SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE RIESGO CHA
2
DS
2
-VASC EN
LA PREDICCIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL
POSOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDÍACA
CHA
2DS
2-VASC SCORE IN THE PREDICTION OF POSTOPERATIVE ATRIAL
FIBRILLATION AFTER CARDIAC SURGERY
LUCRECIA MARÍA BURGOS1, JOSEFINA BELÉN PARODI2, JUAN ESPINOZA3, VICTORIA GALIZIA BRITO1, EUGENIO KOROLOV4, DANIEL NAVIA5, MARIANO BENZADÓN6, LEONARDO SEOANE4
RESUMEN
Introducción. La fibrilación auricular (FA) ocurre en el 20-40% de los pacientes en po-soperatorio de cirugía cardíaca y se asocia a mayor estadía hospitalaria, aumento de la morbilidad perioperatoria y de la mortalidad. El score CHA2DS2-VASc se encuentra
validado para la estimación del riesgo de accidente cerebrovascular embólico en pa-cientes con FA. El objetivo del estudio fue evaluar la utilidad de dicho score para pre-decir la aparición de FA en el posoperatorio (FAPOP) de cirugía cardíaca.
Metodología. Estudio analítico de cohorte retrospectiva unicéntrico. Se incluye-ron de forma consecutiva pacientes posoperatorios de cirugía cardíaca durante el periodo 2010-2016, excluyendo los pacientes con FA previa. Como punto fi-nal primario se afi-nalizó la aparición de FAPOP durante la estadía hospitalaria. A cada paciente se le asignó una puntuación de CHA2DS2-VASc. Se determinó el
área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic), se diseñó un modelo de regresión multivariado para controlar el impacto predictivo del score contra los factores de riesgo conocidos de FA.
Resultados. Se incluyeron 3113 pacientes (cirugía de revascularización miocárdi-ca [CRM] 45%, valvular 24%, combinada 15%, otras 16%). El 21% presentó FAPOP. La mediana del score de CHA2DS2-VASc en pacientes con FAPOP fue de 3 (rango
intercuartílico [RI] 25-75: 3-4), y de 2 (RI 25-75: 1-3) en pacientes sin FA (p<0,001). La curva ROC fue de 0,82 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,8-0,83). Los pacientes en el grupo de alto riesgo (CHA2DS2-VASc ≥2) presentaron un odds
ra-tio (OR) de 11,2 de presentar FAPOP (IC95%: 7,9-15,8). La presencia de un score de CHA2DS2-VASc <2 tuvo sensibilidad del 94% y valor predictivo negativo del 96%
para el punto final primario. Con el análisis de regresión uni- y multivariada, el score fue predictor independiente de FAPOP (p<0,001), teniendo la puntuación mayor a 2 un OR ajustado de 8,1 (IC95%: 5,4-12,1).
Conclusión. El CHA2DS2-VASc >2 se asoció significativamente y de manera
inde-pendiente a mayor tasa de FAPOP. Este sistema de puntuación es una herramien-ta de estratificación de riesgo simple, con alherramien-ta sensibilidad y valor predictivo ne-gativo de FAPOP en los análisis de regresión multivariada, y puede ser útil para la identificación de pacientes de bajo riesgo.
Palabras clave: fibrilación auricular, cirugía torácica, arritmias cardíacas, procedi-mientos quirúrgicos cardíacos.
ABSTRACT
Introduction. Postoperative atrial fibrillation (POAF) occurs in 20 to 40% of pa-tients following heart surgery. Papa-tients who develop POAF are prone to have lon-ger hospital stays as well as an elevated perioperative morbidity and mortality. The CHA2DS2–VASc Score is a clinical prediction rule for estimating the risk of
is-chemic stroke in patients with AF. In this study, we evaluated the performance of CHA2DS2-VASc score to predict new onset of POAF after cardiac surgery.
Methodology. A retrospective cohort, single-center study was conducted, inclu-ding a total of 3113 consecutive patients undergoing cardiac surgery at our insti-tution between 2010 and 2016. Patients with previous AF were excluded. The pri-mary end point was POAF during in-hospital stay. The CHA2DS2 –VASc Score was
calculated for each patient. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve was calculated and a multiple regression analysis was performed to predict POAF from various variables known to be risk factors for developing it. Results. During the study period 3113 patients underwent cardiac surgery: 45% coronary artery bypass grafting (CABG), 24% heart valve surgery, 15% combined surgery (CABG and valve surgery) and 14% other. New-onset POAF occurred in 654 patients (21%). Median CHA2DS2-VASc scores among patients with POAF and
without POAF were 3 (Pc25-75=3-4) and 2 (Pc25-75=1-3), respectively (P < 0.001). The ROC curve was 0.82 (95%CI, 0.8-0.83) (Figure 1). The odds ratio (OR) for pre-dicting POAF in the high risk group (CHA2DS2–VASc Score ≥2) was 11.2 (95%CI,
7.9-15.8) with 94% sensitivity and 96% negative predictive value. Under uni and multivariate regression analysis, the CHA2DS2 –VASc score was a significant pre-dictor of POAF (P < 0.001). The high risk group had an adjusted OR=9.4 (95%CI, 5.9-15, P < 0.001).
