Nuevas tecnologías: Indicaciones aprobadas de PET-TAC. Antonio L. Gutiérrez Cardo UIM-CIMES XX CONGRESO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE CANCEROLOGÍA

Nuevas tecnologías:

Indicaciones aprobadas de PET-TAC

Antonio L. Gutiérrez Cardo UIM-CIMES

XX CONGRESO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE CANCEROLOGÍA

Introducción

Indicaciones aprobadas

¿de dónde surge el concepto?

Uso tutelado de tecnologías sanitarias –Uso racional de recursos

–Seguras, eficaces y efectivas

PET-TAC: Uso tutelado

Acuerdo de 25 de octubre de 1999. Consejo Interterritorial.

Someter a uso tutelado a seis técnicas:

•trasplante autólogo de condrocitos

•esfínter anal artificial

•tratamientos neuroquirúrgicos del Parkinson

•endoprótesis en aneurisma de aorta abdominal

•tomografía de emisión de positrones (PET)

•cirugía de la epilepsia

•FINALIZACIÓN: Sept. 2005

PET-TAC F-FDG indicaciones

• Indicaciones generales

• Tumores SNC

• Cáncer de cabeza y cuello

• Cáncer de tiroides

• Cáncer de pulmón

• Neoplasias pleurales

• Carcinoma esofago-gástrico

• GIST

• Cáncer de mama

• Neoplasias hepatobiliares y pancreáticas

• Cáncer colorrectal

• Neoplasias urológicas

• Neoplasias ginecológicas

• Linfoma

• Neoplasias cutáneas

• Neoplasias

musculoesqueléticas

• Síndromes paraneoplásicos

• TOD

• Tumores neuroendocrinos

• ¹¹C- Metionina:

– Tumores cerebrales – Adenoma paratiroides

• ¹⁸F-FET: tumores cerebrales

• ¹¹C ó ¹⁸F-Colina:

– Cáncer de próstata

– Carcinoma hepatocelular

• ⁶⁸Ga-PSMA: cáncer de próstata

• ⁶⁸Ga-Análogos de somatostatina: TNE

• ¹⁸F-DOPA: TNE

• ¹⁸F-FNa:

– Metástasis óseas

– Tumores óseos primarios

PET-TAC NO ¹⁸ F-FDG: indicaciones

PET-TAC F-FDG

Otras indicaciones

– Inflamación/infección – Neurología

– Cardiología

18F-FDG

18 F-FDG Flúordesoxiglucosa: metabolismo glicídico

18F- FDG

18F- FDG

18F- FDG3

P

HK

G6Pasa

Glucógeno

Pentosas-P

Glicolisis

18FDG L

18FDG- 1P

Isomerasa

Ausencia de grupo OH en C2

18F-FDG

FDG

• Células tumorales

– aumento de la actividad metabólica

• síntesis

• crecimiento

• multiplicación

– mayor aporte sanguíneo

– aumento de la expresión de transportadores GLUT

– modificaciones en la vía metabólica de utilización de la glucosa: anaerobia, alta concentración hexoquinasa, baja concentración glucosa-6-fosfatasa

PET-TAC ¹⁸ F-FDG: Indicaciones generales

• Diferenciación

malignidad/benignidad

• Búsqueda del tumor primario

• Estadificación –pronóstico

–planificación terapéutica

• Valoración de la respuesta terapéutica

• Dudas en otras técnicas de imagen

–cambios por el

tratamiento/recaída

• Detección de recurrencia

• Selección del sitio para la biopsia

• Planificación de la radioterapia

PET-TAC F-FDG: No Indicado

• Diferenciación tumor bajo grado/inflamación

• Valoración de lesiones < 4mm

• Seguimiento intensivo

• Tumores bien diferenciados

PET-TAC ¹⁸ F-FDG: Neurooncología

• Superado en la práctica

totalidad de indicaciones por la PET 11C-Metionina

• Identificación del grado de malignidad

• Guía de biopsia

• Sospecha de recidiva con RM equívoca

• Sospecha de transformación en alto grado

• Diferenciación de tumor/infección

(inmunocomprometido y dudas en RM)

PET-TAC F-FDG: Cabeza y cuello

• Estadificación. Cuando clínicamente es difícil.

• Riesgo de enfermedad diseminada:

esdificación/reestadificación.

• Localización de primario en metástasis ganglionar cervical de ca. escamoso.

