(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)
(14)(15)(16)(17)
(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)
(33)(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44)(45)(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)
(67)(68)(69)
(70)(71)(72)(73)(74)(75)(76)
(77)(78)
TRATAMIENTO NO
INSULINICO EN
DIABETES
OBJETIVOS
TERAPÉUTICOS
Control de síntomas relacionados con la
hiperglucemia.
Control de factores de riesgo.
Retraso de aparición de complicaciones
crónicas o enlentecer su progresión.
METAS DE CONTROL
Recomendaciones ADA 2012:
Nivel de HbA1c individualizado de acuerdo al
paciente:
HbA1C < a 7% mayoría de pacientes
HbA1C < a 6.5%
HbA1C < a 8%
Glucemia capilar pre-prandial: 70-130 mg/dl.
Glucemia capilar post-prandial: < 180 mg/dl.
PA < 130/80 mmHg.
LDL < 100 mg/dl.
Tg < 150 mg/dl.
HDL > 40 mg/dl.
METAS DE CONTROL
Recomendaciones ALAD 2010:
HbA1c < 7%.
Glucemia en ayunas: 70-120 mg/dl.
Glucemia post-prandial: < 140 mg/dl.
PA < o = 130/80 mmhg.
LDL < 100 o 70 mg/dl si pat CV.
Tg <150 mg/dl.
HDL > 40 mg/dl.
IMC >19 <25 kg/mt2.
TRATAMIENTO
HIGIÉNICO-DIETÉTICO
EDUCACIÓN.
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE
VIDA.
EDUCACIÓN
INFORMACIÓN SOBRE:
Enfermedad.
Modificación del estilo de vida.
Fármacos.
MODIFICACIÓN DEL ESTILO
DE VIDA
EJERCICIO FISICO:
Ejercicio aeróbico: 150 min/sem de
moderada intensidad ( 50-70 % de FC máx)
y/o 90 min/sem de ejercicio vigoroso (> 70
% de FC máx).
Distribuido 3 veces/sem, no pasando más
de 48hs sin realizar actividad física.
Ejercicio de resistencia: 3 veces /sem si no
existe contraindicación.
MODIFICACION DEL ESTILO
DE VIDA
EJERCICIO FÍSICO efecto:
Hipoglucemiante
Antihipertensivo
Hipolipemiante
Inotrópico +
Cronotrópico –
Anorexígeno
Ansiolítico
Antidepresivo
MODIFICACIÓN DEL ESTILO
DE VIDA
TABACO
Recomendar su
abandono.
FR modificable más importante.
Asociado a muerte en edad temprana en
diabéticos.
Asociado a desarrollo prematuro de
complicaciones crónicas.
MODIFICACIÓN DEL ESTILO
DE VIDA
DIETA:
Pérdida de peso
(5 a 10 % peso corporal)
:
Objetivo primario en DM2 con
sobrepeso u obesidad.
Reducción de 500 a 1000 kcal respecto
a necesidades estimadas.
HbA1c.
Mejora perfil lipídico.
PA.
MODIFICACIÓN DEL ESTILO
DE VIDA
DIETA:
Proporción de nutrientes:
Fibra: 14 grs c/1000 cal.
Carbohidratos: 50-60 %.
Proteínas: 20%.
Grasas: 30%
Saturadas: < 7%.
Poliinsaturadas: 10 %.
Monoinsaturadas: 10%.
Colesterol: 200 mg/dia.
Trans: 0.
Alcohol: limite máximo M : 1 medida/d y H: 2 medidas/d
1g de alcohol
~ 7kcal -1g de grasa ~ 9 kcal
.
TRATAMIENTO
ANTIDIABETICOS
ORALES
◦
INSULINOSENSIBILIZADORES:
Biguanidas
Glitazonas
SECRETAGOGOS:
Sulfonilureas
Meglitinidas
INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS
INCRETINAS:
Exenatida (Mimético de las Incretinas)
Liraglutide
INHIBIDORES DE LA ENZ DPP-IV:
BIGUANIDAS
MECANISMO DE ACCIÓN
:
producción hepática de glucosa.
captación de glucosa en músculo e
hígado.
