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Alteraciones Olfatorias y Gustativas por COVID-19
Olfactory and Gustative dysfunctions by COVID-19
GRADO EN MEDICINA: TRABAJO FIN DE GRADO - AÑO 2021 TUTORA: DRA. MARÍA DEL MAR LASSO DE LA VEGA ZAMORA ALUMNO: ERNESTO SÁNCHEZ SELLER
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INDICE
1. Agradecimientos pag.4.
2. Resumen y Palabras Clave pag.5.
3. Introducción pag.7.
3.1. Definición y Epidemiologia pag.7.
3.2. Etiología y Etiopatogenia pag.8.
3.3. Alteración del Olfato y Gusto: Manifestaciones neurológicas pag.9.
4. Objetivos pag.11.
5. Material y Método pag.13.
5.1. Estrategia de búsqueda pag.13.
5.2. Criterios de inclusión pag.13.
5.3. Análisis de resultados pag.14.
6. Resultados pag.15.
6.1. Agrupación de resultados pag.16.
7. Discusión pag.19.
7.1. Aspectos técnicos pag.26.
8. Conclusiones pag.27.
9. Bibliografía pag.29.
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1. AGRADECIMIENTOS
A la Ciudad de Leganés y a todo el Estado Español, por haber demostrado saber sobreponerse a la adversidad y muy especialmente al Hospital Severo Ochoa, por su probado buen saber hacer y humanidad durante la actual crisis del Coronavirus.
A la Dra. María del Mar Lasso de la Vega Zamora, por su apreciada orientación y por sus correcciones precisas que dan calidad a este trabajo y a la Dra. María Victoria Redondo por todo.
A Carmelo, Elisa, Carmen, Rita, Manolo, Oscar, Amadeo, Pepa, Fernando, Miguel, Amadeo, Esperanza, Marina, José Manuel, Andrés, Leiva y Jose.
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2. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
Introducción: La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (CoVid-19) ha afectado a todo el mundo. Existe evidencia de que la disfunción olfativa y gustativa (DOG) pueden presentarse en estos pacientes además de una creciente evidencia sobre sus consecuencias.
Objetivos: Determinar la prevalencia y características de las DOG tras la infección por CoVid-19 y proponer un plan de actuación en caso de presentarse estas manifestaciones.
Método y Resultados: Se realiza una revisión sistemática con un resultado de 35 artículos (8 metaanalisis, 16 revisiones sistemáticas y 11 de otro tipo) con evidencia sobre epidemiologia, etiopatogenia, características, diagnostico y tratamiento de las DOG.
Conclusiones: No hay tanta prevalencia como se ha llegado a publicar y la mayoría tienen una pronta recuperación. Para la minoría que continua tras la infección con DOG se propone un tratamiento de rehabilitación o entrenamiento con una pauta corta de corticoides locales.
Introduction: The pandemic of the coronavirus disease 2019 (CoVid-19) has affected the whole world. There is evidence that olfactory and taste dysfunction (OGD) can occur in these patients, as well as growing evidence about its consequences.
Objectives: To determine the prevalence and characteristics of OGD after CoVid-19 infection and to propose an action plan in the event of these manifestations.
Method and Results: A systematic review was carried out with a result of 35 articles (8 meta-analyzes, 16 systematic reviews and 11 of another type) with evidence on epidemiology, etiopathogenesis, characteristics, diagnosis, and treatment of OGD.
Conclusions: There is not as much prevalence as has been published and most have a speedy recovery. For the minority that continues after infection with OGD, a rehabilitation or training treatment with a short course of local corticosteroids is proposed.
Palabras clave/ key words: covid19, SARS-CoV2, hyposmia, anosmia, smell lost, ageusia, dysgeusia, taste loss, neurological manifestations.
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3. INTRODUCCIÓN
3.1. Definición y Epidemiologia
En diciembre de 2019 se identificó una nueva variante de coronavirus causante de un síndrome respiratorio severo agudo denominado Covid-19 (SARS-CoV-2). Se ha relacionado a este nuevo virus ARN monocatenario con una respuesta aguda inflamatoria similar a la del SARS-CoV-1 y al MERS, producidas por microoganismos víricos de la familia del coronavirus. La nueva variante de 2019 (COVID-19) ha afectado y afecta a gran parte de la población mundial y dentro de España particularmente en el área sanitaria de la Comunidad de Madrid con un total de 623000 de infectados, 58000 hospitalizados (9,8%) y 6400 fallecidos (1%) acumulados(1). La ratio de incidencia ha demostrado ser mucho mayor al MERS y a la primera variante del SARS dado que estas se circunscribieron a ecosistemas sanitarios regionales, principalmente en Asia y la península Arábica. Las cifras epidemiológicas difieren mucho entre países, regiones y áreas sanitarias; aunque sí se reconoce un patrón de distribución en picos de incidencia.
