“Plan de Cuidados Individualizado en el
paciente crítico con Hemorragia alveolar”
Sara Lospitao Gómez
Enfermera Servicio Medicina Intensiva Madrid, 19 de Noviembre de 2012
“Plan de Cuidados Individualizado en el paciente crítico con Hemorragia alveolar”
Granulomatosis con poliangeítis (GPA)
Introducción:
La Granulomatosis con poliangeítis (GPA) es una vasculitis
necrosante de causa desconocida, que afecta a vasos de mediano y pequeño calibre. Se asocia a anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo (ANCA)¹.
La hemorragia alveolar difusa (HAD) es un síndrome clínico que se manifiesta generalmente con hemoptisis, anemia, hipoxemia y
nuevos infiltrados alveolares en la Rx de tórax.
La principal causa² de HAD es la Granulomatosis con poliangeítis (GPA).
¹Cairoli E, Silvariño R, Méndez E. Granulomatosis de Weneger: clínica, diagnóstico y tratamiento a propósito de un caso. Rev Med Urug.2008;24:37-41.
²[Travis WD, Colby Tv,Lombard C, Carpenter HA. A clinicopathologic study of 34 cases of diffuse pulmonary hemorrhage with lung biopsy confirmation. Am J Surg Pathol 1990;14(12):1112-1125]
Introducción
Fisiopatología:
Daño en la
microcirculación alveolar.
Presentación clínica:
tríada clásica de la HAD incluye:
Hemoptisis, infiltrados alveolares sobre Rx.
tórax y anemia.
Síntomas: los más frecuentes son tos,
disnea y hemoptisis; de
inicio agudo.
Desarrollo
CASO:
Varón de 40 años que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de
disnea en el contexto de insuficiencia respiratoria con tos y expectoración mucopurulenta con restos hemáticos.
Disnea de mínimos esfuerzos y reposo.
Dolor centrotorácico.
Sensación febril no termometrada.
Diuresis conservadas.
Rx tórax: susceptible inicialmente de Neumonía bilateral multilobar.
GAB: pH 7,47 – pCO2 29,9- pO2 45,3 – SatO2 82,9%.
Se decide ingreso en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
Desarrollo
Antecedentes personales:
No RAM.
Fumador de 2 cig/día.
Escleritis nodular recurrente en 2006 con sospecha de sarcoidosis tratada con esteroides orales y tópicos.
Hipercolesterolemia e
hipertransaminasemia leve.
Cataratas intervenidas en OD.
Apendicectomía.
AC anticitoplasma MPO + (anticuerpos frente al
citoplasma de los neutrófilos ANCA positivos).
Valoración:
Patrones funcionales de Marjory Gordon.
Herramienta fundamental en la valoración de Enfemería.
11 patrones funcionales de Marjorie Gordon :
• Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
• Patrón 2: Nutricional - Metabólico
• Patrón 3: Eliminación
• Patrón 4: Actividad - Ejercicio
• Patrón 5: sueño - Descanso
• Patrón 6: Cognitivo - Perceptual
• Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto
• Patrón 8: Rol - Relaciones
• Patrón 9: Sexualidad - Reproducción
• Patrón 10: Adaptación - Tolerancia
• Patrón 11: Valores- Creencias
Justificación
Las prioridades de cuidados en la UCI se relacionan principalmente con problemas de colaboración que comprometen la vida del
paciente.
Las intervenciones enfermeras otorgan mucho más importancia a variables físicas o biológicas que a aspectos Psicosociales, en una primera instancia.
Este trabajo presenta dos momentos bien diferenciados :
Momentos iniciales: Ingreso y primeras 24-72 horas críticas.
A la semana del ingreso: segunda fase en el plan de cuidados (buena evolución y aparición de nuevos diagnósticos enfermeros que requieren nuevas intervenciones).
Diagnósticos
Dominio Diagnóstico
2.- Nutrición
Clase 1 : Ingestión
Desequilibrio nutricional por defecto (00002)
3.- Eliminación e Intercambio:
Clase 2 : función gastrointestinal.
Clase 4: respuestas respiratorias.
Riesgo de estreñimiento (00015)
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)
11.-Seguridad/protección
Clase 1: Infección
Clase 2 : Lesión física o lesión o daño corporal
Clase 6 : Termorregulación
Riesgo de infección (00004)
•Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047)
•Riesgo de aspiración (00039) Hipertermia (00007)
Momento inicial: ingreso y próximas 72h
Planificación
Momento 2 : a la semana de ingreso
Dominio Diagnóstico
3.- Eliminación/intercambio
Clase 2: Sistema gastrointestinal
Estreñimiento (00011)
4.- Actividad/ reposo
Clase 1: Reposo/sueño.
Clase 2: Actividad/ejercicio Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/respiratorias.
Trastorno del patrón del sueño (00198)
Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108) Respuesta disfuncional al destete del
ventilador (00034) 5.- Percepción/cognición
Clase 5: Comunicación
Deterioro de la comunicación verbal (00051)
9.- Afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrés ambiental
•Temor (00148)
•Ansiedad (00146)
Planificación
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Desequilibrio nutricional por defecto (00002) ingesta inferior a las necesidades relacionado con la
incapacidad de ingerir alimentos.
(1008) Estado nutricional : ingestión alimentaria y de líquidos.
Indicadores:
-Ingestión alimentaria por sonda.
-Administración de líquidos intravenosos.
-Administración de líquidos NTP (nutrición parenteral).
(1120 ) Terapia nutricional.
(1200) Administración de nutrición parenteral total (NTP).
Ejecución: un ejemplo
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea(00047)
Criterios de resultado NOC: consecuencias de la movilidad
Intervenciones NIC: manejo de presiones, cuidados del paciente encamado, prevención de UPP.
Actividades:
– Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes para eliminar el exceso de humedad si procede.
– Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
– Observar si hay fuentes de cizallamiento.
– Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
– Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
– Girar continuamente cada 2-3 horas si procede.
– Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
– Vigilar el estado de la piel.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro si es necesario.
– Utilizar una herramienta de valoración del riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala Norton).
PLAN DE CUIDADOS EN PICIS
Conclusiones
- La situación crítica del paciente requiere que el Plan de Cuidados sea reevaluado de manera continua.
- Los pacientes en estado crítico plantean una mayor complejidad en la planificación y aplicación metodológica de los cuidados desde un enfoque integral.
- Los patrones de respuesta humana, como guía de valoración en el cuidado del paciente crítico, nos permite obtener una visión global en las diferentes fases de su evolución.
- La unificación del lenguaje empleado, a la hora de identificar y
registrar los juicios y actuaciones de las enfermeras, es un aspecto relevante en la asistencia clínica de la Enfermería.
¡Muchas gracias por su atención!
Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario de Fuenlabrada
