Tratamiento no insulínico en diabetes

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(1)

TRATAMIENTO NO

INSULINICO EN

DIABETES

(2)

OBJETIVOS

TERAPÉUTICOS

Control de síntomas relacionados con la

hiperglucemia.

Control de factores de riesgo.

Retraso de aparición de complicaciones

crónicas o enlentecer su progresión.

(3)

METAS DE CONTROL

Recomendaciones ADA 2012:

Nivel de HbA1c individualizado de acuerdo al

paciente:

HbA1C < a 7% mayoría de pacientes

HbA1C < a 6.5%

HbA1C < a 8%

Glucemia capilar pre-prandial: 70-130 mg/dl.

Glucemia capilar post-prandial: < 180 mg/dl.

PA < 130/80 mmHg.

LDL < 100 mg/dl.

Tg < 150 mg/dl.

HDL > 40 mg/dl.

(4)

METAS DE CONTROL

Recomendaciones ALAD 2010:

HbA1c < 7%.

Glucemia en ayunas: 70-120 mg/dl.

Glucemia post-prandial: < 140 mg/dl.

PA < o = 130/80 mmhg.

LDL < 100 o 70 mg/dl si pat CV.

Tg <150 mg/dl.

HDL > 40 mg/dl.

IMC >19 <25 kg/mt2.

(5)

TRATAMIENTO

HIGIÉNICO-DIETÉTICO

EDUCACIÓN.

MODIFICACIONES DEL ESTILO DE

VIDA.

(6)

EDUCACIÓN

INFORMACIÓN SOBRE:

Enfermedad.

Modificación del estilo de vida.

Fármacos.

(7)

MODIFICACIÓN DEL ESTILO

DE VIDA

EJERCICIO FISICO:

Ejercicio aeróbico: 150 min/sem de

moderada intensidad ( 50-70 % de FC máx)

y/o 90 min/sem de ejercicio vigoroso (> 70

% de FC máx).

Distribuido 3 veces/sem, no pasando más

de 48hs sin realizar actividad física.

Ejercicio de resistencia: 3 veces /sem si no

existe contraindicación.

(8)

MODIFICACION DEL ESTILO

DE VIDA

EJERCICIO FÍSICO efecto:

Hipoglucemiante

Antihipertensivo

Hipolipemiante

Inotrópico +

Cronotrópico –

Anorexígeno

Ansiolítico

Antidepresivo

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MODIFICACIÓN DEL ESTILO

DE VIDA

TABACO

Recomendar su

abandono.

FR modificable más importante.

Asociado a muerte en edad temprana en

diabéticos.

Asociado a desarrollo prematuro de

complicaciones crónicas.

(11)
(12)

MODIFICACIÓN DEL ESTILO

DE VIDA

DIETA:

Pérdida de peso

(5 a 10 % peso corporal)

:

Objetivo primario en DM2 con

sobrepeso u obesidad.

Reducción de 500 a 1000 kcal respecto

a necesidades estimadas.

HbA1c.

Mejora perfil lipídico.

PA.

(13)

MODIFICACIÓN DEL ESTILO

DE VIDA

DIETA:

Proporción de nutrientes:

Fibra: 14 grs c/1000 cal.

Carbohidratos: 50-60 %.

Proteínas: 20%.

Grasas: 30%

Saturadas: < 7%.

Poliinsaturadas: 10 %.

Monoinsaturadas: 10%.

Colesterol: 200 mg/dia.

Trans: 0.

Alcohol: limite máximo M : 1 medida/d y H: 2 medidas/d

1g de alcohol

~ 7kcal -1g de grasa ~ 9 kcal

.

(14)

TRATAMIENTO

(15)

ANTIDIABETICOS

ORALES

INSULINOSENSIBILIZADORES:

Biguanidas

Glitazonas

SECRETAGOGOS:

Sulfonilureas

Meglitinidas

INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS

INCRETINAS:

Exenatida (Mimético de las Incretinas)

Liraglutide

INHIBIDORES DE LA ENZ DPP-IV:

(16)
(17)

BIGUANIDAS

MECANISMO DE ACCIÓN

:

producción hepática de glucosa.

captación de glucosa en músculo e

hígado.

FÁRMACO

DOSIS/día mg

METFORMINA

850-2550

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach:Diabetes Care, Vol 35, June 2012 Guzman J. Lyra R. Cavalcanti N. Diabetes Mellitus Visión Latinoamericana. 1°ed. Río de Janeiro: Ac Farmacéutica; 2009 p. 339-46

Disminución de glucemia de ayuno hasta 30%

Menor efecto sobre glucemia postprandial

Tratamiento de primera elección en

(18)

BIGUANIDAS

Beneficios:

Efecto normoglucemiante

Bajo Costo

HbA1c en 2%.