Conclusion. The CHA2DS2-VASc> 2 was significantly and independently
asso-ciated with a higher rate POAF. The CHA2DS2–VASc Scoring System is a
use-ful tool for predicting POAF following cardiac surgery. This scoring system is simple, convenient to use, and has shown high sensitivity and negative pre-dictive value in the multivariate regression analysis, and may be useful for the identification of low-risk patients.
Keywords: atrial fibrillation, thoracic surgery, cardiac arrhythmia, cardiac surgical procedures.
REVISTA CONAREC 2017;33(140):162-166 | VERSIÓN WEB WWW.REVISTACONAREC.COM.AR
INTRODUCCIÓN
La FAPOP es la arritmia sostenida más frecuente luego de una cirugía cardíaca. La prevalencia reportada en estudios previos varía entre 20 y 50%, dependiendo de las definiciones y los métodos de detección1,2.
Su incidencia además depende del tipo de cirugía, ocurriendo en el 40-50% de los pacientes luego de una cirugía valvular aislada o com-binada, y casi en el 30% de las CRM3,4.
Esta complicación tiene importantes consecuencias adversas para los pacientes, incluido el aumento de las tasas de mortalidad a corto y largo plazo, así como para el sistema de salud, prolongando la estadía hospitalaria y elevando los costos en salud3-7.
1. Residente de Cardiología. 2. Jefa de residentes de Cardiología. 3. Médico de planta de Cirugía Cardiovascular.
4. Médico cardiólogo de planta. Servicio de Recuperación Cardiovascular. 5. Jefe de Servicio Cirugía Cardiovascular.
6. Jefe de Servicio de Recuperación Cardiovascular. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. CABA, Rep. Argentina.
Correspondencia: Dra. Lucrecia María Burgos | Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Blanco Encalada 1543, C1428DCO CABA, Rep. Argentina | lburgos@icba. com.ar.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
El sistema de puntuación CHA2DS2-VASc se introdujo originalmente
como un puntaje para predecir el riesgo de accidente cerebrovascu-lar embólico en pacientes con FA8. Se basa en un sistema de
pun-tos fácil de recordar, factible de realizar bedside, en el que se asignan 2 puntos por antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) o ac-cidente isquémico transitorio (AIT), 2 puntos por edad > 75 años, y 1 punto por edad entre 65-74 años, antecedentes de hipertensión arte-rial (HTA), diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enferme-dad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja, y enfer-medad arterial periférica), y sexo femenino, considerando de alto ries-go un score de CHA2DS2-VASc ≥2 9,10.
Pocos estudios, con un número reducido de pacientes, han inves-tigado la asociación entre el score CHA2DS2-VASc y la predicción de
FAPOP11-14.
Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad y la capacidad del score para predecir la aparición de FA en el posoperatorio de cirugía cardíaca.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio analítico de cohorte retrospectivo en un único centro de alta complejidad, realizado sobre una base de datos cuya información fue recolectada en forma prospectiva, en donde se incluyeron de forma consecutiva pacientes operados de cirugía cardíaca durante el
perío-do comprendiperío-do entre enero del 2010 y junio del 2016. Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de fibrilación auricular. El punto final primario fue la aparición de FAPOP durante la estadía hospitalaria, diagnosticada según la definición utilizada en estudios previos: episodios que duren más de 30 segundos grabadas por te-lemetría continua a lo largo de la hospitalización o por electrocardio-grafía, confirmada por un médico cardiólogo. A cada paciente se le asignó una puntuación del siguientes score:
CHA2DS2-VASc: Edad ≥75 años 2 puntos, 65-74 años 1 punto; mujer 1
punto; ICC 1 punto; HTA 1 punto; ACV-AIT-embolismo 2 puntos; dia-betes 1 punto; enfermedad vascular periférica 1 punto.
Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las varia-bles continuas como media y desviación estándar (DE), o mediana y rango intercuartílico (RI), según correspondiera. Se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov para determinar la normalidad de la distri-bución. Las características de los pacientes fueron comparadas me-diante la prueba de Chi cuadrado o test de Fisher para los datos cate-góricos, y para los datos continuos se utilizaron el test de t de Student en el caso de normalidad o U de Mann-Whitney para datos no pa-ramétricos. Se consideró significativo un valor de p <0,05 a dos colas. Se determinó el área bajo la curva ROC para evaluar el valor predic-tivo de las puntuaciones. Se calculó el odds ratio (OR) con el interva-lo de confianza de 95% (IC95%) y el vainterva-lor de p para el mejor punto de
Tabla 1. Características de la población según la presencia de FAPOP.
Con FAPOP Sin FAPOP p
Edad [mediana (RI 25-75)] 72 (66-77) 66 (58-73) <0,001
Sexo masculino (%) 449 (68%) 1892 (77%) <0,001
IMC [mediana (RI 25-75)] 27 (24-30) 27 (25-30) 0,1 EuroSCORE [mediana (RI 25-75)] 7 (5-8) 4 (2-6) <0,001
Tabaquista y extabaquista (%) 322 (49%) 1356 (55%) 0,007
Diabetes (%) 140 (21,4%) 569 (23,1%) 0,3
HTA (%) 492 (75,2%) 1742 (70,8%) 0,02
EVP (%) 11 (1,7%) 54(2,2%) 0,4
ERC (ClCr <15) (%) 10 (1,5%) 23 (0,9%) 0,1
Enf. coronaria (%) 220 (33%) 819 (33%) 0,8
EPOC (%) 58 (9%) 128 (5,2%) <0,001
Enf. cerebrovascular (%) 32 (5%) 102 (4%) 0,4 FEVI <30 (%) 44 (6,7%) 72 (2,9%) <0,001
ICC (%) 99 (15,1%) 174 (7,1%) <0,001
BCIAo pre (%) 15 (2,3%) 36 (1,5%) 0,1
Cirugía de urgencia (%) 210 (32%) 715 (29%) 0,1
Tipo de cirugía <0,001
CRM (%) 205 (31%) 1204 (84%)
Valvular (%) 224 (34%) 519 (21%)
CRM + valvular (%) 137 (29%) 340 (13%)
Otros (%) 88 (13%) 396 (16%)
Inotrópicos (%) 69 (10,6%) 133 (5,5%) <0,001
CEC (%) 427 (65%) 1221 (49%) <0,001
Tiempo CEC (min) [mediana (RI 25-75)] 94 (71-123) 97 (67-129) 0,4 Días estadía [mediana (RI 25-75)] 10 (6-16) 6 (5-10) <0,001
Óbito (%) 92 (9%) 58 (3,7%) <0,001
Total [n (%)] 654 (21%) 2459 (79%)
corte del score. Además se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo, y cociente de probabilidad para un test positivo y negativo. Se determinó el mejor punto de corte a partir de la ecuación de Youden (sensibilidad + especificidad − 1). Finalmente, distintos factores de riesgo de FAPOP conocidos se so-metieron a un análisis univariado. De estos, las variables asociadas significativamente con FAPOP, así como el mejor punto de corte del
score de CHA2DS2-VASc se introdujeron en un modelo de regresión
logística multivariado para identificar los predictores independientes de FA posoperatoria.
RESULTADOS
Se incluyeron 3113 pacientes en forma consecutiva entre 2010 y 2016, correspondiendo el 45% a CRM, 24% a cirugía valvular y 15% a cirugía combinada (CRM y valvular). Otras cirugías representaron el 16%. Las características basales de la población se detallan en la Tabla 1.
El 21% (n=654) presentó fibrilación auricular en el posoperato-rio de cirugía cardíaca. Se utilizó más frecuentemente la bom-ba de circulación extracorpórea en el grupo con FAPOP, con una mediana de 94 minutos (RI 25-75: 71-123) vs. 97 minutos (RI 25-75: 67-129).
En el grupo con FAPOP en comparación al grupo sin FA, los pacientes fueron más añosos (72 años vs. 66 años), presentaron más comorbili-dades (EuroSCORE 7 en grupo con FA vs. 4 en grupo sin FA), eran más hipertensos, con mayor enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), mayor deterioro de la función sistólica ventricular izquierda, e insuficiencia cardíaca. Además fueron menos tabaquistas (49% vs.
55%) y con menor porcentaje de hombres (68% vs. 77%).
