MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO NO CRITICO.
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
January, 2012.
Authors: Guillermo E . Umpierrez, Richard Hellman, Mary T. Korytkowski, Mikhail Kosiborod, Gregory A . Maynard, Victor M. Montori, Jane J. Seley, and Greet Van den Berghe.
Dra. Natalia Morales Dra. María Reche
Fuerza de la recomendación
Fuerte: 1 ( recomienda)
Débil: 2 ( sugiere)
Calidad de la evidencia
Muy baja: +
Baja: ++
1) Diagnostico y reconocimiento de la diabetes y la
hiperglicemia
2) Monitorización de la glicemia
3) Objetivos de la glicemia
4) Manejo de la hiperglicemia
5) Situaciones especiales
▸
1.1:
A todos los pacientes, independientemente de si son o
no diabéticos, realizar glicemia venosa al ingreso. (2/+)
▸
1.2:
Los pacientes sin historia previa de diabetes con
glicemia venosa > 140 mg/dl, sean monitorizados con HGT al
menos por 24 a 48 horas. De persistir con estos valores,
controlarlos diariamente y eventualmente tratarlos. (1/+)
▸
1.3:
Los pacientes normoglicemicos, que van a recibir terapia
▸ En el hospital, la hiperglicemia es definida por glicemia en ayuno
> 140 mg/dl.
▸ La hiperglicemia no ocurre únicamente en diabéticos conocidos,
sino también en aquellos sin diagnóstico previo de diabetes así como en aquellos que están cursando una enfermedad aguda.
▸ Es debido a la alta prevalencia de hiperglicemia hospitalaria, en
pacientes sin diagnóstico previo de diabetes, que se justifica la realización de glicemia venosa a todos los pacientes que
ingresan al hospital, como una oportunidad para realizar diagnóstico.
▸ El seguimiento con HGT a demostrado ser esencial para el
▸
Recomendación
1.4
:
todos los pacientes diabéticos o
con hiperglicemia > 140 mg/dl, se les realice HbA1c sino
cuentan con una previa de 2-3 meses.(1/+)
▸
Evidencia:
realizar la HbA1c a los pacientes
hospitalizados, ofrece la oportunidad a los pacientes
diabéticos de evaluar y eventualmente realizar ajustes en
el tratamiento.
▸
2.1:
La monitorización con HGT es el método
preferido para el control y manejo de la glicemia.(1/+
+)
▸
2.2:
El momento de la medida de la glicemia debe
tener relación con las ingestas y los horarios de la
medicación. (1/+)
▸
2.3:
Los horarios para realizar los HGT en los
▸
Los HGT que realizamos antes de las comidas se deben
obtener lo mas cercano posible a ellas y no antes de 1 hora
previa.
▸
Se debe realizar con mas frecuencia los HGT en pacientes
3.1:
Los objetivos de glicemia son: de ayuno < 140
mg/dl y al azar < 180 mg/dl. (1/++)
3.2:
Objetivos menores pueden ser considerados para
los pacientes con buen control, sin HIPOGLICEMIAS.
Los objetivos mayores ,de hasta 200 mg/dl, pueden
ser aceptables para pacientes con enfermedades
terminales o con alto riesgo de hipoglicemia. (2/+)
3.3:
Para evitar las hipoglicemias, reevaluaremos el
▸
A partir de 9 ensayos aleatorios controlados y 10
estudios observacionales,se comprobó que el
control intensivo de la glicemia se asoció con una
reducción del riesgo de infección.
▸
También, hubo una aumento de incidencia de
hipoglicemia, que fue mas común en pacientes
quirúrgicos.
Recomendaciones:
▸
4.1.1:
El plan nutricional debe estar incluido en el
tratamiento de los pacientes con hiperglicemia y
diabetes. (1/+)
▸
4.1.2:
Para ajustar el tratamiento es útil tener
▸
Un plan nutricional con conteo de hidratos de
carbono, facilita el control glicemico.
▸
El plan se basa en la cantidad total de carbohidratos
más que en la cantidad de calorías contenidas en
cada comida.
▸
La mayoría de los carbohidratos deberían ser granos,
frutas, vegetales y leche descremada con cantidades
restringidas de azúcar.
