Revista Sul Americana de Psicologia, v1, n2, Ago/Dez, 2013 216
AUTOCUIDADO EN TERAPEUTAS: ESTABLECIENDO UN BUEN VÍNCULO CON PACIENTES CONSIDERADOS DIFÍCILES
Autocuidado em Terapeutas: estabelecendo um bom relacionamento com pacientes difíceis
Self-care in therapists: establishing a link with difficult patients
María José Rodríguez – Universidad del Desarrollo Santiago de Chile Sergio Arias – Universidad Católica Silva Henríquez, Santiago de Chile
Endereço para contato María José Rodríguez
María José Rodríguez Psicóloga de la Universidad del Desarrollo Santiago de Chile
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Resumen
El autocuidado ha sido un concepto ampliamente reconocido por un gran número de terapeutas, sin embargo, llegar a una conceptualización de qué significa el autocuidado para ellos y qué estrategias utilizan, no es del todo sabido. Para esto, se describió la importancia que le asignaron terapeutas expertos al autocuidado y al establecimiento de buenos vínculos con pacientes difíciles. La metodología fue cualitativa, bajo el enfoque de la Teoría Fundamentada. Los procedimientos de muestreo guiados teóricamente. A través de la técnica de entrevista semi-estructurada, se recabó la información con una muestra de psicólogos que trabajan en el ámbito público y privado, durante más de 10 años con pacientes considerados difíciles. Los datos fueron analizados a través de la técnica codificación abierta y axial. Se discutieron los resultados en relación a las temáticas de las prácticas del autocuidado y el establecimiento de vínculo.
Palabras-claves: Autocuidado, Vínculo, Paciente difícil, terapeutas.
Resumo
O auto- cuidado tem sido um conceito amplamente reconhecido por um grande número de terapeutas, e no entanto, chegar a uma conceituação do que significa o auto-cuidado pare eles e quais as estratégias uytilizam, não é totalmente conhecido. Para isso, descreveu-se a importância indicada por terapeutas experientes a respeito do autocuidado e do estabelecimento de bons vínculos com pacientes difícieis. A metodologia foi qualitativa , sob o enfoque da Teoria Fundamentada e com procedimentos de amostragem teoricamente guiada. Através da técnica de entrevista semi-estruturada, foram coletadas informações de uma amostra de psicólogos que trabalham nos setores público e privado por mais de 10 anos, com pacientes considerados difíceis. Os dados foram analisados através da técnica de codificação aberta e axial. Os resultados são discutidos em relação aos temas de práticas de auto-cuidado e estabelecimento de vínculos.
Palavras-chave: Auto-cuidado, Vínculo, Paciente difícil, terapeutas.
Abstract
Self-care has been a widely recognized concept named by a large number of therapists. However, to reach at a conceptualization of what self-care means to them and what strategies they use it is not quite known. Therefore it was described the importance signed by expert therapists due both to self-care and good links with difficult patients.The methodology was qualitative, under the approach of Grounded Theory. Sampling procedures theoretically guided. Through the technique of semi -structured interview, information was collected from a sample of psychologists working at public and private sectors for over 10 years with patients considered difficult. Data were analyzed through open and axial coding technique. The results are discussed in relation to the themes of self-care practices and establishing link.
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Introducción
En la actualidad, el quehacer del psicólogo clínico ha estado inmerso en numerosos avances y cambios desde que la disciplina de la Psicología y más específicamente el ámbito de la psicoterapia ha destacado en el estudio de múltiples investigaciones en las cuales el proceso terapéutico se ha visto favorecido con resultados que apuntan al desarrollo de la importancia del vínculo. La relación que se establece entre psicoterapeuta y paciente, es sin duda un reto en el ámbito clínico de la Psicología, ya que la interacción con los pacientes contempla un desafío constante al sufrir variaciones en el tiempo (Fernández, 2009).
