El cáncer de colon y de recto

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Fundación BBVA · Hospital Clínic de Barcelona GUÍA INTERACTIVA PARA PACIENTES

CON ENFERMEDADES DE LARGA DURACIÓN Autores: A. Castells, A. de Lacy, F. Balaguer, J. Maurel

El cáncer de colon y de recto

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Colección forumclínic

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Fundación BBVA · Hospital Clínic de Barcelona GUÍA INTERACTIVA PARA PACIENTES

CON ENFERMEDADES DE LARGA DURACIÓN Autores: A. Castells, A. de Lacy, F. Balaguer, J. Maurel

El cáncer de colon

y de recto

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Edita: Fundación BBVA, Fundació Clínic per a la Recerca Biomèdica Autores: A. Castells, A. de Lacy, F. Balaguer, J. Maurel

Directora: Immaculada Grau Corral Editor: Joan Gené i Badia

Editora adjunta: Míriam Cañas Cabello

Producción audiovisual: Josep Jiménez, Pilar Bueno Diseño: Visual Media

Diseño y maquetación: Visual Media, Aguiló Gràfic Patrocinado por:

Depósito legal: B. 30660-2012

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¿Qué es el cáncer de colón y recto?

El cáncer de colon y recto representa el tumor más frecuente cuando se considera ambos sexos conjunta- mente. En hombres ocupa la tercera posición tras el cáncer de próstata y pulmón, mientras que en mujeres es el segundo tras el cáncer de mama.

Cada año se diagnostican más de 28.000 nuevos casos en España.

A pesar de los importantes avances en su tratamiento, continua siendo la segunda causa de muerte por cán- cer. Así, cada año fallecen más de 15.000 personas en España por este motivo.

La mayoría de estos tumores son esporádicos, es decir, sin que aparentemente exista ningún factor que favorezca su desarrollo. No obstante, en un porcen- taje significativo de casos, puede corresponder a una forma hereditaria debido a enfermedades genéticas, o ser una complicación tardía de una enfermedad in- flamatoria intestinal de larga evolución.

Si se excluyen las formas hereditarias o familiares, el cáncer de colon y recto acostumbra a diagnosticarse a los 60-70 años de edad. Por el contrario, cuando existen antecedentes familiares de esta neoplasia y, sobre todo, cuando el tumor se desarrolla en el con- texto de una enfermedad hereditaria, el debut es más precoz, habitualmente antes de los 50 años.

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¿Cómo se origina el cáncer de colon y recto?

El colon y el recto representan la úl- tima parte del tubo digestivo, la cual se conoce también como intestino grueso. Desde un punto de vista ana- tómico se distinguen distintos seg- mentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descen- dente, sigma y recto.

Desde un punto de vista microscó- pico, se distinguen distintas capas en el grueso del colon y recto. Desde el interior del intestino hacia la parte más externa se observan las capas mucosa, submucosa, muscular y se- rosa. La invasión celular de estas dis- tintas capas dará lugar a diferentes estadios tumorales, con el conse- cuente impacto en el pronóstico del paciente.

La función del colon es, principalmente, la absorción de agua y sales minerales. Gracias a este proceso, las heces adquieren mayor consistencia, siendo el recto el responsable de la continencia fecal. Para ello es fundamental la función que ejercen los esfínteres in- terno y externo del ano. El primero de ellos es invo- luntario, mientras que el segundo se relaja a voluntad de la persona, propiciando la defecación.

La mayoría de cánceres de colon y recto se desarro- llan a partir de un pólipo adenomatoso o adenoma.

Un pólipo es una tumoración o protuberancia circuns- crita visible macroscópicamente que se proyecta en la superficie de una mucosa.

Aunque la mayoría de pólipos no progresa a cáncer -se estima que menos del 20% lo harán-, más del 80% de

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los cánceres de colon y recto posiblemente han pasado por esta fase en algún momento de su desarrollo.

Dentro de los adenomas se distingue entre los de bajo y los de alto riesgo, en función de la probabilidad de progresión a cáncer.

El tiempo estimado para la progresión desde la mu- cosa normal hasta la aparición del cáncer, pasando por la etapa de pólipo, es de más de 10 años.

Debido a las diferencias anatómicas, el patrón de pro- gresión y, consecuentemente, las pautas de trata- miento y el pronóstico pueden diferir según se trate de un cáncer localizado en el colon o en el recto.

La diseminación del cáncer de colon es, fundamen- talmente, a distancia, dando lugar a metástasis (pro- pagación de un foco canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició) en especial a nivel hepá- tico.