TG 25% y LDL 10%

PAI-1 y NO

Reducción absoluta de eventos CV

No produce aumento de peso

En niños con DMT2 a partir de 10 años

(19)

339-BIGUANIDAS

USOS

DMT2

Prediabetes

SOP

(20)

BIGUANIDAS

EFECTOS 2rios

:

Gusto metálico, dolor abdominal, meteorismo y

diarrea

.

Acidosis láctica : Es grave, poco frecuente

(0.03/1000 p/año), asociada a

enfermedades que determinen hipóxia

tisular.

ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach:Diabetes Care, Vol 35, June 2012

Deficiencia de Vitamina B12

Guzman J. Lyra R. Cavalcanti N. Diabetes Mellitus Visión Latinoamericana. 1°ed. Río de Janeiro: Ac Farmacéutica; 2009 p.

339-•

Hasta 20 a 30% de pacientes

Mejora con inicio dosis bajas

Y administrándolo con las

(21)

BIGUANIDAS

CONTRAINDICACIONES:

Relativa en embarazo

I renal :

M: Crea > 1,4 mg/dl.

H: Crea > 1,5 mg/dl.

Cl Crea < 60 ml /min

Situaciones que generen hipoxia

Insuficiencia Hepática

Se debe suspender 48hs previa cirugía o de estudios

contrastados

Reinstalar luego de 48 hs (con función renal normal)

(22)
(23)

GLITAZONAS

MECANISMO DE ACCIÓN

:

Fármacos agonistas PPAR gamma.

PPAR gamma: receptor nuclear de la flia.

PPAR que una vez activados regulan la

expresión génica.

Guzman J. Lyra R. Cavalcanti N. Diabetes Mellitus Visión Latinoamericana. 1°ed. Río de Janeiro: Ac Farmacéutica; 2009 p. 347-67

FARMACO

DOSIS

mg/día

(24)

GLITAZONAS

PPAR g convierte señales nutricionales en

patrones de expresión genética que facilitan:

Adipogénesis

Disminución de AGL

Aumento de la sensibilidad a la Insulina

PPAR g estimula la expresión de:

GLUT 4

Adiponectina

PPAR g disminuye la expresión de:

FNT alfa

Resistina

(25)

GLITAZONAS

EFECTOS

Sobre la glucemia

La captación y utilización de la glucosa en respuesta a la I.

Los niveles de glucemia y HbA1c en diabéticos (1 a 1,6%) .

Mejoran la función de cel. Beta.

Sobre los lípidos

LDL más grandes y menos aterogénicas.

HDL

AGL

Otras

PCR

PAI-1

PA

Microalbuminuria

(26)

GLITAZONAS

EFECTOS 2rios:

La Pioglitazona se a asociado con un posible

aumento de riesgo de Cáncer de Vejiga

Edemas periféricos.

Ganancia de peso.

> riesgo de fracturas vertebrales en ancianas.

La Roziglitazona fue retirada del

mercado por demostrarse

aumento de IAM

(27)

GLITAZONAS

CONTRAINDICACIONES:

DM1.

DG.

Enf hepática.

Si transaminasas > 2.5 del normal, no usar.

Control c/ F y E hep al inicio y c/ 2 meses el 1er

año, si transaminasas > al triple de lo normal ,

suspender.

Insuficiencia cardíaca

(28)
(29)

SULFONILUREAS

MECANISMO DE ACCIÓN :

INSULINA AL CERRAR CANAL DE K ATP

DEPENDIENTE EN MEMBRANA CELULA BETA

POR SU UNION A RECEPTOR SUR-1

INDEPENDIENTE DEL NIVEL DE GLICEMIA

ESTIMULAN 2DA FASE DE SECRECION DE

INSULINA(PREFORMADA)

(30)
(31)
(32)

CLASIFICION

1a. generación: TOLBUTAMIDA

CLORPROPAMIDA

2a. generación: GLIBENCLAMIDA

GLIPIZIDA

GLICLAZIDA

GLIMEPIRIDA

(33)

SULFONILUREAS

(34)

SULFONILUREAS

BENEFICIOS

MONOTERAPIA DESCENSO 1-2%

HBA1C

COMBINADA DESCENSO 1,5-2,5 %

HBA1C

DESVENTAJ AS

EFECTO LEVE O NEUTRO SOBRE LIPIDOS

AUMENTO DE PESO

NECESIDAD DE RESERVA PANCREATICA

PANCREAS?