Resulta trascendente mencionar que la dinámica paciente – terapeuta es rica en aprendizaje y experiencia, incorpora elementos del mundo afectivo que se ponen en juego y dan vida a la relación. Dentro del espacio suceden los más variados acontecimientos que van dando cabida a la vivencia de intensas emociones, las cuales en algunas ocasiones se pueden tornar desgastantes. La rabia, el miedo, la angustia y el desaliento son algunas experiencias que pueden influir en la tarea del psicólogo con su paciente y viceversa. Existen diversas corrientes teóricas que perciben las emociones vivenciadas por parte del terapeuta como ayuda a la comprensión de las dinámicas que trae el paciente a la terapia y que a veces sirven como herramienta para trabajarlas, pero aún no se ha dado especial relevancia a qué hacer con las emociones negativas que van quedando como perturbaciones en el desarrollo de la relación y cómo los terapeutas las trabajan en función del autocuidado y del bienestar personal para luego influir en el vínculo con los pacientes, más aún cuando el paciente es considerado “difícil” (Fernández, 2009).
La psicoterapia
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preocupan de dar respuesta, específicamente el campo de la psicoterapia es quien intenta aportar como tratamiento a los individuos afectados por diversas enfermedades mentales, las cuales ocupan la mayoría de las causas de las consultas médicas en Chile.
¿Cómo es que la psicoterapia ha sido efectiva en individuos con enfermedades mentales? La psicoterapia, como proceso necesita trabajar bajo la identificación de los principales problemas o conflictos del paciente, comprendiendo los factores que los causan y que los mantienen en el tiempo y la relación que tienen con la vida del consultante (González, 2009). El psicoterapeuta cumple un rol fundamental en la psicoterapia, pues debe ser capaz de evaluar si es que una intervención terapéutica solamente o en combinación con una farmacológica son atingentes para un paciente con una enfermedad mental, considerando también que la persona que consulta con frecuencia experimenta malestar, revela sus sentimientos negativos, conductas desadaptativas y pensamientos distorsionados a otro, que es desconocido para él, dejando entrever sus aspectos más vulnerables, abandonando un rol social competente y aceptado, para venir a mostrar las facetas menos atractivas y exitosas que generan poca deseabilidad social, y sentimientos de temor, ira, inseguridad y angustia. Bajo este contexto de trabajo, el psicólogo al aplicar técnicas e intervenciones en el proceso, no debe olvidar que existen variables del paciente, de él mismo y de la interacción de ambos que están afectando e influyendo el resultado de las sesiones, siendo importante considerar el concepto de alianza terapéutica (Andrade, 2005).
La alianza terapéutica
La alianza terapéutica (AT), es un concepto que se desarrolla para explicar la relación que existe entre terapeuta y paciente, durante el proceso psicoterapéutico (Botella y Corbella, 2003). En la misma línea, los términos alianza terapéutica, alianza de trabajo y alianza de ayuda, han sido utilizados en el pasado como sinónimos o para señalar aspectos específicos de la alianza, pudiendo decirse que la alianza terapéutica es que el terapeuta y el paciente trabajan juntos en acuerdo (Santibáñez, Román, Lucero, Espinoza, Irribarra&Muller, 2008).
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El vínculo, las tareas y las metas integran el concepto de alianza terapéutica, permitiendo que tanto paciente como terapeuta trabajen juntos para alcanzar el logro en la psicoterapia y aumentar el bienestar del paciente tanto física como mentalmente. Sin embargo, en el devenir de este proceso relacional terapeuta-paciente, pueden existir rupturas, impasses, y quiebres relacionales.
En relación al impasse, de origen psicoanalítico referido aspectos de la relación entre paciente y terapeuta, Etcheghoyen (1986, citado por Herrera et al. 2009) lo plantea como una situación en el cual se realiza el trabajo psicoanalítico, pero no se registran, ni se observan avances o bien, donde hubo avances, el proceso torna un giro y queda estancado (Herrera et al. 2009). Otros estudios, sugieren que las dificultades desde la percepción de los pacientes que asisten a psicoterapia son como primer aspecto; los impasses en forma de eventos intensos emocionalmente para ellos, que si no son trabajados a tiempo podrían llevar al retiro temprano del paciente.