Actualmente se observa una regresión en la incidencia debido a las medidas socio- higiénico-sanitarias, el alto porcentaje de población ya contagiada y a la reciente aparición medicamentos de inmunología activa (Vacunas) aunque su papel se centra en la disminución de la clínica habiéndose demostrado contagios de sujetos en la que se ha completado la inmunidad. Según el Instituto Carlos III podemos dividir la evolución de la situación epidemiológica en 4 periodos a día 12 de mayo de 2021 (2):
• Primer periodo: Desde el inicio de la pandemia hasta el 21 de junio de 2020, fecha en la que se terminó el estado de alarma en España una vez finalizada la primera ola epidémica de COVID-19.
Fig. 1: Periodos Epidémicos en España (1).
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• Segundo periodo: Desde el 22 de junio hasta el 6 de diciembre de 2020, punto de inflexión de la incidencia acumulada (IA) a 14 días de casos de COVID-19, entre el segundo y el tercer periodo epidémico.
• Tercer periodo: Desde el 7 de diciembre de 2020 hasta el 14 de marzo de 2021, punto de inflexión de la IA a 14 días de casos de COVID-19, entre el tercer y el cuarto periodo epidémico
• Cuarto periodo: Desde el 15 de marzo de 2021 hasta la actualidad, que podrá́ ir variando en función de la situación epidemiológica de la pandemia en España
Informes gubernamentales del Ministerio de Sanidad o de la Organización mundial de la Salud reportan desconocimiento del origen del CoVid-19 pero se establece la hipótesis sobre el origen de una variante zoonotica en murciélagos: “Igual que en otros brotes causados por coronavirus, la fuente primaria más probable de la enfermedad producida por el SARS-CoV-2 es de origen animal. En este momento se desconoce cuál es el reservorio natural y el posible transmisor del virus a los humanos, puesto que no se ha podido detectar en ningún animal vinculado con el momento y el lugar de origen de la pandemia. En lo que respecta a su posible origen ancestral, el virus más cercano es el Bat CoV RATG13, aislado años antes de un murciélago de herradura en Yunnan, al sureste de China. Los murciélagos, por otra parte, albergan gran diversidad de coronavirus. Por esta razón, la hipótesis más aceptada actualmente sobre el origen ancestral del SARS- CoV-2 es que un virus de murciélago haya podido evolucionar hacia el SARS-CoV-2 a través de hospedadores intermediarios” (2).
La transmisión es por partículas aéreas, a través de aerosoles, entre personas o por contacto con fómites, superficies o incluso agua contaminada (2,3).
3.2. Etiología y etiopatogenia
El Covid-19 atraviesa las membranas mucosas nasales, laríngeas y pulmonares uniéndose presumiblemente a la Enzima Convertidora de Angiotensina II (ECA-II) al contrario que el ECA-I, perteneciente al mecanismo de regulación negativa de la Renina- Angiotensina-Aldosterona que media en la vasoconstricción, en la disminución de secreción de NO, en la producción de radicales libres, la fibrosis y la inflamación. Se piensa que la replicación del virus tiene un papel importante en la supresión de la función de ECA-II. El aumento de la Angiotensina II (producto final de la vía) produce
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inflamación y daño parenquimatoso de los pulmones. También se ve activado la apoptosis a través de p53 causante de la linfopenia observada. Se observa coagulopatias mediadas por la unión de plasminogeno a la proteína-S del COVID-19 produciendo una hiperfibrinolisis además de aumentar la virulencia y la infectividad (3). Es infectiva en todos los rangos de edad si bien la morbimortalidad aumenta exponencialmente en ancianos.
La clínica en humanos varía desde la mera colonización asintomática al fallo multiorgánico y muerte de los sujetos; incluyendo cuadros de neumonía, distres respiratorio agudo, miocarditis, encefalitis, insuficiencia renal agudo. Estos cuadros respiratorios y sistémicos son precedidos de otros más leves de viriasis y sus síntomas típicos de fiebre, dolor muscular y de cabeza y tos seca. A nivel neurológico central se han objetivado cuadros de encefalitis, encefalomielitis, meningitis, ictus hemorrágicos e isquémicos o trombosis de senos venosos además de neuropsiquiatricos en los en los supervivientes (SARS-CoV-2). A nivel del sistema nerviosos periférico puede produce síndrome de Guillain-Barre y disfunciones olfatorias y gustativas. ElBini Dhouib I. y cols.
(Dic-2020) describe con cierto grado de evidencia como el coronavirus tiene neurotropismo e inflama el tejido nervioso llegando a observar las manifestaciones neurologías antes descritas e inclusive neurodegenerativas (4).