▸
Otra ventaja de este plan, es que facilita la
Recomendaciones
4.2.1: Utilizar insulinas como mejor método para lograr un buen control metabólico en los pacientes hospitalizados con
hiperglicemia. (1/++)
4.2.2: Discontinuar los antidiabéticos orales y comenzar con
insulinas en la mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 en el ingreso al hospital por enfermedades agudas.(2/+)
▸ La valoración para modificar los requisitos de insulina que el paciente estaba recibiendo en domicilio, es muy importante ya que los
requerimientos pueden variar en el hospital por diferentes situaciones que pueden afectar los niveles de glicemia.
▸ Hay pacientes en los que se debe disminuir la insulina para evitar las hipoglicemias y otros que debemos aumentarla para tratar las
hiperglicemias.
▸ Los pacientes tratados previamente con antidiabéticos orales deben ser reevaluados, ya que existen muchas contraindicaciones para esta
terapia, como sepsis, suspensión de la vía oral, contraste intravenoso, enfermedades pancreáticas, enfermedad renal, etc.
▸ Algunos pacientes seleccionados pueden continuar con estos
▸ Cada antidiabético tiene sus características que lo contraindican o no en
determinadas situaciones.
▸ Las sulfonilureas son secretagogos que pueden causar hipoglicemias severas
y prolongadas , particularmente en los ancianos, en insuficiencia renal, y en los que tienen una ingesta nutricional deficiente.
▸ Con respecto a las metiglinidas, no existen datos de uso hospitalario, pero el
riesgo de hipoglicemia es similar a las sulfonilureas, sugiriendo la misma precaución.
▸ La metformina debe ser suspendida en pacientes con IC descompensada, IR ,
hipoperfusion, EPOC, y en los pacientes con riesgo de desarrollar acidosis láctica, como puede ocurrir con la administración de contraste intravenoso o cirugía.
▸ Las glitazonas, tardan en lograr el efecto hipoglicemico completo, por lo tanto
▸
El inicio de la terapia con insulina en los pacientes
diabéticos tipo 2 que se les suspendió el tratamiento
con antidiabéticos orales, es eficaz y segura para el
manejo de la hiperglicemia.
▸
Los pacientes con niveles de glicemia > 140 mg/dl
con una correcta alimentación, se benefician de la
terapia con insulina basal mas bolos prandiales,
iniciando con una dosis total basada en el peso
corporal.
▸
Los pacientes que tienen vía oral suspendida pueden
Recomendaciones
▸ 4.3.1: Todos los pacientes en tratamiento con insulina en
domicilio, deben ser tratados con un programa de insulina subcutánea en el hospital (1/++++)
▸ 4.3.2: El programa de insulina subcutánea debe comprender:
insulina basal ( acción prolongada o intermedia) 1 o 2 veces al día, mas bolos de insulina prandial ( acción corta ) antes de las comidas, en pacientes con una correcta alimentación.( 1/+++)
▸ 4.3.3: La corrección de la insulinoterapia debe estar incluida
como un componente del programa, para el ajuste del
▸
La insulina basal puede ser de acción larga como glargina
o detemir, o intermedia como NPH.
▸
La insulina prandial y las correcciones pueden ser con
insulina de acción corta como cristalina o los análogos de
acción rápida, aspart, lispro y glulisina.
▸
Para determinar las dosis iniciales de insulina programada,
en pacientes sin tratamiento previo, nos podemos basar en
el peso del paciente con un rango de 0,2 a 0,5 U/kg/día.
▸
Esta dosis puede dividirse en 2: el componente basal,
administrada 1 o 2 veces por día y el componente prandial
antes de las comidas en los pacientes que están con
▸
En los pacientes con vía oral suspendida, los
bolos de insulina prandial deben ser suspendidos
hasta que se retome la vía oral, sin embargo las
dosis de corrección con insulina rápida deben
continuar según los valores de HGT si se
encuentran fuera del objetivo.
▸
El programa de insulina se puede ir modificando
▸
Cuando se requiere corrección en la mayoría de las
comidas, se debe aumentar la insulina basal.
▸
Cuando el valor de glicemia esta elevado siempre en
el mismo punto en el tiempo, se puede aumentar el
bolo que precede esa medida.