DELETEREO CV?

(35)

EFECTOS ADVERSOS

HIPOGLICEMIA

AUMENTO DE PESO

INFRECUENTES:

GI

HEPATICAS

CUTANEAS

HEMATOLOGICOS

(36)

CONTRAINDICACIONES

ALERGIA SULFAS

DMT1

CETOSIS

LACTANCIA

I RENAL

I HEPATICA

EMBARAZO

INFECCION

GRAVE

CIRUGIA MAYOR

(37)

MEGLITINIDAS

MEC. DE ACCIÓN:

Unión a R SUR-1, en distinto lugar que SU.

Estimulación precoz de la secreción de I.

FARMACO

DOSIS/dia mg

(38)

MEGLITINIDAS

EFECTOS:

Más eficaces sobre glucemia postprandial.

Reducción de HbA1c similar a SU.

EFECTOS 2RIOS:

(39)

MEGLITINIDAS

Por su excreción fundamentalmente

hepatobiliar pueden administrarse en

insuficiencia renal, aunque la nateglinida

debe evitarse en falla renal severa.

CONTRAINDICACIONES:

(40)
(41)

INHIBIDORES DE LAS ALFA

GLUCOSIDASAS

Alfa glucosidasas

: enzimas localizadas en

microvellosidades intestinales, cuya función es

transformar polisacáridos en monosacáridos.

MECANISMOS DE ACCIÓN:

Inhibición competitiva de dicha enzima, retrasando la

absorción de carbohidratos complejos.

FÁRMACO

DOSIS mg/día

(42)

INHIBIDORES DE LAS ALFA

GLUCOSIDASAS

EFECTOS:

Mejoran glucemia postprandial, mejorando

poco la basal.

< eficacia que otros ADO, HbA1c 0,5-1%.

Deben administrarse 15 min antes de las

(43)

INHIBIDORES DE LAS ALFA

GLUCOSIDASAS

EFECTOS SECUNDARIOS:

Flatulencia.

Dolor abdominal.

Nauseas y vómitos.

CONTRAINDICACIONES:

Sindromes malabsortivos, EEI, cuadros

obstructivos.

Embarazo –lactancia.

< 12 años.

I renal.

(44)
(45)

INCRETINAS

Se producen en el tracto GI cuando los

nutrientes ingresan al intestino,

principalmente CH y grasas.

Tras su liberación, estimulan la secreción

de Insulina. Aumentan AMPc en el interior

de la cel. beta del páncreas.

Las 2 incretinas más importantes son:

Polipéptido inhibidor gástrico (GIP) segregado

por cel. K del duodeno y yeyuno proximal.

Péptido 1 similar al glucagon (GLP-1) segregado

por cel. L en íleon y Colon

(46)
(47)
(48)
(49)

GLP-1 se Inactiva por enzima

DPP IV

COMIDA

GLP-1

INACTIVO

SECR.

GLP-1

(CEL L)

GLP-1

ACTIVO

(50)

La Inhibición de DPP-IV Aumenta

GLP-1 Activo

GLP-1

INACTIVO

COMIDA

SECR.

GLP-1

(CEL L)

GLP-1

ACTIVO

DP

P-IV

INHIBIDORES

(51)

En vistas a incrementar la vía

de las incretinas

Análogos del GLP1

Exenatide

Exenatide LAR

Liraglutide

Inhibidores de la DPP4

Sitagliptina J ANUVIA

100 MG

Vildagliptina GALVUS

50 MG

Saxagliptina ONGLIZA

5MG

Linagliptina TRAYENTA

5MG

(52)

Análogos del GLP1

(53)

EXENATIDE

Mayor vida ½ (aproximadamente 10 horas).

Vs 2 minutos del GLP-1 endógeno.

Dosis: 5 a 10 mcg s/c 2 veces al día

Principal efecto secundario: nauseas ( 5 a

55%)

Contraindicado con Cl <30

Se plantea riesgo pancreatitis

(54)

EXENATIDE LAR

Se administra 1 vez por semana

Menos efectos GI

LIRAGLUTIDE

Se administra 1 vez por día s/c

Nauseas (18% pacientes)

Riesgo pancreatitis poca evidencia

(55)

INHIBIDORES DE LA ENZ DPP-IV:

Agentes orales que inhiben la enz DPP-IV,

prolongando la vida ½ del GLP-1 endógeno.

