ASSOCIACIO DE SALUT MENTAL

ASSOCIACIO DE SALUT MENTAL

LA REFORMA DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA EN ESPAÑA

DEPARTAMENTO DE CONSULTAS EXTERNAS

T. ARRANZ r MuÑECAS, ]. EcHE ^I LLENAS, M. CEBALLOS r FAJARDO

I. INTRODUCCIÓN. - Es un prinCJpto actual, comúnmente acepta- do, el que una correcta asistencia psiquiátrica ha de ser una asistencia continuada; con esta expresión ~e quiere poner de manifiesto la se- cuencia ininterrumpida de las variadas, y en ocasiones complementarias, posibilidades asistenciales en psiquiatría, que se extiende desde el ^ámbi~

to familiar, en un extremo, hasta la asistencia hospitalaria en el otro, pero siempre con un criterio de continuidad de cuidados, llevados a cabo por

ei

mismo equipo. Sin embargo, esta asistencia, además de continuada, es circular y sí de la familia pasamos al hospital, a partir de éste se ha de recorrer el camino inverso hasta devolver al paciente, nuevamente, a su ambiente familiar. En esta concepción el hospital psiquiátrico ya no es el destino último del enfermo psíquico, sino, todo lo más, una etapa y no forzosamente obligatoria en este camino que hemos señalado.

Pero, además, es una etapa que, en la medida de lo posible, debe evitarse y cuando forzosamente hemos de recurrir a la hospitalización se ha de procurar sea lo más breve posible, evitando posteriores reingresos.

Familia

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Consultas control \¡

t

Ambulatorios Centros intermedios

' .¿

Hospital psiquiátrico

Los principios, pues, de una buena asistencia psiquiátrica son:

a) Asistencia continuada, que se inicia en la familia, continúa en

T. ARRANZ Y COLS. REFORMA DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 281

los ambulatorios, sigue, cuando es preciso, en los hospitales y se com- pleta con los centros intermedios y/ o centros especializados y controles ambulatorios, para volver al punto de partida, esto es, la asistencia familiar.

Para esta asistencia continuada se precisa la creación de equipos multidisciplinarios (psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, A.T.S.).

b) Siempre que sea posible -y en la mayor parte de los casos así sucede- la asistencia será a través de los ambulatorios.

e) Los internamientos serán siempre lo más breves posible, para evitar la neurosis institucional.

d) La brevedad del tratamiento intrasanatorial se completa con el control ambulatorio que previene nuevos internamientos.

En esta asistencia psiquiátrica el acento recae, pues, más que en los centros hospitalarios, en las consultas externas y en los ambulato- rios que, adecuadamente distribuidos desde el punto de vista geográfico, atenderán y resolverán la mayor parte de las necesidades psiquiátricas. Naturalmente que este enfoque asistencial supone una planificación y organización de la asistencia psiquiátrica bajo estas perspectivas, que trasciende la competencia y posibilidades de las instituciones hospita- larias.

En relación con estas y otras tendencias de la asistencia psiquiátrica actual, el Instituto Psiquiátrico Femenino de San Baudilio de Llobregat ha ido evolucionando hacia una estructuración cuyas líneas principales han llevado a organizar la institución en los siguientes sectores de- partamentales:

A. Sector geriátrico.

B. Sector de subnormales adultos.

C. Sector de enfermos psicóticos.

D. Sector de internamientos breves. E. Sector de consultas externas.

Se ha considerado, en primer lugar, que las ancianas y las subnor- males adultas tenían unas necesidades asistenciales específicas que acon- sejaban una cierta separación de las enfermas psicóticas en las que el enfoque rehabilitador hay que tenerlo más presente y además las téc- nicas rehabilitadoras a emplear, socio y psicoterápicas, son distintas.

La Sección de internamientos breves constituye una unidad autó- noma, pero íntimamente relacionada con los restantes pabellones de internamientos más prolongados por un lado y con los servicios de consulta externa por otro.

