Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
Ciudad de Buenos Aires Argentina www.iecs.org.ar [email protected]
IECS
Informe de Respuesta Rápida N° 28
RADIOTERAPIA DE
INTENSIDAD MODULADA (IMRT)
EN EL CANCER DE CABEZA Y CUELLO /
Intensity modulated radiotherapy (IMRT) for head and neck cancer
Informe de Respuesta Rápida N° 28
Julio 2004
El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.
Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. La selección de las tecnologías a evaluar se realiza en forma conjunta entre el IECS y las entidades participantes.
Conflicto de interés: ninguno
Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura, etc) y los principales estudios originales sobre el tema. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos.
Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.
Informe de Respuesta Rápida N° 28
Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) en el cancer de cabeza y cuello Fecha de realización: Julio de 2004
ISSN 1668-2793
Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54 11) 4966-0082. www.iecs.org.ar / [email protected]
IECS – Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente reproducido para fines educativos y sin fines de lucro. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.
Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
Dirección Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Investigadores Dr. Daniel Ferrante Dr. Alejandro Regueiro Dr. Sebastián García Martí
Para citar este informe:
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) en el cancer de cabeza y cuello. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 28, Buenos Aires, Argentina. Julio 2004.
RESUMEN
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en el cáncer de cabeza y cuello
Los tumores de cabeza y cuello representan cerca del 5% de los tumores malignos del adulto estimándose una prevalencia de aproximadamente 35 casos por 100.000 y una incidencia de alrededor de 20 cada 100.000 personas/año. Si bien más del 90% son carcinomas epidermoides, otras histologías están presentes, como linfomas, melanomas, adenocarcinomas, sarcomas, neuroestesioblastomas o carcinomas indiferenciados de tipo naso-faríngeo. El tratamiento clásico de estos tumores se ha basado en el control locorregional de la enfermedad con cirugía o radioterapia, o la combinación de ambas modalidades terapéuticas. La radioterapia es una herramienta terapéutica relevante en el tratamiento de estos tumores. El aumento de la dosis radiante terapéutica se acompaña dentro de ciertos límites de un incremento en la probabilidad de control local de la enfermedad. Sin embargo, el aumento de la dosis trae aparejado un aumento de la morbilidad en los tejidos sanos y órganos críticos adyacentes al tumor. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una nueva tecnología consistente en terapia radiante con un método de planificación basada en programas computarizados y una administración paciente específica. La IMRT busca obtener la distribución altamente conformada de las dosis de radiación.
Esto es útil en el caso de blancos a los que resulta complejo acceder por estar invaginados o cercanos a tejidos normales sensibles, mejorando de esta forma los resultados terapéuticos.
En los últimos 5 años se han reportado numerosas series de casos de cáncer de cabeza y cuello tratados con IMRT. Los trabajos se basaron esencialmente en la planificación dosimétrica o la comparación de dosis recibidas por órganos en riesgo, sin reportar resultados clínicos prospectivos de eficacia terapéutica. Al momento no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que respalden las indicaciones de la IMRT en este tipo de tumores. Las políticas de cobertura de las principales instituciones en general se guían por criterios de selección basados en las características de la lesión tumoral o volumen diana. Suele aprobarse su indicación en aquellas situaciones clínicas en las cuales la IMRT ha demostrado algún beneficio en los estudios de investigación como en lesiones tumorales de formas irregulares, próximas a estructuras críticas, donde es vital disminuir la morbilidad asociada por radiación; o en pacientes que ya han recibido cantidades máximas de radiación mediante los métodos convencionales. El costo aproximado de este tipo de tratamiento en la Argentina es de $11.000 (pesos argentinos 2004).
En resumen, se trata de una tecnología promisoria y con importantes beneficios potenciales. Sin embargo la evidencia científica que sugiere que la IMRT puede ser beneficiosa para minimizar el compromiso de estructuras tisulares normales y contribuir a una menor toxicidad conservando o
aumentando la eficacia terapéutica es aún limitada y de baja calidad. Deben realizarse ensayos clínicos prospectivos comparativos con puntos finales clínicos relevantes (mortalidad, tiempo libre de enfermedad, toxicidad aguda y mediata) para valorar su eficacia relativa y su costoefectividad.