Por el contrario, el cáncer de recto, debido a la pro- ximidad a otras estructuras localizadas en la cavidad pélvica, tiene mayores probabilidades de progresión locorregional, por lo que el tratamiento acostumbra a incluir la radioterapia y la quimioterapia, antes o después de la resección quirúrgica. Si se desarrollan metástasis a distancia, éstas suelen ser en el hígado (tumores localizados en el tercio superior del recto) o en los pulmones (tumores situados en el tercio medio o inferior del recto).

De manera global, el pronóstico del cáncer de colon es más favorable que el de recto, aunque ello de- pende fundamentalmente del estadio tumoral en el que son diagnosticados.

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Estadios y pronóstico del cáncer de colon y recto

El factor pronóstico más importante en el cáncer co- lorrectal es el estadio tumoral, el cual se establece según la clasificación TNM.

Los pacientes que tras el estudio de extensión pre- sentan una enfermedad localizada (estadios I-III) son candidatos a tratamiento quirúrgico (en el cáncer de colon) o a tratamiento con quimioterapia y radiote- rapia concomitante seguido de cirugía (en el cáncer de recto).

La supervivencia a 5 años varía entre el 50-90% en función del estadio. En los pacientes con cáncer de colon sin ganglios afectos (estadios I-II), la supervi- vencia a 5 años oscila entre el 80-90%.

En los pacientes con ganglios afectos (estadio III) os- cila entre el 40-70% en función del número de gan- glios extirpados (cuantos más ganglios extirpados, mejor pronóstico) y el número de ganglios afectos (cuantos menos ganglios afectados, mejor pronós- tico).

TNM Estadio Extensión

Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 T1-2 N1 M0 T3-4 N1 M0 T1-4 N2 M0 T1-4 N1-2 M1

0 I I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV

Carcinoma in situ Submucosa Muscular propia Subserosa/mesorrecto

Perforación o invasión de otros órganos 1-3 ganglios invadidos

1-3 ganglios invadidos 4 o más ganglios invadidos Metástasis

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Los pacientes con estadio IV presentan mal pronós- tico, siendo la mediana de supervivencia de 1-2 años.

Deben diferenciarse al menos tres tipos de pacientes con enfermedad metastásica:

• Pacientes con enfermedad hepática exclusiva, asintomáticos, y con 3 o menos nódulos hepáticos de tamaño <5 cm. Suponen un 10% de todos los pacientes metastásicos. Presentan mejor supervi- vencia, y el 40-50% está vivo a los 5 años del diag- nóstico.

• Aproximadamente el 50% de los pacientes con es- tadio IV presenta buen estado general, con esca- sos síntomas en relación con su enfermedad (performance status 0-1) y niveles de LDH norma- les. La mediana de supervivencia suele ser supe- rior a 2 años.

• El 40% de pacientes presenta criterios de mal pro- nóstico, con síntomas en relación con su enferme- dad (performance status de 2) y/o elevación de LDH. Las LDH elevadas identifica un grupo de pa- cientes con carga tumoral importante y que de- bido a rápido crecimiento utiliza el metabolismo anaeróbico. La mediana de supervivencia oscila entre 12-14 meses.

Factores que favorecen

la aparición del cáncer colorrectal

El desarrollo del cáncer colorrectal viene favorecido por la interacción de diversos factores como la dieta, el estilo de vida y la herencia genética.

Dieta

La dieta contribuye al desarrollo de cáncer colorrec- tal, de modo que el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego se han asociado a un mayor

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riesgo de sufrir cáncer colorrec- tal. Por otro lado, una dieta rica en fibra, vegetales, fruta y leche u otros productos lácteos parece ejercer un efecto protector. Sin embargo, a pesar de estas aso- ciaciones, todavía no ha sido po- sible determinar de manera precisa qué alimentos o nutrien- tes con los principales responsa- bles de ello.

Estilos de vida

La falta de ejercicio físico, el so- brepeso y la obesidad, el con- sumo de alcohol y el consumo de tabaco favorecen la aparición del cáncer colorrectal.

Herencia

La herencia genética juega un papel importante en el desarrollo de cáncer colorrectal. Así, el cáncer co- lorrectal hereditario representa hasta el 5% de los casos, y en hasta un 20-25% de los casos existen fa- miliares que han sufrido un cáncer colorrectal, en los que la herencia genética se cree que contribuye a su aparición.

Sin embargo, en la mayoría de los casos (70-75%), el cáncer colorrectal es esporádico, es decir, no está causado por alteraciones en los genes heredados de nuestros progenitores y se relaciona con la dieta y el estilo de vida.

