Contenido 1. PRESENTACIÓN... 1

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MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

PROTOCOLO DE ATENCIÓN A PACIENTES CON SOSPECHA O DIAGNÓSTICO DE HEMATOMA

INTRACRANEAL

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Fecha: 06-04-2022 Versión: 00 Página: 1 de 28

Contenido

1. PRESENTACIÓN ... 1

2. ASPECTOS COMUNES Y GENERALES A LOS HEMATOMAS INTRACRANEANOS ... 1

3. Hematoma epidural ... 2

4. Hematoma subdural ... 9

5. Anexos ... 17

Algoritmos ... 17

Descripción de técnicas de drenaje ... 22

Bibliografía ... 27

1. PRESENTACIÓN

Este protocolo de actuación médica se elabora para el tratamiento neuroquirúrgico de los hematomas intracraneales de mayor frecuencia en la clínica, generalmente asociados a trauma. Se basa en la estandarización de criterios para la selección de los pacientes a los que se les debe realizar evacuación quirúrgica del hematoma, electiva o urgente, seleccionando entre las diferentes técnicas quirúrgicas la más adecuada o aplicar tratamiento conservador, con todas las ventajas derivadas del mismo.

Este protocolo de actuación médica permitirá contar con una herramienta objetiva en la toma de decisiones urgentes, que facilitará la atención integral al paciente mediante un equipo multidisciplinario y la adecuada información a los familiares, unificando los criterios de selección del tratamiento neuroquirúrgico.

2. ASPECTOS COMUNES Y GENERALES A LOS HEMATOMAS INTRACRANEANOS

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Definiciones y generalidades¹

Los cambios de comportamiento, alteraciones neurológicas y síntomas inespecíficos como cefalea, vómito, desorientación, en pacientes con antecedente de trauma cráneo encefálico (incluso leve) pueden ser los primeros síntomas de los cambios causados en el contenido craneal asociados a la presencia de hematomas intracraneales.

Los hematomas (colecciones de sangre dentro o alrededor del encéfalo) pueden producirse en las lesiones penetrantes o cerradas y pueden ser epidurales, subdurales o intracerebrales.

La hemorragia subaracnoidea (HSA—hemorragia dentro del espacio subaracnoideo) es frecuente en el traumatismo craneoencefálico (TEC), aunque la apariencia en la tomografía computada (TC) no suele ser la misma que la hemorragia subaracnoidea aneurismática.

3. Hematoma epidural

Se define como la colección de sangre extra-axial en el espacio virtual entre la capa externa de la duramadre y la capa interna de tabla ósea del cráneo. Está confinada por las suturas laterales, (especialmente en suturas coronales) donde la duramadre tiene sus puntos de inserción. Es una condición que amenaza la vida y requiere rápidas intervenciones para evitar la alta morbilidad y mortalidad en caso de tratamientos diferidos. (1)

La mayoría de los casos de hematoma epidural son de origen traumático, asociados a accidentes de tránsito, agresiones y accidentes domésticos. Las causas no traumáticas que más frecuentemente se asocian con el hematoma epidural son Infecciones y abscesos intracraneanos, coagulopatías y tratamientos de inhibición de la coagulación, tumores que cursan con hemorragia y malformaciones vasculares. (1)

Cuadro clínico

El cuadro clínico inicial es pérdida de conciencia transitoria, seguida de un intervalo de lucidez, (que en algunas series se presenta únicamente en el 7% de los pacientes (1)), el rango de alteración de conciencia ante trauma asociado a hematoma epidural, va desde transitoria pérdida de conciencia hasta coma neurológico (1); además se debe tener en cuenta la velocidad con que se instalan los

1 Referencia en Manual Merck, versión para profesionales. Trauma cráneo encefálico. Revisión 2019 por Wilberger, James E & Mao Gordon.

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deterioros neurológicos focalizados y el subsiguiente empeoramiento del estado de conciencia. (2) (3)

El hematoma epidural puede clasificarse por tiempo de evolución, obtenido en la historia clínica durante el ingreso del paciente o por deducciones posteriores a las intervenciones:

a. Agudo, con atención durante las primeras 48 horas desde el evento

b. Subagudo, con atención luego de las 48 horas y hasta el día 7 desde la lesión c. Crónico, con atención luego del día 7 desde la lesión

Cerca del 30% de los pacientes atendidos con diagnóstico de hematoma epidural cursan con otras lesiones corporales que podrían empeorar la condición clínica del paciente (3). Así mismo se verificó que el 47% de los pacientes presentaron fractura de cráneo, especialmente del hueso temporal, (área de la arteria cerebral media) (3), lo cual rompe con los tradicionales abordajes de búsqueda radiológica de fracturas craneanas ante la sospecha de hematoma epidural, llevando a la necesidad de dar mayor importancia a los aspectos de clasificación clínica y apoyo diagnóstico basado en los hallazgos de la TC.

Un gran número de pacientes admitidos con diagnóstico de hematoma epidural presentan puntajes en la escala Glasgow de entre 9 y 13, lo que supone un mecanismo de trauma de baja energía, que explica en gran medida la baja incidencia de hematomas epidurales en fosa posterior, que pueden ser prácticamente asintomáticos hasta cuando propician la herniación uncal ocasionalmente presente en este cuadro. El aumento de volumen del hematoma epidural se manifiesta clínicamente por la triada del reflejo de Cushing: aumento de la tensión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca y respiración irregular que se explican por el aumento de la Presión Intracraneal (PIC).

Persiste también la dilatación de la pupila ipsilateral a la hemorragia, debida a la compresión del nervio oculomotor por la herniación del contenido encefálico. (1) Estos hallazgos son indicación de intervención urgente para descompresión para evitar la depresión central y evitar la posible muerte asociada.

