La asistencia urgente del infarto de miocardio con elevación del segmento ST en España: objetivos y diseño del Registro en Emergencias del Infarto de Miocardio (RESIM)

Texto completo

(1)

Grupo de trabajo

Correspondencia:

Javier Povar Marco.

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo de Isabel la Católica, nº 1-3. 50009 Zaragoza. E-mail: jpovar@comz.org

Fecha de recepción: 4-9-2004 Fecha de aceptación: 29-10-2004

RESUMEN

O

bjetivos: RESIM es un registro diseñado para estudiar las

características de la atención al infarto agudo de miocardio en los servicios de urgencias hospitalarios españoles. Los objetivos de este estudio son conocer las características epidemio-lógicas de los pacientes, analizar las demoras hasta la llegada al hospital y el inicio del tratamiento y describir las estrategias de ma-nejo y la utilización del tratamiento fibrinolítico en los servicios de urgencias hospitalarios.

Métodos: Estudio prospectivo, multicéntrico y observacional

reali-zado en el ámbito de los servicios de urgencias hospitalarios es-pañoles. Se incluyen de forma consecutiva los pacientes asistidos por síndrome coronario con elevación del segmento ST o bloqueo de rama agudo. Se recogen las variables epidemiológicas, clínicas, horarios de asistencia y actuaciones realizadas tanto en el nivel prehospitalario como hospitalario. Se analiza la mortalidad en el servicio de urgencias, la mortalidad hospitalaria y la mortalidad a 30 días.

Conclusiones: RESIM es el primer registro español de la asistencia

del infarto de miocardio con ST elevado en urgencias, por lo que aportará información hasta ahora desconocida sobre el papel de los servicios de urgencias hospitalarios en el manejo de estos pa-cientes. RESIM constituye una herramienta útil para la mejora con-tinua de la calidad del proceso asistencial de estos pacientes.

ABSTRACT

Emergency care of acute myocardial infarction with

ST-segment elevation in Spain: Aims and design of registry

of acute myocardial infarction in the emergency

departments (RESIM)

A

ims: RESIM is a registry designed to analyze the characteristics

of the attention to acute myocardial infarction provided in hospi-tal emergency departments in Spain. The aims of this research are to determine the epidemiologic characteristics of these patients, to evaluate the time to arrive at hospital and the delay on reperfusion the-rapy beginning, as well as to describe management strategies and th-rombolytic therapy use in the hospital emergency departments.

Methods: Prospective, observational, multicentric study carried out in

hospital emergency departments in Spain. All patients admitted in the emergency room with a suspected acute myocardial infarction with ST-segment elevation or acute left bundle branch block were included in the study. Epidemiologic and clinical variables, assistance times and management at prehospital and hospital emergency services were re-corded. The main end-point was in-hospital mortality and 30-days mor-tality rates.

Conclusions: RESIM is the first Spanish registry of acute myocardial

in-farction in emergency departments. It is a reliable method to provide unknown information about the role of the hospital emergency services in the management of these patients.

RESIM is a useful tool to improve the quality of clinical emergency as-sessment of patients suffering from acute myocardial infarction.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio. Trombolisis. Servicio de urgencias. Registro.

Key Words: Acute myocardial infarction. Thrombolysis. Emergency department. Registry.

La asistencia urgente del infarto de miocardio con elevación

del segmento ST en España: objetivos y diseño del Registro

en Emergencias del Infarto de Miocardio (RESIM)

J. Povar Marcoa, M. Santaló Bellb, F. Temboury Ruizc, F. Epelde Gonzalod, J. V. Balaguer Martíneze, L. M. Claraco Vegafen representación del Grupo RESIM (ver anexo)

MIEMBROS DEL GRUPO DECARDIOPATIAISQUEMICA DESEMES. a,fHOSPITALUNIVERSITARIOMIGUELSERVET. ZARAGOZA. bH

OSPITAL DE LASANTACREU ISANTPAU. BARCELONA. cHOSPITALCLÍNICOUNIVERSITARIO. MÁLAGA.