Por último, la Sección de consultas externas cuya organización y funcionamiento vamos a exponer a continuación.

II. CONSULTAS EXTERNAS.- a) Aspectos generales ^y funciones:

Son aquellos servicios de la Institución hospitalaria destinados, fun-

282 ANNALS DE MEDICINA

damentalmente, a la asistencia ambulatoria de los enfermos que no precisan hospitalización y también de aquellos otros que una vez dados de alta del hospital, necesitan seguir un tratamiento ambulatorio.

Además de esta función asistencial, las consultas externas cumplen con el resto de las misiones encomendadas al hospital, en su concep- ción más moderna: son_, también centros de investigación y de forma- ción de personal sanitario y practican especialmente las actividades de b medicina preventiva, sí bien los primeros aspectos con matices diferenciales.

El Comité de Expertos de la Organización de la Asistencia Médica de la O.M.S. especifica la función de las consultas externas en los si- guientes puntos:

Función asistencial: Su función, en este sentido, es tanto la de pres- tar una asistencia de calidad a los pacientes ambulatorios como la de constituir un filtro para los que verdaderamente precisan una asisten- cia en régimen de internado. Actualmente un gran número de enfer- mos psíquicos pueden ser atendidos exclusivamente en régimen ambu- latorio y no solamente enfermos neuróticos, sino también los psicóticos;

estos últimos pueden precisar en algún momento un internamiento, que si se realiza con un sentido de continuidad con las consultas externas, puede ser abreviado considerablemente. En estos casos, además, lo acon- sejable es que el internamiento, cuando proceda, se realiza a través de las consultas externas.

Es evidente que las consultas externas, en este plano asistencial, cumplen una importantísima función de diagnóstico precoz y de trata- miento inmediato, con la consiguiente disminución de las hospitali- zaciones.

La función asistencial de las consultas externas abarca, igualmente, como se ha señalado, el control ambulatorio de los enfermos que ante- riormente han estado hospitalizados: no es necesario destacar la im- portancia de este control evitando recaídas, disminuyendo los reingre- sos ... , como se verá más adelante.

Naturalmente que en las consultas externas se realizan variadas técnicas terapéuticas sin necesidad de internamiento, desde psicoterapia individual o de grupo hasta toda clase de terapéuticas biológicas.

Función preventiva: Que se realiza no solamente a través del diag- nóstico precoz, sino mediante la posible organización de las campañas de educación sanitaria a través de las consultas externas. En nuestro Departamento, en un primer momento ^y mediante una colaboración con los Institutos de Sant Bol, se realizó un estudio psicológico de estudiantes de bachillerato de esta población con detección de los que precisaban tratamiento psiquiátrico.

Función investigadora y formativa: Las consultas externas, como las instituciones hospitalarias, deben ser centros de investigación y de

T . . ~RRANZ Y COLS. REFORMA Oll LA ASISTENCIA PS!OUl<ÜRICA 283

formación del personal. Los residentes de nuestro Hospital tienen un período de rotación por las consultas externas, ordinariamente en los últimos años de su formación psiquiátrica.

Nos hemos referido a funciones estrictamente médicas de los depar- tamentos de consultas externas, pero hay otro aspecto derivado de los anteriores que consideramos del máximo interés e importancia: como hemos visto, las consultas externas constituyen un fiiltro de posibles ingresos y una prevención de reingresos en el hospital; todo ello sig- nifica un «ahorro» de hospitalización con la consiguiente repercusión económica. Las consultas externas en conexión con los hospitales cum·

plen con el doble requisito de una asistencia médica: proporcionar los mejores cuidados y atenciones psiquiátricas y al menor costo posible.