3.3. Alteración del Olfato y Gusto: Manifestaciones neurológicas
Dentro de las manifestaciones neurológicas se han descrito como síntomas característicos, aunque no patognomónico de la infección el COVID-19, la pérdida del sentido del gusto y del olfato ya sea una pérdida total, parcial o distorsionada (anosmia/hiposmia, ageusia/disgeusia) que ocurre entre el 2º y el 14º día de la infección en combinación o como la perdida aislada de sensibilidad de una percepción y de duración incierta, entre días y semanas tras la infección. No existe evidencia clara del mecanismo fisiopatológico por el que se produce la anosmia, pero sí conocemos que en las anosmias postvirales comienzan con una saturación y congestión de la mucosa olfatoria y pueden persistir por una más tardía de disrupción neuronal con posterior recuperación espontánea superior al 50% tras un periodo variable de uno a tres años. En el caso específico del SARS-CoV-2 una de las hipótesis es la afectación de las células de la glía que dan soporte a las neuronas sensitivas del Olfato (5). Serian estas células gliales las que darían entrada al virus al expresar ECA-II y del receptor TMPRSS2 en superficie y produciendo la disrupción mencionada ya que la mayor densidad de estos receptores se encuentra en el
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epitelio del bulbo olfatorio (6) Otra posibilidad planteada sería el ascenso al SNC a través de las fibras nerviosas del bulbo olfatorio que atraviesan el plato etmoidal.
En cuanto a la ageusia o disgeusia, es conocida la necesidad de un sistema olfatorio íntegro para la percepción de los sabores a excepción de los sabores primarios por los receptores gustativos linguales. Existe literatura publicada sobre afectación por el COVID-19 de la quemestesis sensorial a través de los ECA-II y de la función de las glándulas salivales siendo ambos sistemas necesarios para un correcto funcionamiento del sentido del gusto (7).
El hecho de la presencia de estas alteraciones sensitivas y la rápida publicación de múltiples artículos que impiden conclusiones en los aspectos que rodean a estas alteraciones, ha motivado el presente escrito con el fin de esclarecer los aspectos básicos de estas manifestaciones otorrinoringologicas de base neurológica con el fin de intentar establecer su utilidad clínica.
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4. OBJETIVOS
1. Determinar la prevalencia de manifestaciones olfatorias y gustativas por la infección de Covid-19.
2. Determinar las características y duración de las alteraciones olfatorias y gustativas tras la infección de Covid-19.
3. Determinar el grado de evidencia respecto a los beneficios de la detección subjetiva de disfunción olfatoria o gustativa.
4. Establecer el grado de evidencia sobre un posible protocolo de actuación y manejo para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de estos pacientes.
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5. MATERIAL Y METODO
Hemos realizado una revisión sistemática para determinar la importancia clínica y epidemiológica de las alteraciones olfatorias (AO) y gustativas (AG).
5.1 Estrategia de búsqueda
Entre enero y mayo de 2021 se ha realizado en las bases una búsqueda de artículos científicos en las bases de datos científicas y buscadores Medline/Pubmed, Cochrane, Scopus, Scielo, EBSCO u otras webs de bases de datos de ciencia. Los descriptores usados en diferentes combinaciones han sido: [“CoVid19” OR “SARS-CoV2”] AND [[“hyposmia” OR “anosmia” OR “smell lost”] AND/OR [“ageusia” OR “dysgeusia” OR
“taste loss”], OR “neurological manifestations” OR “disfuntion”]. [“CoVid19” OR
“SARS-CoV2] AND [[“hyposmia” OR “anosmia” OR “smell lost”] AND/OR [“rehabilitation” OR “olfactory training” OR “olfactory treatment”]. [“taste lost” OR
“taste training” OR “taste lost treatment”] La búsqueda ha sido realizada por el autor principal del texto (Tabla 1)
Palabras Clave y Operadores Booleanos Nº Artículos (Pubmed) [“CoVid19” OR “SARS-CoV2”] AND [[“hyposmia” OR
“anosmia” OR “smell lost”] AND/OR [“ageusia” OR “dysgeusia”
OR “taste loss”], OR “neurological manifestations” OR
“disfuntion”]
454
[“CoVid19” OR “SARS-CoV2] AND [[“hyposmia” OR
“anosmia” OR “smell lost”] AND [“rehabilitation” OR “olfactory training” OR “olfactory treatment”]]
552
[“taste lost” OR “taste training” OR “taste lost treatment”] 12 Tabla 1: Resultados buscador de Pubmed
5.2. Criterios de inclusión
Publicaciones científicas estructuradas como Metaanalisis, revisiones sistemáticas e investigaciones descriptivas y publicadas preferentemente a partir de Julio de 2020 pero con limitación a los 5 años anteriores a la fecha de finalización de este texto. Los artículos incluidos son aquellos con acceso completo al texto y sin restricción de idiomas. Se han excluido los casos clínicos y escritos editoriales.