▸
Los pacientes que vienen con insulina desde su
domicilio y que en la internación bajaran su ingesta, o
que tengan IR, o que la glicemia al ingreso sea < 100
mg/dl, se les debe disminuir su insulina basal y
▸
Todas estas recomendaciones son aplicables para
pacientes diabéticos tipo 1 y 2, sin embargo los pacientes
diabéticos tipo 1 carecen por completo de insulina
endógena. Estos pacientes deben ser provistos siempre
de insulina exógena basal, incluso durante el ayuno, para
suprimir la gluconeogenesis y producción de cetonas.
▸
Sino se proporciona insulina basal, puede conducir a la
rápida evolución de la hiperglicemia y cetoacidosis
diabética severa.
▸
En general los pacientes tipo 1 presentan menos
Recomendaciones:
▸
4.4.1:
Se debe restablecer al alta el plan de insulina o
antidiabéticos orales que estaba recibiendo el paciente en
su domicilio, si presentaba un buen control al ingreso y
sino tiene contraindicaciones para su uso. (2/+)
▸
4.4.2:
El inicio de la administración de la insulina debe
comenzar por lo menos 1 día previo al alta para evaluar la
eficacia y seguridad de esta transición. (2/+)
▸ El alta hospitalaria representa un periodo estresante para el paciente, más si comenzara en domicilio a utilizar insulina. Se debe educar al paciente y sus familiares sobre la correcta administración de la insulina y el control con HGT. Se deben dar por escrito todas las indicaciones.
▸ La medición de la HbA1c en el hospital puede ayudar para programar el tratamiento al alta.
▸ Si la HbA1c < 7 %, por lo general puede ser dado de alta con el mismo tratamiento que venia recibiendo en domicilio, sino existen nuevas
contraindicaciones para ello.
▸ Si HbA1c > 7%, requieren la intensificación de su tratamiento .
▸ Los pacientes con hiperglicemia severa y sintomática que estén
▸
Los siguientes componentes deben estar presentes
en la transición del hospital al hogar:
1) Diagnóstico.
2) Lista de la medicación, con horarios y como
administrarla.
3) Horario y frecuencia de los controles con HGT.
4) Síntomas y signos de hipo e hiperglicemia, con el
manejo en cada caso, sobretodo de las hipoglicemias.
5) Planilla para el registro de los valores del
automonitoreo y dosis de insulina administrada en
cada caso.
Recomendaciones:
▸ 5.1.1: Se debe realizar una superposición de al menos 1-2 hs de
terapia con insulina sc antes de discontinuar la terapia con
insulina iv, a todos los pacientes diabéticos tipo 1 y 2. (1/++++)
▸ 5.1.2: Los pacientes sin historia previa de diabetes que tienen
hiperglicemia se les debe administrar insulina sc antes de
discontinuar la terapia con insulina iv si requirieron mas de 2U/h. (1/++++)
▸ 5.1.3: Se debe realizar monitorización con HGT diariamente con
▸
Los programas que incluyen protocolos de transición como
parte de su estrategia de manejo de la glicemia en pacientes
sometidos a procedimientos quirúrgicos han demostrado
reducciones significativas en la morbilidad y
mortalidad, con costos más bajos.
▸
Para evitar la recurrencia de la hiperglicemia durante el
período de transición a la insulina sc, es importante una
superposición de 1-2 horas entre la interrupción de la insulina
iv y la administración de insulina sc basal.
▸
La insulina basal se administra antes de la transición y se
continua una vez (glargina / detemir) o dos veces al
día (insulina detemir / NPH). Las insulinas de acción rápida
se administran antes de las comidas o como dosis de
corrección en la presencia de hiperglicemia.
▸
En general, la dosis inicial y la distribución de insulina
sc en el momento de transición se puede determinar
mediante la extrapolación de las necesidades de insulina
iv durante las últimas 6 a 8 h para un período de 24-h.
▸
Administrar un 60 a 80% de la dosis diaria total calculada
como insulina basal ha demostrado ser segura y eficaz en
los pacientes quirúrgicos.
▸
Dividiendo la dosis diaria total como una combinación de
insulina basal y en bolo ha demostrado ser seguro
en pacientes hospitalizados.
