Control metabólico y factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo, Arequipa, febrero de 2016

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN FACULTAD DE MEDICINA. “CONTROL METABÓLICO Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 DEL HOSPITAL NACIONAL CARLOS ALBERTO SEGUÍN ESCOBEDO, AREQUIPA, FEBRERO DE 2016”. Tesis presentada por: MARCOS MISAHEL GARCÍA SALAMANCA. Para optar el Título Profesional de MÉDICO CIRUJANO. Tutor: CÉSAR MARTÍN DELGADO TORRES. AREQUIPA, PERÚ 2016. 1.

(2) En memoria de Alex Salamanca. 2.

(3) AGRADECIMIENTOS. Muchos han participado en la realización de ésta tesis, a ellos siempre estaré agradecido, y recordaré con alegría cada día de mi vida:. A Aquél que con amor creó los cielos y la tierra Estela Salamanca de García Carlos García Cahuina Miriam Delgado Holguín César Delgado Torres Richar Paredes Orué Yola Aráoz Silva Juan Vera Aspilcueta Noël Christopher Barengo Segundo Seclén Santisteban Abdías Hurtado Aréstegui Iván Darío Sierra Ariza Frank Espinoza Morales Julio Farfán Aspilcueta Jorge Jara Mamani Ysmelia Peralta Gómez Miriam Oppe Álvarez Carlos Saavedra Herrera José Supo Condori Marcelo García Salamanca Esperanza García Salamanca Manuel Salamanca Arohuanca Felipa Quispe de Salamanca Los Médicos del servicio de Endocrinología del HNCASE La Señora Carmen y la Señora Frida. 3.

(4) ÍNDICE Dedicatoria. 2. Agradecimientos. 3. Índice. 4. Listado de Tablas. 5. Listado de Gráficos. 6. Resumen. 7. Abstract. 8. Introducción. 9. 1. 2. 3. 4.. Justificación Antecedentes Planteamiento del problema Objetivos. Capítulo 1. Fundamento teórico 1. 2. 3. 4. 5. 6.. El riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes Control de la hiperglicemia Control de la hipertensión arterial Control de la dislipidemia Control del sobrepeso y la obesidad Control de la microalbuminuria. Capítulo 2. Materiales y Métodos 1. 2. 3. 4.. Lugar y tiempo Población de estudio Técnicas y procedimientos Aspectos éticos. 9 9 10 10 11 13 14 15 18 19 19 22 22 22 23 23. Capítulo 3. Resultados. 24. Capítulo 4. Discusión. 38. Capítulo 5. Conclusiones. 45. Capítulo 6. Recomendaciones. 51. Bibliografía. 47. Anexos. 51. Abreviaturas. 52. 4.

(5) LISTADO DE TABLAS. Tabla 1. Distribución según el tiempo con diabetes. Tabla 2. Distribución según tratamiento antihipertensivo y antidislipidémico. 5.

(6) LISTADO DE GRÁFICOS. Gráfico 1. Distribución de la población por edad y sexo. Gráfico 2. Distribución según estado nutricional. Gráfico 3. Control de HbA1c. Gráfico 4. Control de PA. Gráfico 5. Control de cLDL. Gráfico 6. Control de cHDL. Gráfico 7. Control de cHDL por sexo. Gráfico 8. Control de triglicéridos. Gráfico 9. Control de IMC. Gráfico 10. Control de microalbuminuria. Gráfico 11. Control combinado de HbA1c, PA y cLDL. 6.

(7) RESUMEN. Objetivo: Determinar la frecuencia de control de los factores de riesgo cardiovascular (HbA1c, presión arterial, perfil lipídico, IMC y excreción urinaria de albúmina) así como el control combinado de HbA1c, cLDL y presión arterial en los pacientes con diabetes tipo 2 que acudieron al consultorio externo de Endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016. Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal. Se consignaron los datos de 150 historias clínicas de pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 20 años y con una depuración de creatinina mayor de 30 ml/min. Se identificaron variables demográficas y epidemiológicas, así como los valores de hemoglobina glicosilada, presión arterial, perfil lipídico, índice de masa corporal y excreción urinaria de albúmina. Resultados: el 40,7% tiene la HbA1c controlada, el 86% tiene la presión arterial controlada, el 38.7% tiene el cLDL controlado, el 41.3% tiene el cHDL controlado, el 52.7% tiene los triglicéridos controlados, el 13.3% tiene el IMC controlado y el 22.7% tiene la microalbuminuria controlada. Sólo el 16% controla adecuadamente los niveles de HbA1c, presión arterial y cLDL al mismo tiempo. Conclusiones: Aproximadamente la mitad de los pacientes estudiados controlaron adecuadamente la HbA1c y el perfil lipídico, la mayoría controlaron bien la presión arterial y mal la microalbuminuria y el IMC. Pocos pacientes alcanzaron el control combinado de HbA1c, presión arterial y cLDL.. Palabras clave (DeCS / MeSH): Diabetes Mellitus; Síndrome X metabólico; Enfermedad Cardiovascular; Enfermedad de la arteria coronaria; Hemoglobina A glicosilada.. 7.

(8) ABSTRACT. Objective: To assess the control of cardiovascular risk factors in adults who were treated at National Hospital Carlos Alberto Seguín Escobedo. Methods: Data were extracted for patients treated during February, 2016 in the outpatient clinic of endocrinology at National Hospital “Carlos Alberto Seguín Escobedo” Results: 40.7% controlled HbA1c, 86% controlled blood pressure, 38.7% had controlled cLDL, 41.3% controlled cHDL, 52.7% controlled triglycerides, 13.3% controled IMC and 22.7% controlled urinary albumin excretion. Only 16% achieved adequate metabolic control by combined HbA1c, blood presure and cLDL. Conclusions: Most patients does not reach adequate cardiovascular control targets for the prevention of cardiovascular events.. Keywords (DeCS / MeSH): Diabetes Mellitus; Metabolic Syndrome X; Cardiovascular Disease; Coronary Artery Disease; Hemoglobin A, glycosilated.. 8.

(9) INTRODUCCIÓN 1. Justificación La intervención principal en el manejo de la diabetes es el control de la hiperglicemia hasta valores considerados seguros, para prevenir el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (1) (2) (3), sin embargo otros factores de riesgo cardiovascular que están presentes en los pacientes diabéticos como la hipertensión arterial (4), la dislipidemia (4), el exceso de peso (5) y la microalbuminuria (6); son con mucho, responsables de la disfunción endotelial y la aterosclerosis que desencadenan eventos cardiovasculares, que son la principal causa de muerte en los pacientes (1). Por lo tanto, el manejo integral de la diabetes focalizado en el control de estos factores de riesgo es una intervención obligada en todos los pacientes (4). A pesar del tratamiento, muchos pacientes no alcanzan las metas terapéuticas, por lo que continúan en alto riesgo de desarrollar las complicaciones de esta enfermedad (7). Poco se ha investigado acerca del control adecuado de estos factores (8). Se han desarrollado escasos estudios para conocer el nivel de control alcanzado por los pacientes con diabetes mellitus (9), sin embargo, presentan algunas limitaciones metodológicas como evaluar únicamente el control glicémico sin tomar en cuenta los otros factores de riesgo cardiovascular y no se ha desarrollado un estudio similar en el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo, ni en Arequipa, por lo que resulta interesante investigar estas circunstancias en la población arequipeña, para conocer la situación actual del manejo de la diabetes y orientar el establecimiento de políticas que permitan un manejo integral, eficaz y oportuno de la diabetes, que prevenga la aparición de las complicaciones de la enfermedad, o retrase su progresión.. 2. Antecedentes. En 2013, Jasso y colaboradores evaluaron el control terapéutico basado en la HbA1c, perfil lipídico y presión arterial en 107 pacientes que acudieron durante 2 meses al consultorio externo de endocrinología de un hospital de Lima dependiente del Ministerio de Salud; encontrando que 31.8% de pacientes controlaron la hemoglobina glicosada, el porcentaje de pacientes que controlaron el cLDL, cHDL y triglicéridos fue 37.4%, 30.8%. 9.