• Valoración de respuesta 3-6 meses tras QT-RT.

• Diferenciación de recidiva con RM equívoca

Cáncer de cabeza-cuello de células escamosas

• Mejor detección de tumores pequeños

• Mejor con CT con contraste:

delimitación de lesiones necróticas

• N

– No permite descartar infiltración linfática microscópica en ganglios no captantes

– Evaluación clínica y estadificación quirúrgica ante sospecha

• Alto impacto en la estadificación inicial

– Modificación de TNM 34%

– Cambio en modalidad terapéutica 29%

Connell Head Neck 2007

• Reestadificación

– S 92% E 95% P 97% Gao Oral Oncol 2013

PET-TAC F-FDG: Tiroides

• Valoración de recidivas con rastreos ¹³¹I negativos. CDT.

• Carcinoma medular de tiroides:

– Calcitonina elevada

– Pruebas de imagen dudosas o

negativas, incluyendo gammagrafía ósea y Octreotide.

– Alternativa con 68Ga- DOTApéptidos

• Menor evidencia en CDT potencialmente agresivos o criterios de mal pronóstico

PET-TAC ¹⁸ F-FDG: Tiroides

PET-TAC F-FDG: TNE

• Estadificación/reestadificación de TNE pobremente diferenciados.

– Previo a tratamiento.

– mIBG y Octreoscan negativos.

• Posible multifocalidad en paragangliomas.

– Valoración prequirúrgica.

• Carcinoma adrenocortical

– Indicación de tratamiento invasivo.

– Técnicas de imagen no concluyentes.

• Complementariedad con ¹⁸F-DOPA, ⁶⁸Ga-DOTApéptidos

PET-TAC ¹⁸ F-FDG: TNE

•

Escaso valor diagnóstico en tumores neuroendocrinos

•

Baja actividad metabólica glicolítica

•

Buena precisión diagnóstica en tumores indiferenciados

•

Correlación con Ki67

In patient with metastasized NET, planar scintigraphy image 4 h after injection of 111In-DTPA-octreotide (A) and PET image 1 h after injection of 68Ga- DOTATATE (B). Valentina Ambrosini et al. J Nucl Med 2011;52:42S-55S

(c) Copyright 2014 SNMMI; all rights reserved

inductor de osteomalacia

Ga-DOTANOC

Comparación con F-DOPA

• 13 pacientes con TNE GEP o pulmonar

• 10 bien diferenciado; 3 pobremente diferenciados

• 18F-DOPA+ 9/13 45 lesiones.

Identificación del primario 2/8

• 68-DOTA-NOC+ 13/13 71 lesiones.

Identificación del primario 6/8

18F-DOPA ⁶⁸Ge-DOTA-NOC

TNE

CÁNCER DE PULMÓN

PET-TAC ¹⁸ F-FDG: Pulmón

• Estadificación:

– Estadificación linfática mediastínica

• Potencial tratamiento con intención curativa.

• Ej. Baja/intermedia probabilidad: ganglios 1-2 cm

– Valoración del Nódulo Pulmonar Solitario

Estadificación inicial. NPS

• Frecuente hallazgo incidental (14.8% de pacientes asintomáticos) – CT 25-39% mal clasificados como benignos

– SUVmax predictor. Valor cutoff?? 1.6?? 3.5?? +/- experiencia – FN: < 7 mm, carcinoma bronquioloaveolar, carcinoide, mtx renal,

hiperglucemia, …

– FP: granulomatosis, infecciones: TBC, fúngicas, …

• Nódulos >8 mm indeterminados, riesgo bajo o moderado. Alto riesgo o crecimiento en CT: estadificación de ca. pulmonar

Cáncer de pulmón no microcítico.

Estadificación

• La PET/CT cambia el manejo del 20-30%

– La mayoría aumentando la extensión

• T

– No totalmente determinada la aportación – Discriminación de extensión a pleura

• S: 70-95% E: 64-94%

– Mejor PET/CT con CT diagnóstico que CT solo

• N

– Mejor que CT solo – Baja sensibilidad

– FN: tamaño <1cm FP: inflamación, enf.

Granulomatosas

• M

– Detección hasta en 28% de los pacientes – Cambio en manejo terapéutico 53%

– Afectación suprarrenal S y E cercanas al 100%

– Afectación ósea. Superior a RM y GO?

