Revista Médica Carriónica Rev Med Carriónica 2015; 2(1): 45
NEUROSIFILIS. REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA
LITERATURA
Neurosyphilis. Case report and literature review
Julio Ramírez 1, 2a Víctor Mechan 1, 2b, Solanche Santillán 1
1 Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 2 Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú
a Medicina Interna b Hematología Clínica
Resumen:
Varón de 40 años, natural y procedente de Rupa-Rupa (Tingo María-Huánuco-Perú), quien el 2011 presento astenia y abulia, agregando 6 meses después: parestesias, convulsiones sin pérdida de la conciencia y disminución de la fuerza muscular en miembros inferiores, que le impidieron caminar. Hace 14 meses, desarrollo cuadriparesia y disartria y desde hace 6 meses disminución de la agudeza visual (OD > OI), en forma súbita y severa. Historia de múltiples relaciones hetero y homosexuales hasta los 37 años. Al examen físico: mal estado general, posición corporal en gatillo, ptosis palpebral del ojo derecho, maculas discrómicas en pene y glúteos. Despierto, orientado en persona, desorientado en el tiempo. Pupilas derecha e izquierda: 4 y 2 mm, respectivamente, agudeza visual disminuida. Disminución bilateral de la coordinación motora. Asimetría de reflejos estiloradiales en 4 extremidades. Paraplejia espástica distal por debajo de ambas rodillas. FTA-Abs: reactivo en suero y LCR. Resonancia Magnética: Engrosamiento de meninges que rodean al seno sagital superior. Aunque después del tratamiento con Penicilina y Ceftriaxona, persistieron la dificultad para la marcha y la disminución de la agudeza visual, desaparecieron las convulsiones y la conducta errática y agresiva del paciente.
Palabras clave: Sífilis, neurosifilis, pupila de Argyll Robertson, neuritis óptica sifilítica, evolución natural de la sífilis.
Abstract
40 years old male, natural and coming from Rupa-Rupa (Tingo Maria-Huánuco-Peru), who since two years (2011) ago, presented fatigue and apathy, adding six months later: paresthesias, seizures without loss of consciousness and decreased muscle strength in his lower limbs, which prevents him from walking. 14 months ago, he developed quadriplegia and dysarthria and six months later, a sudden and severe decreased visual acuity (OD> OI). History of multiple hetero and homosexual relationships until 37 years. Physical examination showed general malaise, body trigger position, right eye ptosis and dyschromic skin lesions in penis and buttocks. Awake, oriented himself disoriented in time. Eyes right and left: 4 and 2 mm, respectively, decreased visual acuity. Bilateral decreased motor coordination. Stiloradial reflex: asymmetry in four extremities. Distal spastic paraplegia below both knees. FTA-Abs reactive in serum and CSF. MRI: Thickening of meninges surrounding the superior sagittal sinus. Even after treatment with penicillin and ceftriaxone, difficult walking and decreased visual acuity persisted, improved behavior and seizures disappearance, was noted.
Keywords: syphilis, neurosyphilis, Argyll Robertson-pupil, syphilitic optic neuritis, natural evolution of syphilis.
INTRODUCCIÓN
La Sífilis es una enfermedad infecciosa sistémica crónica causada por la espiroqueta
Treponema pallidum, trasmitida por contacto sexual (1). En tiempos actuales es difícil observar clínicamente los 3 estadios de la sífilis (2). Las variadas manifestaciones clínicas de esta enfermedad, impiden algunas veces realizar diagnósticos tempranos (3)
Aunque las complicaciones neurológicas se asocian a inflamación meningovascular (MV) o degeneración neuronal, comprometiendo
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tabes dorsal, atrofia del nervio óptico y gomas cerebrales: GC (9).
El diagnóstico de Neurosifilis se basa en la clínica, serología y anomalías inflamatorias del LCR. El diagnóstico definitivo se realiza con prueba treponémica reactiva en plasma, VDRL reactivo en LCR y la identificación microscópica de Treponema pallidum (TP), en tejidos con tinción de plata o anticuerpos fluorescentes. La especificidad del VDRL en LCR es 99% y su sensibilidad 70%, en etapa terciaria (10,11). Las neuro-imágenes pueden tener valor diagnóstico en las formas MV y GC o para excluir otras patologías (12).
Los objetivos del presente trabajo fueron: a)
incrementar nuestros conocimientos sobre la evolución natural de la sífilis primaria no tratada en curso hacia una sífilis terciaria, en un paciente promiscuo y de condición socio-económica baja. b) Aportar conocimientos sobre la clínica, datos de laboratorio y neuroimagenes en casos de neurosifilis.
REPORTE DE CASO
Varón de 40 años, mestizo, natural y procedente de Rupa-Rupa (Tingo María-Huánuco-Perú), cobrador de bus interprovincial. Refiere que desde hace 2 años (2011), presenta malestar general, astenia y abulia por lo que se muda a Tingo María donde al presentar leve mejoría, continuo realizando parcialmente sus labores en agricultura, durante 6 meses. Hace 18 meses, los síntomas se incrementan de intensidad, agregándose irritabilidad, labilidad emocional, parestesias, crisis psicomotora con pérdida del estado de orientación y disminución de la fuerza muscular a predominio de miembros inferiores (MMII), imposibilitándole pararse y caminar. Las convulsiones generalizadas sin compromiso de conciencia, se iniciaban en los pies, agregándose temblor en miembros superiores y falta de coordinación. Hace 14 meses, desarrolla cuadriparesia y disartria. Hace 6 meses (Abril, 2013) acude al Hospital de Tingo María donde desarrolla en forma súbita y
severa: disminución de la agudeza visual (OD > OI). Ingresa al Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM), en noviembre del año 2013.
Antecedentes Patológicos: Anemia y hepatitis a los 11 años, recibiendo transfusión sanguínea. Fugó del hogar a los 12 años. Primera relación sexual a los 13 años. Desde entonces: múltiples parejas sexuales, relaciones hetero y homosexuales hasta los 37 años, sin protección. A los 19 años, autoagresión en antebrazos. TBC pulmonar a los 28 años con tratamiento inconcluso. Madre de 60 años y 09 hermanos, aparentemente sanos. Ha trabajado en agricultura y minería. Ha consumido pasta básica de cocaína, marihuana y bebidas alcohólicas (aguardiente y guarapo), 3 a 4 veces por semana, tabaco: ocasional. F. Biológicas: Apetito conservado, sed disminuida, pérdida de 10 kg en últimos 6 meses.
Examen clínico actual: Paciente en mal estado general, regular estado de nutrición, posición
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también anomalías inflamatorias en el LCR (40 a 70%, en casos de sífilis temprana asintomática) (16).
El diagnostico de neurosifilis (sífilis terciaria), se realiza con cuadro clínico compatible y positividad a FTA-Abs, VDRL y/o RPR en liquido cefalorraquídeo, condiciones presentes en este paciente. En este caso, el diagnostico fue sospechado clínicamente por la presencia de pupila de Argyll-Robertson, dificultad para la marcha, paraplejia y convulsiones generalizadas (17). Los conocimientos de evolución natural de esta enfermedad, sugieren que el paciente estuvo en tránsito desde un estadio latente (2 años post infección primaria), hasta el estado inicial de una neurosifilis establecida, lo que posiblemente permitio una reversión parcial de la signo-sintomatología neurológica, tras el empleo de penicilina.
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