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5.3. Análisis de Resultados
Se realiza un análisis de agrupación respecto de la prevalencia a partir de los datos analizados de la bibliografía con la ayuda del programa SPSS. El dato introducido es el de mayor valor de la publicación independientemente del método utilizado para la obtención de este y se seleccionan los grupos de tres o mas valores con una diferencia de 10 puntos porcentuales.
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6. RESULTADOS
En el presente texto se analizan las evidencias actuales de la perdida de gusto y olfato por COVID-19, obteniéndose un total de 35 artículos tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión; de los cuales ocho son metaanalisis, 16 revisiones sistemáticas y 11 otro tipo de publicación científica. Se obtuvieron diez artículos que hablaban de alteraciones olfatorias, dos de alteraciones del gusto y 23 de ambos. (Tabla 2 y 3)
En la elección de artículos sobre AO se escogieron ocho que trataban la epidemiologia, cuatro trataron sobre la etiopatogenia, 10 sobre las características y posibles consecuencias de la aparición de OG, dos y cuatro artículos trataban sobre el diagnostico y tratamiento respectivamente y los restantes ocho tenían otros objetivos diferentes a las categorías anteriores. De las publicaciones incluidas en este trabajo que contenían información sobre disfunciones del gusto: siete publican datos de su epidemiologia, tres de la etiopatogenia, siete explican las características y posibles consecuencias y tres artículos evalúan posibles tratamientos para el trastorno (Figura 2).
0 1 2 3 4
Inflamación y Edema Desmielinización Aumento ECA-II Lesión central Hipometabolismo Alteracón Perfusion Sanguinea
FIG 2:ETIOPATOGENÍA
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Nº Art./ Nº Sujetos
Prevalencia Duración
olfato gusto ambos olfato gusto
von
Bartheld y cols.
42 estudios/
23.353 pacientes
59.66% (obj) 42.2% (sub)
25.99% 69.68% 9.03 ± 1.32 12.64 ± 2.51
Hannum ME y cols.
34 estudios 77% (obj) 45% (Sub) Rocke J. y
cols.
12 estudios 62%
Aziz M. y
cols. 5 estudios 49,8% (IC:
8.2% –91.5%)
Mutiawati E. y cols.
107 estudios/
32.142 pacientes
38.2% 36,6%
Agyeman
AA y cols. 24 estudios/
4838 pacientes
41%
21% (obj) 38,2% Aprox 94%
Tres semanas
Tabla 2: Revisiones sistematicas y Metaanalisis
6.1. Agrupación de Resultados.
Se obtienen dos agrupaciones en torno al 30% y al 60% de prevalencia de AO y otros dos grupos en torno 23% y 37% respecto a la prevalencia de AG (fig 3 y 4).
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Nº Sujetos Prevalencia Duración
olfato gusto ambos olfato gusto % recuperado
Lechien, JR.
y cols.
2579 infectados 59.9%
hiposmia 356 parosmia
53.7% 11.5 ± 5.7 días
Ninchritz- Becerra, E. y cols.
1043 pacientes 79,2% : 15,7% total 63,4 % parcial
68,8%
9 ± 6 días 64% menos de
4 semanas
Meini, S. y
cols. 100 pacientes 24% 41% 28% Media 18 días 16
días 84%
Lee, Y. y
cols. 488 (población de estudio 2703) infectados con manifestaciones en estudio
27,7% 20,3% 52% 59
Speth, MM.
y cols. 103 participantes
61,2%
Kumar, L. y
cols. 141 adolescentes
24,1% 24,1% 19,8% Entre 2 y 15 días con una media de 5,7 días
Klopfenstein,
T. y cols. 114 pacientes 47% 85% del
47% con anosmia
98% a los 28 días.
Tabla 3: Estudios Analíticos
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Fig. 3: Distribución de Resultados sobre Prevalencia de Alteraciones Olfatorias.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Fig. 4: Distribución de Resultados sobre Prevalencia de Alteraciones Gustativas
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7.1 DISCUSIÓN
P. Scoppettuolo y cols. (2020) recogen una serie de datos que contextualizan las manifestaciones neurológicas en la zona ORL. Una horquilla amplia de entre el 33% y el 80% de hospitalizados manifestaron alteraciones olfativas y gustativas con predominio en el sexo femenino. Este amplio rango se explica entre otras causas a la edad, siendo menor la presencia de estas manifestaciones en población pediátrica (8) o errores metodológicos de publicaciones como en el caso de Esmaeil Mehraeen y cols. (2021) (9). También se recoge como la anosmia puede ser el único síntoma de la infección no complicada por Covid-19. La afectación del sentido del olfato es menor en asiáticos posiblemente a causa de los polimorfismos que afectan al receptor ECA-II (D) y en concordancia con resultados en estudios realizados en esa población (10).