Respecto de los resultados clínicos, los pacientes que presenta-ron FAPOP tuviepresenta-ron mayor estadía hospitalaria (mediana de 10 días vs. 6 días, con un valor de p<0,001), utilizaron más frecuente-mente inotrópicos en el posoperatorio (10,6% vs. 5,5%; p<0,001) y presentaron mayor mortalidad intrahospitalaria (9% vs. 3,7%; p<0,001).
La mediana del score CHA2DS2-VASc en pacientes con FAPOP fue
de 3 (RI 25-75: 3-4), y de 2 (RI 25-75: 1-3) en el grupo de pacientes sin FAPOP, con una diferencia entre ambos estadísticamente
sig-nificativa (p<0,001) (Tabla 2). Además, la prevalencia de FAPOP fue creciente a mayor puntaje de CHA2DS2-VASc (Figura 1). Cada
punto se asoció con mayores probabilidades de desarrollar FAPOP presentando un OR de 2,6 (IC95%: 2,4-2,9) por cada punto de au-mento de score.
La curva ROC fue de 0,82 (IC95% 0,8-0,83) (Figura 2). El mejor punto de corte para predecir la ocurrencia de FAPOP fue ≥2. En comparación con los pacientes con puntaje <2, los pacientes en el grupo de alto riesgo (≥2) presentaron OR=11,2 (IC95%: 7,9-15,8). Se observó una sensibilidad del 94% y especificidad 40%, con un valor predictivo negativo 96% y positivo 29%, así como un cociente de probabilidad (likelihood ratio: LR) para un test positi-vo (LR+) de 1,56 (IC95%: 1,51-1,62) y un cociente de probabilidad para un test negativo (LR−) de 0,14 (IC95%: 0,10-0,19).
Al evaluar los factores relacionados con la FAPOP, en el análisis uni-variado se encontraron vinculados el sexo, la edad, el uso de bom-ba de circulación extracorpórea (CEC); EPOC, tabom-baquismo, HTA, deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI), el EuroSCORE aditivo elevado (>5), el tipo de cirugía, y el uso de ino-trópicos. En el análisis multivariado la puntuación CHA2DS2-VASc
fue predictor significativo de FAPOP (p<0,001) (Tabla 3), tenien-do la puntuación mayor a 2 un OR ajustatenien-do de 8,1; IC95%: 5,4-12 (p<0,001). Las variables sexo masculino, EuroSCORE de alto ries-go, FSVI con deterioro severo, edad, uso de CEC y EPOC también fueron factores predictores de FAPOP.
DISCUSIÓN
Este estudio demuestra la capacidad del score de CHA2DS2-VASc
para predecir de manera independiente la incidencia de FA en el posoperatorio de cirugía cardíaca, dividiendo a la población en un subgrupo de alto riesgo (CHA2DS2-VASc ≥2) y otro de bajo ries-Tabla 2. CHA2DS2VASc.
Mediana (RI 25-75)
FA Sin FA p
CHA2DS2VASC 3 (3-4) 2 (1-3) <0,001
ROC
Área bajo la curva IC95%
CHA2DS2 VASC 0,81 0,8-0,83
Puntaje alto
OR IC95% p
CHA2DS2VASC
(> o = 2) 11,2 7,9-15 <0,001
S E VPP VPN
CHA2DS2VASC
(> o = 2) 94% 40% 29% 96%
Cálculo de mediana del score según la aparición de FAPOP; Área bajo la curva del score y su intervalo de confianza 95% (IC95%). Cálculo de odds ratio (OR), sensibilidad (S), especi-ficidad (E), valor predictivo negativo (VPN), y valor predictivo positivo (VPP) para puntua-ciones elevadas del score CHA2DS2VASc. RI: rango intercuartílico. FA: fibrilación auricular.
20,00%
0% Bajo
11,59%
1,529% 3,976%
60,47% 94,5%
27,94%
Intermedio CHA2DS2-VASc Fibrilación auricular post operatorio ██ No ██ Sí
Por
cen
taje
Alto 40,00%
60,00% 80,00% 100,00%
0,2
0,0
0,0 0,2
0,4 0,6 0,8 1,0
0,4 1 - Especificidad
Los segmentos de diagonal se genera mediante empates Curva ROC
Sensibilidad
0,6 0,8 1,0
Figura 2. Área bajo la curva ROC de la puntuación CHA2DS2VASc y diagnóstico de FAPOP.
Área bajo la curva 0,81, con un intervalo de confianza 95% de 0,8-0,83.
go (score 0-1). Si bien existen otros factores claramente asociados con la ocurrencia de FAPOP (EPOC, edad, FSVI con deterioro seve-ro, uso de CEC, EuroSCORE y sexo masculino), resaltamos la uti-lidad del score de CHA2DS2-VASc por la simplicidad de realizarlo bedside y la factibilidad para recordarlo.