Naturalmente que estos dos eslabones asistenciales -hospital y con sultas externas- deben estar, a su vez, enlazados con los restantes de la completa cadena asistencial: centros intermedios, talleres, hospitales de día y de noche, clubs ...

h) Organización. -Servicio de recepción: Está bajo la responsa- bilidad de una enfermera supervisora, a cuyo cargo está el personal que más adelante se indica. Tiene como funciones principales las si- guientes:

1. Citación de los pacientes y fijación de sus horas y días de consulta.

2. Adscripción de cada enfermo al médico y consultorio cones- pondiente.

3. Ordenación y preparación de las historias clínicas de cada uno de los pacientes citados.

4. Ordenación del tráfico de pacientes hacia los servicios auxilia- res de diagnóstico y tratamiento.

5. Supervisión de los tratamientos que se realicen en forma am- bulatoria.

6. Relación con el departamento de admisión del Hospital para conducir a los pacientes que requieren hospitalización.

Consultorios: Se ha destinado para consultorios del departamento de consultas externas la zona del Hospital más inmediata al exterior, facilitando de esta manera el acceso de los pacientes y evitando el tráfico de los mismos por el interior del hospital. Esta zona del hos- pital está destinada exclusivamente a estos fines gozando de una rela- tiva independencia respecto al bloque hospitalario.

La zona de consultas externas dispone de:

Siete despachos médicos.

Despacho de enfermera supervisora. Salas de espera.

Hall de entrada.

Portería.

284 ANNALS DE MEDICINA

Servicios sanitarios.

En otro aspecto, _la zona de consultorios comunica inmediatamente

y al mismo nivel con los servicios auxiliares que a continuación se mencionan.

Servícios auxiliares: El departamento de consultas externas utiliza los servicios auxiliares del hospital siendo los de mayor frecuentación los siguientes:

Electroencefalografía.

·Neurología.

Departamento de asistencia social.

Departamento de psicología.

Departamento de admisión y servicios auxiliares de tratamiento ambulatorio.

Anhivo de historias clínicas: El archivo de las historias clínicas

«abiertas» y «cerradas» del departamento de consultas externas está situado en el despacho de la enfermera y es independiente del archivo central de las enfermas internadas.

Personal: Dispone del siguiente personal:

Un jefe del ambulatorio y un jefe de consultas de control, con la categoría ambos de jefes clínicos.

Un jefe clínico adjunto.

Cuatro médicos residentes.

Una enfermera supervisora.

- Dos auxiliares. - Una recepcionista.

El personal médico corresponde a las dos secciones de que consta el departamento de consultas externas: el ambulatorio, para enfermos que no han estadc hospitalizados y la consulta de control de las enfer- mas que han estado internadas, constituyéndose dos equipos médicos diferentes, con diferentes días y horas de visita.

AMBULATORIOS.- C,-eación, evolución y movimiento asistencial: El ambulatorio se creó y comenzó su funcionamiento en enero de 1971.

Con anterioridad y de tiempo· atrás e:Xistían enfermas que acudían a visitarse con un determinado médico del hospital, pero no existe una verdadera organización del departamento".

Una vez surgida la necesidad de constitución del mismo el problema era dar a conocer a la población correspondiente a las localidades del sector la existencia de un consultoiio psiquiátrico para el tratamiento exclusivamente ambulatorio y, además; motivar a dicha población para que hicieran uso del mismo. Nuestra primera ·preocupación fue estable- cer contacto con los médicos generales de las poblaciones vecinás, des- tacando en este sentido la gran labor del Dr. C. Ganoza, que consiguió una relación directa y personal con los médicos i:le San Baudilio; se

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prosiguiO una relación directa y personal con los médicos que ejercían en las poblaciones correspondientes a lo que habituálmente denomina- mos sector psiquiátrico. Los primeros enfermos eran enviados directa- mente por sus médicos de cabecera: en los dos primeros años consti- tuían este grupo el 70 %; más tarde, a medida que se iba acreditando el ambulatorio, ya acudían los enfermos por propia iniciativa o por recomendación de familiar, amigo o vecino: en los dos últimos años el 78 % de los enfermos que se visitan tienen este origen. Constituye éste un evidente hecho indicativo dal paulatino aumento de prestigio del ambulatorio.