Un estudio de calidad realizado en 18 hospitales de diferentes países europeos, con muestra de 2579 ingresados y confirmados mediante anticuerpos fue realizado por Jerome R. Lechien y cols. en 2020 y corregido en 2021 arrojando unas cifras de alteraciones olfatorias del 85.3% (N=1847) para infecciones leves, 21.5% (N=31) para casos moderados y 7.4% (N=20) en casos graves de SARS-COV-2 respectivamente con una p=0.001 (11). Este mismo artículo recoge unos resultados para alteraciones gustativas dependientes de receptores linguales (salado, dulce, acido o amargo) de 53.7% (N=1164) en casos leves, 15.3% (N=22) de pacientes moderados y 7.1% (N=19) de pacientes leves.
En el caso de la afectación del aroma o sabores no salados, dulces, amargos o ácidos la muestra desciende a 2105 sujetos. Se redujo la percepción en 1116 pacientes (53.0%), se perdió en 330 sujetos (15.7%) y en 330 pacientes (15.7%) estos sabores (tipo chocolate, plátano o pescado) se encontraron distorsionados. La prevalencia total de alteraciones gustativas fue del 84,4% con una concentración aproximada del 80% en casos leves.
Todos los resultados demostraron significación estadística (11). Parma V y cols. (oct 2020)
Fig. 5: Manifestaciones de SARS-CoV-2 según estatus clínico (leve, moderado y grave) (11).
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presentan un estudio con muestra de múltiples países evaluando las características de alteraciones del gusto con una significativa reducción de 69.0 ± 32.6 puntos siendo el umami el sabor que menos alteración sufría (12).
Estos datos difieren notablemente de nuestros resultados pues si nos fijamos en ellos la mayoría exponen una prevalencia inferior al 70% y se agrupan entorno al 23 y 37%.
La presencia de alteraciones olfatorias en la población general infectada por Covid-19 se sitúa en el 60%, siendo por mucho el síntoma con mayor asociación con infección confirmada (10, 13). No ocurre lo mismo en población pediátrica donde la prevalencia de estas alteraciones es similar o incluso superada por síntomas como postración o fiebre rondando los tres tipos de síntoma el 45% (14, 15). El ultimo metaanalisis en población general sobre más de 32.000 personas realizado por Mutiawati E y cols 2021 se desprende que esta última afirmación hecha para la población pediátrica podría repetirse y por tanto debiéramos estar atentos a sucesivas publicaciones que pudieran confirman sus resultados, pues obtiene un 38% de infectados que manifiestan anosmia o hiposmia y un 30% que manifestaría disgeusia o ageusia (16), siendo este descenso para población general también hallado por otros estudios, sobre todo en métodos de diagnostico objetivos y no subjetivos (10,13,16,17,18,19,20,21,22) y coincidiendo con los resultados de la figura 3. Los datos de alta prevalencia son los que ahora a tenor de lo expuesto se ponen en duda, ya que a mayor n de los estudios, más tendencia a disminuir.
En cuanto a métodos subjetivos u objetivos, hay tanto publicaciones que encuentran diferencias de una respecto a otra y viceversa, pero los métodos objetivos suelen detectar más casos de AO y AG, como veremos más adelante (Tabla 2 y 3).
Debido a la necesidad de hallar variables que nos ayuden en el pronóstico del SARS-COV-2 se realizaron estudios en los que se detalla la posible utilidad de las manifestaciones que tratamos en este escrito. Kim DH y cols. (enero de 2021) publican uno de los primeros metaanalisis sobre este aspecto, en que se concluye con significación estadística que las alteraciones gustativas y olfatorias deben ser tenidas en cuenta ante un cuadro sugestivo de infección por CoVid-19, aunque con muchas reservas. De los resultados destacamos que se halló significación estadística de una alta especificidad diagnostica (0.93) a los cuestionarios sobre alteraciones gustativas u olfatorias, sin embargo, el resto de los resultados fueron significativamente moderados en sensibilidad, valor predictivo u OD (23). Bajo nuestro punto de vista y de acuerdo con autores como
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Struyf T y cols. tras una publicación en feb 2021 con idénticos resultado en sensibilidad y especificidad al metaanalisis cuestionado, se podría poner en evidencia la pobre utilidad del uso evaluación por cuestionarios como método para el diagnóstico o para el pronostico, por si solos, fuera del contexto epidemiológico; como se demuestra en las múltiples variables recogidas y publicadas en otros artículos, como la etnia o el estado basal del paciente (9,11,14). Hay que añadir que es cierto que existen publicaciones a favor de considerar altamente sugestiva de infección a la percepción subjetiva de anosmia (14,17,
23, 25) si bien, sería respecto a los valores predictivos y estos varían respecto de la epidemiologia. Consideramos sensato matizar que las alteraciones en discusión junto con otros datos de fiebre o postramiento son muy útiles en un despistaje inicial (26,27), aunque la mayoría de los casos tiene una evolución favorable con bajas tasas de neumonía tras manifestación temprana de la infección con disfunciones olfativas (28). También debemos tener en cuenta que las manifestaciones neurológicas ORL sí confirman el neurotropismo del CoVid-19 y actualmente se ha relacionado este virus con patología neurodegenerativa con fuerte asociación al CoVid-19 persistente (4) como también apunta la publicación de Guedj E y cols. (feb 2021) pues a través de pruebas de neuroimagen funcional por PET cerebral F-FDG en las que se observa una hipofunción de diversas área encefálicas (amígdala, hipocampo, parahipocampo, cíngulo, giro pre y postcentral, tálamo e hipotálamo, cerebelo) además de en puente y medula (29). Consideramos necesario el estudio de estas asociaciones entre sí para intentar obtener respuestas sobre la posible utilidad en el pronóstico de enfermedades graves postinfección, de hallazgos que relacionan la hiposmía con otras enfermedades neurodegenerativas (5).