FARMACO

DOSIS mg/dia

VILDAGLIPTINA

50-100

SITAGLIPTINA

100

SAXAGLIPTINA

5

LINAGLIPTINA

5

(56)

INHIBIDORES DE LA ENZ

DPP1-V

Mejoran glucemia, basal y postprandial

Mejoría de función de célula ß

Disminución HbA1c 0.5 a 1%

Efecto neutro sobre el peso.

En monoterapia no hipoglicemias

(57)

INHIBIDORES DE LA ENZ

DPP1-V

Bien tolerados: poco frecuentes dolor

abdominal, nauseas, vómitos y diarrea

Se administra con o sin alimentos.

Reducir dosis a la ½ en I Renal

moderada-severa excepto con Linagliptina

Muy buena asociación con Meformina

(58)
(59)
(60)
(61)

OBJETIVOS

OBJETIVOS

Objetivos de ADA 2012

HbA1C

< 7.0%

(individualizar)

Glucosa

Preprandial

70-130

mg/Dl

Glucosa

Postprandia

l

< 180

mg/dL

P Arterial

< 130/80

mmHg

LDL: < 100

mg/dL

< 70

mg/dL

(con ECV)

HDL: > 40

mg/Dl H

> 50

mg/dLM

(62)

Recomendaciones para el manejo farmacológico del paciente con DM2

(63)

Algoritmo ADA 2012

Para pacientes estables

SDP + glicemia > 300 o 350

HbA1c >10 a 12%

Cetonemia

Paciente Catabólico

Insulinoterapi

a

(64)
(65)

TRATAMIENTO

PRIMERA LINEA

METFORMINA

PAC CON HBA1C <7.5 PODRIA COMENZAR

SOLO

TTO NO FARMACOLOGICO (EVALUAR A LOS

3-6M

)

ELECCION DE 2DA DROGA SERA

INDIVIDUALIZADA

COMPARANDO

FARMACOS

(66)

TENER EN CUENTA ….

> COMORBILIDAD

>POLIFARMACIA

< ESPECTATIVA

VIDA

> R HIPOGLICEMIA

<COMORBILIDAD

> ESPECTATIVA

VIDA

EDAD > 65 AÑOS

PACIENTE JOVEN

OBJETIVOS:

DISMINUIR EF ADVERSOS

HBA1C < 7,5 – 8%

OBJETIVOS:

DISMINUIR R CV

HBA1C <6,5-7%

(67)

TENER EN CUENTA…

SU ,METIGLINIDAS,GLITAZONAS

AUMENTAN PESO

TIAZOLINEDIONAS: MAYOR EFECTO

INSULINOSENSIBIZADOR

GLP1 DESCIENDE PESO

INH DPP4 NEUTRO

CIRUGIA BARIATICA : USO DE

FARMACOS

IMC

(68)

TENER EN CUENTA….

GLITAZONA

CONTRAINDICADA

SU?

METFORMINA SEGURA SI:

FEVI NO SEVERA

ESTABLE

SIN INSUF RENAL

INCRETINAS?

CARDIOPATIA ISQUEMICA

INSUFICIENCIA

CARDIACA

METFORMINA

PODRIA TENER

EFECTO

BENEFICIOSO

SU ?

POGLITAZONA

EFECTO

BENEFICIOSO

GLP1 DISMINUYE

REISGO CV

(69)

TENER EN CUENTA...

METFORMINA SUSP CON

CREA 1,5mg/dL H Y 1,4

mg/dL EN M

CL CREA 60 ML/MIN

SU : SUSPENDER EN IR

SEVERA

METIGLINIDAS:

PIOGLITAZONA:SEGURA

INH DPP4 REDUCIR DOSIS

SALVO LINAGLIPTINA

GLP-1 EXENATIDE SUSP

CLEREANCE DE 30ml/min

LIRAGLUTIDE?

ESTEATOSIS HEPATICA

INDICADO

INSULINOSENCIBILIZADOR

ES

SU Y METIGLINIDAS

CONTRAINDICADAS I

HEPATICA SEVERA

INCRETINAS SI EN I

HEPATICA LEVE Y SIN

ANTEC PANCREATITIS

INSUFICIENCIA RENAL

PATOLOGIA HEPATICA

(70)
(71)

3 DROGAS

Poco uso

Menos efectivas en pacientes:

Con larga evolución de DMT2

HbA1c >8.5

En caso de usarlas monitoreo estrecho, si no

responde rápida transición a insulina

Desventajas:

>Costo

> N° efectos adversos

>Interacciones medicamentosas

< Adherenia

(72)

