SECCIÓN V.
dolor abdomINal agudo (II)
CauSaS ExtraINtEStINalES
dE dolor abdomINal agudo
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CauSaS obStÉtrICo-gINEColÓgICaS dE dolor abdomINal agudo
Olivia Lafalla Bernad1, Manuel Domínguez Cajal2
1Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca.
Capítulo
24
INTRODUCCIÓN
Con frecuencia nos vemos implicados en la atención a pacientes con dolor ab- dominopélvico (DAP) de etiología incierta. No debe olvidarse que en la pelvis, además del recto y del colon sigmoide, existen otros órganos como vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios, así como vejiga, uréteres y los propios huesos de la pelvis. Por consiguiente la etiología de un DAP puede deberse no solamente a causas gastrointestinales, sino también obstétrico-ginecológicas, urológicas, ortopédicas e incluso psicosomáticas.
El 35-45% de los procesos que cursan con dolor pélvico, en mujeres en edad reproductiva, son de origen ginecológico.
El aparato ginecológico tiene una gran sensibilidad nociceptiva. El dolor suele ser de tipo somático y visceral, y con un alto componente reflexógeno, emé- tico y de hiperexcitabilidad e hiperalgesia (ampliación del campo receptivo del dolor). Puede además presentar irradiación (el fondo uterino hacia hipo- gastrio y el cérvix hacia espalda, sacro e hipogastrio) y suele asociar un gran componente ansioso por la patología de base y el efecto sobre la fertilidad y la estética. Es importante recordar que el ovario es insensible al dolor salvo si hay estiramiento peritoneal y de vasos.
El ovario, el útero y las trompas tienen una inervación dependiente de fibras viscerales que acompañan al sistema simpático, formando el arco reflejo vis- ceral, responsable de la emesis que acompaña al dolor o la distensión visceral.
La inervación parasimpática procede de las fibras S2-S4 a través de los ner- vios esplácnicos pélvicos. El abdomen inferior, la cara anterior de la vagina, la uretra y el clítoris están inervados por nervios somáticos mixtos lumbares (L1-L2). Finalmente, el ano, el periné y la vagina posterior están inervados por el pudendo (S2-S4).
Existen cuatro entidades obstétrico ginecológicas que cursan con DAP agudo y que pueden condicionar morbilidad relevante e incluso mortalidad. Éstas incluyen la rotura de un embarazo ectópico (EE), la enfermedad pélvica in- flamatoria (EPI), la torsión anexial y la rotura de un quiste ovárico. Otras tres entidades no tan graves, pero muy frecuentes, son la dismenorrea, la periovu- lación y la endometriosis.
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DIagNÓsTICO aLgORITMO 1
1.
La anamnesis (minuciosa), el examen físico completo y un estudio com- plementario básico permiten establecer un diagnóstico correcto en la gran ma- yoría de los casos, si bien, en ocasiones será necesaria la cirugía. A la vez que la anamnesis, y en función de la gravedad, se deben determinar las constantes vitales, instaurar una vía endovenosa y extraer sangre para realizar analítica ele- mental (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) y solicitar sedimento y βHCG en orina.2.
La presencia de signos de irritación peritoneal obliga a actuar con rapidez.Se recomienda realizar una laparoscopia precedida de una ecografía y/o una TC abdomino-pélvica, para centrar la posible etiología del cuadro. En estos casos la morbimortalidad está en relación directa con el retraso en la intervención, aunque menos del 20% de las pacientes con DAP agudo precisan tratamiento quirúrgico.
3.
La prueba de embarazo debe solicitarse en toda mujer con dolor abdomi- nal en edad reproductiva. Una βHCG positiva obliga a la realización de una eco- grafía vaginal para determinar si se trata de una gestación intra o extrauterina.En caso de no objetivarse la gestación con US, -lo que es normal con una βHCG
<2.000 UI/ml-, se debe realizar una determinación seriada. Los niveles de esta hormona se duplican cada 48 horas en un embarazo normal a partir del 8º día de la concepción. El aumento es menor en caso de EE y disminuye progresivamente en los abortos.
4.
La leucocitosis es un reactante de fase aguda, pudiendo observarse tanto en procesos inflamatorios, como en infecciones. La EPI es una denominación general que se refiere a la inflamación e infección del aparato ginecológico. La importancia del cuadro se debe, en gran medida, a sus secuelas: esterilidad, riesgo de embarazo ectópico, dispareunia y dolor pélvico crónico. Los criterios mínimos para el diagnóstico son el dolor uterino o anexial, o el dolor a la mo- vilización cervical uterina. Criterios adicionales que aumentan la especificidad son la fiebre, la leucocitosis, la leucorrea y obviamente la presencia de cultivos endocervicales positivos.5.