INSTITUTO PSIOIJIATRICO FEMeNINO SAN 8AUOILIO DE LLOBREGAT

A(lucmcia de enrennos oi o.,buhtcon'o (Primeros vio¡ltn•) Ai\os: 1.971,1.972, 1.')73, 1.974

E' J' M A M J J A S O N 0 f '"·~A M 3 I A 5O N O E F .,._A f'4. J } A S. O V P E F ~A lo'\ J J A t. O N O

·- ----. J 971 .. - ----·~-----.J 972 ·- -- - ---f-- --+1 q 73 ·- - -----1-- - - · 1974•---- - - --f

Gráfico 1

El ambulatorio, por sus orígenes, se ha ido constituyendo como un centro de ámbito local: los pacientes provenientes de San Baudilio son mayoría (del 60 al 70 %, según los años), siguiendo en su fre- cuencia Hospitalet y Cornellá y en mucha menor imponancia es el número de los que proviene de otras localidades no tan inmediatas al hospital. En el gráfico conespondiente (I y II) se comprueba el incre- mento progresivo de pacientes que utilizan los servicios del ambula- torio, habiéndose pasado desde 48, al primer año, hasta 303 enfermas nuevas en el año 1974.

Un dato curioso es que el ambulatorio recibe, fundamentalmente, pacientes del sexo femenino (alrededor del 70 % ); no obstante tam-

286 ^{1\NNALS DE M EDlCJNA}

TOTU DE ENrCR.OS VISITADOS EN El MIBULATORIO AMOS !97 1, 1972, 1973, 1974

AÑOS (NrERmOS NUEVOS ENHRmOS ANT!GU TOTAL

!971 48 213 261

!9?2 !60 739 899

!9?3 257 1118 !375

1974 303 1274 !317

Total 768 3344 4112

CJ PRimERAS VISITAS AOULTOS

Ullll SECUNDAS

- IONOS

1971 !972 197l !97h

Gráfico 2

bién en este punto se está experimentando un cambio, aumentando el número de los pacientes masculinos.

El tipo de enfermos que son visitados concuerda, más o menos, con otros ambulatorios de esLa índole. La mayoría de los pacientes (entre un 60 y un 70%) presentan cuadro de tipo depresivo con im- portantes somatizaciones o simplemente trastornos psicosomáticos. Pero el porcentaje de enfermos psicóticos es de un 3 % aproximada- mente. Esto indica que el sanatorio empieza a cuidarse de un tipo de pacientes muy diferente del que normalmente está acostumbrado a tratar.

T. ARRANZ Y COLS. REFORJ\IA DE LA ASISTENCIA J>SJQUlÁTRICA 287

La forma de trabajar del equipo tiene en cuenta el enfoque psico- terápico sin desdeñar, naturalmente, los tratamientos psicofarmacológi- cos. Este enfoque supone una gran dedicación de tiempo a cada pa- ciente y así por ejemplo la duración de una primera entrevista oscila entre 45 y 60 minutos y de una segunda entre 20 y 30 minutos. Por otra parte, y dentro de la atención global que se pretende dispensar al paciente, se han intensificado las relaciones ^y las consultas con los servicios auxiliares del Hospital: en el año 1974 se han realizado 84 ex- ploraciones psicológicas, 98 neurológicas ^y 103 electroencefalogramas.

16 14 12 10 8 6 4 2

20

18 16 14 12 10

8 6 4 2

f

AFLUENCIA 01: EI\IFE'RMOS A PAIDOPSIQUIATR lA

AÑO 1973

¡:::::::::¡ PRIMERAS VISITAS

lllllil SEGUNDAS VISITAS

AÑO 1974

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Gr.Uico 3

288 ^ANNALS DE MEDICINA

VISITAS DE ANIBULATORIO

Primeras visitas . Segundas visitas . TOTAL.

Primeras visitas . Segundas visitas . TOTAL.