La herramienta de evaluación clínica del paciente con trauma que permite la evaluación neurológica es la escala de Glasgow, cuya utilidad es indiscutible para la determinación de estado de conciencia;

tiene puntaje de 3 a 15 que evalúa los aspectos de apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora a los estímulos propuestos por el examinador.

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Fuente de la infografía: Farreras|Rozman. Medicina interna; obra también disponible en ClinicalKey Student, https://bit.ly/CKS_Medicina

El 27% de los pacientes presentó valores en escala de coma de Glasgow inferiores a 9 mientras que 43% de los pacientes tuvo puntajes entre 9 y 13 (1). Esto significa que el 30% de los pacientes tuvo

“normalidad” en la escala de Glasgow, lo que no debe ser interpretado como una posibilidad de observación y manejo postergado, pues fue practicada craniectomía para drenaje y control del sangrado a la totalidad de los pacientes; lo anterior indica que el uso de la escala permite iniciar tempranamente las acciones de control del daño y prevención de deterioro neurológico, siguiendo de manera estricta protocolos, se determinará el momento oportuno de intervención quirúrgica, la cual es la más importante contribución del tratamiento, siendo la oportunidad en que se realice el

“gold standard” del manejo institucional.

Valores inferiores a 8 en la escala de coma de Glasgow, asociados a anisocoria son indicativos mayor severidad del daño directo causado al tejido cerebral, con muy altas probabilidades de morbilidad extrema y mortalidad elevada, casi siempre antes de la realización de procedimiento quirúrgico de descompresión cerebral. (3)

Los hallazgos relevantes en la atención de los pacientes con trauma cráneo encefálico y hematoma epidural son, víctimas de accidentes de tránsito, hasta el 72% de los pacientes. Los otros pacientes pueden ser víctimas de ataques o accidentes no de tránsito. El 72% de los pacientes cursó con

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lesiones craneanas casi exclusivamente relacionadas con el hematoma epidural, y el 28% con lesiones asociadas siendo las más frecuentes fracturas de las extremidades. Este conjunto de síntomas y la evaluación objetiva de escala de Glasgow hace necesario referirse, en todos los casos, al método diagnóstico por excelencia, como es la tomografía axial computada, que tiene una muy alta sensibilidad y mejor especificidad, cuya utilidad está asociada al menor tiempo entre la sospecha de hemorragia extradural y la descripción, definición y delimitación del hematoma, su localización y sus características en el reporte de la tomografía. (3)

Diagnóstico

La severidad de los síntomas del hematoma epidural está relacionada con la magnitud y velocidad del sangrado que puede aumentar rápidamente la presión intracraneal, causando los síntomas ya descritos. Por ello, es importante evitar la dilación en la realización de la tomografía cerebral que entrega valiosos aportes para el diagnóstico preciso de las lesiones (1). También es importante, en función del diagnóstico de hematoma epidural la realización de los siguientes paraclínicos: INR, tiempo parcial de tromboplastina (TPT), Tiempo de tromboplastina (PT), y pruebas de función hepática, todos ellos encaminados a determinar riesgo aumentado de sangrado o alteración del sistema de coagulación (1).

La tomografía está indicada en los casos de trauma craneano con evaluación de Glasgow al ingreso o por empeoramiento de la conciencia, con puntajes igual o menor de 8 (trauma severo) o entre 9 y 12 (trauma moderado). Los pacientes con evaluación de mayor de 12, podrán ser tributarios de tomografía según criterio médico soportado en condiciones como el mecanismo del trauma, condiciones clínicas asociadas, antecedentes médicos o quirúrgicos. (4)

Podrán encontrarse lesiones primarias, por trauma directo en los tejidos (impacto directo contra el cráneo), causando fracturas óseas o lesiones de tejidos blandos. También lesiones indirectas, la lesión ocurre por mecanismo de aceleración – desaceleración, bien lineal (contusión cerebral o de tallo), bien rotacional (hemorragias subdural, subaracnoidea, ventricular, parenquimatosa), que causan lesión a manera de cizallamiento de las estructuras, especialmente vasculares; la combinación de los dos mecanismos conduce a daño amplio como lesión axonal difusa. (4)

Las lesiones secundarias se presentan asociadas a la lesión inicial y no comparten el mismo mecanismo fisiopatológico: edema cerebral, tumefacción, herniación de encéfalo, hemorragias tardías, fístulas de LCR… (4)

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Las lesiones laterales se asocian a hematomas extra axiales, los traumatismos frontales o posteriores se asocian a lesiones parenquimatosas. El hallazgo de fracturas puede sugerir las lesiones esperadas en el contenido encefálico, sin embargo, la relación puede no ser directamente significativa. Así las fracturas lineales pueden estar asociadas a hematoma epidural y subdural, mientras que fracturas deprimidas se asociarían con lesiones parenquimatosas, como las causadas por heridas por proyectiles de arma de fuego, armas corto contundentes y o de mecanismo penetrante a cráneo.

Los hallazgos esperados en las lesiones asociadas a hematoma epidural, corresponden generalmente a desgarros de la arteria meníngea media o a la ruptura de venas craneales (por ej diploica), venas meníngeas y de los senos venosos durales. (4) Los hematomas observados en la tomografía se describen como acúmulos homogéneamente hiperdensas, con forma biconvexa o de lente, se distribuyen respetando los límites de las suturas, (por las inflexiones de la dura en estos sitios) (4), y que se dispone adyacente a la línea de fractura cuando la hay (5). Es posible observar en fase aguda los hematomas originados en lesión arterial, mientras que los de origen venoso pueden tardar hasta cuarenta y ocho horas en ser manifiestos en las imágenes tomográficas (5).