Síntomas

La presentación aguda del cáncer de colon y recto, mucho menos frecuente que la crónica, incluye la perforación y la oclusión. La primera tiene lugar cuando el crecimiento del tumor compromete la to-

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talidad del grosor del intestino y llega a ocasionar una rotura del mismo, con el consecuente paso de conte- nido fecal a la cavidad peritoneal. Ello comporta una peritonitis aguda, que se manifiesta con dolor abdo- minal y, a menudo, fiebre. La oclusión también se debe al crecimiento del tumor hasta llegar a obstruir el tránsito intestinal, y se manifiesta con dolor abdo- minal y vómitos.

La presentación más habitual del cáncer colorrectal es en forma de rectorragia (emisión de sangre por el recto), dolor abdominal (de menor intensidad y apa- rición más larvada que en la presentación aguda), o cambio de ritmo deposicional (ya sea en forma de diarrea o estreñimiento). En ocasiones, el paciente presenta pérdida de peso, pérdida de apetito (ano- rexia) y/o cansancio; esta sintomatología acostumbra a traducir la existencia de un tumor avanzado.

Por último, en ocasiones el cáncer colorrectal se ma- nifiesta por la existencia de anemia ferropénica por pérdidas digestivas.

Diagnóstico

Para establecer el diagnós- tico de cáncer de colon exis- ten diferentes pruebas:

1. La colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico del cáncer de colon y recto. Esta exploración permite ob- servar la totalidad del in- terior del colon y recto, y obtener muestras de tejido de cualquier le- sión identificada para su posterior estudio anato- mopatológico.

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2. La colonografía TC, también conocida como “co- lonoscopia virtual”, consiste en la realización de una tomografía computadorizada (TC) abdominal tras la insuflación de aire en el interior del colon mediante una sonda rectal con el fin de conseguir una correcta distensión del mismo, y posterior re- construcción de las imágenes obtenidas. Para su realización también es necesario efectuar una adecuada limpieza del colon, pero en esta ocasión no requiere sedación.

3. Diagnóstico de extensión. En caso de diagnosti- carse un cáncer de colon, el estudio de extensión debe completarse con una ecografía abdominal o una TC abdominal, y una radiografía simple de tórax. Si el diagnóstico es de cáncer de recto, debe realizarse una resonancia magnética (RM) pélvica para la evaluación locorregional y una TC torácico-abdominal para estudiar la extensión a distancia.

4. Marcadores tumorales.

Siempre que se establece el diagnóstico de cáncer colorrec- tal y antes de empezar cual- quier tratamiento, es necesario determinar la concentración sérica de lactato dehidroge- nasa (LDH) y del antígeno car- cinoembrionario (CEA).

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Tratamiento

Cirugía

La cirugía (extirpación del tejido canceroso del cuerpo) es el tipo más antiguo de terapia contra el cáncer y, en la actualidad, sigue siendo un trata- miento efectivo para muchos tipos de cáncer. El ob- jetivo de la cirugía varía: puede usarse para diagnosticar el cáncer, determinar dónde está alo- jado, si se ha diseminado y si está afectando las fun- ciones de otros órganos del cuerpo, y permite extirpar el tejido canceroso en parte o en su totali- dad, restablecer el aspecto o la función del cuerpo, o aliviar los efectos secundarios.

La extirpación del tumor puede ser el único trata- miento o puede combinarse con quimioterapia o ra- dioterapia.

Hoy en día, en mu- chos centros, esta cirugía se realiza por vía laparoscó- pica. Con esta téc- nica se introduce una cámara de visua lización en el abdomen, mien- tras el paciente está anestesiado.

Las incisiones son más pequeñas y el tiempo de recupe-

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ración suele ser más corto que con la cirugía estándar.

La cirugía del cáncer colorrectal puede presentar complicaciones postoperatorias inmediatas como pueden ser hemorragias, dehiscencias de la anasto- mosis, infección de herida quirúrgica, etc. En algunas ocasiones, estas complicaciones pueden requerir una reintervención quirúrgica y una estancia hospitalaria más prolongada. Los efectos secundarios a medio- largo plazo de la cirugía incluyen dolor y sensibilidad en la zona de la operación. La operación también puede provocar estreñimiento o diarrea, que gene- ralmente desaparece después de cierto tiempo. Algu- nas personas necesitan volver a entrenar el intestino después de una cirugía, lo que puede requerir cierto tiempo y asistencia.