ABSTRACT
Intensity modulated radiotherapy (IMRT) for head and neck cancer
Head and neck tumors represent 5% of malignant tumors in adults. Its prevalence is estimated to be 35 cases every 100,000 people and its incidence is 20 every 100,000 people/year. Although more than 90% of the tumors are epidermoid, there are other histologies such as: lymphomas, melanomas, adenocarcinomas, sarcomas, esthesioneuroblastoma or nasopharyngeal-type undifferentiated carcinomas. The conventional treatment of these tumors has been based on local control of the disease with surgery or radiotherapy, or the combination of both therapies.
Radiotherapy is an important therapeutic alternative for the treatment of these tumors. It is assumed that the increase in the radiotherapy dose is accompanied, up to a certain extent, by an increase in the likelihood of local disease control. However, the increase in the dose is also accompanied by an increase in the morbidity of healthy tissue and critical organs adjacent to the tumor. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) is a new technology that uses radiotherapy with a planning method based on computerized programs and an administration that is patient specific.
IMRT aims at achieving a highly conformed distribution of the radiation dose. This is useful for cases in which the targets are of difficult access because they are invaginated or close to sensitive normal tissue, thus improving therapeutic results.
In the last 5 years, many head and neck cancer case series treated with IMRT have been reported. However, the studies were mainly based on dosimeter planning or the comparison of the dose received per organs at risk, without reporting prospective clinical results about the therapeutic efficacy. Until now, there are no randomised clinical trials to support IMRT indication for this type of tumors. The coverture policies of the most important centers, in general, base their selection criteria on the characteristic of the tumor lesion or target volume. Its indication is generally accepted for those clinical cases in which IMRT has demonstrated some benefit in clinical trials: tumor lesions of irregular shape, tumors which are near critical structures, cases for which it is very important to decrease the radiation associated morbidity, or for patients who have already received maximum radiation doses with conventional methods. The approximate cost of this type of treatment in Argentina is $11,000 (argentine pesos in 2004).
In summary, it is a promissory technology with important potential benefits. However, the scientific evidence that suggests that IMRT can be of benefit to minimize normal tissue structure involvement and to contribute to a lower toxicity, preserving or improving the therapeutic efficacy, is still limited and of poor quality. Comparative, prospective clinical trials with relevant clinical endpoints (mortality, disease-free survival, acute and immediate toxicity) should be carried out to evaluate its relative efficacy and cost-effectiveness.
1- INTRODUCCIÓN
El cáncer de cabeza y cuello incluye los carcinomas escamosos y carcinomas indiferenciados de origen mucoso, y los adenocarcinomas originados en las glándulas salivales mayores y menores.
Así quedan comprendidos los tumores malignos de la cavidad oral, glándulas salivales, senos paranasales, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe. Muchos incluyen también el cáncer de tiroides. Más del 85% de estos tumores aparecen en tabaquistas y/o consumidores de alcohol, presentándose con mayor frecuencia a partir de la quinta década de la vida. Los tumores de cabeza y cuello representan el 4 al 5% de los tumores malignos del adulto estimándose una prevalencia de aproximadamente 35 casos por 100.000 y una incidencia de alrededor de 20/
100.000/ año. Si bien más del 90% son carcinomas epidermoides, otras histologías están presentes, como linfomas, melanomas, adenocarcinomas, sarcomas, neuroestesioblastomas o carcinomas indiferenciados nasofaríngeos. El tratamiento clásico de estos tumores se ha basado en el control locorregional de la enfermedad con cirugía o radioterapia, o la combinación de ambas modalidades terapéuticas.
