Clínica Ricardo Palma. Lima, Perú
Embarazo ectópico cervical resistente a tratamiento médico. Reporte de caso
Autores:
Dr. Juan Manuel Villalba Kravcio, Al. Maria Fernanda Villalba Salazar
Filiación:
1 Clínica Ricardo Palma. Lima, Perú
2 Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC), Lima-Perú.
* Correspondencia a: Villalba Salazar MF, correo: [email protected]
Resumen
Introducción: Los embarazos ectópicos conforman entre un 1 y 2% de todos los embarazos. Dentro de estos uno de los tipos más raros, con menos de 1%, es el cervical. Presentación del caso: Se presenta el caso de una paciente de 31 años que presenta embarazo ectópico cervical el cual no responde al tratamiento médico El tratamiento de elección para finalizar con esta patología es el uso de metotrexate, el cual tiene tasas de éxito de 90%. ico.
Palabras Clave: Embarazo ectópico, Metotrexate, Legrado Abstract
Ectopic pregnancies represents 1 and 2% of all pregnancies. Cervical ectopic pregnancy is one of the rarest types, with less than 1%. The treatment of choice to finish with this condition is the use of methotrexate, which has success rates of 90%.
We present a case report of a patient of 31 years that had cervical ectopic pregnancy which did not respond to medical treatment.
Key Words: Pregnancy Ectopic, Curettage, Methotrexate
Introducción
Los embarazos ectópicos conforman de un 1 a 2% de todos los embarazos.1 Dentro de éstos uno de los tipos más raros es el embarazo ectópico de cérvix, con una frecuencia reportada menor del 1%.2-3 Este tipo de embarazo se debe descontinuar y la primera medida terapéutica es el tratamiento médico. La terapia más usada es metotrexate (1mg/kg). Otros protocolos sugieren utilizar en conjunto dosis de leucovorina (0.1 mg/kg).2-4 En caso de fallar el tratamiento médico, se debe realizar un legrado para la extracción del producto, siendo uno de los riesgos más graves la hemorragia uterina ya que en casos severa puede llevar a una histerectomía.5-6 Presentamos el caso de una paciente de 31 años con diagnóstico de embarazo ectópico de cuello cervical diagnosticado a la quinta semana de gestación el cual no responde a tratamiento médico.
Método
Paciente de 31 años de edad que acude a emergencias por presentar ginecorragia marrón oscura que no coincide con el periodo menstrual. Se le realiza un examen de B-HCG que sale positivo con un valor de 11 520 mUI/ml (<5 mUI/ml). Se realiza un control ecográfico que determina embarazo ectópico a nivel cervical (Imagen 1), por lo que se decide internar a la paciente para iniciar tratamiento médico. Se administra una dosis única de metotrexate de 50mg endovenoso. A pesar del tratamiento los valores de B-HCG continuaron en aumento (Tabla 1).
Resultados
Ecográficamente se observó crecimiento embrional con actividad cardíaca, por lo cual se realizó un cerclaje de cuello de cérvix, legrado uterino y dilatación cervical.
No hubo hemorragia uterina ni otras complicaciones durante la intervención quirúrgica. Se dictaminó por patología embarazo ectópico cervical de aproximadamente siete semanas con tejido trofoblástico degenerativo. (Imagen 1)
La hormona B-HCG luego del tratamiento quirúrgico comienza a disminuir a partir del segundo día hasta llegar a valores dentro límites normales 33 días después del legrado uterino. No se presentaron complicaciones post-quirúrgicas en la paciente hasta el último control realizado 30 días después del alta.
Discusión
Los embarazos ectópicos conforman entre el 1-2% del total de embarazos.1 El 93- 98% de estos se localizan en las trompas uterinas y sólo entre un 5 a 7% se localizan fuera de estas.1,7 En el caso de la paciente, presentó un embarazo ectópico cervical que representa menos del 1% de todos los casos de embarazo ectópico.2-3 Los embarazos ectópicos tienen un alto índice de morbimortalidad materna en especial si es que no son diagnosticados a tiempo. Se debe sospechar de esta patología en toda mujer en edad fértil que presente dolor pélvico y/o sangrado vaginal anormal. Se debe a su vez diferenciar esta patología de un quiste a pedículo torcido, enfermedad pélvica inflamatoria, litiasis renal y apendicitis, por presentar similar sintomatología. Antiguamente, este tipo de embarazos se diagnosticaba tardíamente debido a complicaciones como la ruptura de estos.1
En la actualidad, el diagnóstico temprano se realiza con una ecografía transvaginal y con la medición de los valores de la B-HCG, como en el caso de la paciente.1,7 La ecografía transvaginal de la paciente, mostró saco gestacional con buena vascularidad en reacción decidual dependiente de la pared anterior en canal cervical dentro del cual se observó vesícula vitelina de 2mm sin visualización clara del embrión. Ecográficamente se puede visualizar saco gestacional vacío o con polo embrional que tenga actividad cardíaca o no.7 Por otro lado, en pacientes hemodinámicamente inestables o que se encuentran en shock, se puede realizar el diagnóstico mediante una cirugía.7
Los protocolos del tratamiento frente a este tipo de embarazo indican que en un inicio se debe realizar tratamiento conservador con fármacos como en el caso de la paciente. Se prefiere utilizar el tratamiento médico en especial para mantener la fertilidad en la paciente. La terapia de elección es con metotrexate (1mg/kg o 50mg).4 Por lo general, la tasa de efectividad de esta terapéutica varía entre 81 a 90% según se utilice sólo metotrexate o se combine con otro tratamiento
conservativo.8 Con la paciente se utilizó este esquema sin obtenerse los resultados esperados.
Por lo general, un tratamiento exitoso tanto médico como quirúrgico no tienen efectos a largo plazo. Las complicaciones derivan del procedimiento quirúrgico en sí o de los efectos adversos del metotrexate como náuseas, vómitos, y alteraciones hepáticas. La complicación más frecuente del acto operatorio es la hemorragia, y según su severidad puede culminar en histerectomía.4 Debido a esto se decidió dejar el tratamiento quirúrgico para el final, ya que la paciente es joven (31 años de edad) y esta era su primera gestación.
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Anexos
Tabla 1. Evolución de los niveles de la hormona B-HCG durante el tratamiento.
Día 1 Día 3 * Día 5 Día 7 Día 9 + Día 12 Día 17 Día 31 Día 42 B-HCG
(mUI/ml) 8306 11520 14253 30791 34590 4974 767.3 25.93 4.88
* El día 4 con los resultados se repitió indicación de metotrexate.
+ En el día 9 se realizó el legrado uterino posterior al resultado.
Imagen 1. Ecografía transvaginal A: fondo de útero, B: endometrio, C: Cérvix, D: saco vitelino.