(10) y 40.2% respectivamente; y que 51.4% y 73.8% lograron los objetivos de presión arterial sistólica y diastólica respectivamente. (8) En 2012, Ayala y colaboradores evaluaron el control metabólico en 281 adultos con diabetes tipo 2 en un hospital militar de Lima, encontrando un 50,88% de pacientes con buen control metabólico (HbA1c < 7%) sin embargo no analizaron los otros factores de riesgo cardiovascular tradicionales (hipertensión, dislipidemia) en su análisis, aunque sí describieron un alto grado de comorbilidad de estas patologías en sus pacientes. (9) En 2015, Garzón y colaboradores estudiaron el grado de control metabólico en 49658 pacientes de 40 Centros de Salud de Madrid, y encontraron que sólo la mitad de pacientes tenían medidos los factores de riesgo cardiovascular, y encontraron un alto grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (entorno al 60% por cada uno). (10). 3. Planteamiento del problema. ¿Cuál es la frecuencia de control de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular y del control combinado de HbA1c, PA y cLDL en los pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio externo de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo de Arequipa, Perú durante el mes de febrero del año 2016?. 4. Objetivos . Conocer la frecuencia de pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del HNCASE durante el mes de febrero de 2016 que controlan adecuadamente cada factor de riesgo cardiovascular (HbA1c < 7%, PA < 130/80 mmHg, cLDL< 100 mg/dL, TG < 150 mg/dL y cHDL > 40 mg/dL para varones y > 50 mg/dL para mujeres, IMC < 25 kg/m2 y EUA < 30 mg/24h ). . Establecer el porcentaje de pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del HNCASE durante el mes de febrero de 2016 que alcanza el control combinado de HbA1c, Presión arterial y cLDL bajo los criterios mencionados. 10.

(11) Capítulo I.. FUNDAMENTO TEÓRICO. 11.

(12) La prevalencia de la diabetes mellitus está incrementándose rápidamente alrededor del mundo, (11) principalmente en países de medianos y escasos recursos, que tienen débiles sistemas de salud, por lo que la carga de enfermedad representada por la diabetes puede desencadenar el colapso financiero de sus agotados sistemas de salud. Prueba de ello es que en nuestra región, América Central y del Sur (SCA), se estima que 24 millones de personas tienen diabetes (Figura 1) y la prevalencia actual de 8,0% aumentará hasta 9,8% para el año 2035 (11) (lo que representa un incremento de aproximadamente 14 millones de personas con diabetes) y representará un costo equivalente a 55,6 billones de dólares americanos (aproximadamente el 14% del gasto total en Salud de la región) (11). Figura 1. Prevalencia mundial de diabetes por regiones 2013.Fuente: IDF Diabetes Atlas 6 Edition (11).. En Perú el Ministerio de Salud estima la prevalencia de diabetes en adultos en 5,5% (12), mientras que el estudio de Seclén (13) muestra resultados más aproximados a la realidad: 7,0% de la población mayor de 25 años tiene diabetes, y, lo que es preocupante, sólo el 4,2 % sabe que tiene diabetes mientras el restante 2,8% desconocía su condición de diabético hasta la realización del estudio (Figura 2). Más alarmante es el comportamiento epidemiológico de la diabetes, que en tan sólo 7 años ha doblado su prevalencia en Lima 12.

(13) Metropolitana (4,4% a 8,4%). (14)Además se observa un alarmante crecimiento de la población diabética en localidades no urbanas. Es notable el caso de Wayku y Cuñumbuque que han pasado de tener una prevalencia de diabetes de 3,5% y 2% respectivamente en 1999 (15) a 6,5% en 2012. (13). 4.2% (2/3) diagnosticado. 7%. 2.8% (1/3) NO diagnosticado. Figura 2. La prevalencia de la diabetes en el Perú estimada por Seclén (13) es del 7% en mayores de 25 años, de este porcentaje, aproximadamente un tercio de los pacientes no estaba diagnosticado, por lo que no recibía tratamiento y se encontraba en alto riesgo de desarrollar las complicaciones crónicas de la enfermedad. Desarrollado en base a datos del estudio PERUDIAB (13). 1. El riesgo cardiovascular en el paciente diabético El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad que tiene una persona de desarrollar un evento cardiovascular (como un infarto al corazón o un accidente cerebrovascular) en un determinado período, generalmente 5 o 10 años o durante toda la vida. (16) El cálculo del riesgo cardiovascular fue ideado con el fin de categorizar a las personas según su riesgo de desarrollar un evento cardiovascular en bajo, mediano, alto o muy alto riesgo, de acuerdo a la presencia o no de ciertos marcadores y factores de riesgo y del grado de control de los mismos; para orientar en la toma de decisiones terapéuticas y sugerir intervenciones específicas en el manejo de estos factores que resulten en una disminución de la aparición de estos episodios cardiovasculares (17). Se han desarrollado múltiples calculadoras de riesgo cardiovascular en el mundo, que varían entre ellas en su algoritmo para estimar el riesgo y la interpretación del mismo. La 13.

(14) más conocida es la de Framingham (17), desarrollada en la ciudad del mismo nombre perteneciente al estado de Massachusetts que al ser la primera en el mundo, es ampliamente utilizada y se ha extrapolado a diferentes grupos étnicos, con no pocas dificultades pues se ha demostrado que sobreestima el riesgo cardiovascular en poblaciones con riesgo bajo como la europea (especialmente española) por lo que para ellas se ha desarrollado modelos alternativos como el SCORE (actualmente el más usado en Europa) (16). La estimación del riesgo cardiovascular en la población del presente estudio implica 2 hándicap: por un lado ninguna calculadora ha tomado en cuenta las variaciones étnicas de la población latinoamericana y por otro lado, la estimación del riesgo en pacientes con diabetes presenta algunas peculiaridades que impiden un correcto cálculo del riesgo cardiovascular global, sobreestimándolo y por lo tanto la toma de decisiones basada en los resultados de las calculadoras para estos grupos poblacionales carece de efectividad y eficacia. Ambos problemas se han superado parcialmente, el primero con la calibración que hizo la OMS de la calculadora Framingham para diferentes subregiones epidemiológicas de acuerdo a su situación actual de mortalidad (el Perú se encuentra clasificado en la subregión AMR D junto con Bolivia, Ecuador, Haití y Nicaragua mientras el resto de los países latinos conforman la subregión AMR B) (18) y el segundo con el desarrollo del UKPDS Risk Engine, una calculadora desarrollada con un modelo de regresión logística obtenido a partir de los resultados del estudio UKPDS diseñado específicamente para pacientes con diabetes tipo 2. Esta calculadora disponible en internet difiere de las otras -que cuantifican el riesgo en base a la presencia o no de diabetes- en que considera el estado actual del control de la diabetes utilizando entre otras variables el valor de la hemoglobina glicosada y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la diabetes, lo cual aumenta su precisión; pero el UKPDS Risk Engine no ha sido calibrado para la población latinoamericana lo que limita su utilización en nuestro pueblo (16). Hay que resaltar que la ALAD recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular con el UKPDS Risk Engine. (19). 2. Control de la hiperglicemia El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (1) y el Diabetes Chronic Complications Trial (DCCT) (3) han cambiado los paradigmas tanto en el manejo de la. 14.

