo negativo de 98%.
81El PD constituye una de las complicaciones de mayor
prevalencia de la DM, conlleva una alta morbimortalidad,
demandando un alto costo. En esta complicación la
intervención médica preventiva logra un significativo
éxito, es por ello que hemos seleccionado la prevención
del PD como un ejemplo de prevención terciaria y hemos
desarrollado el programa de prevención y manejo del
PD cuyos objetivos se describen a continuación.
Los objetivos generales son:
1. Disminuir la morbimortalidad por PD.
2. Determinar los factores de riesgo de mayor impacto
para las complicaciones del pie diabetico.
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4. Determinar los pacientes con PD en riesgo de
amputación.
Los objetivos específicos son:
1. Aumentar el nivel cognitivo del paciente diabético
en relación al PD.
2. Disminuir la frecuencia de amputaciones por PD.
3. Disminuir la mortalidad por PD.
4. Disminuir la frecuencia de infecciones por PD.
5. Disminuir la frecuencia de PD ulcerado.
6. Disminuir la prevalencia de PD gangrenado
ANÁLISIS DEL PROBLEMA
El no prevenir o tratar las manifestaciones tardías de
la DM podría tener como resultado la amputación de
uno o los dos miembros y/o muerte del paciente.
82,83Considerando la gravedad del PD; éste requiere una
atención médica especializada y con tiempo necesario
para una evaluación completa.
82Como es conocido esto
no ocurre en la atención médica ambulatoria por las
siguientes razones.
1. Poca disponibilidad de tiempo durante las consultas
médicas.
2. La tendencia a centrar la atención en lograr un
adecuado control metabólico.
3. La consideración de que el problema del pie es
mucho menos relevante que las demás alteraciones
que suele presentar el diabético.
4. El desconocimiento de las medidas preventivas
prácticas y simples para disminuir la incidencia de
problemas graves en el PD.
5. Una visión parcial del problema; ya que el tratamiento
del PD no se limita al cuidado de las úlceras, síntomas
de isquemia o la amputación de una extremidad.
6. Falta de aplicación en la práctica clínica de las medidas
de prevención y manejo que son bien conocidas.
Una de cada cinco atenciones hospitalarias de pacientes
diabéticos es por lesiones del pie.
83,84En EE UU, se calcula
un gasto de 200 millones de dólares anuales en la atención
del PD.
83Esto ocurre por el tiempo de hospitalización
prolongada, generalmente de tres a seis semanas, y 80% de
camas destinadas para pacientes con enfermedad vascular
periférica fueron ocupadas por pacientes diabéticos con
problemas infecciosos e isquémicos.
84El procedimiento en la atención del pie diabético se
presenta en la Tabla 4.
Tabla 4.
Procedimiento en la atención del pie diabético.
I. Nombre Curación del pie diabético
II. Definicion El pie diabético es una complicación micro y macrovacular de la diabetes caracterizado por la presencia de una o más úlceras en los pies y la curación del pie diabético es el procedimiento que consiste en realizar la desbridamiento de todo el material necrótico y desvitalizado concomitante a la corrección del problema metabólico, infeccioso, isquémico y neuropático con
el objetivo de evitar las amputaciones.(119-122)
III. Indicaciones Pacientes con pie diabético ulcerado.
IV. Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas. En forma relativa es prudente esperar que el paciente se encuentre estable en lo metabólico y en lo hemodinámico para realizar la curación. Si el paciente está en hipoglucemia o choque debe solucionarse primero este problema o derivarse al servicio de emergencia para después continuar con la curación.
V. Requisitos de consentimiento informado A criterio médico, si el procedimiento se realiza en un paciente con heridas grandes de alto riesgo deben tener firmado el consentimiento informado después de haber recibido del medico la explicación de los riesgos y beneficios.
VI. Recursos materiales a usar Pinzas, bisturí, guantes, gasas, cloruro de sodio, yodopovidona.
VII. Descripcion del procedimiento Se lava el pie con cloruro de sodio y yodopovidona, mediante la desbridación se elimina el material necrótico o desvitalizado blando u óseo. Asegurar buen drenaje de la herida. Puede aplicarse algún agente tópico. Se cubre con gasas o apósitos estériles y venda elástica si fuera necesarios.
El riesgo de amputación es 15 veces más frecuente
en pacientes diabéticos que en no diabéticos.
82,84Hasta 50% de los pacientes diabéticos han presentado
cuando menos un episodio de infección en sus pies y
hasta 80% de los diabéticos ha presentado angiopatía
cuando tenían más de diez años de DM.
84La neuropatía
es responsable de 50% a 75% de las amputaciones no
traumáticas.
85-87En la neuropatía somática se producen
cambios biomecánicos los cuales producen puntos de
apoyo patológicos generando úlceras.
82La neuropatía
sensitivomotora tiene manifestaciones clínicas
polimorfas entre ellas la anestesia e hipoestesia que
generan lesiones al no ser percibidos los traumas por el
paciente. La neuropatía autonómica genera disfunción
de las glándulas sudoríparas produciendo sequedad de
la piel y consecuentemente grietas. La presión anormal
es el vector desencadenaste de la lesión.
84En nuestro
hospital (HAL), Medina y col. encontraron el 58% de
amputaciones en pacientes hospitalizados con PD y una
estancia hospitalaria promedio de 30 días.
88Hasta 90% de las úlceras pueden ser curadas cuando
se aplican las medidas adecuadas y oportunas.
89El
departamento de salud de EE UU tuvo como meta, para
el año 2000, la reducción de la tasa de amputaciones en
40%.