Una segunda dificultad serían conductas, actitudes o discursos que tienen los terapeutas que molestan profundamente a los pacientes que se adiciona al conflicto de poder expresarle al terapeuta su insatisfacción. La tercera percepción desde los pacientes vivida como impasse es que piensan y sienten que los terapeutas no se dan cuenta que ha habido un impasse, lo que podría llevar a una ruptura en la alianza, que en cuarto lugar los pacientes tenderían a reportar en menor cantidad que los terapeutas (Herrera, et al. 2009). A raíz de los estudios, estos autores determinan el campo de las dificultades en psicoterapia, nombrándolos como impasses y/o rupturas en la relación terapéutica, las que suponen un quiebre o amenaza de uno en el proceso de acuerdo de las necesidades entre dos actores: paciente y terapeuta. Las rupturas o quiebres, muestran una manera de resolver la tensión que existe entre los dos individuos, existiendo dos formas típicas de romper la relación: la primera es la retirada, cuando los pacientes o clientes se aíslan ya que se desencantaron de la terapia, de sus emociones o del proceso, eligiendo sus necesidades de relación por sobre las de autodirección o autodeterminación y la segunda es la forma de confrontación, donde los pacientes expresan directamente lo que sienten, rabia, angustia o insatisfacción con la terapia o aspectos de la misma, privilegiando sus necesidades de autodirección por sobre la relación que tienen con el terapeuta (Herrera, et al. 2009).
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llevan los pacientes a sesión y que el terapeuta no ha podido elaborar, quedando adherido a esta sensación intensa. En este caso los factores del paciente intervienen en el terapeuta, tornándose complejo para el profesional, y en otros casos los pacientes transforman el espacio psicoterapéutico en uno complejo, estancado y con dificultad relacional, influyendo directamente en el proceso.
Paciente difícil
A modo general, estos pacientes se catalogan como difíciles para la psicoterapia por sus características personales, los psicoterapeutas reportan la experiencia subjetiva de lidiar con pacientes difíciles, yendo más allá de conflictos contra-transferenciales, errores en técnica o la falta de indicación en el tratamiento (Herrera, et al. 2009). Sin embargo, existe una crítica y un cuestionamiento a esta postura, catalogándola como positivista e ingenua ya que ignora la influencia del terapeuta, atribuyéndole factores exclusivos del paciente, favoreciendo su estigmatización (Herrera, et al. 2009).
Esta comparación, permite observar que existen ciertas características de los pacientes que son sabidas inicialmente en la psicoterapia y que están asociadas al éxito y fracaso de la misma, dando cuenta del 30% de la varianza en los resultados (Asay& Lambert 1999, en Herrera, et al. 2009). Diferentes estudios y focos de investigación concluyen que los pacientes difíciles tienen al menos una de las siguientes características: síntomas graves y prolongados en el tiempo, una baja motivación para el cambio y la terapia, locus de control externo respecto del problema que presenta o dificultad para la introspección y dificultad para establecer y mantener relaciones interpersonales intimas (Clarkin& Levi 2004, en Herrera, et al. 2009).
Por otra parte, los pacientes que han sido descritos como pacientes difíciles, han sido diagnosticados con trastorno limítrofe de la personalidad (TLP), encontrándose en ellos hasta un 66% de tasa de abandono en los tres primeros meses de tratamiento (Herrera, et al. 2009). La prevalencia en la población general del TLP se encuentra entre un 1-2%, mientras que en los pacientes ambulatorios y en los hospitalizados se sitúa entre el 11-20% y el 18-32% respectivamente. El TLP es tres veces más habitual en mujeres, con una mayor prevalencia cuando están asociados a un contexto urbano y un nivel socioeconómico bajo.
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ante ellas, pudiendo presentarse como un conflicto en la psicoterapia, siendo contrarios a pacientes con un estilo defensivo interno y alta resistencia a consultantes con estilo defensivo interno y alta reactancia, que se favorecen más de terapias que favorecedoras de insight (Beutler 1983, en Santibáñez, 2008).