El tiempo de recuperación de los desórdenes olfatorios y gustativos es de una media 18 y 16 días respectivamente, con una recuperación completa en poco más de la mitad de los sujetos (64%) que se eleva en el tiempo al 83% según Simone Meini y col.
(2020). o hasta del 90% a los 6 meses (30). Estos datos concuerdan con los de otros autores
(17,28), pero también los hay que difieren: reduciendo la media hasta 9 días en algunos casos (11,25). Los mismos autores (Simone Meini y col.) encontraron una diferencia significativa en la recuperación por sexos: 26 días las mujeres vs. 14 días los hombres, P=0.009 (20). Datos que coinciden con los de Yonghyun Lee y cols. (2020) (21). La disfunciones olfatorias y gustativas comienzan entre el día 0 y el 12, siendo el 3er-4º día el más frecuente (28,31), sin diferencia de edad (22). Los autores de este texto creen necesita la aclaración de por qué el condicionante de la etnia ha mostrado resultados muy dispares.
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Si atendemos a lo publicado por Von Bartheld CS y cols. (junio 2020) como consecuencia de sus resultados explicitaban como la presencia de disgeusia o anosmia variaba sustancialmente y se planteaba la hipótesis de que cada variante los puede producir según su capacidad infectiva o de contagiosidad o por la diferencia de densidad de receptores ECA-II según la etnia o la raza (18).
A día de hoy, el único predictor de anosmia tras los 6 meses es el grado de disfunción inicial (30, 32) y edad superior a 40 años (32), proponiéndose como un fallo en la reparación celular del epitelio nasal o neuronal especializado o pudiera ser también una gran destrucción de estas células por el sistema inmune como posibles hipótesis (30, 33). Entre un 10 y un 17% de pacientes se recoge en la literatura que tendrán la denominada Disfunción Olfatoria Postinfecciosa Continúa (DOPC) que puede aparecer por varias entidades infecciosas (27). En el caso de una infección por Covid-19 asciende hasta un 22% (34) y se describe la posibilidad de una no recuperación espontanea de la función olfativa hasta después de 12 o 18 meses siendo la parosmia un factor de buen pronóstico para ello posiblemente explicado haberse hallado formación de neuronas inmaduras en
Fig. 6: Propoción de anosmia o ageusia en pacientes con enfermedad por Covid-19 confirmada por PCR (13).action.
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esta disfunción. Es precisamente la parosmia la alteración de mantenimiento más frecuente; no obstante, una pérdida total podría tener una lesión a nivel central de la vía nerviosa (27). El estudio de imagen por Resonancia Magnética ha sido de utilidad para objetivar una reducción del Bulbo Olfatorio tras su medida en secuencia T2 junto con un patrón de remodelamiento o destrucción celular en los casos de alteraciones de larga evolución como estos como explican Addison AB y cols. (enero 21). Esta misma publicación se hace eco de las conclusiones del grupo de trabajo sobre la disfunción olfatoria postinfecciosa, donde se expone que existen 3 métodos para el diagnóstico de esta entidad: subjetivo (informado por el paciente), pruebas psiquicofisicas y las más objetivas como potenciales olfativos o Resonancia Magnética Funcional. Esto iría en consonancia con los hallazgos que descartaban la hipótesis de la ocupación inflamatoria de la hendidura olfatoria tras la exploración con TC y de que el tropismo por las células neurosenoriales por este virus podría ser debido a la mayor densidad de receptores ECA- 2 en el neuroepitelio, si lo comparamos con sus células epiteliales vecinas durante un estudio realizado con marcadores inmunohistoquimicos ECA-2 con un anticuerpo monoclonal (27). Hannum ME. y cols. (dic 2020) expone que los métodos objetivos pueden aumentar la detección y con ello alteraciones hasta el 70% en vez del 40% que se halla por métodos subjetivos pues este 30% restante correspondería a alteraciones muy leves no evaluables por un cuestionario (19).