Puede ocurrir que la tomografía no reporte signos de sangrado, dada la proximidad del evento con la realización del examen, en ausencia de signos clínicos que sugieran la lesión; igual situación puede ocurrir en caso de lesiones venosas, cuyo drenaje sanguíneo es más lento, dificultando el diagnóstico temprano (1). Puede ser visible hematoma de densidad irregular, que se debe al resangrado del hematoma inicial, creando fases imagenológicas diferentes que corresponden a los momentos de coagulación de los sangrados repetitivos (4). Los hematomas epidurales crónicos tienen una densidad reducida, muy poco realce y una forma más bien cóncava, que se asemeja a la de los subdurales agudos (5).

Se puede observar el signo de “remolino” en tomografía sin medio de contraste, que se debe a una figura en medio del hematoma, vista como un área hipodensa en forma de espiral dentro del hematoma (2), que se asocia a nuevo sangrado, que se involucra con la sangre coagulada o con fibrinolisis ya en curso, creando este artefacto imaginológico; estos casos culminan en intervenciones quirúrgicas necesarias (1) (2).

Es conveniente anotar que la efectividad de la tomografía para la detección de los sangrados intracraneales, incluyendo los hematomas epidurales, depende de los tiempos de evolución:

a. Hemorragia hiperaguda: menor de 6 horas

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b. Hemorragia aguda: entre 6 y 72 horas

c. Subaguda precoz: luego de 72 horas y hasta 7 días d. Subaguda: luego de una semana y hasta 30 días e. Crónica: más de un mes y a veces hasta años.

Las tres primeras se expresan en la imagen escanográfica como áreas de densidad elevada, aumentado con ello la capacidad de diagnóstico por el especialista. La hemorragia subaguda se evidencia como isodensa y la crónica como hipodensa, lo conduce a mayor dificultad en el diagnóstico radiológico. También pueden verse disminuidas las posibilidades diagnósticas ante sangrados craneanos en pacientes portadores de coagulopatías o con síndromes anémicos (5).

Es de recordar que, en las imágenes por tomografía, con diagnóstico de hematoma epidural pueden encontrarse asociadas imágenes de lesiones típicas de otras formas de daño cerebral, como imágenes de múltiples microhemorragias, focales o lineales siguiendo el curso de la circunvolución cerebral o edemas por contusiones y conmociones cerebrales. (4)

Es importante conservar los parámetros generales de la técnica de realización de la tomografía para diagnóstico de hematomas intracraneales:

a. Debe incluir el cráneo por completo, desde el vertex hasta el foramen magno b. Los cortes deben ser paralelos a la línea orbitomeatal

c. No es preciso administrar medio de contraste

d. Debe valorarse todas las ventanas, hueso, parénquima, etc… (5)

No hay notable utilidad en el empleo de la resonancia magnética nuclear como apoyo de diagnóstico de primera línea en estas emergencias, dado que las desventajas, mayor demora y requerimiento de colaboración activa del paciente, no compensan la sensibilidad de los resultados para detectar los hematomas, tanto en su dimensión y localización. (5).

La radiografía convencional, aunque a menudo se realiza por rutina, tiene un valor limitado en el estudio del TCE ya que sólo es útil para valorar las fracturas óseas y no las lesiones intracraneales:

hasta en el 90% de los casos la presencia de una fractura craneal no se asocia a lesión cerebral; y hasta el 70% de las lesiones no se acompaña de fractura. (5). Se recomienda no practicar exámenes de radiología convencional de cráneo, excepto en las sospechas de maltrato, especialmente a niños, en los que se harán proyecciones AP y lateral. (4)

Tratamiento

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Hematoma epidural es una urgencia neuroquirúrgica, cuyo diagnóstico debe conducir a tratamiento inmediato para disminuir el riesgo de complicaciones, aumento de morbilidad y evitar muertes prevenibles al disminuir la probabilidad de herniación asociada al sangrado epidural.

Es ideal que la intervención por neurocirugía se lleve a cabo dentro de las dos horas iniciales de la atención inicial que se caracteriza por estabilización y/o reanimación cardiovascular, evaluación integral en búsqueda y localización de otras lesiones que puedan comprometer el estado general del paciente.

Se adoptará el protocolo de reanimación ABC (airway, breathing y circulation) y estabilización clínica en búsqueda de completar el diagnóstico del paciente e iniciar las intervenciones de acuerdo con las prioridades de atención que se identifiquen.

evaluaciones que autoricen la intervención en el orden de prioridad para controlar las necesidades del paciente.

Logrado lo anterior y el control de lesiones que igualmente amenazan la vida, es mandatorio determinar las condiciones que indican la realización de drenaje quirúrgico del hematoma:

a. Hematoma epidural agudo (1)

b. Volumen calculado del hematoma en 30 ml o más, sin consideración al puntaje de escala de Glasgow (1) (2)

c. Puntaje de escala de Glasgow inferior a nueve, especialmente si está asociada a anormalidades pupilares como anisocoria. (1) (2)

d. Paciente en coma con deterioro neurológico y volumen del hematoma mayor que 25 ml (2).-

e. Hematoma epidural localizado en fosa posterior o región temporal, con volumen de 25 ml o más. (2)

f. Desplazamiento de la línea media cerebral mayor a 5 mm con deterioro del estado neurológico. (2)

g. Incremento del volumen del hematoma² (2)

El manejo neuroquirúrgico está orientado a realizar craneotomía y drenaje efectivo del hematoma mas control del sangrado. La craneostomía sería una medida urgente, en ausencia de capacidades

2 No evidencia volumen en mililitros o tamaño en centímetros del hematoma de la variación que indique la urgencia quirúrgica.

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técnicas y científicas apropiadas para la atención definitiva, se contemplará su realización únicamente en condiciones de extrema urgencia como medida salvadora de vida y como intervención inicial, que debe ser luego complementada adecuadamente por especialista (1).

El manejo no quirúrgico es una opción cuando se cumplen, estrictamente, los siguientes criterios (1) (2):

a. Volumen del hematoma inferior a 30 ml b. Diámetro del coágulo inferior a 15 mm

c. Desplazamiento de la línea media cerebral inferior a 5 mm

d. Puntaje escala de Glasgow mayor de 8 sin signos de focalización neurológica.