(2)

INTRODUCCIÓN

El término síndrome coronario agudo (SCA) se utiliza pa-ra denominar las diferentes manifestaciones clínicas produci-das por la isquemia miocárdica aguda, en particular la angina inestable, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la muerte súbita. Se trata de un motivo frecuente de consulta en los ser-vicios de urgencia hospitalarios (SUH), con una tasa de 4 ca-sos por 1.000 habitantes/año en los EEUU1y 2,6 consultas

por mil habitantes/año en nuestro país, según el estudio EVI-CURE2.

Los SCA reúnen una serie de características (aparición súbita, elevada morbimortalidad en las primeras horas de evo-lución, ventana terapéutica pequeña, eficacia del tratamiento dependiente del tiempo) que los convierten en uno de los pro-cesos de mayor interés para la medicina de urgencias. Se esti-ma que su letalidad global es del 40-50% y que dos de cada tres muertes se producen antes de llegar al hospital3-5. La

fibri-lación ventricular primaria es la principal causa de muerte en las dos primeras horas de evolución de los síntomas6,7, por lo

que el acceso rápido a la desfibrilación durante la fase de asistencia prehospitalaria es crucial para mejorar la supervi-vencia de estos pacientes. Por otra parte, es bien conocido que los pacientes con SCA y elevación del segmento ST obtienen un claro beneficio de la reperfusión coronaria precoz median-te fármacos fibrinolíticos8,9, pero menos del 30% de los

pa-cientes reciben este tratamiento en las dos primeras horas de evolución10,11.

Existe un acuerdo generalizado sobre la necesidad de desarrollar estrategias que permitan reducir las demoras en el inicio del tratamiento de reperfusión y en que estas es-trategias deben contar con la participación de los servicios de urgencias12-15. Por ello resulta llamativo el

desconoci-miento de muchos de los aspectos de la asistencia urgente de los pacientes con IAM en España16. La mayoría de los

estudios incluyen sólo los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos coronarios11,12,17-19, de modo

que los pacientes que fallecen en los SUH o que por dife-rentes motivos no ingresan en dichas unidades no están re-presentados en estos estudios. Otros aspectos como las ca-racterísticas de la asistencia prehospitalaria, el manejo de los pacientes en los SUH o utilización de fármacos trombo-líticos en urgencias se encuentran escasamente analiza-dos16-20.

El principal objetivo del Registro en Emergencias del In-farto de Miocardio (RESIM) es establecer un registro conti-nuo que permita conocer las características de la atención de este proceso en los SUH españoles. De acuerdo con la filoso-fía desarrollada por otros registros ya establecidos en España desde hace años, en particular ARIAM10, se pretende que esta

iniciativa sirva también como instrumento para la mejora con-tinua de la calidad del proceso asistencial de estos pacientes en los centros participantes.

MÉTODOS

Diseño

El registro RESIM constituye un estudio multicéntrico, de corte longitudinal, observacional y abierto, realizado en el ámbito de los SUH españoles.

Se incluirán de forma consecutiva todos los pacientes asistidos en el SUH por SCA con elevación del segmento ST o bloqueo de rama agudo. Se contemplan como criterios de exclusión los siguientes: SCA sin elevación del segmento ST, los pacientes trasladados desde otro centro hospitalario y que no requieren ningún tipo de atención en el SUH y los ingresa-dos directamente en la Unidad Coronaria o en Cuidaingresa-dos In-tensivos por los servicios de emergencias extrahospitalarios sin asistencia directa por el SUH.

Las variables registradas en cada paciente incluyen datos demográficos, clínicos, horarios de asistencia y actuaciones realizadas tanto en el nivel extrahospitalario como en el SUH (tabla 1). Esta información quedará almacenada en una base de datos local y periódicamente se integrará con la información recogida por el resto de los centros participantes. Se registrará la mortalidad en el SUH, la mortalidad hospitalaria y, a través de un seguimiento telefónico, la mortalidad a los 30 días.