La dismenorrea es el dolor hipogástrico que aparece antes o es coinci- dente con la menstruación. Afecta al 50% de las mujeres que ménstruan y es el síntoma ginecológico más frecuente en adolescentes y mujeres jóvenes. El dolor suele ser referido a la zona suprapúbica, con frecuente irradiación al territorio lumbosacro e incluso la cara anterior del muslo. Típicamente es de carácter có- lico y su duración de 24-48 horas.221 24 - Causas obstétrico-ginecológicas de dolor abdominal agudo
D.D: gastrointestinal, urológico, ortopédico, obstétrico-ginecológico.
Patología anexial
± líquido libre Douglas Fiebre, movilidad uterina dolorosa
¿Patología anexial?
Eco/TC
Dismenorrea Laparoscopia
1
2
4
5
Laparoscopia
Descartar EE
Torsión anexial Rotura quiste
EPI
+ –
EPI Torsión anexial Rotura quiste Leucocitosis
3
DAP agudo en mujer
Anamnesis, exploración y analítica
Sospecha de patología obstétrico-ginecológica
Irritación peritoneal Analítica
βHCG
Eco ginecológica
– +
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TRaTaMIENTO aLgORITMO 2
1.
El tratamiento de la dismenorrea consiste en la administración de AINES v.o. tomados antes del dolor o en el momento de su inicio, y a continuación, de manera regular cada 6-8 horas hasta el final de la menstruación. En caso de into- lerancia a AINES, contraindicación o necesidades contraceptivas, son de elección los anticonceptivos hormonales (tabla 1).2.
Ante la presencia de al menos uno de los criterios mínimos para el diag- nóstico clínico de EPI se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico y analgé- sico dado que cualquier retraso aumenta la aparición de secuelas. El tratamiento puede ser ambulatorio o requerir ingreso hospitalario y/o intervención quirúr- gica en función de la estadificación clínica y de las características de la paciente (tablas 2 y 3).3.
La torsión anexial suele ser de un quiste de ovario libre y móvil, pero tam- bién puede ser tubárica. En las gestantes es más frecuente en el primer trimes- tre. El dolor suele ser intermitente y en el lado afecto y el compromiso vascular puede conducir a la necrosis del anejo. El diagnóstico y el tratamiento se realizan mediante laparoscopia.4.
La rotura de un quiste ovárico (generalmente en mujeres jóvenes), puede obedecer a la rotura de un folículo hemorrágico (a mitad de ciclo menstrual) o endometrioma (en cualquier momento). Su presentación habitual es en forma de dolor brusco y unilateral con irradiación lumbar o crural, a menudo precipitado por algún traumatismo o tras el coito. En función de la gravedad puede tomarse una actitud expectante, asociando AINE, o requerir cirugía.5.
El tratamiento del embarazo ectópico se adecuará a las condiciones clí- nicas y al deseo de fertilidad de la paciente. El tratamiento médico con meto- trexate puede ser considerado si la paciente reúne las siguientes condiciones:1) permanece estable hemodinámicamente; 2) no hay hemorragia intraabdomi- nal significativa; 3) la trompa tiene un diámetro < 4 cm; 4) no hay vitalidad em- brionaria y 5) los niveles de βHCG son menores a 5.000 mUI/l. En caso contrario debe plantearse tratamiento quirúrgico (salpingostomía o salpinguectomía).
6.
La laparoscopia está indicada si persisten dudas diagnósticas puesto que es preferible una intervención en blanco -en pacientes con bajo riesgo quirúr- gico- que dejar evolucionar un cuadro con posibles secuelas graves. Se puede realizar en dolores crónicos o agudos, en el dolor abdominal inespecífico (en ocasiones la endometriosis no puede ser diagnosticada con pruebas convencio- nales al tratarse de pequeños implantes pélvicos), y como tratamiento quirúrgico ante un diagnóstico de certeza.223 24 - Causas obstétrico-ginecológicas de dolor abdominal agudo
Eco ginecológica
Laparoscopia1
1
3 2
6
5 4
Dismenorrea - De elección: AINES - Si contraindica- ción/intolerancia, deseo contraceptivo
o alteraciones del ciclo menstrual:
anticonceptivos hormonales
Antibioterapia y analgesia
Cirugía
Antibioterapia y analgesia
Cirugía
Anticonceptivos hormonales, análogos de GnRH, cirugía….
Metotrexate o cirugía EPI
– +
Endometriosis
EPI
Rotura quiste Torsión anexial
Embarazo ectópico
1La laparotomía es preferible a la laparoscopia en las siguientes circunstancias: 1) cuando no existen garantías de un manejo adecuado de la laparoscopia; 2) cuando el diagnóstico no es concluyente; 3) para completar el tratamiento quirúrgico y 4) Cuando no es técnicamente posible por el tamaño de la lesión.
2
TRATAMIENTO del DAP agudo en la mujer
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ERROREs COMUNEs EN La pRáCTICa CLíNICa
1.