Quimioterapia y radioterapia

Pacientes con cáncer colorrectal estadio I y II El beneficio de la quimioterapia y la radioterapia ad- yuvante (tras la cirugía) en pacientes con ganglios ne- gativos no está establecido.

Pacientes con cáncer colorrectal estadio III En los pacientes con cáncer de colon menores de 70 años se recomienda efectuar quimioterapia adyu- vante (tras la cirugía) con la administración intrave- nosa de dos fármacos (habitualmente fluoruracilo y oxaliplatino). La quimioterapia suele administrarse cada 2 ó 3 semanas en función del esquema, durante un periodo de 6 meses. En pacientes mayores de 70 años se recomienda el uso de fluoruracilo oral (cape- citabina).

El tratamiento de los pacientes con cáncer de recto localizado incluye la radioquimioterapia previa a la cirugía (neoadyuvante). La quimioterapia puede ad- ministrarse por infusión intravenosa continua o en comprimidos, de forma concomitante a la radiotera-

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pia. La cirugía debe reali- zarse entre 5-8 semanas tras finalizar el tratamiento de radioquimioterapia.

Los casos con ganglios nega- tivos y tumor localizado hasta la capa muscular pre- sentan, en general, buen pronóstico, y en esta situa- ción el beneficio de añadir quimioterapia tras la cirugía no está establecido. Por el contrario, en los pacientes con pobre respuesta al tra- tamiento (con ganglios afec- tos o tumor infiltrando el mesorrecto) el pronóstico es peor, pero tampoco está establecido el beneficio de la quimioterapia complementaria tras la cirugía.

Pacientes con cáncer colorrectal estadio IV Entre un 20-25% de los pacientes con enfermedad ini- cial localizada acabarán presentando metástasis a lo largo del seguimiento. Además, en un grupo signifi- cativo de pacientes la enfermedad ya se diagnostica con metástasis. El objetivo primario del tratamiento es la paliación de los síntomas relacionados con la en- fermedad. La quimioterapia es el tratamiento de elección, habitualmente utilizando la combinación de dos fármacos (fluoruracilo y oxaliplatino –combina- ción que recibe el nombre de FOLFOX– o fluoruracilo e irinotecan –combinación que recibe el nombre de FOLFIRI–).

Hay tres fármacos biológicos actualmente aprobados para el cáncer colorrectal con metástasis. Los trata- mientos dirigidos contra el receptor de EGFR (cetu- ximab y panitumumab) se usan en combinación con quimioterapia y sólo son activos en pacientes sin mu- taciones del gen KRAS. El tratamiento con el inhibidor de VEGF (bevacizumab) está indicado en pacientes con metástasis en combinación con quimioterapia. El

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beneficio de los fármacos biológicos en combinación con quimioterapia es pequeño frente a la quimiote- rapia sola. Por ello, debe comentarse con el paciente los pros y contras de asociar tratamientos biológicos a la quimioterapia.

Ostomías/curas

En ocasiones, es posible que un paciente con cáncer de recto necesite una colostomía. Esto consiste en una abertura quirúrgica –denominada estoma– a tra- vés de la cual el colon se conecta a la superficie del abdomen para tener una vía por la que puedan salir los excrementos y ser recolectados en una bolsa que lleva el paciente.

En ocasiones, la colostomía es sólo temporal, para permitir que el recto sane. En el caso de la colosto- mía temporal se restablece el tránsito intestinal uniendo los extremos seccionados del colon pasado un tiempo. En otros casos, puede ser permanente.

Gracias a las modernas técnicas quirúrgicas y al uso de radioterapia y quimioterapia antes de la cirugía cuando es necesario, la mayoría de las personas que reciben tratamiento para cáncer de recto no requie- ren una colostomía permanente.

Una vez dado de alta del hospital, es necesario que la persona inicie cuanto antes su vida normal y que incorpore a su rutina diaria la limpieza y cuidado de la colostomía. Para ello, debe seguir los consejos que le haya dado el estomaterapeuta.

El material colector está formado por la bolsa propia- mente dicha y por un adhesivo, que se pega a la piel que rodea la colostomía, de tal forma que permite que la bolsa quede fija y no se mueva o despegue in- cluso aunque se moje. Existen dispositivos variados y su elección dependerá de las necesidades y condicio- nes del paciente.

Los pacientes ostomizados pueden presentar compli-

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caciones en relación con el estoma, como pueden ser:

Irritación cutánea:Generalmente se produce por contacto continuado de las heces con la piel cuando no coincide exactamente el tamaño de la estoma con el del adhesivo, o por la retirada brusca del mismo. Habitualmente desaparecen con el empleo de cremas barrera o soluciones ci- catrizantes.