Recomendaciones:
▸ 5.2.1: La monitorización con HGT debe iniciarse en todos los
pacientes, sean diabéticos o no, que reciben EN o PN.(1/++++)
▸ 5.2.2: La monitorización con HGT puede discontinuarse en los
pacientes sin historia previa de diabetes con valores de glicemia < 140mg/dl, que no requirieron insulinoterapia por 24-48hs luego de lograda la ingesta calórica deseada. (2/+)
▸ 5.2.3: La insulinoterapia debe ser iniciada en los pacientes con o
sin diabetes conocida que tienen glicemia > 140mg/dl y que
▸
Mejorar el estado nutricional puede restaurar el
estado inmunológica y reducir la frecuencia y
gravedad de las complicaciones infecciosas en
pacientes hospitalizados.
▸
Hay varios estudios que demuestran que el uso de la
EN y PN es un factor de riesgo independiente para la
aparición o el agravamiento de la hiperglicemia
independiente de un antecedente previo de diabetes.
Ziegler TR 2009 Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med 361:1088–1097.
▸ La hiperglicemia en este grupo de pacientes se asocia con
mayor riesgo de complicaciones cardíacas, infecciones, sepsis, falla renal aguda y muerte.
▸ Existen preparados de EN y PN específicos para pacientes
diabéticos, ya que contienen menos hidratos de carbono.
▸ En un meta-análisis de estudios de comparación de estos
preparados con los habituales se vio que el aumento de glicemia postprandial se redujo solo en 18-29mg/dl.
▸ Estos resultados sugieren que la mayoría de los pacientes
hiperglicémicos aún requieren de insulinoterapia para el control de dicha hiperglicemia.
Recomendaciones:
▸
5.3.1:
Los pacientes diabéticos tipo1 que se someten a
procedimientos quirúrgicos menores o mayores deben
recibir insulina iv o sc según sea necesario para prevenir
la hiperglicemia en el periodo perioperatorio(1/++++)
▸
5.3.2:
Se discontinuaran los antidiabéticos orales previo a
la cirugía con inicio de insulina en los que desarrollan
hiperglicemia durante el perioperatorio.(1/+)
▸ Existen varios estudios caso-control que demuestran un mayor
riesgo de resultados adversos en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca electiva que tienen hiperglicemia en el preoperatorio o postoperatorio.
▸ En un reciente estudio de 3184 pacientes quirúrgicos un valor de
glicemia mayor a 150mg/dl en el perioperatorio se asocio con una mayor estadía hospitalaria y mortalidad postoperatoria.
▸ Los pacientes diabéticos tipo 2 con buen control metabólico con
régimen dietético y actividad física pueden no requerir especial intervención preoperatoria; o en ocasiones pequeñas dosis de insulina de acción corta.
Los pacientes diabéticos tipo 2 tratados con insulina o que
reciben antidiabéticos orales con un mal control
metabólico requerirán un régimen de insulina basal- bolo
sc o insulina iv para lograr un nivel deseado de glicemia.
Los diabéticos tipo 1 que se someten a un procedimiento
quirúrgico menor o mayor requerirán ajustes con insulina
sc o iv de acuerdo a los niveles de glicemia para prevenir
el desarrollo de cetoacidosis diabética.
En los diabéticos tipo 1 con buen control metabólico se
Recomendaciones:
▸ 5.4.1: La monitorización con HGT se debe iniciar en los pacientes
con o sin historia previa de diabetes que reciben tratamiento con glucocorticoides.(1/+++)
▸ 5.4.2: La monitorización con HGT puede ser interrumpida en
pacientes no diabéticos si la glicemia es < 140mg/dl sin insulinoterapia por un período de al menos 24-48hs.(2/+)
▸ 5.4.3: La insulinoterapia se iniciará en los pacientes con
hiperglicemia persistente mientras recibe tratamiento con glucocorticoides.(1/++)
▸ 5.4.4: Se sugiere insulina iv como alternativa a la sc para los
▸
La hiperglicemia es una complicación común del
tratamiento con GC con una prevalencia entre el
20 y 50% entre los pacientes sin historia previa de
diabetes.
▸
La terapia con GC
◦
aumenta la producción hepática de glucosa,
◦
dificulta la captación de glucosa en los tejidos periféricos
▸ La disminución observada en la captación de glucosa con el
tratamiento con glucocorticoides parece ser un defecto temprano importante que contribuye al aumento en la glicemia
postprandial.