En este caso será obligatorio realizar examen neurológico completo con regularidad y tomar nueva tomografía para control en las siguientes seis horas de seguimiento (1) (2).

Pronóstico

En general los pacientes afectados por esta patología tienen un buen pronóstico para un adecuado desempeño neurológico y funcional al momento del alta, con tratamiento temprano y oportuno de su dolencia (1). El pronóstico de la salud del paciente afectado por la lesión que conduce a hematoma epidural está en estrecha relación con

a. Retrasos en el inicio del tratamiento adecuado, lo que incluye los retrasos posibles en el traslado de la víctima hasta el centro hospitalario donde se provee el tratamiento definitivo.

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b. Retrasos en el diagnóstico de hematoma, perdiendo momentos valiosos de atención. (2) c. La presencia de otras lesiones asociadas, especialmente en nivel cráneo encefálico o con

severo déficit neurológico al ingreso, están asociadas a pronósticos más sombríos. (2) d. La presencia de anormalidades pupilares empeora el pronóstico de mejoría y recuperación

adecuada del paciente (1)

e. Una marcada elevación de la presión intracraneal durante el seguimiento post operatorio se asocia con peores desenlaces y puntajes de calidad de vida al egreso. (1)

4. Hematoma subdural

El hematoma subdural crónico está definido como una colección de sangre, con restos de su degradación, localizados en el espacio subdural, (6), de lenta evolución, y sostenida progresión,

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ubicada entre la duramadre y la aracnoides. (7) originada en hemorragias, generalmente traumáticas, seguida de proceso de degradación de los componentes sanguíneos, hiperfibrinólisis, licuefacción del coágulo que originan una respuesta inflamatoria, inicialmente local, que conduce a la organización del coágulo y creación de membranas ricamente vascularizadas, acumulando restos protéicos y asociada a nuevos resangrados (7), creando con ello un efecto masa sobre el tejido cerebral, responsable de los síntomas y de las alteraciones estructurales ulteriores (7).

Epidemiológicamente el hematoma subdural crónico (HSDC) se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores y es una de las condiciones neuroquirúrgicas más frecuentes, con una incidencia variable de 8–58 por cada 100,000 habitantes por año. Los HSDC están íntimamente asociados a la edad; su incidencia en menores de 65 años es de 3,4 por cada 100.000 habitantes, mientras que en mayores de 65 años va de 8 a más de 50 por cada 100.000 habitantes y en mayores de 80 años su incidencia puede llegar a más de 120 por cada 100.000 habitantes (6).

A pesar de ser una patología con un manejo quirúrgico relativamente sencillo, está lejos de ser benigna. El HSDC presenta una importante mortalidad debido a la confluencia de la edad y diversas morbilidades en los adultos mayores, llegando a letalidad de hasta el 41% en adultos mayores de 90 con tratamiento insuficiente o inoportuno (6) Aunque puede tener un curso benigno en condiciones de oportuno diagnóstico y adecuado tratamiento su letalidad puede estar cercana al 13% en la población atendida por esta condición (7), fundamentalmente por las múltiples comorbilidades que presentan los adultos mayores. Extrapolándose que, a pesar de la edad y las comorbilidades, la cirugía es una buena opción de manejo, se debe tener en consideración que el hematoma subdural crónico es un marcador de patologías subyacentes además de ser reflejo de la adecuada calidad de atención en cada uno de los casos; situación que no es sencilla dada la gran variabilidad de los síntomas y en la toma de decisiones de la atención clínica, lo que justifica plenamente el presente protocolo (7).

Cuadro Clínico

Los hematomas subdurales agudos ocurren a menudo en pacientes con

• Traumatismo craneal causado por caídas o accidentes automovilísticos

• Contusiones cerebrales subyacentes

• Hematoma epidural contralateral

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El hematoma subdural suele causar pérdida inmediata de la consciencia y pueden causar déficit neurológico focal como una hemiparesia, una disminución progresiva de la consciencia o ambas.

La compresión del cerebro por el hematoma y la inflamación cerebral debida al edema o la hiperemia (aumento de flujo sanguíneo debido al engrosamiento de vasos sanguíneos) pueden incrementar la presión intracraneal. Cuando ocurre tanto compresión como edema, la morbimortalidad puede ser elevada.

Un hematoma subdural crónico puede aparecer y producir síntomas gradualmente durante varios días posteriores al traumatismo. Los hematomas subdurales crónicos se presentan con mayor frecuencia en alcohólicos y pacientes de edad avanzada (especialmente en aquellos que toman antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes o con atrofia cerebral). Los pacientes de edad avanzada pueden considerar que la lesión en la cabeza es relativamente trivial o incluso pueden haberlo olvidado. A diferencia del hematoma subdural agudo, son raros el edema y el aumento de la presión intracraneal. (7)

Las lesiones en el trauma craneal grave se pueden categorizar en nueve patrones patológicos de acuerdo con la información aportada por la TC. Estos patrones presentan un perfil anatómico, clínico y una significación pronóstica bien definidos, asociándose a su vez a un patrón de comportamiento de la PIC característico (8)

Incremento de la presión intracraneana como elemento sugerente de realizar cranectomía, (9) a. Incremento de 20 mm Hg 15 minutos o más luego de tratamiento óptimo dentro de las

primeras 72 horas de la lesión

b. 25 mm Hg refractario entre 1 y 12 horas, luego de establecer segunda línea de tratamiento El traumatismo craneoencefálico se identifica como la causa más frecuente, con asociación variable hasta en el 71,6 % de los casos. Secundario al trauma craneal, ocurre la ruptura o desgarro de las venas puentes corticodurales y posterior formación del coágulo. Las causas no traumáticas son variables, entre ellas: aneurismas intracraneales rotos, malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) y drenaje excesivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) en hidrocefalias. Se asocian también factores de riesgo para su desarrollo, como el uso de medicación anticoagulante o antiagregante plaquetaria, la hipertensión arterial y el diagnóstico previo de neoplasias hematológicas (10) El tratamiento del hematoma subdural crónico es quirúrgico por excelencia. Diversos estudios han propuesto alternativas de tratamiento en correspondencia con el tipo de hematoma. El más común