La disgeusia mantenida tras la infección por Covid-19 se produce en un 11% de los infectados (34) y por un mecanismo parecido al de la disosmia. La lesión neurológica a nivel periférico y posiblemente a nivel central influye en esta alteración, así como la ya mencionada interrelación entre los sistemas olfatorio y gustativo para el correcto funcionamiento de este último. No existe bibliografía o publicaciones relevantes sobre esta manifestación, o al menos esta mucho menos descrita y estudiada su fisiopatología en comparación con las alteraciones del sentido del olfato. En cualquier caso, es cierto que se ha descrito un cambio de patrón alimenticio tras alteraciones de gusto y olfato mantenidas, por ello se presume que una disminución de estas funciones a largo plazo por Covid-19 influye en este aspecto igualmente (6), además de alteraciones en la esfera psicoemocional (32). Por tanto, si atendemos al conjunto de manifestaciones sistémicas tras padecer el SARS-CoV-2 se puede considerar la parosmia o disosmia (como la fantosmia) y la disgeusia como parte del denominado Síndrome Post-Covid. Esto va en consonancia con publicaciones como la de Pavli A. y col (mayo 2021) donde describe la disgeusia y la disosmia junto con la fatiga, el dolor torácico, la disnea, síntomas
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psiquiátricos o raros síndromes neurológicos, sin descartar otras posibles manifestaciones más generales (34,35).
Pues se viene observando, efectos tras la infección de CoVid-19 en diferentes sistemas. Podemos resumir que se ven afectados el sistema inmunológico con manifestaciones como el Síndrome de Guillain-Barré, artritis reumatoide, síndromes inflamatorios multisistémicos pediátricos como la enfermedad de Kawasaki. Afecta también al sistema hematológico provocando alteraciones en la hemostasia vascular y coagulación sanguínea; sistema pulmonar insuficiencia respiratoria crónica, tromboembolismos pulmonares o embolias pulmonares, fibrosis pulmonar; en el órgano cardiaco dejando secuelas como miocardiopatía restrictiva por hipertrofia y fibrosis focales, aterosclerosis coronaria e insuficiencia coronaria; agrupando patología gastrointestinal: residualmente pueden quedar nauseas, reflujo o estreñimiento. El sistema musculoesquelético puede padecer enfermedades inmunomediadas como el lupus y en cuanto al sistema nervioso además de la pérdida o alteración del gusto y olfato, los pacientes post-covid pueden padecer perdidas de audición, dolores de cabeza, espasmos, convulsiones, confusión, discapacidad visual, neuralgias, mareos, alteración de la
conciencia, náuseas y vómitos de origen central, hemiplejía, ataxia, ictus o hemorragia cerebral y en el ámbito de la salud mental se a descrito sintomatología de estrés, depresión y ansiedad (35).
Fig.7: Grado de recomendación y efectividad de los tratamientos propuestos por Addison AB y cols.
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El ya citado grupo de trabajo de Addison AB y cols. tras evaluar 105 publicaciones, incluyo en su revisión 37 artículos sobre el tratamiento de esta entidad.
Tras historiar al paciente y realizar pruebas psicofísicas preferentemente, proponen un tratamiento de rehabilitación olfatoria de 12 semanas pudiendo ir asociado en algunos casos a corticoterapia oral o intranasal; admitiendo que el fracaso de este tratamiento indicaría una perdida refractaria del olfato. Se recogen como posibles tratamientos coadyuvantes de efectividad variable son: la Vitamina A, la Teofilina, el Citrato Sódico o el Ácido Lipoidico alfa. Descartan a su vez la utilidad de Monociclina, Sulfato de Zinc, Vitamina B o NMDA (ácido N-metil-D-aspártico). Fig.7 (33). Aunque este protocolo no habla específicamente de las alteraciones post CoVid-19, estudios preliminares con este tipo de terapias podría darles validez también en casos de CoVid-19 según Le Bond S.D.