PET-TAC F-FDG: Cáncer de pulmón

• Valoración de respuesta:

– Buena respuesta en CT.

– Posible tratamiento quirúrgico.

• Recurrencia

– Diferenciar cambios por tratamiento vs recurrencia

• MICROCÍTICO

– Estadificación con enfermedad limitada y opción terapéutica radical

PET-TAC ¹⁸ F-FDG: Cáncer de mama

• Mama densa:

– Valoración de enfermedad multifocal o recurrencia.

• RM dudosa

– d/d Plexopatía yatrógena vs infiltración tumoral.

• Enfermedad diseminada

– Valoración de extensión previa a terapia.

– Pacientes seleccionados.

• Valoración de respuesta a QT

– Enfermedad no detectable con otras técnicas (ej. Metástasis óseas).

PET-TAC F-FDG: Cáncer de mama

• En estadificación solo en casos con enfermedad diagnosticada histológicamente

• No recomendado de rutina

• FN: <20 mm, subtipo lobular

• FP: fibroadenoma, inflamación, ginecomastia, radionecrosis, …

• >SUVmax se relaciona con:

– Metástasis – Agresividad – Triple negativo – Grado histológico

• N:

– Baja sensibilidad 56%

– Alta especificidad y VPP > 90%: Ganglio + no necesario BSGC)

– Alto rendimiento para afectación linfática extraaxilar

• M:

– Mejor que GO y equiparable a RM para afectación ósea

PET-TAC ¹⁸ F-FDG: Gastro-esofágico

• Estadificación pre-tratamiento

– Potencial tratamiento radical.

– Incluidos neoadyuvancia.

• Recurrencia

– Otras técnicas de imagen equívocas.

Cáncer de esófago y gastro-esofágico

• No usado de rutina

• Descartar enfermedad a distancia no detectada

– Evitar cirugía

– Planificación de radioterapia

• En adenocarcinoma

– Como complemento de Eco y CT

• FP

– Esofagitis – Post-dilatación

• FN

– Tumores pequeños

– Gástrico mucinoso, anillo de sello – Diseminación peritoneal

• Estadificación ganglionar y metástasis

– PET-CT superior a CT solo

Cáncer de páncreas

• Requiere de multimodalidad:

– FDG: Diagnóstico, estadificación y evaluación de respuesta – Valoración de T

– S 91% y E 81% (Wang World J. Gastroenterol 2013)

– SUVmax útil

• diferenciación benignidad/malignidad

• factor pronóstico – FP:

• Lesiones inflamatorias. Pancreatitis con formación de masa. Fusión PET- RM

– Menor evidencia en la evaluación de N y M

– Impacto en planificación terapéutica: aumento extensión

PET-TAC F-FDG: Colorrectal

• No utilizado de rutina en estadificación

– Valoración de resecabilidad de metástasis – Elevación de CEA

– Dudas diagnósticas sobre la extensión

• Valoración de N y M

– Eco, RM y PET/CT ¹⁸F-FDG – En mtx pulmonar: >7-9 mm

• Impacto como técnica de segunda línea en la valoración de metástasis operables

– Alrededor del 30% de pacientes modifica la extensión – Generalmente aumentado el estadio

– Evitar cirugías innecesarias

• Es coste-efectiva en la re-estadificación en recurrencias

PET-TAC ¹⁸ F-FDG: Neop. Urológicas

• Búsqueda de metástasis de ca. renal o ureteral

– Técnicas convencionales equívocas.

• Estadificación ca. Renal

– Técnicas convencionales equívocas.

– Hasta el 50% de tumores renales no captan FDG.

• Valoración del ca. Vesical localmente avanzado

– Si tiene potencial tratamiento radical.

• Recurrencia de Seminoma o Teratoma

– Elevación de marcadores tumorales con pruebas negativas – Valoración de masas residuales.

• EL TERATOMA MADURO DIFERENCIADO PUEDE NO CAPTAR.

Próstata: NO ES ÚTIL LA FDG; Uso de Colina (¹¹C o ¹⁸F) o ⁶⁸Ga- PSMA.