(15) diabetes tipo 2 como de la diabetes tipo 1, confirmando que los diabéticos tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardiovasculares (20) pues fueron los primeros en mostrar que un adecuado control de la glucosa disminuía las complicaciones microvasculares y, lo que era más importante, disminuía la mortalidad cardiovascular, incluso años después de la intervención inicial, lo que se conoció como legado metabólico. EL UKPDS también demostró que mientras peor era el control metabólico, más frecuentes eran las complicaciones microvasculares, tal es así que por cada aumento de la HbA1c en 1%, se incrementa en 28% el riesgo de muerte por cualquier causa (1) Un caso particular debe tomarse en cuenta cuando se habla del objetivo terapéutico de HbA1c: el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) (2), en el que se planteó una HbA1c de 6,5 como meta terapéutica; los pacientes que alcanzaron el nivel propuesto tuvieron un riesgo incrementado de mortalidad por cualquier causa (5,0%) frente al grupo que siguió el tratamiento estándar y que logró objetivos más modestos como 7,5 (4,0%), lo que obligó a terminar el estudio precipitadamente (2). Este resultado puso en la palestra la discusión sobre si el concepto de mientras más bajo mejor era válido para el control de la glicemia, y se publicaron numerosos artículos tratando de explicar los mecanismos por los que el tratamiento agresivo resultó perjudicial para los participantes del estudio. (2) Por ejemplo, los pacientes en el grupo intensivo (que usó sulfonilureas e insulina) tuvieron más casos de hipoglicemia que requirió asistencia (3,1% frente a 1,0%). Hoy se sabe que la hipoglicemia desencadena la liberación de catecolaminas, conocida como descarga adrenérgica, la cual tiene efectos deletéreos sobre el corazón; y debe tomarse en cuenta que a diferencia de los estudios UKPDS y DCCT, que enrolaron a diabéticos de reciente diagnóstico, y por lo tanto sin daño macrovascular manifiesto; los participantes del estudio ACCORD tenían en promedio 10 años con diabetes y estuvieron mal controlados durante ese tiempo, lo que significa que tenían una marcada disfunción endotelial que probablemente se tradujo en menor tolerancia a la descarga adrenérgica (2).. 3. Control de la hipertensión La hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular muy común, afectando a más de la mitad de los diabéticos y es un factor muy peligroso porque su presencia incrementa el riesgo de morbimortalidad por eventos cardiovasculares hasta 2 a 4 veces comparado con. 15.

(16) diabéticos sin hipertensión (21), produciendo hipertrofia ventricular izquierda y disfunción endotelial, favoreciendo la formación de placas ateroscleróticas y la disfunción diastólica (22); sin embargo, el objetivo de control de presión arterial que debemos alcanzar es un punto de controversia en el que no existe consenso actualmente; debido a la ausencia de evidencia que permita conocer las cifras de presión arterial óptimas para nuestros pacientes. El enfoque inicial de cuanto más bajo mejor se basaba en un metanálisis que mostraba una relación clara entre disminuir la presión arterial hasta cifras de 115 y 75 mmHg de PAS y PAD respectivamente y la disminución de riesgo cardiovascular global, y predominó durante muchos años en el pensamiento de los médicos; sin embargo publicaciones derivadas de análisis post-hoc de ensayos clínicos resaltaron que la incidencia de eventos cardiovasculares aumenta a medida que se conseguían valores de presión arterial más bajos, a este efecto se le llamó “curva en forma de J” (22) que llevó a plantear objetivos menos agresivos en los pacientes hipertensos como los mostrados en una revisión en 2014 del panel de miembros del “Octavo Comité” (JNC 8) (23) que ha sido criticado en reiteradas ocasiones. La existencia de la “curva en forma de J” es ampliamente aceptada, pero se desconoce el punto exacto de inflexión de la misma, esto es, el valor de presión arterial por debajo del que se observan efectos deletéreos para el paciente, pues no se han realizado suficientes estudios que busquen responder a esa pregunta (22). Diversos estudios, como el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (1), el Hipertension Optimal Treatment (HOT) y el Systolic Hipertension in the Elderly (SHEP) (21) mostraron los beneficios de un control agresivo de la presión arterial en pacientes con diabetes, pues se observó reducción en los eventos cardiovasculares mayores en los grupos que alcanzaron PAS < 130 mmHg y PAD < 80 mmHg frente a los que alcanzaron PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg. El estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – Blood Presure (ACCORD-BP) (2) mostró que no había diferencia significativa en la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares entre los grupos en los cuales se buscaba una PAS < 120 mmHg y una PAS < 140 mmHg; y que, además, en el grupo intensivo aumentó la aparición de eventos adversos mayores como hipotensión, arritmias e hiperkalemia, lo cual representa una crítica mayor a la guía publicada en 2003 por el Séptimo Comité (JNC 7) que sugería una presión arterial por debajo de 130/80 mmHg como el objetivo en los pacientes con diabetes mellitus (24) (relativamente más intensivo que en la población general). En este sentido, el estudio Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) (20) observó un alarmante incremento de los eventos cardiovasculares en el grupo que alcanzó PAD < 70 mmHg 16.

(17) frente al menos agresivo. Se ha demostrado que el comportamiento de la curva en forma de J es similar en diabéticos y no diabéticos, por lo que la aplicación de objetivos diferentes de presión arterial en diabéticos resulta inconsistente. Sin embargo, debe notarse que el comportamiento de la curva en forma de J no muestra efectos deletéreos cuando se alcanzan presiones inferiores a 130/80 mmHg, pues el punto de inflexión es aún inferior a estos valores, como se observa en la Figura 3. Para complicar más la situación, un estudio de 2001, el African-American Study of Kidney Disease and Hipertension (AASK) mostró que lograr un control intensivo (PA < 130/80 mmHg) en nefrópatas no era más efectivo para retrasar la progresión de la ERC establecida que un control estándar (PA < 140/90 mmHg), (25) sin embargo, el seguimiento posterior mostró que aunque no había beneficio en el objetivo intensivo en pacientes con nefroesclerosis, sí se observó un beneficio potencial en los pacientes que tuvieron proteinuria (>300 mg/24h) al inicio del estudio (25), lo cual resulta interesante dada la alta prevalencia de proteinuria en los pacientes diabéticos. Lamentablemente, no existen datos en pacientes con microalbuminuria, por lo que su efecto potencial debe ser dilucidado con nuevos ensayos clínicos.. Figura 3. La curva en forma de J del estudio INVEST no muestra diferencia significativa entre los desenlaces finales sino hasta alcanzar presiones sistólicas inferiores a 90 mmHg (en este estudio el nadir de seguridad se calculó en 119/84 mmHg) Fuente: Castillo-Velarde, Controversias de la Curva en forma de J (26). Basándonos en la evidencia revisada, queda claro que lograr una PAS < 140 mmHg es una intervención efectiva y segura en prácticamente todos los pacientes diabéticos con hipertensión, independientemente de su situación renal; sin embargo, los estudios 17.

(18) UKPDS, HOT y SHEP sugieren que una PAS < 130 mmHg y una PAD < 80 mmHg son valores seguros para los pacientes diabéticos, y dado el estado del arte actual que soporta esta afirmación, y la ausencia de evidencia concluyente sobre las metas menos intensivas, este estudio considerará buen control una PAS < 130 mmHg y una PAD < 80 mmHg.. 3.4.Control de la dislipidemia La elevación del colesterol total (CT) y del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) es objeto de especial atención en prevención cardiovascular, puesto que hay evidencia suficiente para aseverar que su reducción en los pacientes con hipercolesterolemia se acompaña de una reducción absoluta en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares mortales y por eso se han convertido en el objetivo primordial del tratamiento de las dislipidemias (27). También se considera a los valores bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) como factor de riesgo cardiovascular, porque son evidencia de alteración en el transporte retrógrado de colesterol, y el aumento de sus niveles plasmáticos también impacta positivamente en el riesgo cardiovascular global, considerándose actualmente como objetivo secundario. Se ha propuesto la participación de los triglicéridos (TG) en la formación de la placa aterosclerótica y por tanto, su rol en el riesgo cardiovascular, lo cual es ampliamente discutido sin llegar al consenso en la actualidad; (28) (29) (30) mientras que Rubiés lo considera como un marcador de riesgo de la presencia de otras dislipidemias (29), Ponte demuestra la clara asociación entre hipertrigliceridemia y disfunción endotelial, sobre todo en pacientes con resistencia a la insulina, llegando incluso a afirmar que la hipertrigliceridemia posprandial es un factor de riesgo cardiovascular independiente de la concentración de cLDL o cHDL. (28) El nivel sanguíneo de triglicéridos no es considerado por las calculadoras de riesgo cardiovascular, lo que no desmerece su participación en el desarrollo de las complicaciones cardiovasculares, y un análisis de Iriarte confirma el papel de la hipertrigliceridemia en el riesgo cardiovascular sugiriendo su inclusión en los criterios de Framingham (31) El Consenso de expertos del Pacífico Sur acepta a la hipertrigliceridemia como un factor de riesgo cardiovascular con más consistencia que la disminución del cHDL. (30) Además, la evidencia sugiere que su manejo farmacológico disminuye la tasa de eventos cardiovasculares aunque no tiene influencia final sobre la mortalidad, por lo que su papel es controvertido. (27) Se aceptan como metas adecuadas de control en prevención primaria niveles de CT < 200 mg/dL, 18.