Definiciones

Para evaluar la indicación de tratamiento fibrinolítico se ha adoptado un sistema de prioridades basado en el desarro-llado por el Grupo ARIAM11. El paciente se asigna a una de

las categorías de acuerdo a los siguientes parámetros: anam-nesis y exploración física mínimas, contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico, electrocardiograma, tensión arte-rial y frecuencia cardíaca (tabla 2). Se considera que en los pacientes con Prioridad I la demora en el tratamiento fibrino-lítico no es justificable, en Prioridad II es necesaria la valora-ción riesgo-beneficio y en Prioridad III el tratamiento fibri-nolítico no está indicado o existe alguna contraindicación absoluta.

En cuanto a las contraindicaciones para el tratamiento fi-brinolítico (tabla 3) se adoptan las propuestas por la Sociedad Española de Cardiología13. Si el tratamiento no se realiza en el

SUH se indicará el motivo señalando una de las causas reco-gidas en la tabla 4.

La localización del infarto se determinará por el trazado electrocardiográfico de acuerdo con los siguientes criterios:

• Anterior: cualquier infarto con afectación de cara ante-rior o anterolateral (ascenso de ST en V1-2 a V4-5).

• Inferior: cualquier infarto con afectación de la cara infe-rior (ascenso de ST en II, III, y aVF), incluyendo la afecta-ción infero-posterior y del ventrículo derecho.

(3)

• Bloqueo de rama agudo: bloqueo completo de rama nuevo o presumiblemente nuevo.

Para la definición de los factores de riesgo y antecedentes coronarios se han adoptado los criterios publicados por el

American College of Cardiology21:

Fumador. Fumador activo hasta la fecha actual o

supre-sión del hábito menos de 30 días antes del episodio actual.

Hipertensión arterial. Historia de hipertensión

diagnosti-cada/tratada con fármacos, dieta y/o ejercicio.

Dislipemia. Historia de dislipemia diagnosticada y/o

trata-da por un médico. Se considera que el paciente tiene hiperco-lesterolemia si cumple una de las siguientes: a) Colesterol total mayor de 240 mg/dl; b) LDL mayor de 130 mg/dl; c) Trata-miento con fármacos hipolipemiantes indicados por su médico

TABLA 1. Variables estudiadas

Variables

Datos demográficos Fecha de asistencia

Nº Historia Clínica (información local) Nombre Centro

Nombre y apellidos del paciente (información local) Teléfonos de contacto (información local) Género

Edad Peso

Variables clínicas Dolor al inicio de la asistencia Prioridad ARIAM al inicio de la asistencia Máxima elevación del segmento ST Localización del infarto

Clasificación de Killip al ingreso

Factores de Riesgo (Ninguno, Fumador, Hipertensión arterial, Dislipemia, Diabetes, ACV o AIT previo, Arteriopatía peri-férica, Historia familiar)

Antecedentes Coronarios (Ninguno, Angina, IAM, By-pass /ACTP) Causas de no fibrinólisis en urgencias

Fibrinolítico utilizado

Horarios Inicio de síntomas

Contacto con el sistema extrahospitalario Llegada al hospital

Primer electrocardiograma realizado en el hospital Inicio de Fibrinolisis

Salida de urgencias

Asistencia realizada Primer contacto Acido acetil salicílico Nitroglicerina sublingual Electrocardiograma Vía venosa

Medicación intravenosa Monitorización Cardioversión eléctrica Marcapasos Fibrinolíticos Desfibrilación o RCP Exitus

Transporte

(Se registra quién de los siguientes la realiza: paciente / familia, médico, centro de salud, servicio especial de urgencias o similar, 061 o similar, otros, hospital)

(4)

Diabetes. Historia de diabetes (sin tener en consideración

la duración de la enfermedad), necesidad de antidiabéticos o una determinación basal > 126 mg/dl.