PET C/ F-Colina: metabolismo lipídico

68 Ga-PSMA

• Estadificación inicial:

• No es una técnica de elección

– Complementariedad con RM: evaluación a distancia

– Pacientes de alto riesgo con biopsia negativa (alta probabilidad metástasis)

• Estadificación linfática preoperatoria

– No evita la linfadenectomía, Micrometástasis

• Metástasis óseas

– Resultados equiparables a 18F-Fluoruro

– Mejor en la detección precoz: metástasis en médula – Mejores resultados con ⁶⁸Ga-PSMA: PSA <0.5 ng/mL

Cáncer ginecológico

• Ovario

– No usado en la estadificación inicial

• Afectación linfática supradiafragmática

• Escaso valor pronóstico adicional a otras técnicas

– Indicación fundamental en recurrencia (S>90%

detección de metástasis)

– Alto impacto en el manejo de la sospecha de recurrencia: 60% de los casos

– Carcinomatosis peritoneal

• Sensibilidad similar a RM

• Mejor que RM en lesiones < 2 cm

• Limitado valor en lesiones < 5 mm

• Cérvix

– Evaluación inicial de afectación linfática mejor que RM

– No detección de infiltración microscópica

• PET+ no necesaria confirmación quirúrgica

• PET- No descarta

Linfoma

• Extensión más precisa de la enfermedad

• * Nodal

• * Extra-nodal: Esplénico/óseo

• * Cuerpo completo “localizaciones insospechadas”

• Grado de malignidad (transformación)

– Utilidad limitada en linfomas de bajo grado

• Guía de biopsia (re-estadificación)

• Estudio basal “respuesta a la terapia”

• Ha modificado la práctica clinica

• Mejora de estadificación, definición pronóstica, planificación terapéutica

Linfoma: Grado de captación

PET-TAC F-FDG: Linfoma

• Estadificación de linfomas con avidez por FDG.

• Comprobación de respuesta final al tratamiento.

– Histologías con avidez por FDG.

– Criterios Deauville

– Valoración intermedia. Si RC puede no requerirse valoración final.

• Valoración intermedia:

– Modificación de tratamiento en Linfoma de Hodgkin.

– LNH agresivos para monitorización del tratamiento, excluir progresión.

• Sospecha de recaída en pacientes sintomáticos.

• Valoración de respuesta en segunda y sucesivas líneas.

• Sospecha de síndrome linfoproliferativo postrasplante.

• Antes de trasplante para confirmar remisión, o volumen residual.

• Extensión y guía de biopsia en bajo grado con sospecha de transformación.

Mieloma Múltiple

• Detección precisa de afectación ósea y extraósea

• RM mejor en afectación ósea sobre todo en columna y pelvis

• PET-FDG incluido en la clasificación Durie- Salmon PLUS

– Necesario para confirmar la estadificación

• Evaluación de la respuesta terapéutica

– Necesaria imagen basal

• Valor en pronóstico y seguimiento

– Necesaria imagen basal

– Insuficiente evidencia para usarlo en todos los casos

PET-TAC F-FDG: Neop. Cutáneas

• Estadificación de melanoma.

• Detección de metástasis previa a resección radical.

• Valoración de respuesta en perfusión de miembro aislado.

• Carcinoma de células de Merkel

– Estadificación.

– Valoración de respuesta terapéutica.

– Sospecha de recurrencia.

• Linfomas cutáneos. Excluir afectación sistémica.

• Dermatomiositis. Excluir síndrome paraneoplásico.

Melanoma

• Estadios II-III

– PET S 97% E 56%

– Otras técnicas 62% y 22%

– Cambio de estadio 34%

• La PET FDG pudiera reemplazar la batería de otras técnicas en melanomas de alto riesgo

• No indicado en estadio limitados: BSCG.

PET-RM Indicaciones

• Pediatría

• Gestantes

• Neurooncología

• Cabeza-cuello

• Mama

• Hígado

• Pelvis

• Próstata

PET-CT ¹⁸F-FDG

PET-CT ¹¹C-MET

PET 11C MET-RMN

Imagen multimodal PET-RM

DWI (b =501) PET ¹¹C-Colina DWI -PET ¹¹C-Colina

Imagen multimodal PET-RM

Imagen multipáramétrica de Próstata

Conclusiones

• Múltiples indicaciones oncológicas

– Individualizar por procesos.

– Individualizar por paciente.

– Guías basadas en pruebas.

• FDG potencialidades y límites

• Alternativas a la FDG

– COLINA, PSMA

– DOPA, DOTApéptidos

– Metionina

Muchas gracias