(19) cLDL < 100 mg/dL, TG < 150 mg/dL, y cHDL > 40 mg/dL para varones y > 50 mg/dL para mujeres.. 4.5.Control del sobrepeso y la obesidad La prevalencia de la obesidad está incrementándose en nuestro país: la encuesta ENDES 2013, encontró una prevalencia de sobrepeso de 33,8% y obesidad de 18,3%; es decir, más de la mitad de la población tiene exceso de peso (14) con el riesgo agregado que trae esta situación para la salud cardiovascular. Además, una situación alarmante es que 1 de cada 4 niños con edades entre 5 y 9 años tiene exceso de peso; y el 50% de éstos seguirá siendo obeso cuando sea adulto (5). Por esto, la Declaración de Miraflores insta al gobierno a reconocer a la obesidad como una enfermedad y desarrollar acciones para minimizar su impacto en la salud pública. (5) Los mecanismos postulados por los que la obesidad produce disfunción endotelial incluyen múltiples procesos fisiopatológicos como inflamación subclínica crónica, activación neurohumoral por aumento del tono simpático y apnea obstructiva del sueño (32). El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación excesiva de grasa que resulta perjudicial para la salud; y se clasifican como un Índice de Masa Corporal (IMC) -calculado dividiendo el peso de una persona en kilogramos entre el cuadrado de su talla- igual o mayor a 25 y a 30 kg/m2 para obesidad y sobrepeso respectivamente. Sin embargo, recientemente se está haciendo énfasis en el papel de la obesidad abdominal, expresada mediante la medida de la circunferencia de cintura. El punto de corte presenta gran controversia, pues tanto el NCEP-ATP III como la IDF no consideraron estudios desarrollados en latinos en su análisis por lo que sus recomendaciones carecían de evidencia para esta población; nuevos estudios realizados en América Latina sugieren un punto de corte de 94 cm para hombres y 90 cm para mujeres que tiene alta correlación con los otros componentes del síndrome metabólico y con el riesgo cardiovascular global. (33). 5.6.Control de la microalbuminuria La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo cardiovascular reconocido, pues las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en los pacientes con ERC, y la tasa de eventos cardiovasculares aumenta en relación estrecha con la pérdida de la función renal. (34) Por este motivo, se ha puesto especial énfasis en 19.

(20) Con formato: Fuente: (Predeterminada) Times New Roman, 12 pto, Negrita. detener la progresión de la enfermedad renal crónica para disminuir la incidencia de ECV en diabéticos y no diabéticos, pero el enfoque tradicionalmente fue conservador evitando la progresión de la enfermedad renal crónica establecida, el enfoque actual se basa. en. prevenir. la. aparición. de. la. enfermedad. renal. y/o. revertir. una nefropatía incipiente (esto es, curar la enfermedad renal crónica). En este sentido, se reconoce a la excreción urinaria de albúmina como el primer indicio de daño renal pues deriva de una filtración anómala que permite el paso de proteínas hacia el espacio de Bowman sobrepasando la capacidad de las células del túbulo proximal para reabsorberla y metabolizarla; las personas sanas pueden eliminar hasta un máximo de 29 mg de albúmina por día sin que esto sea considerado patológico (aunque recientes recomendaciones sugieren reducir el límite superior hasta 15 mg/24h) (35), cantidades de albuminuria por encima de estos niveles se dividen en microalbuminuria (porque inicialmente era indetectable con los métodos de laboratorio convencionales) de 30 a 299 mg/24 horas, y proteinuria (300 a más mg/24 horas) (Cuadro 1) Se considera a la determinación de la excreción urinaria de albuminuria como una medida obligatoria y seriada en pacientes en riesgo como diabéticos e hipertensos por dos razones: Primero porque la microalbuminuria predice no solo el desarrollo de proteinuria y enfermedad renal, sino también de mortalidad por eventos cardiovasculares, osea, es un factor de riesgo cardiovascular independiente de la presión arterial, la glicemia o la función renal (36) incluso a niveles ligeramente superiores a los considerados normales, de ahí el énfasis en disminuir el punto de corte superior de normalidad; los mecanismos no son claros, pero se sabe que la presencia de proteínas en los túbulos contorneados es tóxica e induce inflamación, además, la microalbuminuria se asocia con una mayor reabsorción tubular de ácido úrico, lo cual explica en parte su asociación con los eventos cardiovasculares (37), por todo esto, es importante su reconocimiento como un marcador temprano de disfunción endotelial y un predictor de mortalidad cardiovascular que generalmente es pasado por alto y que en combinación con la hiperglicemia y la hipertensión aumentan el riesgo cardiovascular, como fue demostrado en el estudio PREVEND (38); y en segundo lugar, porque a diferencia de la proteinuria, la microalbuminuria es reversible y su regresión (definida como la reducción de la excreción urinaria de albúmina en un 50% en un periodo de 2 años) es acompañada por una disminución global del riesgo cardiovascular, nuevamente independiente de los factores de riesgo tradicionales, para lo que es necesaria una intervención multifactorial intensiva que consiste en el control de la glicemia, la presión arterial, la dislipidemia y el 20.

(21) uso de nefroprotectores como los inhibidores del SRAA (son seguros independientemente de la función renal, sea hiperfiltración, normofiltración o depuraciones menores a 30 ml/min, en todas las situaciones se observa una disminución inicial de la filtración glomerular y un aumento de la creatinina que es compensado con el paso de las semanas) (39); y un dato interesante del estudio STENO 2, que la reducción del riesgo y la disminución de la progresión a enfermedad renal crónica persistía por hasta 8 años después de la intervención inicial (35), un efecto similar al legado metabólico que se observó para en los pacientes diabéticos a los cuales se trató intensivamente en el UKPDS.. Cuadro 1. Definición de microalbuminuria y proteinuria Matinal Normal Microalbuminuria Proteinuria. 24 horas. Nocturna. mg/g Cr. mg/mmol Cr. mg/24 h. mg/min. ≤ 29 30 – 299 ≥ 300. <3 3 – 29 ≥ 30. ≤ 29 30 – 299 ≥ 300. < 20 20 – 199 ≥ 200. Adaptado del artículo de Tagle. (40). Recientemente, se ha propuesto eliminar la diferenciación entre microalbuminuria y proteinuria, porque se considera a la albuminuria como un continuo (41) y se empieza a preferir la expresión de la excreción urinaria de albúmina como un cociente albuminuria/creatininuria en mg/g determinados en una muestra de orina matinal, en vez de la cuantificación en orina de 24 horas, para evitar la recolección de orina durante todo el día (40), este nuevo método muestra una excelente correlación con el de 24 horas, por esto, puede ser usado indistintamente para el mismo propósito (Tabla 1); sin embargo, en ambos casos, la medida inicial debe ser corroborada con una segunda muestra debido a que la excreción urinaria de albúmina puede variar hasta en un 40% de acuerdo a determinados factores (35) (41) (40). Y el objetivo de control en los pacientes en los que se diagnostica microalbuminuria para el presente trabajo de investigación es lograr su regresión a valores considerados normales (<30 mg/24h).. 21.