Accidente cerebro-vascular (ACV) – Accidente isquémico transitorio (AIT) previos. Historia documentada de ACV,

in-cluyendo infarto cerebral, AIT o endarterectomía carotídea.

Arteriopatía periférica. Enfermedad arterial periférica que

incluye claudicación, amputación, reconstrucción vascular (bypass o intervención percutánea en extremidades), aneuris-ma de aorta documentado y test no invasivos positivos.

Historia familiar de cardiopatía isquémica. Antecedentes

familiares (padres, hermanos, hijos) que tienen o han tenido con menos de 55 años alguna de las siguientes: angina, infarto de miocardio o muerte súbita.

Angina. Historia de angina previa al ingreso actual; se

re-fiere a la evidencia o conocimiento de síntomas antes de este evento agudo, descritos como dolor torácico o presión, dolor de la mandíbula, dolor del brazo, u otra incomodidad equiva-lente sugestiva de isquemia coronaria.

Infarto agudo de miocardio. El paciente ha tenido por lo

menos un IAM documentado, previamente a este ingreso.

By-pass/ACTP. Cirugía de revascularización coronaria o

intervención coronaria percutánea de cualquier tipo (angio-plastia, aterectomía, stent), previa al ingreso actual.

Soporte informático y análisis estadístico

Los datos registrados se introducen en una aplicación de soporte que permite su remisión a un servidor central y tam-bién realizar diversos análisis de datos a nivel local. La apli-cación funciona sobre el Sistema Operativo Windows y utili-za una base de datos de tipo MS Access. Dicha base de datos se encuentra protegida por un sistema de control que garanti-za el acceso de forma exclusiva a los investigadores de cada centro.

Cuando el investigador lo solicita, los datos son enviados al servidor central a través de la red Internet, lo que requiere únicamente pulsar un botón. Ese mismo proceso permite ac-tualizar la aplicación informática a la versión más reciente. En la misma comunicación, el servidor enviará a la aplicación lo-cal del centro los datos de seguimiento introducidos por la se-cretaría RESIM.

TABLA 2. Prioridades de tratamiento fibrinolítico1

Características del dolor

Características del ECG

Edad

Evolución del dolor

Contraindicaciones

Situación hemodinámica

Otros

Prioridad I

Típico de más de 30 min. que no cede con Nitroglicerina sl y/o iv.

Elevación del ST mayor de 2 mm en dos o más derivaciones.

Edad menor o igual a 75 años.

Menor o igual a 6 horas.

Ninguna contraindicación relativa ni absoluta de fibrinólisis.

TA sistólica > 100 mmHg y TA diastólica < 100 mmHg FC > 60 lpm y < 120 lpm Inexistencia de Taquiarritmia ni Bloqueo Aurículo-ventricular ni Bloqueo Aurículo-ventricular.

Prioridad II

Dolor atípico.

Elevación del ST sin criterios de Prioridad I (menor de 2 mm...). ECG con Bloqueo Aurículo-ventri-cular, Bloqueo de rama derecho o izquierdo, bradiarritmia o taquia-rritmia.

Edad superior a 75 años.

Más de 6 horas y menos de 12 horas.

Alguna contraindicación relativa para el uso de fibrinolíticos.

TA sistólica < 100 mmHg o TA diastólica > 100 mmHg FC < de 60 lpm o > 120 lpm

Prioridad III

Normalización del dolor con Nitro-glicerina sl y/o iv.

Normalización del ECG con Nitro-glicerina sl y/o iv.

Más de 12 horas de evolución.

Contraindicación absoluta de fibri-nolisis.

Situación biológica comprometida.

1Modificado de: Aguayo E, Reina A, Colmenero M, Barranco M, Pola M, Jiménez M y Grupo ARIAM. Análisis de los retrasos en el tratamiento del síndrome coronario

(5)

Con el fin de darle a estos procesos la seguridad necesaria, la base de datos local no sólo se encuentra protegida por el sistema de seguridad del propio MS Access, sino que además se encuen-tra cifrada mediante el potente algoritmo Blowfish de 256 bits. Por otra parte, el envío de datos a través de Internet emplea tam-bién un cifrado Blowfish, además del protocolo seguro SSL. El servidor almacena los datos en una base de datos SQL.

