FRACTURA-LUXACIÓN DE CABEZA Y CUELLO FEMORAL ASOCIADA A
FRACTURA DE LA COLUMNA ACETABULAR ANTERIOR. A
PROPÓSITO DE UN CASO.
AUTORES
Marta Gracia Ochoa Sonia Escribano Zacarés Cristina Villanueva Dolcet
ANAMNESIS
Mujer de 52 años, sin alergias conocidas con antecedentes de consumo de tóxicos desde los 17 años. En seguimiento por psiquiatría estando diagnosticada de trastornos
esquizoafectivo y de personalidad y psicosis maníaco depresiva. Actualmente incapacitada civil en residencia.
Traída a servicio de urgencias por SAMU tras precipitarse de un tercer piso con intento autolítico. A su llegada se realiza protocolo de politraumatizado.
EXAMEN FÍSICO
A nuestra llegada, paciente estabilizada hemodinámicamente con Glasgow de 12 puntos (O3, V 3, M6).
La paciente presentaba dolor con la palpación de tercio proximal de clavícula derecha sin alteración en hombro ipsilateral, se observaba además deformidad en húmero derecho con pulsos distales presentes, sensibilidad distal conservada, y movilidad de mano y muñeca conservada.
Dolor e impotencia funcional de ambos miembros inferiores. Presentaba miembro inferior derecho acortado y en rotación neutra y miembro inferior izquierdo en abducción y rotación externa. Ambos con pulsos presentes y sensibilidad preservada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Siguiendo el protocolo de politraumatizado, con la paciente estabilizada, se realiza TC total Body donde es diagnosticada de fractura de tercio proximal de clavícula derecha conminuta no desplazada, fracturas costales derechas múltiples (3º-6º arcos costales anteriores y 5º-8º arcos costales posteriores), fractura de apófisis espinosas desde T6 a T10 y de apófisis transversas derechas de L1-L4, neumotórax laminar derecho apical anterior.
Fractura de la cabeza femoral derecha con trazo de fractura en cuello femoral (luxado hacia posterior quedando extraarticular) y trazo de fractura con cierto grado de
conminución (que queda intraarticular) de la cabeza femoral, craneal a la fóvea, comprometiendo la zona de apoyo. Asocia a su vez una fractura de la columna anterior del acetábulo no desplazada (Imagen 1).
También presenta fractura pertrocantérea de cadera izquierda.
Se realizan radiografías de húmero derecho observándose fractura espiroidea de tercio distal de diáfisis humeral (Holstein-Lewis) así como radiografia de pelvis donde se observan las lesiones citadas (Imagen 2).
DIAGNÓSTICO
Paciente politraumatizada con fractura de tercio proximal de clavícula derecha no desplazada, fracturas costales derechas, fracturas de apófisis espinosas de T6-T10 y transversas derechas de L1-L4.
Fractura pertrocantérea izquierda y fractura espiroidea de tercio distal de diáfisis humeral derecha (Holstein-Lewis).
A su vez, fractura luxación posterior de cadera tipo V de Thompson y Epstein y tipo IV de Pipkin (fractura de la cabeza tipo II de Pipkin + fractura del cuello femoral tipo III de Pipkin + fractura de la columna anterior de acetábulo), fractura que nos concierne en este caso clínico.
TRATAMIENTO
Se decidió manejo conservador de las fracturas costales, por parte del servicio de cirugía torácica. A su vez, tratamiento conservador de las fracturas de apófisis espinosas y
transversas e inmovilización con cabestrillo de miembro superior derecho, para tratamiento conservador de la fractura de tercio proximal de clavícula derecha no desplazada.
Se colocó tracción blanda en miembro inferior izquierdo hasta su intervención quirúrgica con clavo intramedular corto de fémur sin incidencias.
Se inmovilizó el miembro superior derecho con férula en U hasta intervención quirúrgica mediante reducción abierta y fijación interna con placa LCP extraarticular.
Se colocó tracción transesquelética en miembro inferior derecho hasta intervención
quirúrgica mediante prótesis total de cadera. Para ello, se realizó abordaje por vía posterior siendo éste el más comúnmente realizado en el servicio. Además de la fractura del cuello femoral y de la fractura parcialmente conminuta de la cabeza femoral que incluía la
inserción del ligamento redondo, se apreció fractura de la columna anterior no desplazada, no estando afectado el borde acetabular, y quedando ésta muy estable tras la colocación pressfit del cotilo y la suplementación con 3 tornillos acetabulares.
EVOLUCIÓN
Respecto a la fractura-luxación de la cabeza femoral, en un primer momento se mantuvo a la paciente en descarga del miembro inferior derecho y se autorizó la carga del mismo a las 6 semanas de la intervención presentando un control radiográfico satisfactorio tras los 3 meses de evolución de ambas fracturas de cadera (Imagen 3).
Deambulación en un primer momento con andador cuando se autorizó y en estos momentos deambulación con una muleta como apoyo. Buena tolerancia al dolor manteniendo ahora mismo analgesia con paracetamol y metamizol a demanda.
En cuanto a la fractura de tercio distal de diáfisis humeral se inmovilizó con ortesis tipo brace de termoplástico que se retiró a las 6 semanas tras observar consolidación de la fractura. En estos momentos fractura consolidada con movilización completa de hombro y codo sin alteraciones sensitivas distales.