Pdmeras visitas

Primeras visitas

Segundas visitas TOTAL.

TOTAL.

TOTAL.

TOTAL.

TOTAL.

TOTAL PRIMERAS VISITAS

Año 1971

Aiio 1972

Aiio 1973

257 { Adultos Niños Año 1974

303 { ^Adultos _Niños

1.274 { Adultos 1.577 Niños .

Año 1971

Año 1972

Año 1973

1.375 ^Adultos _Niños Año 1974

1.577 ^Adultos Niños

TOTAL ENFERMOS VISITADOS

48 313 261

160 739 899

261

899

239 18

241 62 1.178 96

1.313 62

1.419 158 768 4.112

T. ARRANZ Y COLS. REFORJ'\-!A DE LA ASISTENCIA PSIQUJ;{TRICA 289

CONSULTAS DE CONTROL.-Creación, evo_lución y funcionamiento actual: Las consultas de control se inician simultáneamente a la puesta en marcha de la clínica de admisión o de urgencias o de estancias breves, que con todos estos nombres se la puede denominat. Anterior- mente se efectuaban consultas de control, pero de manera no siste- mática, y desde luego no estimulada por la institución. Desde el esta- blecimiento de la política de «sector» y de acuerdo con los principios de una actual asistencia, indicados en la introducción, nos hemos preo-

CONSULTAS DE CONTROL REL/>C!ON INGRE50S / N° DE REVISIONES

/Cfrl-1972- 191'3-1914-

AÑOS 1971 1972 1973 197'4 TOTAL.

REINGRESOS 18 51 qq _12.5 286

INGRESOS 114 174- 14'3 160 5?/

~EVl~oNES 82. ^{378 732 756 19i/8}

-

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-

1

/9'71 ^{1972 1973 J974}

Gráfico 4

D

^f?ev¡S1ones

IIli!ill

^Ingresos

Años

290

So

7o 6o 5o

4o 30 20 10

ANNALS DE MEDICINA

CONSUITASDECONTROL

~ELACION EDAD/N2 REVISIONES 1<?71-712-73-74

E: DAD

15- 20 2( - 25 26-30

.3( - 35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 Ab 70 71-75

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8/-81;

96-90

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IN6RfSOS /

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INGRESOS

\

\

\

\

46 53

69 64- 69 73

50

40 37 26

10 10

4 r

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REVISIONES

• .

30 :;sQ

40 52 40 53 29 24 18 13 6 5

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65"' -¡;r.

88 81 58

?2 58 60 48

50 60 50

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U 111 JV V VI Vil VIII IX X XI XII XIII XIV XV

Gráfico 5

cupado de estimular las visitas de control de las enfermas en situación de alta. De manera general las razones que nos han llevado a crear y estimular el funcionamiento de estas consultas se pueden sintetizar en las siguientes:

l. El internamiento en la clínica de urgencia es ordinariamente breve, consiguiéndose una remisión sintomática, pero no una resolución.

En los años de funcionamiento de la clínica la estancia media oscila entre 20 y 30 días.

T. ARRAI\7. Y COLS. REFOR \1A DE L.-\ ASISTENCJA PSIQUIÁTRICA 291

2. Dado Jo anterior, se hace preciso la continuación del trata- miento de forma ambulatoria.

3. También y por idénticas razones, se hace preciso vigilar o con- trolar la continuidad de este tratamiento ambulatorio. El abandono del mismo determina, en gran número de casos, un nuevo ingreso.

El control ha de ser no solamente médico en el sentido anteriormente indicado de la continuidad del tratamiento, sino también psico-social y en este aspecto es importante la manera en que se efectúa la inte- gración del enfermo a su vida social normal (familia, trabajo ... ).