También podrían catalogarse como pacientes difíciles, los que obtienen puntajes altos en paranoia y esquizofrenia, medidos en la prueba MMPI, estos pacientes presentan bajos índices de mejoría (Barron, 1953, citado por Santibáñez 2008); de la misma manera consultantes que están diagnosticados con psicosis o de personalidad limítrofe tienen la tendencia a experimentar un deterioro progresivo en el proceso terapéutico, ya que existe una disminución en el comportamiento adaptativo, tornándose desadaptativo para la sociedad (Santibáñez, 2008)
Finalmente, en relación a la variable inespecífica disposición personal, se ha establecido que los pacientes que tienen una baja disposición al tratamiento, y que se encuentran resistentes o intransigentes a los esfuerzos que realiza el terapeuta por alcanzar una alianza terapéutica, obtienen resultados pobres. Es así, como no tomar en cuenta esta variable, podría implicar dificultades en la terapia, tornándose para el terapeuta un paciente difícil, sin considerar que las necesidades de quien consulta, son variables importantes para lograr un compromiso entre ambos intervinientes del proceso terapéutico que apuntan a las fuerzas de cambio en psicoterapia (Ábalos& Villegas 1995, citados por Santibáñez, 2008)
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capaces de responder terapéuticamente a los problemas emocionales que aquejan al paciente.
Autocuidado
Santibáñez (2008), expone que la manera en la cual el terapeuta ajuste sus necesidades emocionales, se relacionará con el éxito o el fracaso terapéutico, manifestando que un terapeuta perturbado emocionalmente puede no sólo paralizar la evolución de su paciente, sino que también puede incitar cambios negativos o poco benéficos para él. A pesar de esto, un cierto nivel de conflictopsicológico en el terapeuta resultaría positivo para el progreso de la terapia, ya que se puede empatizar y comprender en profundidad para finalmente contactarse con el otro.
La salud mental se posiciona como prioridad al referirnos a la práctica de psicoterapia, para esto el psicoterapeuta debe cuidar de sí mismo, realizando conductas que tienen por objetivo la propia persona, que van en la línea del autoconocimiento y de procesos cognitivos relacionados con pensar en uno mismo para luego realizar acciones propiciadoras de la salud mental, concepto que está relacionado con vivir experiencias de bienestar o satisfacción, que se obtienen mediante comportamientos dirigidos a la salud mental (Fierro, 2000). Que un terapeuta se encuentre en niveles adecuados de bienestar propicia su salud mental y esto repercute directamente en el desempeño que tiene con sus pacientes.
Según López (2010), el bienestar en los psicólogos sería un tema transversal para todas las culturas, sin embargo, a pesar de que en la literatura psicológica podemos encontrar numerosos documentos y estudios respecto de qué se debe hacer en las consultas clínicas, lo que debería ocurrir y las posibles causas de los procesos mentales que realizan los pacientes o temas como la adherencia terapéutica, la transferencia, la validez de los resultados, la eficacia terapéutica, los procesos subyacentes que ocurren en las consultas, la necesidad del establecimiento de rapport, entre otros, no se ha dado especial relevancia a un tema poderoso e importante que en ocasiones incurre en el olvido, como es la importancia del psicoterapeuta como persona dentro de la terapia (López, 2010).
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poder conocer de qué manera el autocuidado en los terapeutas influye en el establecimiento de un buen vínculo con pacientes difíciles.
Método
En la presente investigación cualitativa el enfoque metodológico utilizado ha sido la teoría fundamentada. En este estudio se ha considerado el problema de investigación en el contexto del autocuidado en el terapeuta para el establecer buenos vínculos con pacientes considerados difíciles, a partir de datos generados de entrevistas semi-estructuradas.
Los objetivos son:
1. Describir la valoración del autocuidado por parte de terapeutas que trabajan con pacientes difíciles.
2. Conocer la noción de autocuidado y las estrategias que utilizan los terapeutas que trabajan con pacientes difíciles.
3. Conocer cómo los terapeutas establecen alianza con pacientes difíciles.
Diseño de la Investigación
El diseño está basado en el enfoque cualitativo, ya que el objetivo del estudio es conocer las percepciones y representaciones sobre el autocuidado y la implicancia que tiene para la práctica con pacientes difíciles y el establecimiento de un buen vínculo. La actual investigación tuvo por finalidad describir qué es el autocuidado desde la opinión de terapeutas expertos y con vasta trayectoria, para luego referir cómo se relaciona con establecer vínculos, especialmente con terapeutas que trabajan con pacientes de diversa dificultad.