En el presente estudio, el 21% presentó FAPOP, cifras similares a las halladas en la literatura1-3. Trabajos previos de carácter
retros-pectivo han demostrado la asociación independiente entre un
score de CHA2DS2-VASc alto y la incidencia de FAPOP, pero en
to-dos los casos se trataron de estudios de menor tamaño de mues-tra. Además, este es el primer ensayo que analiza la utilización de este score en población latinoamericana.
El estudio de Borde et al., retrospectivo, limitado a 729 pacientes de la India en posoperatorio de CRM, ha demostrado una asocia-ción entre FAPOP y CHA2DS2-VASc ≥3, con OR=3,68, y con
sensi-bilidad y valor predictivo negativo similares a los de nuestro estu-dio, 84% y 97%, respectivamente13.
Otro estudio de Chua et al., si bien fue realizado de forma pros-pectiva, analizó 277 pacientes sometidos a CRM o reemplazo valvular. El análisis de Kaplan-Meier indicó una tasa más alta de FAPOP basado en las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc >2.
La curva ROC del mismo fue similar a la hallada en nuestro estu-dio, con área de 0,87, la cual fue estadísticamente significativa (p <0,0001)11.
Finalmente, si bien el estudio de Kashani et al.evaluó, de forma re-trospectiva, 2385 pacientes sometidos a CRM o cirugía valvular, en análisis de regresión múltiple, los pacientes del grupo de alto ries-go (score ≥2) tenían una probabilidad significativamente mayor de desarrollar FAPOP en comparación con el grupo de bajo riesgo
(OR=5,21; p<0,0001), con un área bajo la curva menor a la deter-minada en nuestro estudio, siendo de 0,65, con una sensibilidad del 74%. En este estudio se observó además una menor inciden-cia de FAPOP (15%) en comparación con los registros internacio-nales, pudiendo la muestra no ser representativa12.
La utilidad de la aplicación del score de CHA2DS2-VASc radica en
la posibilidad de predecir con alta sensibilidad aquellos pacien-tes con bajo riesgo de desarrollar FAPOP, y así evitar exposicio-nes innecesarias a fármacos como betabloqueantes y amiodaro-na, conociendo los riesgos que ello conlleva. Asimismo, el uso del
score puede alertar al médico tratante en la instancia prequirúrgi-ca, ya que el mismo es independiente de las cuestiones inheren-tes al proceso quirúrgico, la probabilidad que tiene el paciente de desarrollar FAPOP, y de esta forma realizar tratamiento preventivo precoz con fármacos que eviten su ocurrencia en el posoperato-rio inmediato.
Como limitaciones del estudio podemos decir que el mismo es de carácter retrospectivo, con las implicancias que ello conlle-va. Además fue desarrollado en un único centro cardiovascular de alta complejidad, pudiendo así la muestra no ser representa-tiva de la realidad en otros centros de nuestro país. Sin embargo, la gran cohorte de pacientes y numerosas variables incluidas en nuestro estudio podría hacer los resultados más aplicables.
CONCLUSIÓN
El CHA2DS2VASc >2 se asoció significativamente y de manera
in-dependiente a mayor tasa de FAPOP. Los valores bajos de dicho
score presentan a su vez una alta sensibilidad y un alto valor pre-dictivo negativo para el punto final primario. Este sistema de pun-tuación es una herramienta de estratificación de riesgo simple con alta sensibilidad y valor predictivo negativo de FAPOP en los análisis de regresión multivariada, y puede ser útil para la identi-ficación de pacientes de bajo riesgo en el preoperatorio. De esta forma, consideramos la utilidad de la introducción de este sco-re para realizar en un abordaje farmacológico profiláctico dirigi-do, que podría mejorar la seguridad del paciente por la reduc-ción de la incidencia de FAPOP y evitar la exposireduc-ción farmacoló-gica innecesaria.
Tabla 3.Análisis de regresión multivariado para la predicción de FAPOP.
OR IC95% p
CHA2DS2-VASc 8,1 (5,4-12,1) <0,001
Sexo masculino 1,35 (1,08-1,69) 0,007 EuroSCORE: alto riesgo 1,8 (1,5-2,3) <0,001 FEVI severa 1,7 (1,1-2,6) 0,014 Edad* 1,01 (1,007-1,02) 0,01 CEC 1,3 (1,05-1,6) 0,01 EPOC 1,4 (1,01-2,03) 0,04
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