La radioterapia es una herramienta terapéutica relevante en el tratamiento de estos tumores. Se sostiene que el aumento de la dosis radiante terapéutica se acompaña en algunos casos y dentro de ciertos límites de un incremento en la probabilidad de control local de la enfermedad. Sin embargo, el aumento de la dosis trae aparejado un aumento de la morbilidad en los tejidos sanos y órganos críticos adyacentes al tumor. Por lo tanto, para poder administrar una dosis terapéutica con una morbilidad aceptable, es necesario que el volumen tratado (volumen que recibe una dosis próxima a la dosis terapéutica) se asemeje tanto como sea posible al “volumen blanco clínico” o target, es decir, al volumen que realmente se desea tratar. Lo ideal sería reducir la radiación no deseada de modo que el volumen de planificación (volumen blanco clínico más márgenes por errores de localización) contenga el menor margen posible.
Para lograr lo anterior se debe:
1. Reducir la incertidumbre en la localización y extensión de la lesión 2. Inmovilizar adecuadamente al paciente durante las aplicaciones
3. Reproducir lo más exactamente posible la posición del paciente en la planificación y en cada sesión (reproducibilidad), localizando el volumen blanco con un mínimo de error
Una vez conseguido esto es necesario que el volumen tratado se aproxime lo máximo posible al volumen de planificación. La evolución de los métodos radiantes desde la radioterapia convencional de los inicios busca reducir al mínimo la exposición de tejidos sanos vecinos al tumor
y maximizar la dosis en el tejido tumoral. Sabiendo que difícilmente el volumen de planificación tenga la forma de un paralelepípedo puede entenderse que el uso de campos de irradiación rectangulares como los suministrados por sistemas de colimación standard forzosamente producirán irradiación innecesaria en un importante volumen de tejido sano. Se desarrollaron así las técnicas de radioterapia tridimensional que esencialmente varían en la planificación inicial del tratamiento determinando áreas volumétricas a ser tratadas (radioterapia tridimensional conformada) y posibilitando la administración de dosis de radiación superiores (radioterapia de intensidad modulada o IMRT). La resolución de la IMRT llega a ser de centenares de diferentes intensidades de radiación por campo. En lugar de una radiación plana, con este sistema se pueden administrar tantas intensidades de radiación como se determine.
2- DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una nueva tecnología consistente en terapia radiante con un método de planificación basada en programas computarizados y su administración paciente específica, mediante haces de radiación espacial y temporalmente modulados, direccionados a tumores sólidos. La IMRT busca obtener la distribución altamente conformada de las dosis de radiación necesaria para irradiar complejos blancos cercanos a o invaginados por tejidos normales sensibles, mejorando de esta forma los resultados terapéuticos. La protección de estructuras aledañas con una dosis más precisa se logra utilizando haces de radiación de intensidades no uniformes obtenidos mediante variadas técnicas de optimización computarizadas.
Esta optimización se denomina “planificación inversa”, que consiste en desarrollar una distribución basada en la incorporación de una restricción específica de dosis para el volumen de tratamiento planeado y estructuras clínicas cercanas, especificando la dosis que queremos para cada punto, tanto en el tumor como en los órganos críticos que le rodean. La intensidad modulada en la radioterapia se consigue gracias a un método computarizado, basado en un modelo matemático, que se utiliza para diseñar campos de radiación no uniformes, de modo que cada uno de estos campos es la suma de múltiples microcampos, conocidos como beamlets. La técnica permite administrar distintas intensidades de radiación dentro de un mismo haz.
Equipamiento necesario
¾ Sistema de Adquisición de datos: Tomógrafo Computado o Resonador magnético para obtener el set de datos anatómicos en cortes axiales completos, con camilla de superficie plana o un accesorio para simular la camilla de tratamientos del acelerador lineal.
¾ Adecuados sistemas de inmovilización y protecciones personalizadas: moldes en materiales termoplásticos, almohadas de vacío, mallas termoplásticas, etc.
¾ Fuente radiante: acelerador lineal emisor de fotones de alta energía, isocéntrico y de 1 metro de radio de giro, con colimadores de hojas mútiples. Si el colimador no tiene hojas múltiples debe contarse con un pantógrafo para la fabricación de los moldes de las protecciones personalizadas y aleación Lipowitz de bajo punto de fusión para confeccionar las mismas.
¾ Sistema de planificación de tratamientos o estación de simulación virtual con simulador de tratamientos isocéntrico: tubo de rayos X montado de modo que la fuente emisora se encuentra en la misma posición que la fuente de irradiación de un acelerador y tiene los mismos movimientos. Esto implica que el simulador tiene isocentro.