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• Grado 0: paciente neurológicamente normal

• Grado 1: paciente alerta y orientado, síntomas mínimos, leve cefalea; ausencia o mínimos síntomas neurológicos focales,

asimetría en los reflejos

• Grado 2: somnoliento o desorientado, con déficit neurológico variable y hemiparesia leve

• Grado 3: paciente estuporoso, pero responde apropiadamente a los estímulos nociceptivos;

signos focales severos, puede haber hemiplegia

• Grado 4: Paciente comatoso, ausencia de respuesta motora al estímulo doloroso o con postura de descerebración o decorticación.

es la evacuación mediante dos trépanos. Existen estudios que apoyan el tratamiento conservador de acuerdo a la sintomatología y evolución del paciente, llegando incluso a evitarse el tratamiento quirúrgico cuando hay una respuesta favorable a este.

La decisión del tipo de tratamiento ante un paciente con hematoma subdural crónico no es tan simple como se piensa, a pesar de ser uno de los principales diagnósticos neuroquirúrgicos.

Múltiples son las variables que intervienen en la toma de decisiones pues, en ocasiones, la cirugía no ocurre en el momento óptimo ni es una regla en todos los pacientes. El riesgo quirúrgico se eleva cuando el paciente, además de pertenecer a un grupo de riesgo (tercera edad), presenta comorbilidades que influyen en los resultados del tratamiento de esta entidad. Variadas complicaciones como las hemorragias profusas, recidiva del hematoma, infección del sistema nervioso central, entre otras, están asociadas a decisiones erróneas en cuanto a la selección del tratamiento. (10)

El reconocimiento clínico puede presentar dificultades debido a que el traumatismo muchas veces no es significativo ni para el paciente ni para sus familiares, la evolución es lenta generalmente predomina un cuadro de confusión mental que contribuye a que se pierda el antecedente y las alteraciones clínicas más frecuentes son:

• Alteraciones de la marcha

• Hemiparesia

• Cefalea

• Demencia

• Incontinencia urinaria

• Alteraciones de la conciencia

• Vómito

• Convulsiones

• Anisocoria por herniación cerebral

• Afasia motora

En algunos casos se pueden asociar dos o más síntomas

La clasificación clínica se basa en la propuesta por Markwalder, que va en escala de 0: normal a 4:

condición severa paciente en coma.

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Se deberá tener presente esta posibilidad diagnóstica en todos los pacientes adultos mayores que consulten por cuadros de desorientación, alteración cognitiva o neurológica, aunque no haya soporte de traumas recientes. (7)

Diagnóstico

Las ayudas imagenológicas son fundamentales para el diagnóstico de un hematoma subdural crónico, entre las que se encuentran la tomografía axial computarizada, y la resonancia magnética nuclear. El estudio ideal para identificar la patología traumática intracraneana es la Tomografía axial computarizada de cráneo con una sensibilidad y especificidad de 90%. tiene un papel pronóstico sobre los resultados clínicos postquirúrgicos. La atrofia cerebral importante previa se asocia con aumento del riesgo de obtener resultados funcionales no favorables de acuerdo a la escala de resultados de Glasgow. La presencia de hidrocefalia y hematomas con densidades altas incrementan el riesgo de severo compromiso de conciencia postquirúrgico. (7)

Los hematomas subdurales crónicos pueden clasificarse de acuerdo a su distribución radiológica y macroscópica en 4 tipos:

• Homogéneo

• Laminar

• Separado

• Multitabicado

La tasa de recurrencia asociada al tipo separado es alta, mientras que la recurrencia asociada al tipo multitabicado es baja.

La realización de una Tomografía de Cráneo simple ante la sospecha clínica de un hematoma subdural crónico es lo ideal. Cuando el estudio tomográfico no es concluyente es recomendable la

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realización de tomografía contrastada. En pacientes con sintomatología postraumática persistente quienes tuvieron una tomografía inicial normal, no se debe descartar que en un futuro puedan desarrollar un hematoma subdural crónico.

Tratamiento

Los criterios considerados para el manejo conservador del paciente con hematoma subdural crónico son:

• Edad mayor de 70 años

• Minimental <=21

• Atrofia cerebral

• Ausencia de datos de hipertensión intracraneana

• Pacientes asintomáticos

Pacientes con antecedente de TCE, presencia de hematoma subdural laminar y neurológicamente íntegros o asintomáticos se deberá tener un seguimiento tomográfico cada 4 semanas o antes si inicia con sintomatología

Se deberá solicitar exámenes complementarios a aquellos paceintes mayores de 50 años co con patologías asociadas; la batería básica comprende, radiografía de tórax, electrocardiograma, química sanguínea completa, tiempos de coagulación y pruebas cruzadas de compatibilidad. Se deberá hacer valoración prequirúrgica por medicina interna y/o anestesiología.

En casos especiales como ingesta de anticoagulantes, deberán suspenderse estos medicamentos y valorar el riesgo/beneficio de instaurar tratamiento quirúrgico, por la gran probabilidad de complicaciones hemorrágicas en el procedimiento. Igualmente para pacientes con discrasias sanguíneas habrá que instaurar manejo específico, lograr niveles de hemoglobina mayores a 10 gm/dL y tiempos de coagulación de al menos el 60%.

