PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL. Mena Ruiz, Maria Dolores

~

PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Tipo de contingencia: Enfermedaq común (EC).[!J Accidente no laboral (ANL)

O

ENTIDAD EMISORA Accidente de trabajo (Al)

O

Enfermedad profesional (EP)

O

Perlodo de observación por enfermedad profesional

O

^SPS

!El

^INSS!ISM

O

^MUTUA

0

DATOS DE/LA TRABAJADOR/A SITUACIÓN: ACTIVO(!] PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO

0

Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-Pasaporte

VARELA AGUDO FERNANDO 05347004X

~ Tarjeta sanitaria N<' de la Seg. Socia! Domicilio habitual:

,

VRGD56040191,6010 280327312447 PZ DE LA CONSTITUCION, 9 BAJO

,,

Localidact Provincia Código postal Teléfono móvil Teléfono fijo·

HUJ\IIANES DE MADRID MADRID 28970 916040209 608831243

Nombre de la empresa Puesto de trabajo Código nacional de ocupación (CNO)

Fernando Varela Pelnq ne ros de caballeros 5811

CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL:

Fecha de AT o EP Leve(!)

O

Grave(!)

O

Muy grave(!)

O

(1) Sólo en caso de accidente de trabajo

TIPO DE PROCESO Muycorto

O

Corto [!]

DURACIÓN ESTIMADA Fecha de la siguiente revisión médica

PARTE DE BAJA (!]

Recaída:

Medio

O

Largo

O

Fecha de la baja 25/01/2021

SÍ

0

^{NO (!]}

Fec.ha de la baja del proceso inicial del que es recaída

PARTEDEALTA

0

Fecha de a11a<²l

(2) En los parte de alta. cumplimente también la fecha de baja

17 días 27/01/2021

DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS 1 CAUSAS DEL ALTA MÉDICA:

I DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR

Curación/Mejoría que perinite realizar trabajo habitual

O

Mena Ruiz, Maria Dolores Fallecimiento

O

Propuesta de incapacidad permanente

O

27/01/2021

Inicio de situacion de maternidad

O

[ncomparecencia

O

Ejemplar para la EMPRESA

'-

;

PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAi,

Tipo de coutiugencia: Enfermedad común (EC)

0

Accidente no laboral (ANL)

O

ENTIDAD EMISORA Accidente de trabajo (AT)

O

Enfermedad profesional (EP)

O

Periodo de observación por enfermedad profesional

O

^SPS

0

^INSS/ISM

D

^MUTUA

D

DATOS DE/LA TRABAJADOR/A SITUACIÓN: ACTIVO[KI PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO

O

Primer apellido Segundo apellido Nombre DNl-NIE-Pasaporte

VAREl.A AGUDO FERNANDO

.

05347004X

Nº Tarjeta sanitaria N' de la Seg. Social Domicilio habitual:

VRGD560401916010 280327312447 PZ DE LA CONSTITUCION, 9 BAJO

Localidad Provincia Código postal Teléf~no móvil Teléfono fijo

HUMANES DE MADRID MADRID 28970 916040209 608831243

Nombre de la empresa Puesto de trabajo Código nacional de ocupación (CNO)

Fernando Vareta Peluqueros de caballeros 5811

DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL (en el parte de baja) I RESULTADO DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO (en el parte de alta) contacto

\

'

DlAGNÓSTICO Código CIE,9

(Todas las contioga.icias)

Contacto y (sospecha de) exposición a otras enfermedades víricas transmisibles CUMPLIMENTAR SOLO EN CASO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL:

Fecha de AT o EP Leve(I)O Grav.C¹

JO

Muy grave(!)

O

Código CIE-10

Código de enfennedad profesional (Solo enEP)

Tipo de asistencia: Ambulatoria

D

Hospitalaria

D

_Z20.828

Parte del cuerpo dañado ^(!)

(l) Sólo en caso de accidente de traba·o

TIPO DE PROCESO DURACIÓN ESTIMADA Fecha de la siguiente revisión médica

Muycorto

O

Medio

O

Corto [KI Largo

O

17 días 27/01/2021

PARTE DE BAJA [KI Fecha de la baja 25/01/2021 DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS 1 CAUSAS DEL ALTA MÉDICA:

Recaída: SÍ

D

^NO

0

Fecha de la baja del proceso inicial del que es recaída

PARTEDEALTA

D

Fecha de alta (lJ (2) En los parte de alta, cumplimente también la fecha de baja

I DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR

Curación/Mejoría que pennite realizar trabajo habitual

O

Mena Ruiz, Maria Dolores Fallecimiento

O

Propuesta de incapacidad permanente

O

[nicio de situacion de maternidad

O

Incomparecencia

O

RECUERDE: Si el INSS/ISM o la MUTUA, le cita a reconocimiento médico tiene la obligación de acudir. En caso de no comparecer, sin haber justificado su ausencia, el pago de su prestación será suspendido ' cautelarmente, en virtud de lo previsto en el art. l :32.3 de la Ley General de la Seguridad social.