(22) Capítulo II. Materiales y Métodos 1. Lugar y tiempo El estudio se desarrolló en el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo de Arequipa, que es el principal hospital de la Seguridad Social del sur del país, tiene nivel IV de complejidad y capacidad resolutiva, convirtiéndose en centro de referencia para pacientes de los departamentos de Arequipa, Madre de Dios, Cuzco, Puno, Tacna, Moquegua y Apurímac, cuenta con 365 camas y brinda atención a 22 mil citas al mes; el servicio de Endocrinología atiende en consultorio externo 40 citas diarias en promedio, que corresponden a las diversas patologías de la especialidad. El estudio se desarrolló sobre las atenciones brindadas a los pacientes con diabetes tipo 2 durante el mes de febrero del año 2016. 2. Población de estudio 1.1 Unidad de estudio Se estudiaron pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del HNCASE durante el mes de febrero de 2016, que cumplieron con los criterios de inclusión mencionados a continuación. 1.2 Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión. Pacientes con diabetes tipo 2, mayores de 20 años, que hayan sido atendidos en el consultorio de endocrinología del HNCASE durante el mes de febrero de 2016. Para ser incluídos en el estudio, los pacientes debían tener una depuración estimada de creatinina (DepCr) calculada mediante la fórmula de Cockcroft-Gault mayor de 30 Comentado [NCB1]: Porque?. ml/min. Criterios de exclusión. Comentado [NCB2]: Y lactancia?. Mujeres gestando o en lactancia al momento de la consulta. Pacientes que hayan presentado un evento cardiovascular o que tengan evidencia clínica de enfermedad macrovascular. (infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica) Historias incompletas o con datos poco claros. 22. Comentado [MGS3R2]: Listo, tampoco serán incluidas las mujeres gestantes..

(23) 3. Técnicas y procedimientos 3.1.Diseño muestral Se revisaron 210 historias clínicas de los pacientes que acudieron al consultorio externo de endocrinología durante el mes de febrero de 2016, descartándose 60 por no cumplir los criterios de inclusión y exclusión. El propósito estadístico no es generalizar las conclusiones o extrapolar los resultados a la población, por lo que la elección de una muestra representativa no está considerada en este estudio. Los resultados obtenidos en esta tesis son válidos para los pacientes estudiados. 3.2.Tipo de estudio Se desarrolló un estudio observacional, descriptivo y transversal, según la clasificación propuesta por Altman en 1991. 3.3.Técnicas de análisis estadístico Se presentó el proyecto a la Oficina de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín para su aprobación y autorización, luego de lo cual se revisaron la totalidad de historias clínicas de los pacientes atendidos en el consultorio externo de endocrinología del HNCASE durante el mes de febrero de 2016, descartándose las que no cumplían los criterios de inclusión y exclusión, y los datos recogidos se consignaron en una ficha de recolección de datos (Anexo 1). Los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS® Statistics 22 de IBM, se obtuvieron estadísticos descriptivos como media y desviación estándar además de gráficos de frecuencias (gráficos de columnas) y a los resultados obtenidos se les dio formato en Word 2013® y Excel 2013® de Windows Office. El cronograma se realizó según el diagrama de Gantt.. Comentado [NCB4]: Que pruebas estadísticas vas a usar?. Las referencias bibliográficas se presentaron según las normas de Vancouver.. Comentado [MGS5R4]: Inicialmente pensé en un estudio descriptivo, que seria mas fácil pero menos potente creo; por eso creo podría asociafr niveles de HBa1c con los de lípidos por ejemplo. 4. Aspectos éticos El proyecto ha sido exonerado de revisión por el comité de ética de la Universidad Nacional de San Agustín y del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo. Se ha garantizado el anonimato de los datos obtenidos. La divulgación de los resultados no representa conflicto de interés para el investigador.. 23.

(24) Capítulo III.. RESULTADOS. 24.

(25) CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN. Gráfico 1. Distribución de la población estudiada (pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016) por edad y sexo.. Rangos de edad (años). Más de 80. 11. De 70 a 80. Mujeres (61.3%). 2. 23. De 60 a 70. Varones (28.7%). 14. 32. 27. De 50 a 60. 16. Menos de 50. 10. 10 40. 30. 20. 5 10. 0. 10. 20. 30. 40. Cantidad de pacientes. 25.

(26) Tabla 1. Distribución de los pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016 según el tiempo con diabetes.. Frecuencia. Porcentaje. 51 27 32 18 22 150. 34,0 18,0 21,3 12,0 14,7 100,0. Menos de 5 De 5 a 10 De 10 a 15 De 15 a 20 De 20 a más Total. Media: 11,6 años ± 8,41 (Rango: 1 - 41). 26.

(27) Gráfico 2. Distribución de los pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016 según su estado nutricional.. 70% 60.7% 60%. Porcentaje (%). 50% 40% 30% 19.3%. 20% 13.3% 10%. 6.7%. 0% Eutrófico. Sobrepeso. Obesidad I. Obesidad II. Estado Nutricional. 27.

(28) Tabla 2. Frecuencia de pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016 que reciben tratamiento farmacológico para hipertensión y dislipidemia. Tratamiento para hipertensión. Si Tratamiento para dislipidemia. No Total. Si 38 25.3% 41 27.3% 79 52.7%. No 26 17.3% 45 30.0% 71 47.3%. Total 64 42.7% 86 57.3% 150 100%. 28.

(29) Gráfico 3. Control de HbA1c (HbA1c < 7%) en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016.. Control de HbA1c. Porcentaje de pacientes (%). 80%. 59.3%. 60%. 40%. 40.7%. 20%. 0%. Controlado. No Controlado. Media: 8.2 ± 2.1 (Rango: 5.2 – 14.7). 29.

(30) Gráfico 4. Control de presión arterial (PA < 130/80 mmHg) en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016. Control de presión arterial. Porcentaje de pacientes (%). 90%. 86.0%. 60%. 30% 14.0%. 0%. Controlado. No Controlado. Presión arterial sistólica: Media: 121.8 mmHg ± 16.6 (Rango: 90 - 160) Presión arterial diastólica: Media: 76.7 mmHg ± 8.02 (Rango 60 - 100). 30.

(31) Gráfico 5. Control del colesterol LDL (cLDL < 100 mg/dL) pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016.. Control de cLDL. Porcentaje de pacientes (%). 80%. 61.3% 60%. 40%. 38.7%. 20%. 0%. Controlado. No Controlado. Media: 114.8 mg/dL ± 39.4 (Rango: 42 - 231). 31.

(32) Gráfico 6. Control de colesterol HDL (varones: cHDL > 40 mg/dL; mujeres: cHDL > 50 mg/dL) en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016.. Control de cHDL. Porcentaje de pacientes (%). 80%. 60%. 51.7% 41.3%. 40%. 20%. 0%. Controlado. No Controlado. Media: 45.5 mg/dL ± 14.2 (Rango: 10 - 106). 32.

(33) Gráfico 7. Control de colesterol HDL en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016 por sexo (varones: cHDL > 40 mg/dL; mujeres: cHDL > 50 mg/dL). Control del cHDL por sexo 71.7%. Mujeres 28.3%. 37.9%. Varones. 62.1%. 0%. 20%. 40%. 60%. 80%. Porcentaje de pacientes (%) No controlado. Controlado. 33.

(34) Gráfico 8. Control de triglicéridos (TG < 150 mg/dL) en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016.. Control de triglicéridos 60%. Porcentaje de pacientes (%). 52.7% 47.3% 40%. 20%. 0%. Controlado. No Controlado. Media: 160.9 ± 89.2 (Rango: 60 - 686). 34.

(35) Gráfico 9. Control del Índice de Masa Corporal (IMC < 25 kg/m2) en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016.. Control del IMC 86.7%. Porcentaje de pacientes (%). 90%. 60%. 30% 13.3%. 0%. Controlado. No Controlado. Media: 28.2 mg/dL ± 3.8 (Rango: 18.6 – 39.7). 35.