¾ DRR o radiografías reconstruídas digitalmente para la verificación del volumen de planificación.
3- OBJETIVOS
El objetivo del presente informe es el de evaluar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello; y determinar las indicaciones validadas del procedimiento.
4- METODOLOGÍA
a. Búsqueda bibliográfica
Se evaluaron bases de datos primarias y secundarias (PubMed, Lilacs, Cochrane, DARE, NHSEED), así como repositorios de guías de práctica clínica y políticas de cobertura de distintas instituciones.
Se utilizaron las siguientes palabras clave: “radiotherapy”, “head and neck cancer”, “intensity- modulated radiation therapy”, “IMRT”. Se identificaron 227 artículos relacionados con el tema.
b. Selección de artículos
De los artículos obtenidos se priorizaron para el informe los ensayos clínicos, revisiones y meta- análisis reduciéndose la cantidad de los mismos a 26.
c. Limitaciones de la evidencia científica disponible
En cuanto al estado de conocimiento de esta terapia, resulta difícil evaluar en forma consistente su eficacia, efectividad y seguridad clínica ya que, en la búsqueda bibliográfica realizada, no se han identificado ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Los numerosos estudios que evalúan la técnica se limitan a estudios observacionales, la mayoría de los ensayos no comparan las diferentes alternativas terapéuticas entre sí o se limitan a series de casos. Además, por lo reciente del desarrollo de la tecnología, los tiempos de seguimiento no permiten evaluar resultados clínicos relevantes como sobrevida, mortalidad, recidiva o aparición de metástasis, toxicidad crónica, etc.
Algunos ensayos arrojan resultados positivos a favor de la técnica especialmente en lo relacionado a la morbilidad asociada de estructuras críticas involucradas o adyacentes a la patología.
5- UTILIZACIÓN DE LA IMRT EN EL CANCER DE CABEZA Y CUELLO
Los beneficios de la IMRT en el cáncer de cabeza y cuello radican esencialmente en su potencial para aumentar la eficacia terapéutica al permitir, en teoría, la administración de más altas dosis de radiación con disminución o al menos nulo incremento en las complicaciones de los tejidos
normales. En los últimos años se han reportado numerosas series de casos de estos tumores tratados con IMRT. Pero los trabajos esencialmente se basaron en la planificación dosimétrica o la
comparación de dosis recibidas por órganos en riesgo, sin reportar resultados clínicos prospectivos de eficacia terapéutica.
La IMRT utilizada para tumores de cabeza y cuello permite el tratamiento de múltiples blancos con diferentes dosis, al mismo tiempo que se logra minimizar la radiación a estructuras críticas no comprometidas por la enfermedad como las glándulas salivales mayores (ej.: parótidas), el quiasma óptico, y la mandíbula.
Un estudio de Claus y colaboradores (2001) revisó el uso de IMRT para el tratamiento de pacientes con tumores del seno etmoidal. Los autores sugieren que la IMRT tiene el potencial de preservar la visión binocular ya que la dosis recibida por las estructuras de la vía óptica puede ser reducida selectivamente por el procedimiento. Adams y colaboradores (2001) concluyeron que IMRT ofrece significativas ventajas sobre la radioterapia convencional y la tridimensional conformada para el tratamiento de tumores del seno maxilar.
Nutting y colaboradores (2001) compararon radioterapia convencional, tridimensional conformada e IMRT para el tratamiento de tumores parotídeos. Los investigadores encontraron que comparada con la radioterapia (RT) convencional, la IMRT no solo redujo la dosis de radiación en tejidos
normales críticos, sino que además produjo una ulterior reducción en la dosis a la cóclea y cavidad oral. Estos hallazgos promisorios fueron corroborados por más recientes estudios. Huang y colaboradores (2002) observaron que para pacientes pediátricos con meduloblastoma (n=26), la técnica conformada de IMRT liberaba dosis mucho menores de radiación al aparato auditivo, mientras aún suministraba dosis completa al volumen target deseado. Estos hallazgos sugieren que, a pesar de mayores dosis de cisplatino, y a pesar de radioterapia previa al tratamiento con cisplatino, el tratamiento con IMRT puede lograr una menor tasa de pérdida auditiva.