Contra este acto podrá interponer una reclamación previa a la vía judicial social, en el plazo de once días siguientes al de su notificación, de conformidad con lo establecido en el ariículo 71 de la Ley 36/2011, JO de octubre, reguladora de la Jurisdicción social.

En los casos de alta médica por contingencia prefesional emitida por una mutua, podrá interponer reclamación previa a la vía judicial social, en el plazo de once días siguientes al de su notificación, de confo~idad con Jo establecido en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 1 O de octubre, reguladora de la Jurisdicción social o podrá iniciar el procedimiento administrativo especial de revisión del alta ante la entidad gestora (INSS/ISM) competente en el plazo de diez días siguientes al de su notificación, con efecto suspensivo del alta, d~ conformidad con lo establecido en el artículo 4 del RD 143012009, de 11 de septiembre.

Ejemplar para el TRABAJADOR

..

A CUMPLIMENTAR POR LA EMPRESA DATOS GENERALES

Ré~imen 1 - .. , 1

Código de cwenta de cotización (CCC)

DI , . ^j

Código de la provincia del centro de salud del facultativo/médico inspector que permite el parte de baja/alta (1)

rn

Código nacional de ocupación (CN0)(2) 1 1 1

r

^{1 .}

DATOS DEL TRABAJADOR

Número de Seguridad Social (NAF)

D

^{1 1}

CONTRA TOS:

O

A tiempo parcial/fijos discontinuos: .

. Suma bases cotización 1 1 Suma de días naturales

D

O

Resto de contratos

Base de cotización 1 1 Días cotizados/mes

D

OTROS DATOS DE CONTINGENCIAS PROFESIONALES:

Cotización del año anteior por horas extras/días 1

ID

Cotizaciones del año anteior por otros conceptos/días ₁

ID

FechadelAT/EP

D D

^{1 1}

(1) Dato obligatorio con el fin de identificar la provincia de la entidad emisora (SPS, INSS/ISM y MUTUA) de la baja médica, a efectos de coordinación y control de la IT del trabajador.

(2) Dato obligatorio para calcular la duración estimada del proceso en relación con la profesión, Ja edad y Ja enfermedad/accidente del trabajador.

NORMA GENERAL ¡;'ARA INFORMAR LAS BASES DE COTIZACIÓN

En los contratos a tiempo parcial, para todas las contingencias, se informará del importe de la suma de las bases de cotización a tiempo parcial acreditadas desde la última alta laboral, con un máximo de tres meses inmediatamente anteriores al de la baja médica, así como el número de días naturales a que aquellas correspondan. Si el trabajador hubiese ingresado en la empresa el mismo mes de la baja, o hubiera existido un cambio de su actividad laboral en dicho mes (de contrato a tiempo parcial, cambio de categoría profesional,. .. ) la base a consignar será la del mes de la baja y el número de días a que se refiere dicha base en ese mes.

Para el resto de contratos:

• En contingencias comunes: se informará el importe de la base de cotización por contingencias comunes del mes inmediatamente anterior a aquel en que se produce la baja médica o la recaída, indicando el número de días a que corresponde tal cotización, que será de 30 días si percibe retribución mensual o, si percibe retribución diaria, los días del mes que correspondan. Si el trabajador hubiese ingresado en la empresa el mismo mes de la baja, o hubiera existido un cambio de su actividad laboral en dicho mes (de contrato a tiempo parcial a completo, cambio de categoría profesional,. .. ) la base a consignar será la del mes de la baja y el número de días a que se refiere dicha base en ese mes.

• En contingencias profesionales la base reguladora se obtiene por la adición de dos sumandos:

A. La base de cotización por contingencias profesionales del mes anterior a la baja médica, sin horas extraordinarias ni otros conceptos que no hayan sido objeto de prorrateo en las bases mensuales de cotización, indicando el número de días que corresponde, que será de 30 días si percibe retribución mensual o, si percibe retribución diaria, los días del mes a que correspondan.

B. La cotización por las horas extraordinarias realizadas en el año anterior, así como las cotizaciones por otros conceptos retributivos que no hayan sido objeto de prorrateo en las bases mensuales de cotización (pluses y retribuciones complementarias computables) del año anterior, entre 365 días o, si la antigüedad es inferior a un año, entre el número de días, anteriores.a I~ baja, que el trabajador haya permanecido de alta en la empresa.