(36) Gráfico 10. Control de la microalbuminuria (EUA < 30 mg/24h) en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016.. Control de la microalbuminuria 77.3%. Porcentaje de pacientes (%). 80%. 60%. 40% 22.7% 20%. 0%. Controlado. No Controlado. Media: 270.5 mg/24h ± 557.7 (Rango: 3 - 4000). 36.

(37) Gráfico 11. Control combinado de los principales factores de riesgo cardiovascular (HbA1c < 7%, PA < 130/80 mmHg, cLDL < 100 mg/dL) en pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016.. Control combinado de HbA1c, presión arterial y cLDL. Porcentaje de pacientes (%). 60% 45%. 45%. 36% 30% 16% 15% 3% 0% 3 factores. 2 factores. 1 factor. ningún factor. Cantidad de factores controlados. 37.

(38) Capítulo IV. DISCUSIÓN. Se revisaron 210 historias clínicas, de las cuales 60 tenían datos incompletos o reportaban evidencia clínica de enfermedad cardiovascular o tenían una DepCr ≤ 30 mg/dL por lo que fueron descartadas.. En el Gráfico 1 se observa la distribución de la población por edad y sexo; los resultados muestran una población compuesta por casi el doble de mujeres que de varones (61.3% frente a 38.7%) además de una población envejecida (la media de edad es 65.61 ± 12.45 años) y 3 de cada 4 personas tienen más de 60 años, a diferencia del estudio de Seclén que mostraba que la mayor proporción de diabéticos se encontraba entre los 45 y los 65 años (13), resultados similares a los observados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia por Jasso y colaboradores en 2014 (8) que encontraron una edad promedio de 58.1 ± 10.8 años y un 57% de mujeres en la población estudiada; mientras el estudio de Ayala y colaboradores (9) en 2012 mostraba una edad promedio de 59,86 años; esta ligera diferencia de 7 años entre el estudio de Jasso y el nuestro se debe a que la población que recibe atención en el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo ha sido referida de los otros hospitales y centros de atención primaria de su área de influencia, debido a sus comorbilidades; además es de esperarse que tenga más tiempo de enfermedad. Además los adultos mayores son jubilados y cuentan con Seguro Social, a diferencia de la población que acude a los hospitales del Ministerio de Salud, pues los adultos mayores tienen un acceso limitado al sistema de salud por no contar con un seguro de salud, pues la cobertura del Seguro Integral de Salud actualmente no es universal.. La Tabla 1 muestra el tiempo de enfermedad de los pacientes que en este estudio fue 11.6 ± 8.41 años lo que sugiere que los pacientes en su mayoría ya han desarrollado las complicaciones crónicas de ésta enfermedad. Esto es similar a lo observado en el estudio ACCORD (2). Sin embargo, un análisis más detallado muestra que 1 de cada 3 personas tenía menos de 5 años desde el diagnóstico de diabetes, esta población con relativamente poco tiempo de enfermedad, sería la que más beneficios a largo plazo obtendría de un control metabólico intensivo y adecuado (efecto conocido como legado metabólico y demostrado por el estudio UKPDS (1)) En el estudio de Jasso (8), en cambio, se reportó 38.

(39) una menor evolución de la enfermedad (6.8 ± 6.3 años), lo que resulta en una población más homogénea y más cercana a lo mostrado en el estudio de Ayala que encontró un promedio de 8,19 años desde el diagnóstico de la enfermedad. (9). Los resultados presentados en el Gráfico 2 muestran el estado nutricional (IMC) de nuestra población, la mayor parte de los diabéticos tenía exceso de peso y sólo el 13% alcanzó la meta de IMC recomendada por la ALAD (19); el 60,7% de los pacientes tenía sobrepeso y un 26% de pacientes presenta obesidad; estadística superior a la observada en la población en general para la que corresponde un 33.8% y 18.3% para sobrepeso y obesidad, respectivamente (13). Esta mayor prevalencia de exceso de peso con respecto a la población general, casi de un 30%, debe considerarse para planear un programa estructurado que busque lograr un control adecuado del peso corporal, sin embargo, no considera la variación del peso a lo largo del tiempo, pues muchos pacientes han logrado disminuir su peso corporal desde el momento del diagnóstico, lo que si bien resulta metabólicamente favorable, no basta para alcanzar un IMC < 25 kg/m2, por lo que los pacientes siguen siendo considerados obesos o con sobrepeso a pesar de la disminución del peso corporal. Determinar las causas que explican la alta prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población no es objetivo del presente estudio, que se limita a describir lo observado, sin embargo, un análisis de la Encuesta Nacional de Hogares mostró que el sexo femenino, no ser pobre y vivir en el área urbana son los principales determinantes del exceso de peso en el Perú, con un OR de 2,0; 2,0 y 3,7 respectivamente. (42) Curiosamente, la población de nuestro estudio es en su mayoría de sexo femenino, y el contar con Seguro Social implica que los pacientes se encuentran en una situación económica más permisiva, además viven principalmente en el área metropolitana de la ciudad de Arequipa, lo que explica la concordancia entre los resultados mostrados y el estudio mencionado. (42). Se observa en la Tabla 2 que la mitad de pacientes reciben tratamiento antihipertensivo y el 40% recibe tratamiento con estatinas u otros antidislipemiantes, 1 de cada 4 pacientes consume además de medicamentos para la diabetes, fármacos para la hipertensión y dislipidemia, esta alta prevalencia de comorbilidad se explica porque los pacientes que acuden al HNCASE son referidos de otros establecimientos de todo el sur del país debido a sus comorbilidades y complicaciones.. 39.

(40) En el Gráfico 3 que muestra el control de la HbA1c, se encontró una media de 8,2% ± 2,1 (rango 5,2 – 14,7) frente a un promedio de 7,66% del estudio de Ayala (9) y un 8,4% ± 2,1 del estudio de Jasso. (8) Se observa una alta concordancia entre nuestros resultados y los de otros autores. En nuestro estudio un 40,7% de los pacientes tiene la HbA1c < 7%; Ayala encontró un 50,88% de pacientes bien controlados (9) y Jasso un 31,8% de control metabólico adecuado (8); más cercano a lo obtenido en el reporte de vigilancia epidemiológica del año 2012 que informa que sólo el 33,4% de pacientes lograba alcanzar una HbA1c menor a 7% (43). El promedio latinoamericano determinado por el estudio DEAL (7) es de 43.2% aunque varía entre países. A pesar que nuestro objetivo es descriptivo, podemos sugerir en base al estudio DEAL (7) que el tiempo con enfermedad es un determinante potente del control glicémico pues éste varía desde más del 50% en pacientes con menos de 2 años de diabetes hasta poco más del 20% tras 15 años de diabetes, otro factor asociado al mal control glicémico es la inercia terapéutica hasta el uso de insulina, pues los pacientes que consumían antidiabéticos orales tenían niveles de HbA1c mayores que los que incluían insulina en su terapia. El estudio de Alva en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión administrado por el Ministerio de Salud identificó que la falta de adherencia terapéutica y el nivel elevado de triglicéridos en la sangre se asociaron a mal control metabólico, además de la hospitalización y el mal control glicémico durante la misma. (44) Nuevos estudios analizarán la influencia de éstos y otros factores en la población de nuestro estudio.. El Gráfico 4 describe el control de la presión arterial. Se encontró que el 86% de los pacientes estudiados mantiene su presión arterial por debajo de los límites recomendados por el Sétimo Reporte del Joint National Committee (PA < 130/80 mmHg), un porcentaje muy elevado que contrasta con lo reportado por Agusti en el año 2006 (45)que informa un 45,1% de control adecuado. Agusti, a diferencia de nuestro estudio consideró como buen control una PA < 140/90 mmHg, y no identificó factores que determinen el mal control de la presión arterial, aunque observó que 1 de cada 4 hipertensos no consumía ningún medicamento antihipertensivo (45). En 2001, Camacho determinó en los pacientes del programa de hipertensión arterial de un hospital del Seguro Social de Nivel I de la ciudad de Trujillo que sólo el 35% de los pacientes controlaba adecuadamente la presión arterial (46) e identificó como factores asociados a mal control de la presión arterial al sedentarismo, la obesidad, el tabaquismo y la inobservancia de la dieta hiposódica (46).. 40.