Estenosis: es normal que durante los primeros meses tras la intervención, el diámetro de la co- lostomía disminuya ligeramente y se haga nece- sario adaptar el adhesivo de la bolsa. En este caso, las heces pasan sin dificultad a través de la colostomía, pero si el estrechamiento prosigue, puede llegar a impedir la expulsión de las heces y se hace necesario tratarlo.

Hernia:se trata de una debilidad de la pared ab- dominal que empuja hacia fuera tanto la ostomía como la piel de su alrededor. Esta situación difi- culta la colocación correcta de la bolsa, por lo que es conveniente el uso del cinturón y de fajas para controlar la presión abdominal, evitar es- fuerzos físicos y aumento de peso.

Retracción:hundimiento del estoma hacia la ca- vidad abdominal. En estos casos se puede producir un escape de heces que favorece la irritación de la piel. Se aconseja el empleo de pasta niveladora para igualar la superficie y facilitar una adhesión correcta del anillo adhesivo de la bolsa.

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Tratamiento preventivo

La prevención primaria tiene como objetivo evitar la aparición del cáncer colorrectal mediante la modifi- cación de hábitos dietéticos y el seguimiento de esti- los de vida saludables. Pese a que el impacto de adoptar estas medidas es incierto, las principales re- comendaciones en este sentido son las siguientes:

• Moderar el consumo de carne roja, carne procesada y carne co- cinada muy hecha o en contacto directo con el fuego

• Realizar una dieta baja en grasas y rica en fibra, fruta, ver- dura, leche y produc- tos lácteos

• Realizar una ingesta adecuada de folato, calcio y vitamina D

• Realizar ejercicio fí- sico y evitar el sobre- peso y la obesidad

• Evitar el consumo de tabaco y moderar el con- sumo de alcohol

Por otro lado, a pesar de que la toma aspirina y an- tiinflamatorios no esteroideos reducen el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal, los efectos adversos cardiovasculares, gastrointestinales y renales hacen que no sea recomendable su uso de forma sistemática en la prevención del cáncer colorrectal.

La prevención secundaria o cribado tiene como obje- tivo detectar el cáncer o los pólipos en una fase pre- coz, antes de que aparezcan síntomas (sangre en

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heces, estreñimiento, diarrea, anemia, etc.). La fi- nalidad de las pruebas de cribado es evitar la apari- ción de cáncer colorrectal (mediante la extirpación de las lesiones precursoras o pólipos antes de que de- generen a cáncer) y disminuir la mortalidad por esta causa (dado que cuanto antes se detecta el cáncer colorrectal, las probabilidades de curación son más altas).

En función del riesgo de cada persona de padecer un cáncer colorrectal, las estrategias de cribado pueden variar:

Riesgo medio. La población de riesgo medio son aquellos individuos de edad >_ 50 años sin otros factores de riesgo para padecer este cáncer (no haber padecido cáncer colorrectal o pólipos en el pasado, y no tener algún familiar con cáncer co- lorrectal). En estos individuos, las pruebas de cri- bado más usadas son la detección de sangre oculta en heces (SOH) cada 1-2 años, o la colonos- copia cada 10 años. La prueba de SOH permite de- tectar restos no visibles de sangre en las deposiciones, que pueden indicar la presencia de un pólipo o un cáncer colorrectal; cuando se de- tecta la presencia de sangre, debe realizarse una colonoscopia.

• Riesgo mode- rado (CCR fami- liar). La presencia en la familia de parientes que hayan sufrido cán- cer colorrectal au- menta el riesgo de presentar esta en- fermedad. En estos casos, la prueba de cribado apropiada es la colonoscopia,

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y la edad de inicio y el intervalo entre pruebas de- pende del número de familiares afectos, la edad al diagnóstico, y el grado de parentesco.

Riesgo elevado (CCR hereditario). Los individuos que pertenecen a familias con cáncer colorrectal hereditario (por ejemplo, síndrome de Lynch o po- liposis adenomatosa familiar) tienen un riesgo ele- vado de desarrollar cáncer colorrectal. En estos casos, se recomienda un seguimiento mediante colonoscopias en unidades especializadas.

En aquellos individuos que ya han padecido pólipos o cáncer colorrectal, la prevención terciaria o vigilan- cia pretende evitar las consecuencias del desarrollo de estas lesiones. Así, en todos ellos se debe realizar un seguimiento mediante colonoscopia para detectar precozmente la reaparición del cáncer o nuevos póli- pos.