Nutting et al (2001) reportó que IMRT mejoró la cobertura del volumen target de planificación y redujo la dosis a la médula espinal, y concluyó que IMRT debería reducir el riesgo de mielopatía o permitiría la progresión de dosis en pacientes con cáncer de tiroides.
Chao et al (2001) reportó que la ventaja dosimétrica de IMRT en comparación con las técnicas convencionales, se tradujo en una significativa disminución de la toxicidad tardía de glándulas salivales en pacientes con carcinoma orofaríngeo (n=430). Por otro lado no se registró un impacto adverso en el control del tumor y en el tiempo de sobrevida libre de enfermedad en los pacientes tratados con IMRT.
Dogan y colaboradores (2002) notaron una mejoría en los planes de tratamiento con IMRT para pacientes con tumores de cabeza y cuello con forma cóncava. Concluyeron que IMRT mostró mayor cobertura de volumen target y preservación de estructuras críticas que la RT bidimensional y la RT tridimensional conformada.
Lee et al (2002) reportaron su experiencia con IMRT en el tratamiento de pacientes con carcinoma nasofaríngeo (n=67). Estos investigadores encontraron excelente control local-regional en estos pacientes con IMRT. La técnica proveyó excelente cobertura del target tumoral y permitió la administración de altas dosis al blanco con significativa preservación de la glándula salival y otros tejidos normales críticos vecinos.
No obstante estos resultados promisorios reportados, y dados el escaso tiempo de seguimiento, en algunos casos el número de pacientes tratados y en la mayor parte de los trabajos publicados la falta de evaluaciones comparativas con las técnicas convencionales, se necesitan más pacientes y estudios adicionales, y se requiere mayor seguimiento prospectivo para determinar el control tumoral y los resultados clínicos.
6- EFECTOS INDESEABLES
Los potenciales riesgos de la IMRT radican en la intolerancia de pequeños volúmenes de tejido normal al tratamiento radiante con altas dosis. Por otro lado, los reducidos márgenes utilizados al conformar los volúmenes a tratar muy estrechamente a los contornos tumorales, y las incertidumbres en la reproducibilidad del tratamiento (dados la variabilidad en la posición del paciente, los movimientos de los órganos, etc.) pueden llevar a “pérdidas geográficas” del target.
Además la progresión a dosis más allá de la tolerancia de los tejidos normales puede incrementar complicaciones tardías y reducir el rango terapéutico, y la exposición de tejido normal periférico al volumen target a dosis modestas puede aumentar la oncogénesis inducida por el tratamiento.
7- CRITERIOS DE SELECCION PARA LA IMRT DE CABEZA Y CUELLO
La IMRT no debería considerarse una opción o reemplazo tecnológico de las terapias radiantes convencionales y la tridimensional conformada en cualquier situación. Las situaciones en que se recomienda la IMRT en general son aquellas en que se necesita disminuir la incidencia y severidad de efectos colaterales de la radiación, incluyendo compromiso de la función visual, mucositis y xerostomía.
Un paciente candidato es el que ya ha recibido una cantidad máxima de radiación mediante los métodos convencionales. La IMRT permitiría a estos pacientes recibir radiación adicional de manera más segura, lo que podría resultar en prolongación de la sobrevida y una mejor calidad de vida.
Uno o más de los siguientes criterios deberían estar presentes para considerar un paciente pasible de ser tratado con IMRT:
¾ El volumen blanco tiene forma irregular y está muy próximo a estructuras críticas que deben ser protegidas..
¾ El volumen a tratar está en una localización tal que sus parámetros solo pueden ser definidos por RMN o TAC.
¾ Importantes estructuras adyacentes a, pero fuera del volumen de interés están lo suficientemente cercanas al margen como para que la IMRT se requiera para seguridad adicional y reducción de la morbilidad relacionada a la radiación.