En cada uno de los casos habrá consideraciones personalizadas a las condiciones de los pacientes, teniendo como precepto el beneficio frente al grave riesgo de deterioro neurológico, lo cual es dependiente del tiempo y del momento de las intervenciones, como por ejemplo transfusiones de

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factores de coagulación específicos (en caso de ingesta de Warfarina y diagnóstico de HSDC, ó crioprecipitados en caso de anomalías de la coagulación)

Se debe tener en cuenta todos los manejos preventivos para los pacientes de larga estancia, como uso de profilaxis mecánica antitrombótica, acompañamiento permanente, uso de medidas físicas de protección como barandas y escaleras apropiadas.

El euqipo de nuerocirugia procederá a la intervención quirúrgica sin dilación ante los siguientes hallazgos:

a. Sintomatología general, de conciencia o neurológica asociada y explicada por la presencia el hematoma subdural

b. Hematoma subdural cuya imagen tomográfica es mayor a 1 cm c. Visualización de desplazamiento de la línea media mayor a 10 mm.

Los procedimientos de elección son

a. Craneostomía mínima: pacientes con hematomas simples, no tabicados ni organizados y que por su condición clínica no puedan ser sometidos a riesgos de anestesia general b. Craneostomía convencional, con evacuación por trépanos: pacientes con hematomas

simples, no tabicados ni organizados y que por su condición clínica sí puedan ser sometidos a riesgos de anestesia general.

c. La craneostomía convencional deberá realizarse con dos agujeros trépanos con el fin de evitar recurrencias y disminuir tiempos de estancias hospitalaria, al igual que la tasa de infección post operatoria.

d. Luego de evacuación quirúrgica, por cualquiera de los dos métodos, se instalará irrigación continua y drenaje por lapso de 48 a 72 horas, según los resultados del control tomográfico que se realiza a las 48 horas del procedimiento.

e. Se recomienda colocar el drenaje en el espacio subdural sin succión y dirigirlo hacia la región frontal con la intención de minimizar el neumoencéfalo transoperatorio, que en estos pacientes es mayor dada la escasa respuesta de re-expansión cerebral asociada a atrofia del encéfalo y a cambios tisulares y estructurales asociados a las patologías concurrentes.

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f. No se recomienda realizar membranectomía visceral con drenaje a espacio subaracnoideo, dado que esta técnica no representa ventaja adicional sobre el drenaje subdural.

g. En caso de recurrencia del hematoma se recomienda la realización de craneostomía convencional con dos trépanos (con lavado y drenaje de sistema cerrado)y se considerará la craneotomía con resección ósea como última alternativa en el tratamiento.

h. En recurrencias y en casos de hematomas tabicados y consolidades se recomienda la craneotomía, que debe ser centrada en el hematoma para mejor drenaje de los compartimientos y mejor control del sangrado

i. EL paciente debe guardar reposo, sin posición erecta, durante las primeras 24 horas luego del drenaje quirúrgico, cualquiera sea el método empleado.

j. Se adopta profilaxis antibiótica así:

a. Procedimiento limpio: 1 gramo de cefalotina, por tres dosis, una cada ocho horas.

b. Procedimiento limpio contaminado: 1 gramo de cefalotina + 500 mg de metronidazol (endovenosos) cada ocho horas por cinco días.

c. Se particularizará la profilaxis para situaciones clínicas especiales, tanto de factores de riesgo presentes, como antecedentes relacionados con el diagnóstico de HSDC o intervenciones o dispositivos craneanos o neurológicos.

k. En caso de convulsiones durante el tratamiento de HSDC en pacientes no epilépticos se recomienda la impregnación con fenitoína dosis 15 – 20 mg/kg/dosis, seguida de mantenimiento por 7 mg/kg/dosis cada 8 horas, por al menso seis meses, al cabo de los cuales se tomará decisión clínica basados en reporte de estudio de electroencefalograma.

l. Se instalará protocolo de manejo de dolor con AINEs, acetaminofén como primera línea.

En caso de contraindicación se suministrarán de manera titulada, derivados opiodes.

m. Se instalarán medidas de protección gástrica con antiácidos y de profilaxis del vómito como ondasentrón.

n. No se recomienda el uso de esteroides con indicación en el tratamiento del cuidado integral de HSDC.

o. Los cuidados post operatorios

(17)

INTRACRANEAL

Código:

a. Oxigenación adecuada y tensión arterial media mayor a 90 mm Hg b. Vigilancia de sangrados, volúmenes de drenajes e hidratación del paciente c. Cabecera a 30° para facilitar drenaje venoso

d. Control de hoja neurológica periódicamente, según la condición clínica de paciente.

p. Se esperan con estos porcentajes las siguientes complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica y la patología de base

a. Hematoma 2 – 24%

b. Infección 5%

c. Hemorragia parénquima 5%

d. Neumoencéfalo tensión 2 – 16%

e. Convulsiones 3 – 11%

f. Recurrencia del hematoma 9 – 25%

q. El alta del paciente será determinada por el especialista, en atención al control de las constantes vitales y los déficits residuales de cualquier orden (físico, comportamental, psiquiátrico) con la debida canalización a los controles clínicos y al sistema de rehabilitación integral

r. Debe instruirse al paciente y su familia que el tiempo de recuperación luego de diagnóstico y tratamiento de HSDC será alrededor de 90 días, tiempo en el cual estarán alertas a los cambios físico, neurológicos y de comportamiento que pueda presentar.

5. Anexos

Algoritmos

ALGORITMO 1. DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA DEL HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO TRAUMÁTICO EN ADULTOSMAYORES

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Armenia-Quindío

INTRACRANEAL

Código:

ALGORITMO 2. DIAGNÓSTICOY REFERENCIADEL HEMATOMA SUBDURALCRÓNICO TRAUMÁTICOEN ADULTOSDE 18 A 59 AñOS

(19)

INTRACRANEAL

Código:

ALGORITMO 3. TRATAMIENTODEL HEMATOMASUBDURALCRÓNICOTRAUMÁTICOENMAYORESDE 18

AñOS

(20)

Armenia-Quindío

INTRACRANEAL

Código:

Craneotomía

No Si

DiagnósticoTomográfico de hematoma subduraclrónico en segundoo tercernivelde atención

¿El hematoma esta ¿El paciente mulittabicadyo/

consolidado?