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Complicaciones

La quimioterapia no suele producir alopecia (caída del cabello), náuseas ni vómitos. Sin embargo, pue- den dar lugar a otros efectos secundarios.

La capecitabina puede producir edema y enrojeci- miento en las plantas de las manos y los pies. Tam- bién puede producir diarreas y, de forma infrecuente, llagas en la boca (mucositis). Es importante si se pro- ducen estos efectos secundarios comentarlo con su médico habitual y, ante la duda, dejar de tomar el fármaco.

La combinación de oxaliplatino con fluoruracilo en in- fusión continua (FOLFOX) puede producir también mucositis, diarreas y fiebre por bajada de defensas.

El tratamiento suele producir también un cansancio moderado, especialmente los primeros días tras el tratamiento. El oxaliplatino puede producir también neurotoxicidad (sensación de adormecimiento de manos y pies), especialmente a partir de los 10- 12 ciclos de tra- tamiento. Este efecto secunda- rio puede perdu- rar aunque se deje de adminis- trar el trata- miento. La otra

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combinación de quimioterapia (FOLFIRI) puede pro- ducir diarreas y un mayor grado de alopecia que el FOLFOX, aunque no produce neurotoxicidad.

Por otro lado, el bevacizumab actúa sobre los vasos que alimentan el tumor y puede producir subida de la tensión arterial, mientras que panitumumab y ce- tuximab actúan sobre el receptor de membrana EGFR y suelen producir erupción cutánea de distinta inten- sidad.

Las complicaciones relacionadas con la enfermedad son, fundamentalmente, infecciones (debido a que el sistema inmunológico no funciona correctamente) y fenómenos tromboembólicos. Cuando la enfermedad progresa al tratamiento puede asociarse a cansancio, especialmente en los casos con enfermedad hepática.

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Preguntas frecuentes

¿Quién, Cómo, Cuándo?

Cualquier persona, hombre o mujer, puede desarrollar un cáncer de colon o recto. Si no existen antecedentes familiares de este tumor, la edad de presentación acostumbra a ser a partir de los 50 años (la edad pro- medio es a los 65-70 años). Cuando existen dichos an- tecedentes, la edad de diagnóstico puede anticiparse.

Estas circunstancias ponen en evidencia la implicación de factores tanto ambientales como genéticos en la aparición del cáncer colorrectal.

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¿Ante qué síntomas debo consultar al médico?

Los síntomas de sospecha de cáncer de colon o recto, y que hacen recomendable consultar al médico, son la presencia de sangre en las heces, dolor abdominal y cambio de ritmo deposicional, sin que exista nin- guna circunstancia que lo justifique, en especial en personas mayores de 50 años.

¿Me van a hacer una colostomía?

No siempre que se realice una cirugía colorrectal se realiza una colostomía/ileostomía. En los tumores lo- calizados en el colon ascendente, transverso y des- cendente, la necesidad de realizar un estoma son anecdóticos, y están relacionados con la extensión tu- moral (tumores irresecables en pacientes ocluidos) o con la dehiscencia de la anastomosis (en este caso, el estoma será transitorio y se reconstruirá cuando el paciente se haya recuperado). En el caso de la cirugía rectal, la indicación de realizar un estoma es igual al del colon ascendente y descendente, pero, además, existe una indicación más, que es la de proteger la anastomosis del recto que tiene un riesgo más ele- vado de presentar complicaciones.

¿Me van a dar quimioterapia?

Si le han intervenido de un cáncer de colon y en la pieza quirúrgica los ganglios examinados son negati- vos (y se han analizado, al menos, 12 ganglios), el be- neficio del tratamiento con quimioterapia no está claro. Cuando los ganglios están afectos, o hay menos de 12 ganglios examinados, se recomienda hacer un tratamiento adyuvante (tras la cirugía), que suele durar 6 meses. En caso de presentar metástasis casi siempre se aconseja administrar quimioterapia. Hay

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casos en los que debido al mal estado general o a la edad (pacientes mayores de 85 años o con enferme- dades asociadas graves) puede estar recomendado no realizar tratamiento con quimioterapia.

Con la quimioterapia, ¿qué efectos secundarios voy a tener?

El tratamiento con quimioterapia no suele producir alopecia (caída del cabello) o estar asociado a náu- seas y vómitos. Sin embargo, hay otros efectos secun- darios específicos de los medicamentos que se administran en el cáncer de colon o recto. La Cape- citabina puede producir edema y enrojecimiento en las plantas de las manos y los pies. También puede producir diarreas y, de forma infrecuente, llagas en la boca (mucositis). La combinación del oxaliplatino con el fluoruracilo (FOLFOX) puede producir también mucositis, diarreas, fiebre y sensación de adormeci- miento de manos y pies (neuropatía). El FOLFIRI puede producir diarreas y un mayor grado de alopecia que el FOLFOX, aunque no produce neuropatía. El Be- vacizumab puede producir subida de la tensión arte- rial, y el panitumumab y el cetuximab erupciones cutáneas.