El análisis estadístico de los datos será realizado de forma centralizada por los investigadores. Las variables cualitativas se presentarán con su distribución de frecuencias e intervalos de confianza del 95%. Las variables cuantitativas se describi-rán con el valor de la media, desviación estándar e intervalo de confianza al 95%. En el caso de asimetría, y en particular en los tiempos de asistencia, se calculará el valor de la media-na y de los percentiles 25 y 75. Se evaluará la asociación de diferentes variables entre si (χ2para variables cualitativas,

re-gresión para variables cuantitativas y ANOVA para analizar la asociación entre variables cuantitativas y cualitativas). Para la variable de resultado principal (mortalidad a los 30 días) se construirá un modelo de regresión logística, introduciendo en el mismo todos los predictores potenciales.

El servidor central permite la generación de estadísticas y su representación gráfica en tiempo real, tanto para los datos de cada centro como para el conjunto. Así, inmediatamente después de que un investigador envíe datos, puede conectarse a la web del proyecto (http://www.webresim.net/) y compro-bar el efecto que dichos datos han tenido tanto en los datos globales como en los propios (esto último también es posible localmente con la aplicación Windows).

Aspectos éticos

El registro RESIM es un estudio observacional sin ferencia con la práctica asistencial: no implica ninguna inter-vención ni modificación del protocolo local del centro en

cuanto a la asistencia del paciente. Por lo tanto, a fin de cum-plir con la ley 41/2002 reguladora de la autonomía del pacien-te y de derechos y obligaciones en mapacien-teria de información y documentación clínica, se informará a los pacientes de forma verbal obteniendo su consentimiento oral para la incorpora-ción al estudio.

Todos los datos son tratados siguiendo las normas de se-guridad y confidencialidad propias de este tipo de estudios. Los aspectos éticos de la realización del seguimiento a 30 dí-as, única parte del estudio para la cual se requieren datos per-sonales identificativos, son de especial interés para los inves-tigadores. El envío de los datos a la Secretaría RESIM se hace en virtud del artículo 12 de dicha ley 15/1999, que auto-riza el "acceso a los datos por cuenta de terceros" a fin de re-alizar un servicio, en este caso el seguimiento a 30 días. Fi-nalmente, y como indica el punto tercero de dicho artículo 12, una vez realizado el seguimiento se destruyen los datos personales identificativos a través de un proceso matemático irreversible.

Control de calidad

El investigador principal de cada centro actúa como audi-tor del mismo, revisando todas las hisaudi-torias clínicas de su cen-tro. Garantiza que la fiabilidad de los datos registrados sea del 100% y que se registren al menos el 98% de todos los pacien-tes atendidos en el servicio de urgencias con un IAM con ele-vación del segmento ST.

El programa informático RESIM incorpora diversos con-troles internos de calidad que aseguran la consistencia de los datos y minimiza el riesgo de errores en la introducción de datos por parte del investigador. Se controla: a) la introduc-ción en cada caso de los datos considerados obligatorios, b) la validez individual de cada dato (por ejemplo, la imposibilidad de elegir valores contradictorios para un mismo dato) y c) la

TABLA 3. Contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico1

Absolutas

• Hemorragia activa. • Sospecha de rotura cardíaca. • Disección aórtica.

• Antecedentes de ictus hemorrágico. • Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses. • Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma. • Ictus no hemorrágico < 6 meses. • Traumatismo importante < 14 días. • Cirugía mayor o litotricia < 14 días. • Embarazo.

• Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días.

Relativas

• HTA no controlada. • Enfermedad sistémica grave. • Cirugía menor < 7 días.

• Cirugía mayor > 14 días y < 3 meses.

• Alteración conocida de la coagulación con riesgo hemorrágico. • Pericarditis.