¾ Un área inmediata adyacente ha sido irradiada y los bordes lindantes se deben establecer con alta precisión.
¾ Los márgenes del volumen tumoral son cóncavos y muy próximos a estructuras críticas.
¾ El tejido tumoral se apoya en areas asociadas a movimientos del blanco causados por los ciclos cardíaco y pulmonar, y la IMRT es necesaria para proteger tejidos normales
adyacentes.
¾ La técnicas convencionales producirían toxicidad por radiación de grado 2 o grado 3 en más de un 15% de los casos tratados.
¾ IMRT sería la única opción para cubrir el volumen target con estrechos márgenes y proteger estructuras adyacentes inmediatas.
¾ Solo la IMRT podría producir distribuciones de dosis que cubran geometrías del target extremadamente cóncavas.
8- CONTRAINDICACIONES
No se describen contraindicaciones si bien no sería aconsejable su utilización en pacientes que no cumplimenten los criterios de selección de los estudios en que fue ensayada la terapia.
9- IMPACTO ECONÓMICO
9-a. Población potencialmente expuesta
La prevalencia del cáncer de cabeza y cuello es de aproximadamente 35 cada 100.000 con una incidencia aproximada de 20 nuevos casos cada 100.000 /año. Basados en los criterios de selección y dado que no se halló información precisa en la bibliografía consultada, se asumirá que alrededor de un 30% de estos tumores serían potencialmente tratables con IMRT como intervención preferencial.
9-b. Costo promedio del tratamiento
En nuestro medio el costo aproximado es en promedio de $10.000-$12.000, dependiendo de estadío, volumen tumoral, estado del paciente, y en consecuencia, cantidad y frecuencia de sesiones.
En cuanto al costo de la radioterapia convencional es variable de acuerdo al número de sesiones requeridas para controlar el tumor. Pero en líneas generales cuesta entre un 25 y un 40% del costo de la IMRT.
9-c. Costo promedio anual de la cobertura
Teniendo en cuenta las tasas epidemiológicas referidas y asumiendo un costo promedio de
$11.000, los 19 casos resultantes de cáncer de cabeza y cuello potencialmente tratables con IMRT, significarían un costo estimativo de $209.000 cada 100.000 por año.
9-d. Costoefectividad
La evidencia científica disponible no es suficiente para delinear conclusiones acerca de la costo- efectividad de la IMRT en el cáncer de cabeza y cuello.
10- POLÍTICAS DE COBERTURA
¾ AETNA
Aetna considera a la terapia radiante con intensidad modulada como médicamente necesaria en el tratamiento de tumores radiosensibles del cerebro, cabeza, cuello, columna y regiones paraespinales.
¾ Blue Cross Blue Shield of Alabama, USA
IMRT es una aceptable modalidad terapéutica para el tratamiento de lesions malignas de sistema nervioso central (SNC), cabeza y cuello, y próstata; sarcomas irresecables retroperitoneales, sarcoma de extremidades; lesiones benignas primarias del SNC; y neoplasias malignas secundarias del SNC.
¾ National Heritage Insurance Company, USA
IMRT es considerada razonable y necesaria para pacientes con tumores primitivos de SNC, metástasis cerebrales, cancer de próstata, cáncer de pulmón, cáncer de páncreas, y otras localizaciones abdominales altas, tumores espinales, cáncer de cabeza y cuello, tumores adrenales, tumores pituitarios, y alguno de los criterios consignados en criterios de selección.
Códigos ICD-9 de indicaciones consideradas médicamente necesarias:
140.0-140.9 Neoplasia maligna de labio 141.0-141.9 Neoplasia maligna de lengua
142.0-142.9 Neoplasia maligna de las glándulas salivales mayores 144.0-144.9 Neoplasia maligna de piso de boca
145.0-145.9 Neoplasia maligna de otra parte de la boca no especificada 146.0-146.9 Neoplasia maligna de orofaringe
147.0-147.9 Neoplasia maligna de nasofaringe 148.0-148.9 Neoplasia maligna de hipofaringe
149.0-149.9 Neoplasia maligna de otro sitio comprometido del labio, cavidad oral, y faringe 160.0-160.9 Neoplasia maligna de cavidades nasals, oído medio, y senos accesorios 161.0-161.9 Neoplasia maligna de laringe
193 Neoplasia maligna de glándula tiroides 194.1 Neoplasia maligna de glándula paratiroides
¾ PMO – PMOE
No contempla la cobertura de la terapia radiante de intensidad modulada (IMRT) en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello.