Si

¿El paciente

tiene patología Si agregada?

tienepatología agregada?

No Craneostomía

Convencional

Valorar Craneotomía previa evaluacióinntegral de patologíaagregada

Craneostomía Mínima

No

(21)

INTRACRANEAL

Código:

Recurrencia Recurrencia

Evacuación total corroborado por tomografía Valorar la realización de nueva craneotomía según las condiciones clínicas del paciente

Evacuación total corroborado por tomografía

Control tomográfico en cuatro semanas y seguimientoclínico

ambulatorio Evacuación

Total TCC

Evacuación Total TCC

Recurrencia Evacuación

Total

TCC

Craneostomía convencional o Craneotomía

Algoritmo4. Recurrenciadel Hematomasubduralcrónicotraumáticoen mayoresde 18 años

Craneotomía Craneostomía

convencional Craneostomía

Mínima

Hematomasubduralcronico traumático

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Armenia-Quindío

INTRACRANEAL

Código:

Descripción de técnicas de drenaje

Técnica quirúrgica para drenaje de hematoma subdural crónico: Craneostomía mínima (mini- trépanos)

La craneostomía mínima puede ser realizada en quirófano o en la cama del paciente. Se puede realizar tricotomía parcial o completa previo a la realización del procedimiento.

En los pacientes con lesión unilateral, se coloca al paciente en decúbito supino, colocando un bulto debajo del hombro del mismo lado de la lesión, con la cabeza girada hacia el otro lado quedando el sitio a operar en plano horizontal. En los pacientes con lesión bilateral, se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición neutra.

Las incisiones y los mini-trépanos se planean con dos objetivos en mente: para que se realicen en los sitios de mayor espesor del hematoma y también que permitan realizar una craneotomía completa si llega a ser necesaria.

Se realiza antisepsia ya sea uni o bilateral y colocación de campos estériles.

En los pacientes bajo sedación o no se aplica anestésico local con lidocaína al 1% con epinefrina.

Se realiza una incisión de 1 cm de longitud, con hemostasia según se requiera.

Se realiza minitrépano de 3.5 mm con perforador manual hasta el interior del hematoma perforando incluso la duramadre.

Se coloca una sonda en espacio subdural en el sitio de mayor espesor, fijándolo con sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un sistema de drenaje externo cerrado sin succión.

Se realiza hemostasia cuidadosa, antes de colocar puntos en piel, para evitar que algún sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma

(23)

INTRACRANEAL

Código:

Fuente: Santos-Ditto R,Santos-Franco J,Pinos-Gavilanes M, Mora-Benítez H, Saavedra T y Martínez- Gonzáles V. Manejo del hematoma subdural crónico mediante minitrépano y sistema de drenaje sin succión, experiencia en 213 pacientes. Gac Méd Méx Vol. 143 No. 3, 2007. Técnica de Craneostomía Mínima

Técnica quirúrgica para drenaje de hematoma subdural crónico: Craneostomía convencional (trépanos) inicial con planeación de posible craneotomía.

(24)

Armenia-Quindío

INTRACRANEAL

Código:

La craneoostomía convencional debe ser realizada en quirófano, con sedación intravenosa y anestesia local. La anestesia general se utiliza en pacientes que no tienen contraindicación o si es necesaria la conversión a craneotomía.

En general se realiza tricotomía completa previa a llevarlos a quirófano.

En los pacientes con lesión unilateral: Se coloca al paciente en decúbito supino, colocando un bulto debajo del hombro del mismo lado de la lesión, con la cabeza girada hacia el otro lado quedando el sitio a operar en plano horizontal. En los pacientes con lesión bilateral, se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición neutra.

Las incisiones y los trépanos se planean con dos objetivos en mente: para que se realicen en los sitios de mayor espesor del hematoma y también que permitan realizar una craneotomía completa si llega a ser necesaria.

En los pacientes bajo sedación se aplica anestésico local con lidocaína al 1% con epinefrina.

Se realiza una incisión de unos 3 cm de longitud, se diseca el periostio hacia ambos lados. Se coloca un separador automático pequeño,

Se realiza trépano con iniciador manual o neumático.

Se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para remover restos de tabla interna.

Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias meníngeas que pasen por el sitio. Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan pequeños cuadros de gelfoam alrededor hasta controlar por completo el sangrado.

Se realiza incisión de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de cruz.

Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisión pequeña con hoja 11 o 15, generalmente se obtiene drenaje del contenido el hematoma a presión, el cual debe ser drenado lentamente para evitar una descompresión brusca, después de algunos minutos se completa apertura de la membrana parietal en forma de cruz coagulando los bordes.

Se procede a irrigar la cavidad del hematoma con solución salina tibia en forma cuidadosa evitando dirigir la sonda al parénquima cerebral, extrayendo el contenido del hematoma sobre todo los coágulos formados, hasta que el líquido sale claro y la membrana visceral es visible sobre la superficie del cerebro. Si el hematoma se encuentra sólido o las tabicaciones impiden extraer el contenido del hematoma entonces se procede a realizar otros dos trépanos y completar una craneotomía para excisión de hematoma con membranas internas y externas y cuidadosa hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten sangrado, generalmente venas puente.

(25)

INTRACRANEAL

Código:

Se deja una sonda fenestrada en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo frontal, que se saca por contraabertura por túnel subgaleal fijándolo con sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un drenaje externo cerrado.

Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en galea y puntos en piel, para evitar que algún sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma.

Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical operative atlas. 1992. The American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pág. 42-48.

Incisiones para craneostomía convencional con trazo para realización de craneotomía si es necesaria.

Técnica quirúrgica para drenaje de hematoma subdural crónico: Craneotomía La craneotomía se realiza bajo anestesia general en quirófano.

(26)

Armenia-Quindío

INTRACRANEAL

Código:

En general se realiza tricotomía completa previa a llevarlos a quirófano.

En los pacientes con lesión unilateral: Se coloca al paciente en decúbito supino, colocando un bulto debajo del hombro del mismo lado de la lesión, con la cabeza girada hacia el otro lado quedando el sitio a operar en plano horizontal. En los pacientes con lesión bilateral, se coloca al paciente en decubito supino con la cabeza en posición neutra.

La incisión se realiza en el sitio de mayor espesor del hematoma, siendo la más frecuente la tipo Falconer.

Se realizan trépanos con iniciador manual o neumático, se utiliza cucharilla para hueso o Penfield 1 para remover restos de tabla interna, se utiliza penfield 3 para despegar

duramadre de tabla interna en sitios donde se realizaran cortes con sierras de Gigli o craneotomo neumático, uniendo los trépanos.

Se coagula la duramadre con bipolar sobre todo aquellas ramas de arterias meníngeas que pasen por el sitio de la craneotomía. Si hay sangrado en capa desde el espacio epidural se colocan pequeños cuadros de gelfoam alrededor hasta controlar por completo el sangrado.

Se realiza incisión de duramadre con hoja 11 o 15 en forma de U.

Se coagula la membrana parietal del hematoma y se realiza incisión con hoja 11 o 15.

Se procede a drenar la cavidad del hematoma con aspiración directa y con pinza de biopsia, extrayendo el contenido del hematoma sobre todo los coágulos formados y las tabicaciones, hasta la membrana visceral es visible sobre la superficie del cerebro. excisión de hematoma con membranas internas y externas, comunicando el espacio subaracnoideo con una incisión en un área avascular de la aracnoides y cuidadosa hemostasia de venas superficiales del cerebro que presenten sangrado, generalmente las venas puente.

Se deja una sonda en espacio subdural en sitio de mayor espesor dirigida hacia el polo frontal, exteriorizada por contrabertura fijándola con sutura a piel para evitar que salga accidentalmente y se une a un drenaje externo cerrado sin succión Se cierra duramadre y se colocan puntos de levantamiento.

Se coloca el colgajo oseo previa colocación de drenaje con succión epidural y subgaleal exteriorizado por contrabertura

Se realiza hemostasia cuidadosa de galea y piel, antes de colocar puntos invertidos en galea y puntos en piel, para evitar que algún sangrado llegue al espacio subdural causando un nuevo hematoma.

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INTRACRANEAL

Código:

Fuente: Wilberger JE. Chronic Subdural Hematoma in: Rengachary Setti S, Wilking RH. Neurosurgical operative atlas. 1992. The American Association of Neurological Surgeons 1992. Chicago pág. 42-48.

Craneotomía para drenaje de hematoma subdural y escisión de membranas.

Bibliografía

1. Khairat A, Waseem M. Epidural Hematoma. NCBI Bookshelf. 2022 January.

2. Pereira CU, Nunes Rabello N, Ferreira Kalkman , Rocha da Cruz Adry A, da Paixao Oliveira DM.

Ten questions about intracranial epidural hematoma. Lessons learned. Jornal Brasileiro de Neurocirugia. 2021 Julio; 32(1).

3. Rosyidi RM, Priyanto B, AlFauzi , Budi Sitiono A. Toward zero mortality in acute epidural hematoma: a reviewin 268 casesproblemsand challenges in the developing country.

Interdisciplinary Neurosurgery. 2019;(17).

4. Gallego García S, Molina Terrón ME, García Prieto J, Aguilar VG, Ibáñez Sanz L, García IM. TC Craneal en urgencias: traumatismo craneoencefálico. Exposición de 35 congreso nacional de neuroradiologia. Madrid: Sociedad Española de Radiologia Médica, Neuroradiología; 2021.

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Armenia-Quindío

INTRACRANEAL

Código:

5. Miras Ventura JA, Díaz Rubia L, Muñoz M. Diagnóstico radiológico de los distintos tipos de hematoma intracraneal en el paciente con traumatismo craneoencefálico. Revisión de tema.

Madrid : SERAM; 2021.

6. Lizana J, Aliaga N, Basurco A. Hematoma subdural crónico: Una patología común de manejo complejo. Surgical Neurology International. 2021; 12((Suppl 1)).

7. Instituto Mexicano de Seguro Social. Diagnóstico y Tratamiento del Hematoma Subdural Crónico Traumático en Pacientes Mayores de 18 Años de Edad. Guía de práctica clínica.

Ciudad de Mexico DF: Instituto Mexicano de Seguro Social; 2010.

8. Ortega Zufiría M, Choque Cub B, Sierra Rodríguez M, López Ramírez Y, Tamarit Degenhardt M, López Serrano N, et al. Factores pronósticos del traumatismo craneoencefálico grave. Revista Argentina de Neurocirugía. 2018; 32(4).

9. Hawryluk WJ, Rubiano AM, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Bratton SL, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury: 2020 Update of the Decompressive Craniectomy Recommendations. Neurosurgery. 2020 Septiembre; 87(3): p. 427 - 434.

10. Barbosa Pastor A, Calvo Saborit D, Sánchez Padín E, Verdial Vidal R, Menéndez Ramírez DM, Dominguez Torres A. Protocolo de actuación médica para el tratamiento del hematoma subdural crónico. Archivos del Hospital Universitario "General Calixto García". 2021; IX(1).

11. Carney N, Totten A, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GWJ, Bell MJ, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2016; 0(0).