• Tratamiento retiniano reciente con láser.

1Arós F, Loma-Osorio A, Alonso A et al. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol

(6)

coherencia de los datos entre sí según las particularidades clí-nicas de cada caso.

Los datos son de nuevo sometidos a un control de integri-dad a su llegada al servidor central, de forma que se garantiza que los datos no han sufrido alteraciones. Una vez en la base de datos central, los datos son sometidos a controles manuales más específicos, destinados a detectar posibles sesgos.

DISCUSIÓN

La eficacia del tratamiento de reperfusión ha quedado de-mostrada en amplios ensayos clínicos aleatorizados. La reduc-ción de la mortalidad a los 35 días conseguida por el trata-miento fibrinolítico en los pacientes que sufren un infarto de miocardio se sitúa entre el 20 y el 30%8, con un beneficio

má-ximo en las dos primeras horas de evolución de los síntomas. Las recomendaciones de tratamiento de estos pacientes están bien establecidas y han sido ampliamente difundidas en las Guías Clínicas de diversas sociedades científicas12-14,22, pero el

grado de aplicación de estas recomendaciones en la población general no se conoce con certeza o se sitúa lejos de lo desea-ble23. Una buena aproximación para conocer la realidad de la

práctica clínica son los registros hospitalarios, que aportan in-formación muy valiosa sobre la utilización de las distintas

es-trategias terapéuticas en un entorno asistencial real y sobre el pronóstico de algunos grupos de pacientes escasamente repre-sentados en los ensayos clínicos24-27. El objetivo fundamental

de los registros hospitalarios es evaluar la efectividad de deter-minados procedimientos diagnósticos o terapéuticos28. Este tipo

de estudio se puede englobar en los denominados "estudios na-turalistas" que pretenden, una vez demostrada la eficacia de una intervención en los ensayos clínicos aleatorizados, analizar su impacto real en condiciones asistenciales habituales29.

En España se han publicado varios registros hospitalarios que ofrecen información de gran interés sobre la asistencia de los pacientes con infarto de miocardio10,11,17-19. Sin embargo, en

su mayor parte han analizado exclusivamente los pacientes asistidos en las unidades coronarias por lo que no aportan nin-gún dato de los casos que no ingresaron en esas unidades y que pueden estimarse en algo más del 20% según dichos estudios11.

En el IBERICA30, primer registro español que incluye todos los

pacientes con infarto de miocardio que llegaron vivos al hospi-tal, el porcentaje de pacientes atendidos fuera de la unidades coronarias fue del 11%, con una amplia variabilidad según la zona geográfica (coeficiente de variación mayor del 50%). Has-ta la fecha no existe en nuestro país ningún registro específico de la asistencia del infarto de miocardio en los SUH16, a pesar

de que los médicos de urgencias son los responsables de la pri-mera asistencia, de establecer la orientación diagnóstica y en no pocas ocasiones de iniciar el tratamiento de reperfusión31.

El registro RESIM pretende cubrir esta laguna y aportar información hasta ahora desconocida sobre la asistencia de es-tos pacientes en los SUH. En su diseño se incluye el segui-miento a 30 días, aspecto reseñable, ya que muchos de los re-gistros publicados en nuestro país se limitan al período de asistencia hospitalaria o registran exclusivamente la mortalidad en la unidad coronaria17-19,32. Por otra parte, en la mayoría de

los estudios previos la inclusión de los pacientes se realiza por el diagnóstico final de infarto de miocardio, por lo que existe un porcentaje de pacientes con infarto sin onda Q que varía entre el 16% del IBERICA30y el 25% del PRÍAMHO11. Esto

dificulta la interpretación del porcentaje de utilización de fibri-nolíticos, ya que hay que suponer que muchos de los infartos sin onda Q no cumplían al ingreso criterios de indicación de tratamiento de reperfusión. En el RESIM los criterios de inclu-sión se refieren a la forma de presentación en el SUH, de mo-do que el estudio se limita a los pacientes con criterios clínicos de elegibilidad para tratamiento de reperfusión. Este plantea-miento se acerca más a la realidad de la práctica asistencial en la toma de decisión terapéutica y permitirá analizar de forma fiable los tiempos de demora en la administración del trata-miento fibrinolítico y las tasas de fibrinolisis en los SUH.

