Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(4)
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina Hospital Militar Central: “Dr. Carlos J. Finlay”
CORRELACIÓN CLÍNICA Y PATOLÓGICA DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dr. Alberto García Gómez,1 Dra. Elizabeth Almeida Correa,1 Dr. Sergio Santamaría Fuentes,1Dr. Orlando Pérez Pérez1 y Dra. Sc. Luisa Gutiérrez Gutiérrez 2
1 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Instructor.
2 Especialista de I grado en Anestesia y Reanimación. Doctora en Ciencias Médicas.
Diplomado en Medicina Intensiva. Instructora.
RESUMEN
Se presenta un estudio retrospectivo de los pacientes fallecidos durante los años 2001 y 2002 por tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa directa de muerte, en la Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina (UCIM). Se revisan las historias clínicas con los informes de necropsia y se muestran los resultados en análisis porcentual en gráficos y tablas.
Se concluye que las entidades más frecuentes donde se observó TEP fueron la insuficiencia cardiaca congestiva seguida de la bronconeumonía. El 77% de los pacientes procedió del Cuerpo de Guardia. A partir de los 61 años se encontró el mayor número de fallecidos, predominó el sexo masculino y la raza blanca. De las 349 necropsias revisadas en 52 apareció TEP. Las arterias pulmonares más afectadas fueron la combinación de ramas medias y finas. El diagnóstico clínico se hizo en 6 pacientes (11.5%) lo que demuestra una pobre correlación.
Palabras claves: Tromboembolismo Pulmonar. TEP.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el estado generado por la interrupción del riego sanguíneo de una porción del pulmón por obstrucción de un vaso aferente.1
El 90% de los TEP se originan en el sistema venoso de las extremidades inferiores.
Otros orígenes posibles son la vena cava inferior, las cavidades cardíacas derechas, el sistema venoso pélvico profundo, las venas renales y las venas axilares.2 Los trombos dístales de las extremidades inferiores, principalmente en las pantorrillas, son una causa infrecuente de embolismo clínicamente significativo y casi nunca producen TEP mortal.3 Sin embargo, sin tratamiento entre un 20 a un 25% de estos trombos
progresarán hasta el sistema íleo-femoral que constituye la fuente de émbolos más frecuentes de los pacientes con TEP.4,5
La capacidad de diagnosticar los trombos venosos es limitada. Se estima que la incidencia real es de más de 600,000 pacientes por año en los EE.UU.3,6 ocurriendo el 75 al 90% de los fallecimientos en las primeras horas de producirse el TEP; esto limita las posibilidades diagnósticas y por supuesto terapéuticas,7,8 el 10-25% restante tiene lugar en las dos semanas siguientes por embolismo recurrente.8 Por otra parte el hallazgo de TEP en las necropsias oscila entre 10 a 40%, según diferentes autores.9,10 El cuadro clínico varía desde un embolismo clínicamente insignificante hasta un embolismo masivo con muerte súbita dependiendo del tamaño del émbolo y de la reserva cardiorrespiratoria del paciente.2 El embolismo pulmonar agudo, muchas veces no diagnosticado en vida, ha sido reconocido como una complicación común y la causa de muerte en muchos pacientes con enfermedades de perfil clínico, quirúrgico, traumático y ginecológicas.1,11
MÉTODO
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en la UCIM, que fallecieron durante los años 2001-2002 y que se les realizó necropsia. Se utilizó el informe de la autopsia para determinar la causa directa de muerte.
Se determinó el porcentaje de fallecidos del total de necropsias realizadas, la edad, sexo y raza más frecuentemente afectadas, el tipo de rama arterial que tuvo mayor implicación, el lugar de procedencia de los pacientes: cuerpo de guardia, salas de cirugía o medicina interna y por último la correlación clínica y patológica.
Todos los datos recogidos se muestran en gráficos y tablas.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En el estudio realizado del total de pacientes fallecidos y con necropsias (349) durante los años 2001 y 2002, el 14.8% (52 pacientes) fallecieron por TEP como causa directa de muerte. Según los datos del Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Registry (PIOPER), que siguió de forma prospectiva la evolución clínica de 399 pacientes durante un año, la mortalidad global del TEP fue del 23,8% siendo la mortalidad hospitalaria del 9.5%. Sólo el 2.5% de los pacientes falleció directamente por causa del TEP.3,12 Para otros autores oscila entre un 10 a 60%.13-14
Predominó el sexo masculino (56%) sobre el femenino; en el estudio PIOPER se señala que el tratamiento con anticonceptivos orales en mujeres no se asoció con un aumento de la frecuencia de TEP, excepto en las mujeres que los tomaban y habían sido sometidas a una intervención quirúrgica en los 3 meses previos;4,11 las mujeres de 50 años o menos tenían una incidencia menor de TEP que los hombres de dicho grupo de edad, sin embargo esta diferencia desaparecía para los pacientes de más de 50 años de edad.4 (Gráfico y Tabla # 1)
Gráfico y tabla # 1
Tabla # 1:Distribución según sexo
Masculino 56%
Femenino 44%
La edad fue subdividida en varios grupos, siendo el grupo más afectado el de 71a 80 años (32%) el resto fue como sigue: entre 41a 60 años, 16%; entre 61 a 70 años: 25% y mayores de 81 años: 28%. De modo que es a partir de los 61 años que se encuentra el mayor por ciento de fallecidos: 84%, lo que es de esperar por ser más frecuentes las enfermedades asociadas a estas edades, lo anterior concuerda con las referencias de la literatura.3,10,13 (Gráfico y Tabla # 2)
Figura # 2
Tabla # 2: Distribución según grupos de edad
41---60 años 16%
61---70 años 25%
71---80 años 32%
>80 años 28%
0%
10%
20%
30%
40%
41-60 años
61-70 años
71-80 años
>80 años Distribución según grupos de edad
Distribución según sexo
56,00%
44,00% Masculino
Femenino
El 80% de los pacientes que presentaron TEP eran de la raza blanca, el 20% estuvo entre mestizos y negros. Con respecto a la raza no encontramos ninguna información relacionada con TEP. Atribuimos los valores hallados a un posible factor casual, existiendo el factor subjetivo al estimar el color de la piel en nuestra población.