Al iniciar Insulina

Se mantiene Metformina con insulina basal

dado que hay menor incremento peso

Secretagogos se mantienen mientras se titula

insulina

Secretagogos deben suspenderse al agregar

insulinas prandiales

TZD disminuir dosis o suspender por riesgo

de edemas y aumento excesivo de peso

(73)

GRACIAS

(74)

METODO DE COCKROFT GAULT PARA ESTIMACION DE FILTRACION GLOMERULAR (VFG)

HOMBRES:(140- Edad) x peso (kg.)/ [72 x Creatinina serica]

MUJERES: Multiplicar el resultado calculado usando la formula de hombres x 0.85

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

Iniciar un estilo de vida saludable, con una alimentación adecuada.

Ejercicio regular, abandonar tabaquismo y alcoholismo si corresponde

J unto con estás recomendaciones iniciar metformina 500 a 850 mg/día

Con incremento de 500 a 850 mg. cada 1 a 2 semanas, hasta alcanzar dosis

máxima de 2,5 gr/día, si fuera necesario

Con el objetivo de lograr una meta terapéutica en un plazo de 3 meses

Es importante recalcar que la metformina, está contraindicada

en pacientes con nefropatía manifiesta

creatininemia ≥ 1,4 mg/dl en la mujer y ≥ 1,5 mg/dl en el hombre

O bien una velocidad de filtración glomerular (VFG) menor a 60 ml/min, para 1.73m2

Cambiaria su conducta terapeútica?

En caso de modificar el tratamiento, por cuál fármaco

lo haría o cuáles incorporaría?

74

PARA RECORDAR….

(75)

75

PARA RECORDAR ….

REDUCCIONES EN A1C EN 3-6 MESES -- 0,25% a 2,9%

(76)

Dieta Saludable / Control del Peso / Aumento de

Actividad Física

Inicio de Medicamentos

en Monoterapia METFORMINA

Eficacia (Dism. HbA1c) ---- Alta

Hipoglucemias--- Bajo Riesgo Peso--- Neutral / Descenso Efectos adversos--- GI / Acidosis Láctica Costo--- Bajo

Si se considera luego de 3 meses que debe llegarse a un objetivo menor

de HbA1c: proceda a combinar 2 drogas

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,

Metformina Metformina Metformina Metformina

+ + + +

Sulfonilureas Glitazonas -DPP4 Insulina Basal

Combinación de 2 Medicamentos

Eficacia (Dism.HbA1c) ------- Alta--- Alta---Intermedio---el más Alto

Hipoglucemias--- Riesgo Medio--- Bajo Riesgo---Bajo riesgo---Alto Riesgo

Peso--- Aumento--- Aumento---Neutral---Aumento

Efectos adversos--- Hipoglucemia--- Edema, IC, Fx(*)---Raro---Hipoglucemias

Costo------ Bajo--- Alto---Alto---Variable

Si se considera luego de 3 meses que debe llegarse a un objetivo menor

de HbA1c: proceda a combinar 3 drogas

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,

Metformina Metformina Metformina Metformina

+ + + +

Combinación de Sulfonilureas Glitazonas -DPP4 Insulina Basal

3 Medicamentos + + + +

Glitazonas ó Sulfonilureas ó Sulfonilureas ó Glitazonas ó

-DPP4 ó -DPP4 ó Glitazonas ó -DPP4

Insulina Insulina Insulina Si se considera luego de 3-6 meses que debe llegarse a un objetivo menor de HbA1c incluyendo Insulina

basal: proceda a usar insulina en estrategias más complejas asociada a 1 o 2 drogas orales

Planes de Insulina Más Complejos

Insulina en dosis múltiples

diarias

Diabetes Care

2012;35:1364–1379

(77)

DIAGNOSTICO DE DM2

77

Paciente 3

Consulta guardia

Glucemia basal

265

Hba1c 10,3%

Perdida de peso

PPP – trans.

Visión

Paciente 4

Internación en

UCI por IAM

Glucemia 285

HbA1c 10,1%

Crea- 2,3

Obesidad

Paciente 2

Control medico

Glucemia 215

HbA1c 8,3%

Asintomático

Obesidad mórbida

Paciente 1

Control médico

Glucemia basal 112

PTOG-Glucemia

120

Postcarga 243

mg/dl

HbA1c 7,8%

Sobrepeso

Otros aspectos a tener en cuenta

Edad-Peso-Comorbilidades (enf. Hepática, renal, IC, Enfermedad coronaria previa)

Condición socio-económica

Otros aspectos a tener en cuenta

(78)

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