Es un error no administrar ningún tipo de analgesia hasta que se haya efec- tuado un diagnóstico definitivo y se haya establecido un plan terapéutico. Si la pa- ciente está estable, puede administrarse analgesia que mejore su sintomatología y facilite la exploración. En ocasiones el diagnóstico definitivo no es posible en el momento del examen inicial y la paciente debe permanecer en observación sin ne- cesidad de mantener el dolor.2.
Siempre se ha de tener encuenta el embarazo ectópico. La clásica tríada de amenorrea, sangrado vaginal y dolor abdominal sólo está presente en el 50% de las pacientes, pudiendo encontrarse desde pacientes asintomáticas hasta casos de shock. No siempre hay irritación peritoneal. En ocasiones la prueba de embarazo es Figura. Imágenes quirúrgicas de diversas causas de DAP de origen obstétrico ginecológico:a) Quiste hemorrágico anexial a tensión. b) Gestación ectópica tubárica izquierda.
c) Folículo hemorrágico en ovario derecho y hemoperitoneo. d) Torsión anexial izquierda.
225 24 - Causas obstétrico-ginecológicas de dolor abdominal agudo
dudosa ya que la βHCG no aumenta en la misma magnitud que lo que ocurre en una gestación intrauterina.
3.
Se menciona con frecuencia el punto ovárico, refiriéndose al punto medio del ligamento inguinal que va de la espina ilíaca anterosuperior al tubérculo del pubis. Es un concepto inexacto ya que la posición del ovario varía por múltiples causas: la laxi- tud de las sujeciones ováricas, la adaptación de las fimbrias tubáricas y la presencia de procesos adherenciales.Tabla 1. Tratamiento de la dismenorrea
Tabla 2. algoritmo de actuación de EpI Antiinflamatorios no esteroideos
Ibuprofeno 400 mg/6 horas Ketoprofeno 50 mg/8 horas Lornoxicam 8 mg/12 horas Naproxeno 250 mg/6 horas Diclofenaco 50 mg/8-12 horas Ketorolaco 10 mg/4-6 horas Ác. mefenámico 500 mg/8 horas
Criterios de ingreso hospitalario Diagnóstico incierto
Incumplimiento o fracaso de régimen ambulatorio
Sospecha de absceso pélvico Irritación peritoneal, afectación general, fiebre alta
Embarazo Adolescente VIH
anticonceptivos hormonales Orales combinados: estradiol + gestágeno
Oral con sólo gestágeno: Cerazet® Via vaginal: anillo vaginal. Nuvaring® Via transdérmica: parches. Evra® DIU hormonal. Mirena® Implante subdérmico. Implanon®
Criterios de tratamiento ambulatorio Estadios clínicos I y II:
Salpingitis aguda con o sin pelviperitonitis
Valoración en 48-72 horas.
Otros tratamientos coadyuvantes o alternativos: antagonistas del calcio o betamiméticos (para disminuir la contractilidad uterina), técnicas de relajación, fitoterapia, acupuntura…
Tratamiento quirúrgico si tras 3-5 días de tratamiento persiste fiebre y/o leucocitosis, aumenta el tamaño de abscesos tubo-ováricos o se sospecha de rotura del absceso.
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
BIBLIOgRafía
1. Pessarrodona A, Borrás R, Cassadó J. Embarazo ectópico, concepto y clasificación. Es- tudio de sus diversas formas. En: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (Ed.).
Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Madrid. Panameri- cana; 2003.p.559-63
2. Lombardía J, Fernández ML. Guía Práctica en Ginecología y Obstetricia. Panamericana.
Madrid 2009:209-21.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002;51.
Tabla 3. Tratamiento de EpI. Mensa. 2012 pauta de tratamiento ambulatorio:
a) Cefixima o Cefditoren 400 mg oral o Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis única + Doxiciclina 100 mg/12 horas/14 días ± Metronidazol 500 mg/12 horas/14 días b) Levofloxacino 500 mg/24 horas + Clindamicina 450 mg/8 horas o Metronidazol
500 mg/12 horas
c) Moxifloxacino 400 mg/24 horas/14 días pauta de tratamiento hospitalario:
a) Cefoxitina 2 g/6 horas i.v. + Doxiciclina 100 mg/12 horas i.v. hasta 24-48 horas tras mejoría clínicaa
b) Clindamicina 900 mg/8 horas i.v. + Gentamicina (240 mg/24 horas) o Aztreonama c) Levofloxacino 500 mg/día + Metronidazol 500 mg/8 horas hasta 24-48 horas
tras mejoría clínica. Pasar a vía oral y mantener el tratamiento 14 días d) Tigeciclina 100 mg i.v. seguido de 50 mg/12 horas i.v. hasta 24-48 horas tras
mejoría clínicaa
aContinuar tras mejoría con Doxiciclina 200 mg/24 horas/14 días o Clindamicina 450 mg/8 horas/14 días.