RELACIÓN DE E~;[ANCIAS N• REVISIONES t9'11·r.Z'B·t4

2oo

f Bo IÓO IAo 1.?0

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RESIDENCIA HOSPITALET CORNE.LLA S. BAUDILIO GAVA

PRATDE ~- VILADECANS

S.JUAN DESPJ BARCE:LONA GIRONE:LLA E5PL06AS CASTEUJ)EFELS

t u 111

lN6Ré505 REVISIONES %

196 111 51

78 48 61

bl 42. 68

21 9 42

47 27 57

25 16 é4

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111 74- ⁶³

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10 7 70

17 9 ^5!2

IV V VI VIl 11111 IX.

Gráfico 6

292 ^{ANNALS OE} Jl.lED1CINA

4.. Con todo ello, e11 definitiva, lo que se pretende es evitar re- caídas y por tanto evitar la necesidad de un nuevo ingreso.

Teóricamente el servicio de consultas de control está integrado en el departamento de consultas externas, pero mantiene una relativa auto- nomía respecto al mismo y por el contrario está en íntima conexión con la clí1úca de admisión. El funcionamiento autónomo respecto a los ambulatorios se justifica por tratarse de servicios a cargo de equipos distintos, ya que en las consultas de control nos ha parecido aconse-

RELACION DIAGNOSTICO N" ^REVISIONES

19'71·1972·1973·1974 .

DIAGNOSTICO N'INGRI% REVISION 'Yo ESQ. PARANOIDE 297 202 70

ESQ. CATATONICA 23 13 56

PSiC. f'\JERPERAI- S 3 60

TOXICOMANIA 52 21 43

P. M.O. 23 13 56

DEP. ENDOGENA 23 13 56

DEP. REAC:TIVA 9 6 64

NEUROSIS 62. 45 92

OLIGOFRENIA 40 23 57

MANIA 2.0 12. 60

PSIC. AGUDA 12 5 41

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1 11 111 IV V VI VIl vnr IJI )( XI Gráfico 7

T. ARRANZ Y COLS. REFORJ\IA DE LA ASISTENCIA PSTQUTÁTRlCA 293

jable que el equipo encargado de las mismas sea el que ha atendido a las enfermas durante su internamiento.

A todas las enfermas, en el momento del alta, se les cita para una visita de control a los 5 u 8 días posteriores. A partir de entonces con la frecuencia que el caso requiera. En ocasiones se trata de visitas- tratamiento, por ejemplo, para administrar NAP (neurolépticos de ac- ción prolongada).

En los gráficos adjuntos hemos puesto en relación la frecuencia de las visitas de control con distintos factores (edad, diagnóstico, días de estancia ... ), en cuyo análisis no vamos a entrar. Sin embargo, vamos a destacar algunos datos que nos parecen más significativos:

1. Se puede comprobar que la frecuencia de las visitas de control ha aumentado considerablemente desde 1971 a 1974. Por el contrario el número de ingresos anuales se ha mantenido estacionario: esto indi- ca una atracción del hospital, ya que se siguen controlando enfermas de años anteriores. En algunos casos estas visitas de control no han evi- tado el reingreso, ya que también puede comprobarse que la cifra de reingresos ha aumentado.

La cifra total de revisiones ha sido de 1948 en los cuatro años de funcionamiento (hay que señalar que en el año 1971 la clínica de sec- tor comenzó su ftmcionamiento en el mes de marzo).

2. Las enfermas que acuden más frecuentemente a la visita de control, con arreglo a los datos de las gráficas, tienen las siguientes ca rae te rí s tic as :

Su edad está comprendida entre los 30 y los 35 años.

Residen en Barcelona, Hospitalet, Sant ·Boí o Esplugas. Suelen ser enfermas diagnosticadas de neurosis o bien de esqui- zofrenjas paranoidcs.

Han estado internadas en el Instituto una media de 25 a 30 días.

3. Por el contrario, las enfermas que menos frecuentemente acu- den a la visita de control rienen las siguientes características:

- Suelen ser de edades superiores a los 50 años.

- Están diagnosticadas de toxicomanías (alcoholismo), pslCOSJS aguda u oligofrenia.