Uno de los aspectos metodológicos más discutidos de los registros hospitalarios es su validez externa28. En efecto, la

gene-ralización de los resultados del registro a la población de una determinada área geográfica exige que se hayan incluido todos los pacientes atendidos en la misma, o bien que se haya

realiza-TABLA 4. Causas de no tratamiento fibrinolítico en el servicio de urgencias hospitalario

• Contraindicaciones relativas. • Contraindicación absoluta.

• Traslado a UCI/UC para adoptar la decisión de tratamiento y/o realizar allí el tratamiento fibrinolítico.

• Estudios de aleatorización en UCI/UC: inclusión del paciente en un estudio clínico.

• Otras técnicas de revascularización: el paciente se deriva para angioplastia primaria y/o cirugía coronaria.

• Fallo del sistema: en un paciente tributario de tratamiento fibri-nolítico, éste no se ha aplicado por cualquier circunstancia atri-buible a un deficiente funcionamiento de proceso asistencial. • Situación biológica comprometida: el paciente padece alguna enfermedad crónica en fase avanzada (hepatopatía, nefropa-tía...), enfermedad neoplásica con corta expectativa de vida o enfermedad degenerativa (demencia avanzada...).

• Criterios electrocardiográficos.

• Retraso: el paciente llega al servicio de urgencias del hospital con más de 12 horas de evolución desde el inicio de los sínto-mas.

• No disponer del fibrinolítico en urgencias.

• El tratamiento fibrinolítico ha sido realizado en la asistencia ex-trahospitalaria.

(7)

do un muestreo aleatorio de los centros estratificado por niveles asistenciales. La participación en RESIM está abierta a los cen-tros que lo deseen, sin selección previa de los mismos. Este he-cho deberá tenerse en cuenta al analizar los resultados, pero consideramos que, en la medida que el número de centros parti-cipantes y de pacientes registrados sea suficientemente elevado, la información obtenida será de gran interés como aproximación a la realidad asistencial de los SUH españoles. Por otra parte, en RESIM participan centros de diferentes niveles asistenciales, con diferente disponibilidad de recursos y procedimientos técni-cos (unidad coronaria, laboratorio de hemodinámica, etc.), lo que aporta una visión global de la práctica asistencial en los SUH de nuestro país, desconocida hasta el momento.

El segundo objetivo de RESIM es servir como instrumen-to para la mejora continua de la calidad del proceso asisten-cial de estos pacientes. El registro constituye una herramienta que permite detectar las oportunidades de mejora y también comprobar en una segunda fase la eficacia de los cambios in-troducidos, en el contexto de un ciclo de mejora. Existen pre-cedentes de algunas iniciativas que siguiendo este método de trabajo han aportado resultados positivos33,34. En España se

han obtenido resultados favorables en algunas experiencias35

basadas en la filosofía del Proyecto ARIAM. La asistencia del infarto de miocardio puede ser evaluada a través de indicado-res de calidad bien definidos13,36como la tasa de AAS, el

tiem-po puerta-aguja o los índices de fibrinolisis en primera y se-gunda hora. Todos estos indicadores podrán ser conocidos con los datos del registro RESIM, lo que permitirá su utilización en el contexto de los programas de mejora de calidad empren-didos en cada centro hospitalario.