▸ Pese a su frecuencia, el impacto de la hiperglicemia inducida por
glucocorticoides sobre la morbilidad y mortalidad no se conocen.
▸ Se recomienda en general la suspensión de los antidiabéticos
orales; inicio de insulinoterapia que debe individualizarse de
acuerdo a la gravedad de la hiperglicemia, la duración y dosis de GC.
▸ El ajuste de las dosis de insulina es necesaria al cambiar la
dosis de glucocorticoides.
▸ La disminución o interrupción de la terapia con GC en pacientes
▸
6.1:
Los hospitales deben contar con protocolos
▸ La hipoglicemia se define como una glicemia < 70 mg/dl.
▸ La hipoglicemia severa es un valor < 40 mg/dl.
▸ El deterioro cognitivo comienza cuando la glicemia < 50 mg/dl.
▸ El riesgo de hipoglicemia es mayor en el hospital debido a la
variabilidad en la sensibilidad a la insulina; relacionada con la enfermedad subyacente, los cambios en la respuesta
contrareguladora hormonal en las enfermedades o
▸ La hipoglicemia esta asociada con un incremento de la
mortalidad y un aumento en los días de internación.
▸ La dosis total de insulina basal y prandial debe ser reducida
cuando los controles están entre 70-100mg/dl.
▸ Otros método para minimizar el riesgo de hipoglicemia es evitar
medicamentos tales como sulfonilureas, especialmente en pacientes con edad avanzada, IR o ingesta oral deficiente.
▸ Cuando la glicemia se encuentra < 70mg/dl en mas de una
oportunidad, se recomienda la reducción en la dosis diaria de insulina en 20 %, a menos que el evento se explique por otras causas, por ejemplo si no se alimentó.
▸ El éxito del protocolo del tratamiento de la hipoglicemia depende
de la capacidad del personal médico y no médico para
reconocer síntomas y signos de hipoglicemia, iniciar tratamiento adecuado sin demora, y repetir los controles según pautado
▸ Table 5. Suggested nurse-initiated strategies for treating hypoglycemia
1. For treatment of BG below 3.9 mmol/liter (70 mg/dl) in a patient who is alert and able to eat and drink, administer 15–20 g of rapid-acting carbohydrate such as: a one–15–30 g tube glucose gel or 4 (4 g) glucose tabs (preferred for patients with end stage renal disease). 4–6 ounces orange or apple juice. 6 ounces “regular” sugar sweetened soda.
2. For treatment of BG below 3.9 mmol/liter (70 mg/dl) in an alert and awake patient who is NPO or unable to swallow, administer 20 ml dextrose 50% solution iv and start iv dextrose 5% in water at 100 ml/h.
3. For treatment of BG below 3.9 mmol/liter in a patient with an altered level of consciousness, administer 25 ml dextrose 50% (1/2 amp) and start iv dextrose 5% in water at 100 ml/h
4. In a patient with an altered level of consciousness and no available iv access, give glucagon 1 mg im. Limit, two times.
▸
Si HGT < 70 mg/dl y el paciente esta consiente, administrar
una cucharada sopera de azúcar en medio vaso de agua.
Repetir HGT a los 15 minutos. Si continua por debajo de 70
mg/dl, repetir procedimiento. Si es > a 70 mg/dl, realizar
colación.
▸
Si HGT < 70 mg/dl y el paciente esta inconsciente, administrar
▸
7.1:
Educar acerca del autocontrol diabético dirigido a lograr
objetivos a corto plazo que se centran en la habilidad de
supervivencia: planificación de las comidas básicas,
administración de la medicación, monitorización de la
glicemia con detección, tratamiento y prevención de la
hipoglicemia e hiperglicemia.(1/+)
▸
7.2:
Identificar recursos en la comunidad donde los pacientes
puedan ser remitidos para continuar con el autocontrol de la
diabetes luego del alta.(1/+)
▸
7.3:
Educación continua al personal con actualización de
La educación en el autocontrol diabético tiene la
capacidad de reducir la duración de la estadía
hospitalaria y mejorar la resultados después del alta.
La educación de la diabetes es más compleja en el
ámbito hospitalario porque los pacientes están
gravemente enfermos, muchas veces con dolor, y bajo
estrés.
Acordar sesiones cortas centradas y con distracciones
mínimas contribuye a un ambiente de aprendizaje mas
productivo.