Debido a lo anterior este estudio utilizó un diseño descriptivo, para analizar en este caso la opinión de terapeutas expertos para conocer sus prácticas de autocuidado y cómo lo relacionan con establecer vínculos en pacientes difíciles.
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permite que la teoría emerja de los datos recolectados, acercándose más a la realidad estudiada
Asimismo, se busca crear una teoría que pueda dar cuenta a nivel de conceptos, acciones, interacciones o un ámbito específico de las prácticas cotidianas. Sus explicaciones provienen de un espacio determinado, otorgándole al estudio una nueva interpretación y visión del fenómeno estudiado (Hernández, Fernández, & Baptista, 2010). De acuerdo a los objetivos planteados, Strauss y Corbin, (2002) en su trabajo proponen que el investigador participa en el análisis junto a los datos, siendo éste el resultado de su interacción, combinando un cierto rigor y análisis de datos más la creatividad del investigador en denominar categorías, realizar preguntas pertinentes, entre otros.
Participantes
Se seleccionaron los participantes mediante un muestreo abierto en el cual se escogió a los participantes según la técnica “bola de nieve” y de acuerdo a las necesidades del estudio.
Características:
Los participantes de este estudio fueron cuatro personas, de sexo femenino y masculino, de edades sobre los 30 años, con experiencia en el ámbito de la psicología clínica, específicamente en la atención a pacientes en consulta privada y asistencia pública. Las participantes mujeres trabajan en el ámbito privado, atendiendo pacientes difíciles tanto en la línea sintomatológica como en la relacional, y los otros dos participantes hombre y mujer se desempeñan en el ámbito público, atendiendo pacientes difíciles en contexto de obligatoriedad y en un centro para patologías orgánicas.
Procedimiento
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inicialmente, uno que trabajara atendiendo pacientes en el ámbito privado y otro en el público, esto se aumentó a cuatro psicoterapeutas, para poder obtener una muestra más heterogénea.
Para generar los contactosse utilizó la técnica de muestreo bola de nieve a través de un infórmate clave, quien recomienda a otros participantes para el estudio.
Los contactos se concretaron a través de llamados telefónicos y correos electrónicos. Se aplicaron entrevistas semi-estructuradas a los cuatro participantes, que comenzaron en Marzo del 2013, finalizando en Abril del mismo año.
Previo a la recogida de información, en cada entrevista los participantes accedían a un consentimiento informado en el cual se les explicaba el propósito de la investigación y su participación voluntaria en ella, se mostraron de acuerdo en esto y en ser grabados para luego transcribir y analizar el contenido de sus respuestas, mantuvieron una actitud favorable y una alta motivación en el desarrollo de la entrevista.
Asimismo, considerando los aspectos éticos, se resguardó el bienestar y el derecho de las personas participantes, se obtuvo el consentimiento informado, expreso y por escrito de los participantes, contemplando que las entrevistas serían grabadas, cambiándoles el nombre a los entrevistados para luego ser analizadas. Por otra parte, se esclarece el derecho que tienen a suspender su participación en el momento que así lo estimen conveniente (Colegio Psicólogos, s/a).
Procedimiento de Análisis de Datos
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Resultados
Una vez analizadas las entrevistas el principal hallazgo que se encontró de las percepciones de los terapeutas fue que el autocuidado es imprescindible para ellos en cuanto trabajan con pacientes difíciles, ya que el bienestar personal influye directamente en la relación que se establece. Es relevante mencionar que los entrevistados utilizan diferentes estrategias para alcanzar un nivel de bienestar personal que incluye el ámbito físico y psicológico.
La noción de “autocuidado”
Diferentes asociaciones surgieron en los terapeutas cuando se intentó determinar el concepto de autocuidado, consideraron variables como tener una buena calidad de vida, que incluya condiciones laborales en las cuales el psicólogo pueda tener un contrato laboral, un sueldo y un buen ambiente de trabajo. También, argumentaron que el autocuidado es parte de un proceso personal en el cual es necesario conocerse y conectarte consigo mismo para luego conectarse con los demás.