¿Me van a tratar con radioterapia?

La radioterapia se utiliza para tratar los pacientes con cáncer de recto. Se asocia con quimioterapia en un tratamiento que suele durar unas 5 semanas. Este tratamiento suele realizarse previo al tratamiento quirúrgico.

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¿Todos los pólipos degeneran en cáncer?

No. La aparición de pólipos colorrec- tales en individuos mayores de 50 años es un hallazgo frecuente. Sin embargo, se estima que tan sólo un 5% de todos los pólipos acabarían de- generando en cáncer colorrectal. Los llamados adenomas avanzados son los que tienen mayor probabilidad de degeneración, y son aquellos de tamaño >1 cm o con presencia de ca-

racterísticas anatomopatológicas específicas (presen- cia de displasia de alto grado o componente velloso).

¿Se puede prevenir el cáncer de colon?

Sí. A parte de una dieta y un estilo de vida saludables, el cribado de cáncer colorrectal (detección de pólipos o cáncer colorrectal cuando todavía no han dado sín- tomas) es muy eficaz para prevenir su aparición, o en el caso que se detecte, que las probabilidades de cu- ración sean más altas.

¿El cáncer de colon es hereditario?

Sólo un 5% de los tumores del colon son cánceres he- reditarios. La forma hereditaria más frecuente se llama síndrome de Lynch, y está causada por una al- teración heredada en los genes MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2. La existencia de decenas a miles de pólipos (adenomas) en el colon se denomina poliposis adeno- matosa familiar, y los genes habitualmente responsa- bles son APC y MUTYH. Otras formas hereditarias menos frecuentes son la poliposis serrada, el sín-

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drome de Peutz-Jeghers o la poliposis juvenil. Los pa- cientes con cáncer colorrectal hereditario deben se- guir controles en unidades específicas de alto riesgo de cáncer colorrectal. Determinadas características en la presentación de la enfermedad, junto con los antecedentes familiares, pueden advertir de la pre- sencia de una forma hereditaria:

• Edad temprana de presentación del cáncer colo- rrectal

• Varios familiares con cáncer colorrectal

• Diagnóstico de cáncer colorrectal u otros tumores relacionados (en especial, útero, ovario, estó- mago, vías urinarias, páncreas y cerebro)

Asociaciones de pacientes

La Asociación Española contra el Cáncer y la Oncolliga, circunscrita a Catalunya, pueden proporcionar ayuda y apoyo a los pacientes con cáncer de colon. Además, EuropaCo- lon-España es una asociación de pa- cientes con cáncer de colon o recto, y forma parte una organización de ámbito europeo. Existen otras aso- ciaciones más específicas, como la Federación de Asociación de Pacien- tes Ostomizados, que agrupa aquellos pacientes que han requerido una ostomía. Además, la Asociación Es- pañola de Afectados por la Poliposis Adenomatosa reúne a las familias con esta enfermedad.

Por último, en el año 2006 se creó la Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España, que integra 15 entidades (sociedades científicas, asociaciones de pacientes y organizaciones no gubernamentales) im- plicadas en la prevención de esta enfermedad, y que puede proporcionar información en dicho contexto.

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Glosario

Adenocarcinoma:constituye el tipo de tumor más habitual de cáncer colorrectal.

Adenoma:tumor benigno localizado al colon o recto, con potencial capacidad para transformarse en ma- ligno.

Adenoma de alto riesgo:pólipo adenomatoso o ade- noma que cumple alguna de las siguientes caracterís- ticas: medida >1 cm, presencia de displasia de alto grado o presencia de componente velloso. Los ade- nomas de alto riesgo se asocian a una mayor proba- bilidad de degeneración a cáncer colorrectal.

Adenopatía:ganglio linfático, el cual forma parte del sistema inmunológico implicado en la defensa de nuestro organismo.

Antígeno carcino-embrionario:marcador tumoral, la concentración del cual habitualmente está elevada a la sangre de pacientes con cáncer colorrectal, y que es de utilidad en su seguimiento.

Cáncer colorrectal hereditario:forma de cáncer co- lorrectal debida a una alteración heredada (muta- ción) a un gen específico que predispone al desarrollo de este y otros tumores.