Entre las enfermedades más frecuentes asociadas al TEP encontramos en primer lugar la insuficiencia cardiaca en 28 pacientes; de ahí la importancia del uso de anticoagulantes, correspondiéndose con lo reportado en la literatura,3,12 en segundo lugar tenemos la bronconeumonía, con 23 pacientes, que se presentó en los de mayor edad y encamados, en este hecho existe un acuerdo con toda la literatura revisada1,3,11 y en tercer lugar las enfermedades cerebrovasculares: 11 de tipo hemorrágico y 6 isquémicas, por lo que es fundamental hacer rehabilitación precoz en las enfermedades cerebrovasculares siempre que las circunstancias lo permitan.
Otras entidades que encontramos como causa de TEP fueron: neoplasias malignas: 8, cardiopatía isquémica: 9 y el estado postoperatorio: 6. En cuanto a este último, en nuestra sala se reciben pacientes después de operados cuando existe alguna complicación de tipo clínico por lo que tuvimos un bajo número de pacientes, siendo en otros estudios revisados una de las causas más frecuentes de TEP.7,8,14 (Gráfico y Tabla # 3)
Gráfico # 3
28 23
17
11
6
9 8 6
0 5 10 15 20 25 30
Insuficiencia cardíaca
Enfermedades más frecuentes Insuficiencia cardíaca Bronconeumonía bacteriana
Enfermedad cerebro-vascular
hemorrágica
isquémica
Cardiopatía isquémica crónica
Neoplasia maligna
Estado post-operatorio
Entre los factores de riesgo más frecuentes para el TEP extraídos del estudio PIOPED12 se encontró: antecedente de inmovilización, cirugía en los 3 meses previos, cáncer, tromboflebitis y traumatismos de las extremidades inferiores.
Hubo otros hallazgos de autopsia como: úlcera péptica (8) insuficiencia renal crónica (8) gastritis y duodenitis (23) y pielonefritis crónica en 2 pacientes.
Según el tipo de rama arterial afectada la dividimos en 3 grupos dependiendo del informe anatómico: I: ramas gruesas. II: ramas medianas y finas y III: ramas finas solamente. El mayor porcentaje correspondió al segundo grupo (56%) y el 24% para las ramas finas solamente y el 20% de ramas gruesas.
Del total de pacientes que recibimos en la UCIM con TEP, 40 procedían del cuerpo de guardia, 6 de salas de hospitalización, o sea el 77% de los pacientes procedió del cuerpo de guardia, lo que nos indica la importancia de un diagnóstico precoz de la entidad según los factores de riesgo desde su llegada al hospital y durante su ingreso.
La correlación clínica-patológica que tuvimos fue baja, pues sólo 6 de los 52 pacientes con autopsia fueron diagnosticados clínicamente, lo que representa un 11.5% de correlación. (Gráfico y Tabla # 4)
Gráfico # 4
Correlación Clínica-Patológica
11.50%
88.50%
Diagnosticados No diagnosticados
Tabla # 4: Correlación Clínica patológica
Diagnosticados 11.5%
Tabla # 3 Enfermedades más frecuentes
Insuficiencia cardiaca 28
Bronconeumonía bacteriana 23 Enfermedad cerebrovascular: 17
Hemorrágica 11 Isquémica 6 Cardiopatía isquémica crónica 9
Neoplasia maligna 8
Estado post-operatorio 6
CONCLUSIONES
1) Las entidades más frecuentes asociadas a los pacientes fallecidos por TEP en la UCIM durante los años 2001 y 2002 fueron: insuficiencia cardiaca, bronconeumonía bacteriana, enfermedad cerebrovascular, neoplasia maligna, cardiopatía isquémica y el estado postoperatorio.
2) La edad más frecuente en que fallecieron estos pacientes fue por encima de los 61 años.
3) Predominó la raza blanca.
4) El sexo masculino fue más afectado que el femenino.
5) El TEP predominó en el grupo de ramas medias y finas en relación con el de ramas finas solamente y el de ramas gruesas.
6) El porcentaje de fallecidos por TEP en los pacientes con necropsias realizadas fue de 14.8% durante los años 2001 y 2002.
7) La correlación clínica y patológica fue baja.
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