FÁRMACO
DOSIS/día mg
METFORMINA
850-2550
ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach:Diabetes Care, Vol 35, June 2012 Guzman J. Lyra R. Cavalcanti N. Diabetes Mellitus Visión Latinoamericana. 1°ed. Río de Janeiro: Ac Farmacéutica; 2009 p. 339-46
Disminución de glucemia de ayuno hasta 30%
Menor efecto sobre glucemia postprandial
•
Tratamiento de primera elección en
BIGUANIDAS
Beneficios:
Efecto normoglucemiante
Bajo Costo
HbA1c en 2%.
TG 25% y LDL 10%
PAI-1 y NO
Reducción absoluta de eventos CV
No produce aumento de peso
En niños con DMT2 a partir de 10 años
339-BIGUANIDAS
USOS
DMT2
Prediabetes
SOP
BIGUANIDAS
EFECTOS 2rios
:
Gusto metálico, dolor abdominal, meteorismo y
diarrea
.
Acidosis láctica : Es grave, poco frecuente
(0.03/1000 p/año), asociada a
enfermedades que determinen hipóxia
tisular.
ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach:Diabetes Care, Vol 35, June 2012Deficiencia de Vitamina B12
Guzman J. Lyra R. Cavalcanti N. Diabetes Mellitus Visión Latinoamericana. 1°ed. Río de Janeiro: Ac Farmacéutica; 2009 p.339-•
Hasta 20 a 30% de pacientes
•
Mejora con inicio dosis bajas
•
Y administrándolo con las
BIGUANIDAS
CONTRAINDICACIONES:
Relativa en embarazo
I renal :
M: Crea > 1,4 mg/dl.
H: Crea > 1,5 mg/dl.
Cl Crea < 60 ml /min
Situaciones que generen hipoxia
Insuficiencia Hepática
Se debe suspender 48hs previa cirugía o de estudios
contrastados
Reinstalar luego de 48 hs (con función renal normal)
GLITAZONAS
MECANISMO DE ACCIÓN
:
Fármacos agonistas PPAR gamma.
PPAR gamma: receptor nuclear de la flia.
PPAR que una vez activados regulan la
expresión génica.
Guzman J. Lyra R. Cavalcanti N. Diabetes Mellitus Visión Latinoamericana. 1°ed. Río de Janeiro: Ac Farmacéutica; 2009 p. 347-67
FARMACO
DOSIS
mg/día
GLITAZONAS
PPAR g convierte señales nutricionales en
patrones de expresión genética que facilitan:
Adipogénesis
Disminución de AGL
Aumento de la sensibilidad a la Insulina
PPAR g estimula la expresión de:
GLUT 4
Adiponectina
PPAR g disminuye la expresión de:
FNT alfa
Resistina
GLITAZONAS
EFECTOS
Sobre la glucemia
La captación y utilización de la glucosa en respuesta a la I.
Los niveles de glucemia y HbA1c en diabéticos (1 a 1,6%) .
Mejoran la función de cel. Beta.
Sobre los lípidos
LDL más grandes y menos aterogénicas.
HDL
AGL
Otras
PCR
PAI-1
PA
Microalbuminuria
GLITAZONAS
EFECTOS 2rios:
La Pioglitazona se a asociado con un posible
aumento de riesgo de Cáncer de Vejiga
Edemas periféricos.
Ganancia de peso.
> riesgo de fracturas vertebrales en ancianas.
La Roziglitazona fue retirada del
mercado por demostrarse
aumento de IAM
GLITAZONAS
CONTRAINDICACIONES:
DM1.
DG.
Enf hepática.
Si transaminasas > 2.5 del normal, no usar.
Control c/ F y E hep al inicio y c/ 2 meses el 1er
año, si transaminasas > al triple de lo normal ,
suspender.
Insuficiencia cardíaca
SULFONILUREAS
MECANISMO DE ACCIÓN :
INSULINA AL CERRAR CANAL DE K ATP
DEPENDIENTE EN MEMBRANA CELULA BETA
POR SU UNION A RECEPTOR SUR-1
INDEPENDIENTE DEL NIVEL DE GLICEMIA
ESTIMULAN 2DA FASE DE SECRECION DE
INSULINA(PREFORMADA)
CLASIFICION
1a. generación: TOLBUTAMIDA
CLORPROPAMIDA
2a. generación: GLIBENCLAMIDA
GLIPIZIDA
GLICLAZIDA
GLIMEPIRIDA
SULFONILUREAS
SULFONILUREAS
BENEFICIOS
MONOTERAPIA DESCENSO 1-2%
HBA1C
COMBINADA DESCENSO 1,5-2,5 %
HBA1C
DESVENTAJ AS
EFECTO LEVE O NEUTRO SOBRE LIPIDOS
AUMENTO DE PESO
NECESIDAD DE RESERVA PANCREATICA
PANCREAS?