Respecto a la fractura de la clavícula derecha no desplazada se autorizó la realización de ejercicios pendulares a las 2 semanas, movilización pasiva a las 4 semanas y activa a las 8 semanas. En estos momentos presenta amplitud articular completa sin dolor.
DISCUSIÓN
Las luxaciones de cadera se producen en su gran mayoría por traumatismos de alta energía donde destacan los accidentes de tráfico. Otros mecanismos de producción incluyen caídas de altura, como en nuestro caso, atropellos y accidentes en el ámbito laboral y deportivo.
La luxación posterior es nueve veces más frecuente que la anterior, del 6 al 15% están asociadas a una fractura de la cabeza femoral y en mucha menor medida se asocia a una fractura acetabular, normalmente posterior, siendo en nuestro caso, aunque no desplazada, una fractura de la columna anterior.
En función de cómo se encuentre posicionada la cadera en el momento del impacto y del vector de fuerza aplicado, se producirá una luxación anterior o posterior, pudiendo asociar
una fractura de la cabeza o del propio acetábulo (por ejemplo, en el caso de a posterior, con una menor adducción y rotación interna la cabeza impactaria sobre el acetábulo pudiéndose asociar una o ambas fracturas).
Son varias las clasificaciones que existen para la luxación de cadera. La tipo V de la clasificación de Thompson y Epstein para la luxación posterior de cadera (luxación con fractura de la cabeza femoral), fue dividida en 4 subtipos por Pipkin. Esta su clasificación la más utilizada en la bibliografía actualmente: tipo I (luxación posterior con fractura de
cabeza femoral caudal a la fóvea), tipo II (luxación posterior con fractura de cabeza femoral craneal a la fóvea), tipo III (fractura de cabeza femoral asociada con fractura del cuello femoral) y tipo IV (tipo I, II o III asociado con fractura acetabular). (1)
Es muy frecuente la asociación de lesiones múltiples en este tipo de patología por lo que es importante un examen y exploración detallada del paciente. Típicamente en la cadera luxada a posterior encontraremos el miembro acortado y en rotación interna, aunque la presencia de fracturas como en nuestro caso, puede variar esta posición habitual.
Para el estudio de la lesión es importante realizar radiografías de pelvis en varias
proyecciones y ante la sospecha de fractura solicitar un TC (según autores bien antes o después de la reducción cerrada).
Ante la presencia de una luxación asociada o no a fractura sería importante seguir un algoritmo de tratamiento en función de la lesión y en la gran mayoría de los casos, realizar una reducción urgente de la luxación, en menos de 6 horas. Algunas contraindicaciones relativas son la presencia concomitante de una fractura diafisaria del fémur, y una fractura del cuello femoral, como en nuestro paciente. (2) En nuestro caso, la cabeza femoral estaba bloqueada por el margen posterior del acetábulo por lo que, tras reconocer la
irreductibilidad, la severidad de la lesión por la conminución que presentaba y valorando la edad de la paciente, optamos por no realizar el intento de reducción cerrada e ir hacia una cirugía de prótesis total de cadera de forma primaria.
Está bien descrito en la biliografía que el subtipo III de Pipkin, además de ser poco
frecuente (8,6%), y menos aún nuestro caso al que se asocia lesión del acetábulo; tienen un pronóstico claramente peor que los otros subtipos de a clasificación. Esto es debido a la dificultad que implica la reducción congruente de la cabeza y el cuello femoral, que en la mayoría de casos culmina en una artrosis precoz, y el mayor riesgo necrosis avascular de la cabeza femoral. Es por ello que son varios los autores, que recomiendan como
tratamiento del subtipo III de Pipkin, la sustitución de forma primaria por una prótesis total de cadera. (3)
Son varios los abordajes estudiados cuando se asocia a su vez una fractura del acetábulo.
En nuestro caso dada la lesión no desplazada de la columna anterior, se decidió realizar un abordaje posterior de cadera, siendo este el más frecuentemente utilizado en el servicio.
Durante la intervención se confirmó el no desplazamiento de la fractura y la estabilización de la misma con la suplementación con 3 tornillos del cotilo colocado pressfit. Es cierto que, de haber estado esta fractura con un mayor grado de desplazamiento, se debería de haber abordado preferiblemente por vía anterior para una mejor visualización de los fragmentos y fijación de los mismos con placa de osteosíntesis. (4)
IMÁGENES
Imagen 1. TC axial y sagital de cadera derecha y pelvis
Imagen 2. RX AP de Pelvis
Imagen 3. RX AP pelvis 3 meses postquirurgico
BIBLIOGRAFÍA
1. Tornetta P. Luxaciones de cadera y fracturas de la cabeza femoral. En: Rockwood and Green’s. Fracturas en el adulto. Bucholz RW, director / Heckman JD, editor. Fracturas en el adulto. Edición en español. Madrid: Marbán Libros SL; 2007. p 1547-1578.
2. Beebe MJ, Bauer JM, Mir HR. Treatment of hip dislocations and associated injuries:
current state of care. Orthop Clin North Am 2016;47:527–49.
3. Editorial. Pipkin Type-III fractures of the femoral head: Fix it or replace it? Injury, Int. J.
Care Injured 48 (2017) 2375–2378
4. Guerado-Parra E. Fracturas de la columna acetabular anterior. Diagnóstico, indicaciones de tratamiento, complicaciones y valoración de resultados Rev Ortop Traumatol
2004;48(Supl. 3):63-71