89,90La onicomicosis en pacientes diabéticos es un
factor de riesgo para las lesiones del pie en particular
cuando hay neuropatía sensitiva periférica.
2,91En Arequipa, Arrarte encontró 33 pacientes con PD
con lesiones vasculares e infecciosas de los cuales
10 fueron amputados.
92Las infecciones bacterianas
también amenazan al paciente diabético de amputación
o daño mayor como la muerte.
89Hasta 24% de la gente
con úlcera en el pie puede requerir amputación y uno
de los factores importantes es la neuropatía.
93,94Con
control periódico por un equipo médico entrenado, uso
de calzado apropiado y educación intensiva se puede
reducir la morbimortalidad por PD.
68,93Se reporta que
más de 80% de pacientes diabéticos con lesiones en el
pie presentan neuropatía.
89Un método para determinarlo
en forma sencilla es la evaluación del reflejo del tendón
de Aquiles ya que ha sido estudiado y se ha encontrado
como factor de riesgo independiente de úlcera del pie.
95Un mecanismo común de lesión del pie del diabético
es la presión no percibida, excesiva y repetitiva y las
deformidades del pie como dedos en martillo y la
articulación de Charcot aumentan la presión local.
89Los callos pueden aumentar la presión en el pie hasta
en 30% siendo así un factor para las úlceras del pie.
89,90Estos se pueden tratar con medidas sencillas como el
uso de piedra pómez y plantillas.
96Muchos de los callos se presentan cuando el paciente ha
perdido la sensibilidad en sus pies. Un método sensible,
sencillo y barato de evaluar la sensibilidad es usando el
monofilamento 5,07 SWM.
97,98Una tercera parte de los diabéticos a los que se les ha
practicado una amputación mayor, fallecen dentro de
los doce meses posteriores.
98Se ha reportado el costo
de una amputación en un hospital de nuestro país entre
500 y 1 200 dólares; sin embargo, estas cifras son
probablemente mayores.
77La ausencia de sensibilidad
vibratoria ha sido reportada como factor de riesgo para
amputación de miembros inferiores.
68Si se suman las
anormalidades de estos exámenes aumenta el riesgo
de amputación.
99La tensión de oxígeno transcutánea
disminuida está asociada a falla en la curación de
las heridas.
100Uno de los estudios bacteriológicos
ha demostrado que las nuevas quinolonas, como
levofloxacino, tienen buena actividad en contra de
los gérmenes actuales más agresivos como estafiloco
meticilino resistente y enterococo.
101Ocupa hasta 70%
como una causa de las amputaciones no traumáticas.
84La prevalencia de amputación en EE UU en 1989 fue de
2,8% y en Nauru (Australia) se encontró una incidencia
de 8,1 por mil personas-año.
2, 102La sensibilidad térmica
anormal se ha reportado como un predictor físico de
lesiones del pie pero cuando se analiza para lesiones
mayores no se encuentra asociación estadística.
103En un estudio piloto prospectivo realizado en nuestro
servicio de endocrinología, en 200 pacientes diabéticos
que acudieron a la consulta externa entre junio y
setiembre de 2000, se encontró 57,95% con neuropatía
sensitiva y 8,6% en riesgo vascular de las extremidades
inferiores.
104Las dos lesiones básicas del PD son la neuropatí a
(pie indoloro) y las angiopapatía (pie sin pulso).
84Estas son origen de las complicaciones isquémicas e
infecciosas. En nuestro hospital se ha encontrado 48%
de enfermedad vascular periférica y 13% de neuropatía
en pacientes diabéticos hospitalizados.
88La frecuencia
de neuropatía diabética presentada en este trabajo es
baja comparada con otros estudios internacionales y
nacionales.
97,99,105-108Esta baja frecuencia probablemente
está relacionada a un subdiagnóstico por ser un estudio
retrospectivo con criterios diagnósticos de neuropatía
diabética no bien definidos. De las amputaciones,
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La incidencia y prevalencia de la úlcera en gente con
DM varia de 2,4 a 2,6 y de 4 a 10%, respectivamente.
68Aproximadamente 15% de todos los pacientes con DM
desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante
el transcurso de su enfermedad.
110En la DM, acciones de prevención primaria (antes del
diagnostico de la diabetes), prevención secundaria
(después del diagnóstico de diabetes) y prevención
terciaria(después de presentar una complicación un
paciente con diabetes) reducen la morbimortalidad del
paciente con PD.
77,110-112Estudios y revisiones actuales han mostrado que en
este problema complejo se puede realizar la evaluación,
tratamiento y prevención con procedimientos sencillos y
de bajo costo.
113-118Los dedos de la mano del examinador
además de ser muy útiles para evaluar los pulsos
arteriales; también lo son para evaluar la sensibilidad
en la neuropatía con un valor predictivo positivo similar
al monofilamento. Como vemos la mano, una vez más,
nos resuelve un problema sin costo adicional.
En conclusión, el PD es una complicación del paciente
diabético muy frecuente con factores etiopatogénicos
principales como metabólico, infeccioso, isquémico y
neuropático. Si bien existen exámenes muy sofisticados
para la evaluación de este problema, usando los dedos
de la mano del examinador se puede evaluar con alta
precisión los factores vascular y neuropático. Con un
tratamiento integral se pueden curar casi la totalidad de
las úlceras evitando las amputaciones. Con un programa
de prevención se disminuye los costos y el problema
social en forma significativa para las familias y el
estado.
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Correspondencia a: Dr. Luis Neyra Arisméndiz, [email protected]
Declaración de conflicto de interés: ninguno.