En otros casos, explicaron que los terapeutas pueden vivir el concepto de autocuidado como una exigencia, por el hecho de tener que realizar prácticas para protegerse del desgaste profesional, ya que al ser psicólogo éste debe autocuidarse, siendo un tema conocido y comentado por los profesionales de la salud mental. Esta situación incrementa la sensación de culpabilidad, al no contar siempre con las condiciones necesarias para realizar prácticas que contribuyan a aumentar el autocuidado.
En relación a las estrategias que utilizan para el autocuidado, los terapeutas entrevistados consideraron que las más significativas eran las que la institución en la cual trabajan les entregaba. Existiendo estrategias utilizadas por ellos, durante las sesiones con sus pacientes, como terapeutas desde la práctica clínica y recursos utilizados en la vida personal y el cuidado del propio cuerpo. La mayoría de los entrevistados consideró que la institución en cual se trabaja debe ser un respaldo para los terapeutas, trabajar en un ambiente armonioso, con personas distintas, ser respetado en el lugar de trabajo y trabajar en equipo es fundamental para sentirse respaldado tras una institución, lo que aumenta la sensación de que se está acompañado en el trabajo que se hace.
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parte fundamental del autocuidado. Diferentes tácticas han adoptado los entrevistados para protegerse del desgaste profesional, entre ellas, revelan que es fundamental conocerse a sí mismo y saber con qué recursos cuenta cada uno para autocuidarse. La mayoría coincide que como profesionales de la salud mental es necesario resguardar los temas clínicos y conversarlos sólo en contextos de trabajo. Otras estrategias que emplean: tomarse un tiempo para conversar con el equipo fuera del horario de trabajo en un ambiente relajado, dejarse unos minutos para pensar y descansar entre sesiones y elaborar lo generado por los pacientes.
Existen diferencias en los entrevistados para definir qué prácticas de autocuidado sirven para la vida personal, consideran es algo que cada uno debe definir en relación a su estilo personal, entre las que utilizan cada uno; dedicarse tiempos de ocio y conversar temas diferentes al trabajo, fueron significativas. Además, revelaron que para cuidar el propio cuerpo y liberar energía hacer deporte es crucial, así como respetarse a sí mismo es una tarea que implica darse horarios de descanso.
Un aspecto relevante que se encontró en la investigación, son los síntomas asociados a desgastarse profesionalmente. Entre estos síntomas aparece la frustración, el agotamiento, la desensibilización con los pacientes, en ocasiones aparecen trastornos ansiosos, cuadros psicóticos y depresivos. Mucho cansancio y preocupación por los pacientes podría desencadenar un Burn-out.
También existen factores de los pacientes que han atendido que facilitan el desgaste profesional, se descubrió que la monotonía de los temas conversados en sesión hace que el trabajo se torne aburridor, especialmente en patologías asociadas a trastornos alimenticios, donde los temas parecieran ser superficiales. Asimismo, pacientes demandantes o muy exigentes con el terapeuta, produce cansancio y fatiga. El “Paciente Difícil”
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descontrol de impulsos y altos niveles de agresividad, trastornos crónicos y cuadros obsesivo-compulsivo.
Una segunda conceptualización que revelaron los entrevistados respecto de los pacientes difíciles, se encontró en torno a numerosas características que según su opinión, dificultan tanto la relación con el terapeuta, como el logro de un proceso terapéutico. Además, un elemento importante en los pacientes es el consumo de drogas de larga data, por ejemplo, el uso de cocaína, inhalantes, bencina, tolueno, neopreno y pasta base. Otro elemento es el ciclo vital de los pacientes. En relación a esto, la etapa adolescente estaría enmarcada como un proceso difícil, ya que la persona aún no ha desarrollado por completo su personalidad, problematizando con frecuencia el diagnóstico. Pacientes con compromiso biopsicosocial que viven en contextos adversos de pobreza, violencia o una grave disfunción familiar son afectados biológica y psicológicamente, en la misma línea aparecen aquellas personas que presentan una inteligencia deteriorada.