y cols (enero 21) pues realizo un estudio con sujetos que padecían anosmia e hiposmia, sesiones de rehabilitación consistentes en olfatear con atención aromas de rosa, eucalipto, limón y clavo durante 10 segundos cada uno. Los cuatro olores se proporcionaron en un kit para que pudieran realizar dos sesiones al día a lo largo de 10 semanas, obteniendo mejoría de estas sensaciones con significación estadística. Otro grupo de trabajo de 15 miembros se reunió para establecer “La guía de consenso BRS” sobre el manejo de la perdida reciente de olor durante el CoVid-19, con un umbral de consenso superior al 60%
en las cuatro áreas que estudiaron, pero sin alcanzar en ninguna el 70%. Concluyen que la rehabilitación olfatoria es necesaria a partir de las dos semanas de perdida de olfato y que los corticoides locales deben añadirse en caso de síntomas nasales pero los corticoides orales no estarían indicados. No son necesarias pruebas de imagen de inicio, pero si puede ser útil la exploración con fibroscopio (36)
La pérdida total de olfato y/o gusto junto con una edad superior a los 40 años podrían ser predictores de una posible (DOPC) por ello autores como Cousyn L. y cols (marzo 21) tras un estudio de cohortes, proponen el inicio de la rehabilitación olfativa de manera inmediata en anosmia, parosmia, ageusia o disgeusia tras la infección por Covid- 19. El uso de corticoides se justifica en los resultados de estudios recientes como el de Singh CV y cols en 2021en los que compara corticoide inalado (fluticasona) para las alteraciones olfativas y corticoide en ungüento (triamcinolona) para la disgeusia con casos sin tratamiento (grupo control), obteniendo resultados muy positivos en su recuperación tras 5 días de uso, en comparación con el día de inicio de tratamiento y también respecto al grupo control: Entre los grupos de casos, los pacientes pudieron
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identificar correctamente el 73,33% para el sabor amargo, el 38,33% para el dulce, el 5%
para el salado, el 33,33% para el sabor agrio el primer día, que mejoró aún más al 83,33%
para el amargo 91,67% para el dulce 83,33% para el salado sabor 83,34% para el sabor amargo al quinto día después de la aplicación local de pasta oral de triamcinolona. Entre el grupo de control donde los pacientes pudieron identificar 68.63% para el sabor amargo, 26.6% para el dulce, 21.67% para el salado, 33.67% para el sabor agrio el primer día, que se observó un empeoramiento adicional para el 36.67% para el amargo 23.33% para el dulce. 21,67% para sabor salado y 21,67% para sabor agrio el día 5 (37). Estos resultados sugieren que la evolución de las alteraciones olfatorias y gustativas seguirán empeorando si no se instaura un tratamiento medico, en este caso con corticoides adaptados a la zona de aplicación.
Estudios en animales indicarían que los corticoides podrían evitar una cicatriz en la zona de lesión y con ello impedir o reducir en cada caso la mala función del órgano (27).
7.1. Aspectos técnicos
Un reciente metaanálisis de Tan RQ y cols. (abril 2021) determina que la mayoría de los estudios publicados sobre las manifestaciones otorrinolaringológicas por Covid-19 son observacionales por lo que aumenta la probabilidad de sesgos, limitando en grado variable las conclusiones actuales sobre este tipo de manifestaciones (38). Sin embargo, con la reciente publicación de múltiples artículos de mayor calidad, publicados posteriormente a la recogida de datos de este metaanálisis y de los que algunos de ellos se recogen en este trabajo; junto con otros de fechas anteriores validos a nuestro parecer, nos posibilita la obtención de conclusiones sobre las alteraciones olfatorias tras la infección del CoVid-19. Lamentablemente las publicaciones sobre las alteraciones gustativas son escasas, por tanto, dada la insuficiencia de la bibliografía publicada y en consonancia por lo expuesto por Aziz M y cols. (sep 2020) animamos a la realización de artículos de calidad sobre las alteraciones gustativas tras la infección por Covid-19.
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8. CONCLUSIONES
1. La prevalencia de alteraciones olfatorias se sitúa entorno a un tercio de las personas infectadas y en dos tercios de población hospitalizada. Las alteraciones gustativas pueden ocurrir en la mitad de ellos y ocupan el primer y segundo puesto respecto de la sintomatología global. Sigue un patrón proporcionalmente mayor de detección a mayor edad o en caso de sexo femenino; y proporcionalmente inverso a la gravedad
2. Las alteraciones del olfato y el gusto por CoVid-19 se producen por la disrupción del neuroepitelio olfatorio y gustativo con una recuperación en las 3 primeras semanas próximas al 90% de los casos. Mujeres y mayores de 40 años son personas de riesgo para alteraciones permanentes, siendo la parosmia la más frecuente.
3. Existe grado de evidencia C sobre un inmediato autoconfinamiento tras una percepción subjetiva de perdida de olfato o gusto.
4. Existe grado de evidencia B respecto al comienzo precoz de tratamiento rehabilitador asociado o a corticoides de acción local, y un grado de evidencia I sobre la necesidad de seguimiento por Servicios de Neurología u Otorrinolaringología en caso de persistencia de alteraciones olfatorias o gustativas.
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