Suelen residir en pobJaciones como Castelldefels, Gavá o el Prat.

La estancia media es muy baja - de 1 a 3 días- o superior a la media -de 35 a 40 días.

COMENTARIO GENERAL.- La creación y puesta en funcionamiento del departamento de consultas externas en sus dos vertientes: ambu- latorios propiamente dichos y consultas de control supone un cambio de gran trascendencia que ofrece, visto de manera general, varias

dimensiones: '

294

90 So 7o

6o 5o

4o- 30 2o

lO

ANNALS DE MEDICINA

RElACION DE ESTANCIAS N• REVISIONES 19?1-1972-1913 -197'4

PIA 1 11 111 IV V VI VIl VIII IX X XI XII

/ /

DE!Sl/WCIA /Né¡f?ESOS 1 - 5 '71 b-10 6'7 11- 15 61 16-20 62 2.1-2.5 76

26-30 .53 31-35 46 36-40 31

41-45 26

46-50 ²³

51- 55 17

56-60 17

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!?E VISIONES % 2ó 36 38 56 59 74

4<7 79

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·- 27 58

12 38

12 47

16 65

9 ⁵³

9 ⁵³

' INSRESOS

', __ ____ . , ... ' o

... - - R evrsro.,..E~

11 111 IV V VI VIl VIII IX X XI XII Gráfico 8

Por un lado, la propia institución hospitalaria notifica su propia concepción y operatividad, dejando de ver el clásico manicomio «a la antigua» para actuar como un hospital más dentro de una linea más amplia de transformación de las estructura organizativas y funcionales de la institución psiquiátrica. Se intenta hacer, en lo posible, una asis- tencia preferentemente ambulatoria evitando el internamiento y cuando éste sea absolutamente preciso, considerarle como una etapa breve en el proceso general asistencial y terapéutico y siempre, y con el mayor

T. ARRANZ Y COLS. REFORMA OE LA ASISTENCIA PSIQUrÁTRICA 295

interés, manteniendo la vinculación del paciente con sus habituales circunstancias sociales, familiares ^y laborales; por esto último intenta- mos mantener un contacto muy estrecho con los familiares, médico de cabecera y a ser posible médico de empresa.

Pero, además, todo ello supone la posibilidad de establecer un amplio programa de posibilidades asistenciales y terapéuticas, conexio- nadas entre sí desde el dispensario pasando por el internamiento breve y vuelta a una atención dispensaría!, hasta el internamiento más espe- cializado y prolongado con finalidad eminentemente rehabilitadora.

Por otro lado, y éste es un hecho muy claramente verificado en el tiempo transcurrido, se contribuye y en una medida muy considerable a modificar actividades negativas imperantes en la comunidad contra el hospital psiquiátrico. En nuestra intención ha estado desde el primer momento que el departamento de consultas externas sirva también como Centro de Salud Mental con unas funciones de promoción de la higiene mema! de la comunidad en sus aspectos educativos, preventi- vos y de asesoramiento. Nuestros contactos con la población estudiantil han llevado esta línea inicialmente y esperamos una mayor ampliación en este mismo sentido.

Sin embargo, estamos plenamente convencidos de que se hace pre- ciso integrar el departamento (y con él el propio Hospital) en una estructura asistencial más amplia y completa: si la política asistencial del sector, apenas iniciada, se ha de proseguir y perfeccionar como parece aconsejable se hace necesario proceder a la creación de ambu- latorios en las principales poblaciones o cabeceras de comarcas que constituyen a su vez verdaderos centros de Salud Mental con las funciones ya conocidas e indicadas en conexión entre sí y con la insti- tución hospitalaria. Esta necesidad la consideramos absolutamente im- prescindible y urgente si se quiere transformar la asistencia psiquiátrica en el sentido que todos deseamos.

Instituto Psiquiátrico Femenino. San Baudilio de Llobregat (Director: Dr. ToMÁS A.RRANZ)