Según la opinión de los participantes, los pacientes que intentan reiterados suicidios, que presentan sintomatología aguda sin declinación, que tienen poca motivación y se encuentran obligados a asistir a terapia, ya sea por familiares o instituciones legales que los envían arbitraria o necesariamente al hospital y consultas privadas, son pacientes de difícil acceso para el terapeuta. Igualmente, terapeutas que tienen poco acceso al trabajo con familiares o bien estos presentan problemas económicos, impide que el paciente sea atendido por un equipo multidisciplinario. Personas que presentan conducta delictual, que tienen dificultad relacional grave con cuadros que avanzan lentamente, y que no otorgan confianza al terapeuta, obstaculizan el quehacer del psicólogo.
Por otra parte, la minoría de los entrevistados aludió al concepto de un paciente no difícil, entre sus características se encontró pacientes con recursos, motivados por salir adelante, que están comprometidos con la terapia, con familia que lo apoya y que presentan una sintomatología que disminuye en el tiempo.
Alianza Terapéutica
Según la opinión que revelaron los terapeutas expertos, formar alianza terapéutica no es una tarea fácil, ya que depende de factores personales, del paciente y del contexto.
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para el terapeuta aumenta las posibilidades de que tanto paciente como terapeuta se sientan cómodos para trabajar. Luego es necesario conocer si es que hay o no paciente, es decir, si tiene motivación y voluntariedad para la terapia.
Otro elemento para construir la alianza, es el trabajo con diferentes actores, en este punto el desafío está en trabajar con los padres cuando el paciente es menor de edad o con su familia, dependiendo de la gravedad.
La mayoría de los entrevistados consideró que la herramienta más importante para generar vínculo con sus pacientes es encontrarles fortalezas y recursos para trabajar en sesión. De la misma forma, los demás entrevistados consideraron que para forjar vínculo también existen herramientas como utilizar el espacio de psicoterapia, dándoles protección y seguridad a los pacientes para que puedan hablar abiertamente de sus dolores y que el terapeuta pueda comprender a cabalidad lo que les ocurre, para esto es necesario también, darle énfasis al primer acercamiento que tiene el terapeuta con el paciente, considerando las expectativas que tiene respecto de la terapia. En el transcurso de las sesiones, se encontró que los terapeutas con frecuencia le hacen ver al paciente que él es importante, le realizan preguntas respecto de las soluciones intentadas en sus tratamientos anteriores, se fijan nuevos objetivos construidos con él y se le pide la opinión respecto de cómo vamos en sesión a través del feedback. El terapeuta también debe estar abierto a recibirlo no sólo de sus pacientes, sino que también de sus supervisores, colegas, y/o alumnos si los tiene para ir creciendo como profesional.
Igualmente, los terapeutas entrevistados, necesitan conectarse con el paciente para generar un buen vínculo, esto lo logra viendo lo bueno del otro, dándole feedback en positivo, hablando el mismo idioma, haciéndole preguntas interesantes e intentando hacer que la terapia signifique un verdadero aporte para el paciente.
En relación a las características personales del terapeuta que favorecen la alianza, se encontró que la mayoría de los entrevistados considera que escuchar, validar, empatizar y no juzgar son habilidades que fomentan la alianza, ya que el paciente se siente comprendido y en confianza para abrir sus conflictos. Igualmente, contener, ser genuino, innovador, comprender y entender el contexto social del paciente, no etiquetar ni discriminar, ser transparente y congruente permiten un acercamiento humano y verdadero hacia el otro.
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para acordar metas realistas y definir con esto metas mínimas posibles, diferenciando que es sueño de lo posible y real, se definen tareas que se realizan paso a paso, de manera gradual, en las cuales el paciente irá viendo resultados y notará diferencias en las primeras sesiones. Los expertos manifestaron la importancia de estar constantemente chequeando si es que la terapia avanza y si es que el paciente está de acuerdo con las tareas para que la terapia avance, apuntando siempre hacia los objetivos que se quieren lograr, sin perder el foco de trabajo.