(41) La influencia de estos factores en nuestra población no ha sido estudiada y no compete al propósito de nuestro estudio, aunque puede ser abordado por sucesivas investigaciones.. El Gráfico 5 muestra los resultados del control del cLDL, el 38,7% de pacientes alcanzó las metas de control (cLDL < 100 mg/dl), muy similar al 37.4% reportado por Jasso (8). Al ser el cLDL un determinante mayor del riesgo cardiovascular (27), su control resulta un objetivo primario para la prevención de los eventos cardiovasculares (47). Incluso las guías clínicas sobre lípidos sugieren que en pacientes con diabetes tipo 2 y uno o más factores de riesgo cardiovascular (incluyendo microalbuminuria) el objetivo terapéutico debería ser < 70 mg/dL (que es alcanzado únicamente por el 10.7% de los pacientes) ya que esta intervención proporciona el máximo beneficio a los pacientes. (47). Las posibles causas que expliquen este fracaso son analizadas por Guijarro para una población española de atención primaria, que menciona la falta de adherencia, un inadecuado seguimiento de los pacientes, la inercia terapéutica y la poca afinidad de los médicos por la utilización de las guías clínicas. (47) A pesar de las diferencias claras entre la población española y la arequipeña, estos factores pueden sugerirse como determinantes del mal control del perfil lipídico en nuestra población, y su influencia puede ser evaluada por nuevos estudios. Por último, la complejidad de los sistemas sanitaros dificulta la administración oportuna de medicamentos a los pacientes (hasta hace poco, la atorvastatina era un medicamento controlado en los hospitales del Seguro Social). Debe evaluarse el papel que estos factores juegan en nuestro grupo de pacientes como parte de un análisis de la calidad del control del riesgo cardiovascular, para plantear medidas que permitan a los pacientes alcanzar su objetivo terapéutico; máxime cuando la curva en forma de J descrita para el control de la presión arterial y la glicemia parece no tener efecto sobre el manejo de la dislipidemia, por lo que podemos buscar objetivos intensivos con relativa seguridad. (47). El Gráfico 6 que muestra el control del colesterol HDL informa que el 41.3% de los pacientes estudiados logra un control adecuado (cHDL > 40 mg/dL en varones y > 50 mg/dL en mujeres). El cHDL es un objetivo secundario de la prevención cardiovascular (47), pero lograr su control es importante sobre todo en los pacientes con comorbilidades como diabetes e hipertensión. El estudio de Jasso (8) que informa un 30.8% de adecuado control, llama la atención sobre la necesidad de manejar los factores que llevan a un inadecuado control y son básicamente los mismos que Guijarro describió para el nivel 41.

(42) elevado de cLDL (falta de adherencia, inadecuado seguimiento de los pacientes, inercia terapéutica y poca afinidad de los médicos por la utilización de las guías clínicas), añadiendo la baja ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos esenciales (47). Ponte (28) e Iriarte (31) postulan a la hipertrigliceridemia como determinante del cHDL bajo, sobretodo en pacientes con resistencia a la insulina. Ya que varones y mujeres tienen metas de control diferente (> 40 mg/dl y > 50 mg/dl respectivamente); el Gráfico 7 muestra el control del cHDL por sexo en el que interesantemente se observa que una predominancia del mal control en las mujeres mientras que los varones en general lo controlan adecuadamente según las recomendaciones actuales. Esto también fue reportado por Medina en el estudio PREVENCIÓN que encontró una prevalencia muy alta de colesterol HDL disminuido en mujeres. (48) Nuevos estudios sobre la causa del comportamiento de estos patrones epidemiológicos encontrados en nuestra población que es diferente al observado en otras poblaciones darán luz sobre este tema, que está fuera de los objetivos de esta tesis.. El Gráfico 8 examina el control de los triglicéridos tomando como punto de corte TG < 150 mg/dL. Un 52.7% de los pacientes logra un control adecuado, nuevamente superior al reportado por Jasso que es de 40.2% (8) El nivel sanguíneo de triglicéridos no es considerado actualmente en el cálculo del riesgo cardiovascular, a pesar de la evidencia que muestra su relación con el mismo, sobre todo con la hipertrigliceridemia posprandial (28) (29). Se ha demostrado la influencia de los triglicéridos sobre el riesgo cardiovascular absoluto en personas con resistencia a la insulina, y dada su alta prevalencia en los arequipeños y que su distribución poblacional es diferente en varones y mujeres como reportó Medina (48) se debe tomar especial consideración en su identificación en los pacientes con diabetes. No están descritos en la literatura los factores que determinen el adecuado control de la hipertrigliceridemia, pero su relación con el control glicémico está bien demostrada. (44). Los resultados mostrados en el Gráfico 9 corresponden al control del IMC, muestran que gran parte de los pacientes no controlan adecuadamente su Índice de Masa Corporal, lo que explica la elevada prevalencia de sobrepeso y obesidad (Sólo 13.3% de los pacientes tenían un IMC < 25). Esta concentración de personas con exceso de peso en la población estudiada, que difiere de lo encontrado por las estadísticas nacionales recogidas en la encuesta ENDES (5) por un lado reconoce el fuerte vínculo entre la obesidad y la diabetes, 42.

(43) llamado diabesidad por algunos autores, y por otro lado sugiere que una estrategia adecuada para prevenir la diabetes – más que identificar y tratar a las personas con prediabetes – es luchar contra la obesidad. Mientras aumenten los casos de obesidad infantil por políticas gubernamentales insuficientes y desconocimiento de la población, la lucha contra la obesidad, y por lo tanto, la lucha contra la diabetes se están perdiendo día a día en nuestro país. El sexo femenino, no ser pobre y vivir en zona urbana reportados por Álvarez explican la elevada prevalencia de la obesidad en nuestro estudio. (42) Medina encontró en el estudio PREVENCION, una prevalencia de sobrepeso y obesidad de 41.8% y 17.6% respectivamente para la población adulta de Arequipa Metropolitana e identifica a las dietas bajas en fibra, el escaso consumo de frutas y verduras y la alta cantidad de grasas saturadas, así como la escasa práctica de la actividad física como determinantes del problema en la ciudad de Arequipa (49). El estudio CARMELA resaltó una relación entre el Índice de Desarrollo Humano (IDH) y la obesidad interesante: En las ciudades latinoamericanas con IDH alto, existía correlación inversa entre el nivel socioeconómico y la obesidad; contrario a las ciudades con IDH medio (como Lima) en las que la correlación entre nivel socioeconómico y obesidad era directa. (50), resultados que concuerdan con lo encontrado en la encuesta ENDES, que señalan el no ser pobre como factor de riesgo para obesidad en nuestro país, (42) lo que puede explicar este problema en la población estudiada.. El Gráfico 10 presenta el control de la microalbuminuria, un 22.7% de la población estudiada tiene una excreción urinaria de albúmina < 30 mg/24h y por lo tanto está bien controlada, del restante 77.3%, el 56% tenía microalbuminuria y el 21.3% proteinuria. Núñez reportó en 2010 (51) una prevalencia de microalbuminuria de sólo 13.4% en pacientes diabéticos del Hospital I Edmundo Escomel, con el uso del Micral-Test®, un método cualitativo de detección. Una explicación a la diferencia reportada puede ser la menor edad de los pacientes (media de 58 años frente a 65 años de nuestro estudio), el mejor control metabólico (7.4% ± 2.7 vs 8.2% ± 2.1) y un menor tiempo con diabetes (5.7 años vs 11.6 años) observado en la población estudiada por Núñez, que corresponde a los adscritos a un hospital nivel I, que generalmente no tienen comorbilidades; diferente a nuestra población de adscritos a un hospital nivel IV donde se atienden pacientes con comorbilidades como hipertensión y dislipidemia. Núñez además, identificó la edad, el sexo femenino, mal control glicémico y la hipertensión arterial coexistente como factores que influyen negativamente sobre la excreción urinaria de albúmina, y explicar la elevada 43.