DELETEREO CV?
EFECTOS ADVERSOS
HIPOGLICEMIA
AUMENTO DE PESO
INFRECUENTES:
GI
HEPATICAS
CUTANEAS
HEMATOLOGICOS
CONTRAINDICACIONES
ALERGIA SULFAS
DMT1
CETOSIS
LACTANCIA
I RENAL
I HEPATICA
EMBARAZO
INFECCION
GRAVE
CIRUGIA MAYOR
MEGLITINIDAS
MEC. DE ACCIÓN:
Unión a R SUR-1, en distinto lugar que SU.
Estimulación precoz de la secreción de I.
FARMACO
DOSIS/dia mg
MEGLITINIDAS
EFECTOS:
Más eficaces sobre glucemia postprandial.
Reducción de HbA1c similar a SU.
EFECTOS 2RIOS:
MEGLITINIDAS
Por su excreción fundamentalmente
hepatobiliar pueden administrarse en
insuficiencia renal, aunque la nateglinida
debe evitarse en falla renal severa.
CONTRAINDICACIONES:
INHIBIDORES DE LAS ALFA
GLUCOSIDASAS
Alfa glucosidasas
: enzimas localizadas en
microvellosidades intestinales, cuya función es
transformar polisacáridos en monosacáridos.
MECANISMOS DE ACCIÓN:
Inhibición competitiva de dicha enzima, retrasando la
absorción de carbohidratos complejos.
FÁRMACO
DOSIS mg/día
INHIBIDORES DE LAS ALFA
GLUCOSIDASAS
EFECTOS:
Mejoran glucemia postprandial, mejorando
poco la basal.
< eficacia que otros ADO, HbA1c 0,5-1%.
Deben administrarse 15 min antes de las
INHIBIDORES DE LAS ALFA
GLUCOSIDASAS
EFECTOS SECUNDARIOS:
Flatulencia.
Dolor abdominal.
Nauseas y vómitos.
CONTRAINDICACIONES:
Sindromes malabsortivos, EEI, cuadros
obstructivos.
Embarazo –lactancia.
< 12 años.
I renal.
INCRETINAS
Se producen en el tracto GI cuando los
nutrientes ingresan al intestino,
principalmente CH y grasas.
Tras su liberación, estimulan la secreción
de Insulina. Aumentan AMPc en el interior
de la cel. beta del páncreas.
Las 2 incretinas más importantes son:
Polipéptido inhibidor gástrico (GIP) segregado
por cel. K del duodeno y yeyuno proximal.
Péptido 1 similar al glucagon (GLP-1) segregado
por cel. L en íleon y Colon
GLP-1 se Inactiva por enzima
DPP IV
COMIDA
GLP-1
INACTIVO
SECR.
GLP-1
(CEL L)
GLP-1
ACTIVO
La Inhibición de DPP-IV Aumenta
GLP-1 Activo
GLP-1
INACTIVO
COMIDA
SECR.
GLP-1
(CEL L)
GLP-1
ACTIVO
DP
P-IV
INHIBIDORES
En vistas a incrementar la vía
de las incretinas
Análogos del GLP1
Exenatide
Exenatide LAR
Liraglutide
Inhibidores de la DPP4
Sitagliptina J ANUVIA
100 MG
Vildagliptina GALVUS
50 MG
Saxagliptina ONGLIZA
5MG
Linagliptina TRAYENTA
5MG
Análogos del GLP1
EXENATIDE
Mayor vida ½ (aproximadamente 10 horas).
Vs 2 minutos del GLP-1 endógeno.