Cirugía laparoscópica:cirugía mínimamente invasiva con la que los cirujanos, mediante unas ópticas espe- ciales y un instrumental específico, realizan la cirugía que antes se hacía por vía abierta.

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Colectomía segmentaria:resección quirúrgica de un segmento del colon o recto.

Colectomía total: resección quirúrgica de todo el colon.

Colonoscopia:exploración endoscópica que permite la exploración del interior del colon y recto.

Colostomía:apertura quirúrgica a través de la cual se conecta el colon a la superficie del abdomen para permitir la salida de los excrementos.

Criba: detección precoz del cáncer colorrectal o le- siones precursoras (adenoma) antes de que aparezcan síntomas.

Displasia:característica microscópica asociada a las lesiones neoplásicas (adenomas y adenocarcinomas).

Esfínter:músculo localizado cerca del ano y que par- ticipa en la continencia fecal.

Estadio: fase evolutiva del tumor, con implicación pronóstica.

Ileostomía:apertura quirúrgica a través de la cual se conecta el último segmento del intestino delgado (de- nominado íleum) a la superficie del abdomen para permitir la salida de los excrementos.

Metástasis:desarrollo de un foco tumoral en una lo- calización diferente a la del tumor que lo ha origi- nado.

Mucosa:capa más superficial del grueso del colon y recto, donde se originan las neoplasias colorrectales.

Mutación germinal:alteración del código genético a nivel de un gen, presente a todas las células del or- ganismo y que se puede transmitir a la descendencia.

Mutación de KRAS:en el cáncer colorrectal, el 40%

de los tumores el gen KRAS está mutado. En este pa- cientes, los anticuerpos anti-EGFR no son activos.

(31)

Neoplasia:lesión maligna (adenocarcinoma) o pre- maligna (adenoma).

Polipectomía:procedimiento terapéutico, habitual- mente endoscópico, que permite la extirpación de pólipos localizados en colon o recto.

Poliposis:presencia de múltiples pólipos al colon y/o recto, habitualmente más de 20.

Proctocolectomía total:resección quirúrgica de todo el colon y recto.

Pronóstico:expectativa de vida asociada a la enfer- medad neoplásica.

Quimioterapia:tratamiento oral o intravenoso que ataca las células neoplásicas.

Radioterapia: tratamiento mediante radiación ex- terna indicado en los pacientes con cáncer de recto, junto con la quimioterapia.

Recidiva (o recurrencia):reaparición de la enferme- dad neoplásica después de su tratamiento con finali- dad radical.

Síndrome de Lynch:forma más frecuente de cáncer colorrectal hereditario causada por una alteración ge- nética (mutación) a uno de los genes reparadores del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), que predispone al desarrollo de cáncer colorrectal y de matriz, entre otros.

Supervivencia:medida para evaluar de forma obje- tiva el beneficio de los tratamientos antineoplásicos y el comportamiento de la enfermedad.

Terapias biológicas:fármacos de reciente introduc- ción empleados en el tratamiento de los enfermos con cáncer, dirigidos específicamente y selectiva- mente a moléculas asociadas al tumor.

Toxicidad:efectos secundarios de los tratamientos (quimioterapia y radioterapia).

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Vigilancia:detección precoz del cáncer colorrectal o lesiones precursoras (adenoma) antes de que aparez- can síntomas a pacientes que ya han presentado un cáncer colorrectal o adenomas.

(33)

Índice

1. ¿Qué es el cáncer de colon y de recto?...5

¿Cómo se origina el cáncer de colon y recto? ...6

Estadios y pronóstico del cáncer de colon y recto ...8

Factores que favorecen la aparición del cáncer de colon...9

Síntomas...10

Diagnóstico...11

2. Tratamiento...14

Cirugía ...14

Quimioterapia y radioterapia ...15

Ostomías/curas...17

Tratamiento preventivo ...19

3. Complicaciones...22

4. Preguntas frecuentes...24

5. Glosario...29

(34)
(35)
(36)

Fundación BBVA · Hospital Clínic de Barcelona

forumclínic es una iniciativa realizada por

profesionales e instituciones sanitarias

con el objetivo de proporcionar información útil a los pacientes.

Presentamos una guía práctica , accesible al paciente y su familia, para mejorar su conoci- miento de la enfermedad y de su tratamiento.

Un conocimiento más profundo de la enferme- dad facilita la participación activa de los pacientes , junto con el equipo de salud que los atiende, en la toma de decisiones referidas a su tratamiento.

Editado por:

B. 30660-2012

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