(44) prevalencia de microalbuminuria en nuestra población (51) Al ser una evidencia directa de la disfunción endotelial (35), así como un marcador de muerte cardiovascular (36) (6) y un predictor de nefropatía avanzada (38), se le debe prestar el especial interés a su identificación y manejo en los pacientes con diabetes. El análisis del control conjunto de HbA1c, cLDL y presión arterial (denominado también control integral) muestra resultados interesantes (Gráfico 11) observándose que sólo el 16% de los pacientes controlan adecuadamente los 3 factores de riesgo primarios (HbA1c, presión arterial y cLDL) ligeramente superior al 9.3% encontrado por Jasso (8). Sin embargo este resultado es preocupante porque sólo el 16% de los pacientes se encuentra adecuadamente protegido del riesgo de desarrollar un evento cardiovascular y el restante 84% se encuentra en alto riesgo (según el NCEP-ATP III todo paciente con diabetes y otro factor de riesgo debe ser considerado como de alto riesgo cardiovascular y por lo tanto se deben establecer medidas más intensivas para evitar los eventos cardiovasculares como por ejemplo buscar una meta de cLDL < 70 mg/dL (30). En nuestro estudio, sólo el 10.7% de pacientes tiene el cLDL < 70 mg/dL). De manera complementaria se puede observar que el 36% de los pacientes controló adecuadamente 2 factores de riesgo mientras que casi la mitad (45%) logró controlar sólo 1 factor de riesgo, 3% de los pacientes no controló ningún factor de riesgo. Todos estos pacientes se verían beneficiados de un control intensivo de estos 3 factores de riesgo con un retraso en el tiempo de aparición de eventos cardiovasculares, como ha sido demostrado por el estudio STENO 2 (4). Jara ha demostrado que la falta de un programa de educación diabetológica, la escasa práctica de la actividad física y el poco uso de estatinas tienen correlación con el control conjunto de HbA1c, cLDL y presión arterial (52), por lo que deben investigarse en nuestra población, junto con otros posibles factores como la escasez de citas para los pacientes y la no participación de un equipo multidisciplinario de especialistas en el manejo de la diabetes. Este estudio representa el primer reporte sobre el control integral de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes en la ciudad de Arequipa, y se ha desarrollado como un estudio piloto o de primera fase, para evaluar la calidad del control del programa de atención ofertado a los pacientes con diabetes del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo.. 44.

(45) Capítulo V. CONCLUSIONES 1. De los pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016, el 40,7% tiene la HbA1c controlada (HbA1c < 7%), el 86% tiene la presión arterial controlada (PA < 130/80 mmHg), el 38.7% tiene el cLDL controlado (cLDL < 100 mg/dL), el 41.3% tiene el cHDL controlado (cHDL > 40 mg/dL para varones y > 50 mg/dL para mujeres), el 52.7% tiene los triglicéridos controlados (TG < 150 mg/dL), el 13.3% tiene el IMC controlado (IMC < 25) y el 22.7% controla la microalbuminuria (EUA < 30 mg/24h).. 2. Sólo el 16% de los pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en el consultorio de endocrinología del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo durante el mes de febrero de 2016 controla al mismo tiempo los niveles de HbA1c, presión arterial y cLDL basado en los criterios descritos (HbA1c < 7%, PA < 130/80 mmHg, cLDL < 100 mg/dL).. 45.

(46) Capítulo V. RECOMENDACIONES Al Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo: Instalar políticas que permitan ofertar la atención al paciente con diabetes como parte de un paquete de servicios completo y oportuno, asegurando los recursos necesarios para el manejo de la diabetes y formando un equipo multidisciplinario conformado por endocrinólogos,. nefrólogos,. cardiólogos,. educadores,. nutricionistas,. químicos. farmacéuticos, enfermeras y psicólogos para la atención al paciente con diabetes. Identificar los procesos administrativos que dificultan la atención al paciente con diabetes y eliminarlos (referencias y contrarreferencias, escasez de citas, rotación de especialistas por centros de atención primaria) Al Servicio de Endocrinología del HNCASE: Establecer una lista de chequeo con posibilidad de verificación en un lugar visible y de fácil acceso de la historia clínica que contenga información relevante sobre la situación actual del control de los factores de riesgo cardiovascular (consigne última HbA1c, presión arterial, perfil lipídico, peso, talla, perímetro de cintura, microalbuminuria y tabaquismo). Y llevar a cabo un programa continuo de evaluación del control de estos factores para retroalimentar el manejo del riesgo cardiovascular. Desarrollar un programa educativo para pacientes diabéticos con énfasis en la importancia de seguir una dieta planificada, la práctica del ejercicio físico, la adherencia a los medicamentos y el seguimiento por parte del médico. A la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustín: Estudiar los factores que influyen sobre el adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular para intervenir sobre ellos y lograr un óptimo control que disminuya la aparición de los eventos cardiovasculares en los pacientes con diabetes tipo 2. Realizar un estudio epidemiológico de la prevalencia de la diabetes y la hiperglicemia representativo de la ciudad de Arequipa, que permita conocer con precisión el comportamiento epidemiológico de la diabetes en nuestra ciudad y compararlo con los datos obtenidos por otros estudios nacionales. (13) 46.

(47) BIBLIOGRAFÍA 1. American Diabetes Association. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care. 2002 January; 25((suppl 1)). 2. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials. New England journal of Medicine. 2008 Junio; 358(24). 3. DCCT Resarch Group. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT): Results of Feasibility Study. The DCCT Research Group. Diabetes Care. 1987 Enero-Febrero; 10(1). 4. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2008 Febrero; 358(6). 5. Sociedad Peruana de Endocrinología, Asociación de Diabetes del Perú, Asociación Peruana para el Estudio de la Obesidad y la Aterosclerosis, Asociación de Diabéticos Juveniles del Perú. Declaración de Miraflores 2015. [Online].; 2015 [cited 2015 Noviembre 25. Available from: www.endocrinoperu.org. 6. Hillege H, Fidler V. Urinary Albumin Excretion Predicts Cardiovascular and Noncardiovascular Mortality in General Population. Circulation. 2002 Setiembre; 106. 7. Lopez-Stewart G, Tambascia M, Rosas-Guzmán JJ, Etchegoyen F, Ortega-Carrión J. Control of type 2 diabetes mellitus among general practitioners in private practice in nine countries of Latin America. Revista Panamericana de Salud Pública. 2007 Enero; 22(1). 8. Jasso-Huamán LE, Villena-Pacheco A, Guevara-Linares X. Control metabólico en pacientes diabéticos ambulatorios de un hospital general. Revista Médica Herediana. 2015 Julio - Setiembre; 26(3). 9. Ayala Y, Acosta M, Zapata L. Control Metabólico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. 2013; 26(2). 10 Garzón G, Gil Á, Herrero AM, Jiménez F. Grado de control metabólico y de factores de . riesgo cardioascular en pacientes con diabetes tipo 2 con y sin enfermedad cardiovascular. Gaceta Sanitaria. 2015; 29(6). 11 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas: Diabetes in South and Central . America: an update. 7th ed. Aschner P, Aguilar-Salinas C, Aguirre L, editors. Bogotá: IDF; 2015. 12 Dirección Nacional de Epidemiología. Boletín epidemiológico N° 40. [Online].; 2013 [cited . 2015 November 17. Available from: http://www.dge.gob.pe/boletin.php?subaction=showfull&id=1274394963&archive=&start_ from=&ucat=1&. 13 Seclén S, Rosas M, Arias A, et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in . Perú: report from PERUDIAB, a national urban population-based longitudinal study. BMJ Open Diabetes Research and Care. 2015 October; 3(1).. 47.

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