Dosis: 5 a 10 mcg s/c 2 veces al día
Principal efecto secundario: nauseas ( 5 a
55%)
Contraindicado con Cl <30
Se plantea riesgo pancreatitis
EXENATIDE LAR
Se administra 1 vez por semana
Menos efectos GI
LIRAGLUTIDE
Se administra 1 vez por día s/c
Nauseas (18% pacientes)
Riesgo pancreatitis poca evidencia
INHIBIDORES DE LA ENZ DPP-IV:
Agentes orales que inhiben la enz DPP-IV,
prolongando la vida ½ del GLP-1 endógeno.
FARMACO
DOSIS mg/dia
VILDAGLIPTINA
50-100
SITAGLIPTINA
100
SAXAGLIPTINA
5
LINAGLIPTINA
5
INHIBIDORES DE LA ENZ
DPP1-V
Mejoran glucemia, basal y postprandial
Mejoría de función de célula ß
Disminución HbA1c 0.5 a 1%
Efecto neutro sobre el peso.
En monoterapia no hipoglicemias
INHIBIDORES DE LA ENZ
DPP1-V
◦
Bien tolerados: poco frecuentes dolor
abdominal, nauseas, vómitos y diarrea
◦
Se administra con o sin alimentos.
◦
Reducir dosis a la ½ en I Renal
moderada-severa excepto con Linagliptina
◦
Muy buena asociación con Meformina
OBJETIVOS
OBJETIVOS
Objetivos de ADA 2012
HbA1C
< 7.0%
(individualizar)
Glucosa
Preprandial
70-130
mg/Dl
Glucosa
Postprandia
l
< 180
mg/dL
P Arterial
< 130/80
mmHg
LDL: < 100
mg/dL
< 70
mg/dL
(con ECV)
HDL: > 40
mg/Dl H
> 50
mg/dLM
Recomendaciones para el manejo farmacológico del paciente con DM2
Algoritmo ADA 2012
Para pacientes estables
•
SDP + glicemia > 300 o 350
•
HbA1c >10 a 12%
•
Cetonemia
•
Paciente Catabólico
Insulinoterapi
a
TRATAMIENTO
PRIMERA LINEA
METFORMINA
PAC CON HBA1C <7.5 PODRIA COMENZAR
SOLO
TTO NO FARMACOLOGICO (EVALUAR A LOS
3-6M
)
ELECCION DE 2DA DROGA SERA
INDIVIDUALIZADA
COMPARANDO
FARMACOS
TENER EN CUENTA ….
> COMORBILIDAD
>POLIFARMACIA
< ESPECTATIVA
VIDA
> R HIPOGLICEMIA
<COMORBILIDAD
> ESPECTATIVA
VIDA
EDAD > 65 AÑOS
PACIENTE JOVEN
OBJETIVOS:
DISMINUIR EF ADVERSOS
HBA1C < 7,5 – 8%
OBJETIVOS:
DISMINUIR R CV
HBA1C <6,5-7%
TENER EN CUENTA…
SU ,METIGLINIDAS,GLITAZONAS
AUMENTAN PESO
TIAZOLINEDIONAS: MAYOR EFECTO
INSULINOSENSIBIZADOR
GLP1 DESCIENDE PESO
INH DPP4 NEUTRO
CIRUGIA BARIATICA : USO DE
FARMACOS
IMC
TENER EN CUENTA….
GLITAZONA
CONTRAINDICADA
SU?
METFORMINA SEGURA SI:
FEVI NO SEVERA
ESTABLE
SIN INSUF RENAL
INCRETINAS?
CARDIOPATIA ISQUEMICA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
METFORMINA
PODRIA TENER
EFECTO
BENEFICIOSO
SU ?
POGLITAZONA
EFECTO
BENEFICIOSO
GLP1 DISMINUYE
REISGO CV
TENER EN CUENTA...
METFORMINA SUSP CON
CREA 1,5mg/dL H Y 1,4
mg/dL EN M
CL CREA 60 ML/MIN
SU : SUSPENDER EN IR
SEVERA
METIGLINIDAS:
PIOGLITAZONA:SEGURA
INH DPP4 REDUCIR DOSIS
SALVO LINAGLIPTINA
GLP-1 EXENATIDE SUSP
CLEREANCE DE 30ml/min
LIRAGLUTIDE?