11- CONCLUSIONES
¾ Al momento no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que respalden las indicaciones de la IMRT. Las políticas de cobertura de las principales instituciones en general se guían por criterios de selección basados en las características de la lesión tumoral o volumen diana, y en cuanto a las localizaciones de la enfermedad oncológica reconocen la técnica en neoplasias en las que demostró beneficios basados en la utilización e investigación de centros de excelencia.
¾ La decisión de utilizar IMRT requiere del entendimiento de prácticas aceptadas que tienen en cuenta los riesgos y beneficos de dichas terapias comparadas con técnicas convencionales.
Desde que la IMRT puede empíricamente ofrecer ventajas con respecto a la radioterapia convencional o la tridimensional conformada, se requiere de una razonada comprensión de todas las consecuencias antes de aplicar la tecnología.
¾ Muchos de los avances técnicos asociados con la radioterapia externa, incluyendo la radioterapia conformada tridimensional y más recientemente la IMRT, fueron aceptados o incorporados a la práctica clínica sin una formal evaluación de su impacto en los resultados clínicos en los pacientes. Esto puede deberse a que el desarrollo histórico de la radioterapia se produjo con bases empíricas, y una mejoría en la distribución de la dosis de radiación se considera automáticamente beneficiosa. Sin embargo, no está claro que el incremento de las dosis prescriptas de radiación son necesariamente beneficiosas.
¾ Los beneficios de la IMRT en el tratamiento oncológico radican en su potencial para aumentar la eficacia terapéutica al permitir, en teoría, la administración de mayores dosis al tumor con un
mínimo o nulo incremento en las complicaciones de los tejidos normales, o de hecho obtener resultados terapéuticos con una disminución de la morbilidad asociada de estructuras vecinas.
Sin embargo, no se dispone de datos concluyentes de ensayos clínicos prospectivos. Las publicaciones se limitan a estudios de planificación dosimétrica y análisis retrospectivos de series de casos.
¾ La evidencia científica que sugiere que la radioterapia tridimensional conformada, así como la IMRT, puede ser beneficiosa para minimizar el compromiso de estructuras tisulares normales y contribuir a una menor toxicidad conservando o aumentando la eficacia terapéutica es aún limitada y de bajo grado. Deben realizarse ensayos clínicos prospectivos comparativos con puntos finales más “duros” (mortalidad, tiempo libre de enfermedad, toxicidad aguda y mediata) para valorar su eficacia relativa y su costoefectividad.
12- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Conformal radiotherapy. Medical Services Advisory Committee. Medical Services Advisory Committee (MSAC) 2002 (MSAC application 1038): 107.
• Potters L, Steinberg M, Wallner P, Hevezi J. How one defines intensity-modulated radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Jul 1;56(3):609-10.
• Claus F, De Gersem W, De Wagter C, et al. An implementation strategy for IMRT of ethmoid sinus cancer with bilateral sparing of the optic pathways. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2001;51(2):318-331.
• Nutting CM, Rowbottom CG, Cosgrove VP, et al. Optimisation of radiotherapy for carcinoma of the parotid gland: A comparison of conventional, three-dimensional conformal, and intensity- modulated techniques. Radiother Oncol. 2001;60(2):163-172.
• Nutting CM, Convery DJ, Cosgrove VP, et al. Improvements in target coverage and reduced spinal cord irradiation using intensity-modulated radiotherapy (IMRT) in patients with carcinoma of the thyroid gland. Radiother Oncol. 2001;60(2):173-180.
• Adams EJ, Nutting CM, Convery DJ, et al. Potential role of intensity-modulated radiotherapy in the treatment of tumors of the maxillary sinus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51(3):579- 588.