RECUERDE: Si la baja médica del trabajador es por enfermedad común y no acredita 180 días cotizados en los 5. años inmediantamente anteriores a la fecha de la baja, no tendrá derecho al subsidio de incapacidad temporal y, por esta razón, la empresa no podrá descontar su importe de las cotizaciones.

Ejemplar para la EMPRESA

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Gerencia Asistencial

s"'"'!'"·""'

de Atención Primaria

ACABA USTEDIJE RECIBIR UN PARTE DE BAJA. ..

¿Qué significa la baja laboral o incapacidad temporal?

Dirección General de Inspección y Ordenación CONSEJERÍA DE SANIDAD

Comunidad de Madrid

Desde el punto de vista legal, tendrán la consideración de situaciones detern:iinantes de incapacidad temporal o IT (coloquialmente llamada "baja laboral"), las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedido para el trabajo.

¿Qué sqn y qyé hacer con los partes de baja. confirmación y alta?

Los partes son los documentos oficiales mediante los cuales el médico certifica su .situación de IT. Su médico, le entregará dos ejemplares del parte de baja, confirmación y alta. De ellos, una copia es para usted y la otra debe remitirla a su empresa o empresas, en el plazo máximo de tres días.

Si durante el período de baja médica se produjese la finalización del contrato de trabajo, el trabajador está obligado a presentar ante la entidad gestora (Instituto Nacional de la Seguridad Social-INSS-, Servicio Público de Empleo) o la Mutua, según corresponda, en el plazo de tres días, la copia de los partes de confirmación de la baja.

El alta médica extingUirá el proceso de IT del trabajador con efectos del día siguiente al de su emisión, fecha en la que debe incorporarse a su puesto de trabajo, sin perjuicio de que el Servicio Público de Salud, siga prestando al trabajador la

asistencia sanitaria que precise.

El parte de alta médica debe entregarse a la empresa en las 24 horas siguientes a su emisión o, en los casos de finalización del° contrato, a la entidad gestora o mutua.

¿Qué obligaciones existen mientras se encuentre en IT?

• Acudir a las citas para reconocimiento y confirmación de la baja que realice el Médico que le ha emitido el parte de baja, variando la periodicidad de estas citas, que ya no tiene que ser semanal, en función de la duración prevista de la incapacidad. En cada parte que se le entregue, constará la fecha de la siguiente revisión.

• Acudir a todas la~ citas de sus médicos, tanto de Atención Primaria como Atención Hospitalaria, seguir el tratamiento prescrito y atender a las recomendaciones que le indiquen lo~ profesionales sanitarios.

• Personarse a las citaciones que efectúen la Inspección Sanitaria de la Consejería de Sanidad, la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social o el INSS.

¿Qué puede pasar si incumple sus obligaciones?

Si el trabajador no acude a la revisión médica prevista en los partes de baja y confirmación o bien a las citaciones de la Inspección Sanitaria, se emitirá el alta médica por incomparecencia.

Si no acude a los reconocimientos de los médicos del INSS o de la Mutua se procederá a suspender cautelarmente la prestación económica, y tendrá un plazo de 1 O días hábiles para justificar la ausencia. En caso de que no se justifique, se

· procederá a la extinción d~I derecho al subsidio.

El derecho al subsidio por IT podrá s~r denegado, anulado o suspendido cuando el beneficiario haya actuado

fraudulentamente para obtener o conservar dicha baja o cuando el paciente durante la baja trabaje por cuenta propia o ajena. También podrá ser suspendido el derecho al subsidio cuando, sin causa razonable, el beneficiario rechace o abandone el tratamiento que le fuere indicado.

¿Cuándo se puede permanecer en situación de IT?

La baja durará el tiempo necesario para que recupere la capacidad para trabajar. Será su médico quien valore cuándo ha llegado este momento por lo que es posible que le dé el alta laboral, independientemente de que tenga que seguir en tratamiento o precise seguimiento médico.

Si durante el proceso de baja, el facultativo valora que la existencia de limitaciones no le impiden el normal desarrollo de las tareas fundamentales de su puesto de trabajo, emitirá el parte médico de alta.

La IT tiene una duración máxima de 365 días transcurridos los cuales, se emitirá el último parte de confirmación con "Pase a Control del INSS". A partir de este momento el INSS es el único organismo competente para conceder una prórroga, emitir el alta o iniciar un expediente de incapacidad permanente.