ESTEATOSIS HEPATICA
INDICADO
INSULINOSENCIBILIZADOR
ES
SU Y METIGLINIDAS
CONTRAINDICADAS I
HEPATICA SEVERA
INCRETINAS SI EN I
HEPATICA LEVE Y SIN
ANTEC PANCREATITIS
INSUFICIENCIA RENAL
PATOLOGIA HEPATICA
3 DROGAS
Poco uso
Menos efectivas en pacientes:
Con larga evolución de DMT2
HbA1c >8.5
En caso de usarlas monitoreo estrecho, si no
responde rápida transición a insulina
Desventajas:
>Costo
> N° efectos adversos
>Interacciones medicamentosas
< Adherenia
Al iniciar Insulina
Se mantiene Metformina con insulina basal
dado que hay menor incremento peso
Secretagogos se mantienen mientras se titula
insulina
Secretagogos deben suspenderse al agregar
insulinas prandiales
TZD disminuir dosis o suspender por riesgo
de edemas y aumento excesivo de peso
GRACIAS
METODO DE COCKROFT GAULT PARA ESTIMACION DE FILTRACION GLOMERULAR (VFG)
HOMBRES:(140- Edad) x peso (kg.)/ [72 x Creatinina serica]
MUJERES: Multiplicar el resultado calculado usando la formula de hombres x 0.85
DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
Iniciar un estilo de vida saludable, con una alimentación adecuada.
Ejercicio regular, abandonar tabaquismo y alcoholismo si corresponde
J unto con estás recomendaciones iniciar metformina 500 a 850 mg/día
Con incremento de 500 a 850 mg. cada 1 a 2 semanas, hasta alcanzar dosis
máxima de 2,5 gr/día, si fuera necesario
Con el objetivo de lograr una meta terapéutica en un plazo de 3 meses
Es importante recalcar que la metformina, está contraindicada
en pacientes con nefropatía manifiesta
creatininemia ≥ 1,4 mg/dl en la mujer y ≥ 1,5 mg/dl en el hombre
O bien una velocidad de filtración glomerular (VFG) menor a 60 ml/min, para 1.73m2
Cambiaria su conducta terapeútica?
En caso de modificar el tratamiento, por cuál fármaco
lo haría o cuáles incorporaría?
74
PARA RECORDAR….
75
PARA RECORDAR ….
REDUCCIONES EN A1C EN 3-6 MESES -- 0,25% a 2,9%
Dieta Saludable / Control del Peso / Aumento de
Actividad Física
Inicio de Medicamentos
en Monoterapia METFORMINA
Eficacia (Dism. HbA1c) ---- Alta
Hipoglucemias--- Bajo Riesgo Peso--- Neutral / Descenso Efectos adversos--- GI / Acidosis Láctica Costo--- Bajo
Si se considera luego de 3 meses que debe llegarse a un objetivo menor
de HbA1c: proceda a combinar 2 drogas
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,
Metformina Metformina Metformina Metformina
+ + + +
Sulfonilureas Glitazonas -DPP4 Insulina Basal
Combinación de 2 Medicamentos
Eficacia (Dism.HbA1c) ------- Alta--- Alta---Intermedio---el más Alto
Hipoglucemias--- Riesgo Medio--- Bajo Riesgo---Bajo riesgo---Alto Riesgo
Peso--- Aumento--- Aumento---Neutral---Aumento
Efectos adversos--- Hipoglucemia--- Edema, IC, Fx(*)---Raro---Hipoglucemias
Costo------ Bajo--- Alto---Alto---Variable
Si se considera luego de 3 meses que debe llegarse a un objetivo menor
de HbA1c: proceda a combinar 3 drogas
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,
Metformina Metformina Metformina Metformina
+ + + +
Combinación de Sulfonilureas Glitazonas -DPP4 Insulina Basal
3 Medicamentos + + + +
Glitazonas ó Sulfonilureas ó Sulfonilureas ó Glitazonas ó
-DPP4 ó -DPP4 ó Glitazonas ó -DPP4
Insulina Insulina Insulina Si se considera luego de 3-6 meses que debe llegarse a un objetivo menor de HbA1c incluyendo Insulina
basal: proceda a usar insulina en estrategias más complejas asociada a 1 o 2 drogas orales
Planes de Insulina Más Complejos