Además de existir reforzadores para el vínculo, los terapeutas también expusieron qué situaciones provocan una ruptura o impasse que quiebra el vínculo forjado anteriormente con los pacientes: Escenarios donde ocurren intentos de agresión por parte del paciente, furias, violencia y pérdida de juicio de realidad vivida en sesión. Indistintamente, hay parientes que incurren en revelar secretos de la vida del paciente al terapeuta, poniéndolo en una situación extremadamente delicada y difícil. Además no citar a los padres de un adolescente o menor cuando ellos esperan, pasar por alto la opinión de un paciente, descubrir mentiras en sesión o develar el secreto profesional cuando la vida del paciente está en riesgo genera impasses en la relación con el otro. Este tipo de situaciones genera en los terapeutas sensaciones de desconfianza, incertidumbre y temor al paciente respecto de lo que pasará la próxima sesión. Para recobrar el vínculo los profesionales consultados intentan recuperar la confianza del paciente, abriendo el conflicto y trabajándolo en conjunto, el terapeuta debe con anterioridad haber podido tolerar lo sucedido, trabajar las fantasías que surgieron al respecto para poder llegar a la sesión siguiente de manera íntegra y estable, intentando siempre prevenir un nuevo quiebre permaneciendo atento a las señales que muestra el paciente.
El Autocuidado y Establecimiento de Vínculo con el Paciente
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trabajo y supervisarse en reuniones clínicas ayuda a pensar al paciente mientras se incorpora la opinión del equipo respecto de los pacientes ayuda a sentirse más aliviado. Otro elemento que se encontró es que el vínculo es reforzando cuando hay un equipo detrás del terapeuta que está ayudando a contener, comentar los casos con los pares contribuye a que el profesional pueda botar emociones intensas. Es así, como la relación de vínculo y autocuidado es fundamental, este último aumenta la posibilidad de sentirse mejor y alcanzar el bienestar permitiendo formar una relación sana con el paciente.
Cuando los terapeutas tienen la sensación de que la terapia no avanza, se debe encender automáticamente la señal de la alianza terapéutica, para mejorarla, el terapeuta debe hacer algo diferente con la intención de reforzar el vínculo. Estar descuidado y sobrepasado se evidencia en la relación que se establece con el paciente, por lo tanto para estar bien como terapeuta y entregar un trabajo de calidad, hay que re-encantarse con los paciente que provocan esas sensaciones de desgaste, por lo general son lo más graves. Cuando el vínculo está dañado hay que mejorarlo, ya que esto aumenta la motivación del experto y del paciente también.
Discusión
Los datos recopilados muestran que efectivamente existe una relación entre el autocuidado de los terapeutas y el establecimiento de un buen vínculo con pacientes difíciles y, luego, que existen variadas maneras de llevar a cabo el autocuidado e influir en el vínculo con los pacientes.
Una de las mayores contribuciones que aporta el presente estudio, es poder conocer múltiples estrategias para resguardar el bienestar integral del terapeuta en función de la creación de vínculo con pacientes difíciles, para llevar un proceso de psicoterapia satisfactorio.
Otra de las contribuciones que presenta este trabajo, es destacar lo importante que es para los psicólogos tener presente que en cualquier etapa del ciclo vital o de su vida en la cual se esté trabajando con pacientes, el autocuidado, debe tomar una posición primordial, intentando realizar un reconocimiento personal para luego definir las conductas orientadas a alcanzar el bienestar desde el estilo propio de cada terapeuta.
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diferentes concepciones respecto de quién es un paciente difícil y cómo se trabaja con ellos.
Para finalizar, y tomando en cuenta todo lo mencionado anteriormente, se proponen investigaciones y recomendaciones futuras respecto de nuevos temas que podrían aportar al desarrollo de éste, como por ejemplo; especificar qué ocurre en sesión cuando el terapeuta se encuentra desgastado, qué factores personales del terapeuta entran en juego cuando un paciente se torna difícil y la importancia de la supervisión como un espacio de autocuidado, tomando en cuenta la perspectiva de otros terapeutas para enriquecer el estudio y comprender o aportar nuevas miradas al fenómeno del autocuidado en los terapeutas.
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Submissão: 10/09/2013