Recuerde que los recursos sanitarios no son ilimitados y con las, cotizaciones de trabajadores y empresarios a la Seguridad Social se paga nos sólo su baja, sino TODAS las prestaciones contributivas: jubilación, viudedad, orfandad, incapacidad permanente, paro, ....

ES OBLIGACIÓN DE TODOS USAR LAS PRESTACIONES Y LOS RECURSOS PÚBLICOS DE FORMA RESPONSABLE.

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PARTE MÉDICO DE CONFIRMACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Tipo de contingencia: Enfermedad común (EC) [!] Accidente rio laboral (ANL)

O

ENTIDAD EMISORA Accidente de trabajo (Al)

O

Enfermedad profesional (EP)

O

Periodo de observación por enfermedad profesional

O

^{srs[!] MUTUAº}

NÚMERO DE LA TARJETA SANITARIA: VRGD560401916010 SITUACIÓN

NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 280327312447 ACTIVO (!] PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO

0

NÚMERO DEL DNl/NIE/P ASAPORTE: 05347004X

NOMBRE Y APELLIDOS: FERNANDO V ARELA AGUDO

EMPRESA: Fernando Vareta

FECHA DE LA BAJA 25/01/2021

FECHA DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 27/01/2021 Nº DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 1

TIPO DE PROCESO Muycorto

O

Corto

l!J

Medio

O

Largo

O

DURACIÓN ESTIMADA 17 días

DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

Fecha de la siguiente revisión médica 10/02/2021

(Todas las contingencias) DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN Contacto y (sospecha de) exposición a otras

enfermedades víricas transmisibles

Código CIE-9 Código C!E-10

(SóloenEP) Z20.828

DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN FUNCIONAL EN ESTA FECHA contacto

SÓLO EN CASO DEL TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS

1 ÚLTIMO PARTE DE CONFIRMACIÓN POR TRASLADO

D

PASA A CONTROL DEL INSS

FECHA DE CUMPLIMIENTO DE LCS 365 DÍAS DE !T 24/01/2022

RECUERDE: Si el INSS/ISM o la MUTUA, le cita a un reconocimiento médico tiene la obligación de acudir. En caso de no comparecer sin haber justificado su ausencia, el pago de su prestación será suspendido cautelarmente, en vinud de lo previsto en el art.132.3 de la Ley General de la Seguridad Social.

DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS I DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR

Mena Ruiz, Maria D~lores

Ejemplar para el TRABAJADOR

1.-

/

PARTE MÉDICO DE CONFIRMACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Tipo de contingencia: Enfermed;d común (EC) @ Accidente no laboral (ANL)

O

ENTIDAD EMISORA Accidente de trabajo (A 1)

O

Enfermedad profesional (EP)

O

Periodo de observación por enfermedad profesional

O

^{srs@ MUTUAº}

NÚMERO DE LA TARJETA SANITARIA: VRGD560401916010 SITUACIÓN

NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 280327312447 ACTIVO @ PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO

D

NÚMERO DEL DNI/NIE/P ASAPORTE: 05347004X

NOMBRE Y APELLIDOS: FERNANDO V ARELA AGUDO

EMPRESA: Fernando Vareta

FECHA DE LA BAJA 25/01/2021

FECHA DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 27/01/2021

TIPO DE PROCESO

DATOS OBLIGATORIOS

Muycorto

O

Corlo @

Medio

D

Largo

O

N' DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN

DURACIÓN ESTIMADA 17 días

1

Fecha de la siguiente revisión médica

10/02/2021

CÓDIGO DE LA PROVINCIA DEL CENTRO DE SALUD DEL FACULTA TIVOIMÉDICO INSPECTOR QUE EMITE EL PARTE DE CONFIRMACIÓN (!) 28

(1) Dato obligatorio con el fin de identificar la provincia de Ja entidad emisora de la ba~a médica, a efectos de coordinación y control de Ja IT del trabaJador.

SÓLO EN CASO DEL TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS

1 ÚLTIMO PARTE DE CONFIRMACIÓN POR TRASLADO ^{( 2 ) 0}

(2) En el caso de traslado, el próximo parte de confinnación se emitirá por otro SPS diferente al que emitió este parte de confmnación.

PASA A CONTROL DEL INSS

FECHA DE CUMPLIMIENTO DE LOS 365 DÍAS DE IT ^(J) 24/01/2022

(3) A partir de esta fecha no se emitirán partes de confumación. El INSS le remitirá comunicación sobre el proceso de IT del trabajador.

DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS IDA TOS DEL MÉDICO INSPECTOR

Mena Ruiz, Maria Dolores 27/01/2021

Ejemplar para la EMPRESA