• Eisbruch A, Kim HM, Terrell JE, et al. Xerostomia and its predictors following parotid-sparing irradiation of head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;50(3):695-704.
• Chao KS, Deasy JO, Markman J, et al. A prospective study of salivary function sparing in patients with head-and-neck cancers receiving intensity-modulated or three-dimensional radiation therapy: Initial results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49(4):907-916.
• Chao KS, Majhail N, Huang CJ, et al. Intensity-modulated radiation therapy reduces late salivary toxicity without compromising tumor control in patients with oropharyngeal carcinoma:
A comparison with conventional techniques. Radiother Oncol. 2001;61(3):275-280.
• Huang E, Teh BS, Strother DR, et al. Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: Early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002;52(3):599-605.
• Bragg CM, Conway J, Robinson MH. The role of intensity-modulated radiotherapy in the treatment of parotid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(3):729-738.
• Dogan N, Leybovich LB, King S, et al. Improvement of treatment plans developed with intensity- modulated radiation therapy for concave-shaped head and neck tumors. Radiology.
2002;223(1):57-64.
• Vineberg KA, Eisbruch A, Coselmon MM, et al. Is uniform target dose possible in IMRT plans in the head and neck? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(5):1159-1172.
• Lee N, Xia P, Quivey JM, et al. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of
nasopharyngeal carcinoma: An update of the UCSF experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002;53(1):12-22.
• Chao KS. Protection of salivary function by intensity-modulated radiation therapy in patients with head and neck cancer. Semin Radiat Oncol. 2002;12(1 Suppl 1):20-25.
• Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest.
2002;20(4):437-451.
• American College of Radiology (ACR). ACR Practice Guideline for Intensity Modulated Radiation Therapy. 2002 (Res. 17). ACR Practice Guideline. Reston, VA: ACR; effective January 1, 2003:561-566.
• Medical Services Advisory Committee (MSAC). Conformal radiotherapy. Assessment Report No. 107. Canberra, Australia: MSAC; 2002.
• Association of Community Cancer Centers (ACCC). Intensity modulated radiation therapy (IMRT). Practical know-how for community cancer centers. Oncology Issues. 2003;18(3 Supp).
• Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. Intensity modulated radiotherapy: Current status and issues of interest. Int J Radiat Onc Biol Physics.
2001;51(4):880-914.
• Lin A, Kim HM, Terrell JE, et al. Quality of life after parotid-sparing IMRT for head-and-neck cancer: A prospective longitudinal study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57(1):61-70.
• Lee N, Xia P, Fischbein NJ, et al. Intensity-modulated radiation therapy for head-and-neck cancer: The UCSF experience focusing on target volume delineation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57(1):49-60.
• Fraass, B.A., Kessler, M.L., McShan, D.L., Marsh, L.H., Watson, B.A., Dusseau, W.J. Eisbruch, A., Candler, H.M., Lichter, A.S. (1999). Optimization and clinical use of multisegment intensity- modulated radiation therapy for high-dose conformal therapy. Seminars Radiation Oncology, 9(1), 60-67. This source supports the appropriate indication for use.
• Intensity-Modulated Radiotherapy Collaborative Working Group. Intensity-modulated
radiotherapy: current status and issues of interest. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2001; 54 (4), 880-914.
• Kuppersmith RB, Greco SC, The BS, et al. Intensity modulated radiotherapy: first results with this new technology on neoplasms of the head and neck. Ear Nose Throat Journal 1999; 78 (4), 238-248.
• Xia P, Fu K, Wong G, et al. Comparison of treatment plans involving intensity modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2000; 48 (2), 329-337.
• Aetna U.S. Healthcare HMO. Utilization Review Policies. Coverage Policy Bulletins.
• L'Agence Nationale d'Accreditation d'Evaluation en Sante (ANAES). Intensity modulation radiotherapy. Technology Evaluation Service. Paris, France: ANAES; May 2003.
• Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Coverage Database. Blue Cross and Blue Shield of Alabama. 2002 Update of the Hospital Outpatient Prospective Payment System.
• National Heritage Insurance Company. Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT). Final Local Medical Review Policy. Revision Effective Date 05/01/2003.