La enfermedad coronaria es un problema de salud de gran impacto en términos de morbimortalidad y una de las priorida-des de nuestro sistema sanitario, como demuestra la reciente publicación del "Plan integral de cardiopatía isquémica 2004-2007"15. En el SCA, la labor asistencial de los Servicios de

Ur-gencias, tanto en la fase de asistencia extrahospitalaria como en la hospitalaria, es crucial para conseguir un diagnóstico pre-coz y poner en marcha las medidas terapéuticas necesarias pa-ra mejopa-rar su pronóstico, constituyendo el primer eslabón de un proceso complejo que exige una aproximación multidisci-plinar coordinada. Los esfuerzos por mejorar el proceso asis-tencial deben basarse en un conocimiento previo que permita implementar las medidas correctoras pertinentes. Esperamos que RESIM aportará información útil para mejorar la calidad de la asistencia del infarto de miocardio en nuestros hospitales.

AGRADECIMIENTOS

A Carlos Amengual por sus aportaciones en la descripción del soporte informático de RESIM. Este estudio ha sido finan-ciado por Boehringer Ingelheim. El desarrollo de la aplicación informática y el soporte de secretaría es realizado por Healthnet.

ANEXO I

Centros participantes e investigadores del GRUPO RESIM

Miquel Santaló(#), Mireia Puig, Alberto Mauri (H. de la Santa Creu i Sant Pau, BARCELONA), Francisco Tem-boury(#), Pedro Arribas Sánchez, Eduardo Rossell Vergara (H. Virgen de la Victoria, MÁLAGA), Francisco Epelde(#) (H. Mutua de Terrasa, BARCELONA), José Vicente Bala-guer(#), Mateo Ortoneda Jiménez, José Vicente Brasó Aznar, Maite Sánchez Moreno (H. Clínico Universitario, VALEN-CIA), Javier Povar(#), Luis Manuel Claraco, José Luis Omis-te, Eduardo Bustamante (H. Miguel Servet, ZARAGOZA), Olivia Reta (H. de Gran Canaria Dr. Negrín, LAS PALMAS), Abelardo Sánchez Gutiérrez (H. U. Sant Joan, ALICANTE), Xavier Cabré Ollé (H. de Lleida Arnau de Vilanova, LERI-DA), Claudio Peñalver Pardínez (H. General de Albacete, ALBACETE), Francisco Javier Miralbés Casterá (H. de Bar-bastro, HUESCA), Mª Carmen Serrano Corcoles (H. Torrecár-denas, ALMERÍA), Julián Mozota Duarte (H. Clínico Univer-sitario, ZARAGOZA), José García Torrejón (H. Universitario de Puerto Real, CÁDIZ), Javier Díaz Méndez (H. General Universitario de Alicante, ALICANTE), Fernando Bolilla Ro-vira (H. General Universitario de Elche, ALICANTE), Juan José Soler Ros (H. General Universitario, VALENCIA), Hum-berto Muñoz Beltrán (H. Virgen de las Nieves, GRANADA), Pilar Leal Sanz (H. Virgen de la Salud, TOLEDO), Luis Ló-pez-Andujar Aguiriano (H. General Marina Alta, ALICAN-TE), Amadeo Almela Quilis (H. Arnau de Vilanova, VALEN-CIA), Lluís Fornés (H. de L'Esperit Sant, BARCELONA), Ana Arnedo Ibáñez (Hospital de Alcañiz, TERUEL), Pere Se-rra (Fundació Hospital de Manacor, BALEARES), Luis Ama-dor Varicela (H. do Meixoeiro, PONTEVEDRA), Carles Sardà Borroy (H. de Figueres, GERONA), Maria Dolores Chiva Moncho (H. de Gandía, VALENCIA), Mª Luisa More-no Gómez (H. Universitario Puerta del Mar, CÁDIZ), Alejan-dro Lázaro Tamarit (H. Virgen de los Lirios, ALICANTE), Pedro Rodríguez Villasonte González (H. General Carlos Ha-ya, MÁLAGA), Xavier López Altimiras (Societat de Socors Mutus de Mollet, BARCELONA), Juanjo Armendariz Tirapu (Fundacio Sant Hospital, LERIDA), José Mª Andrés Nilsson (H. Royo Villanova, ZARAGOZA), Germán Lloret Ferrandiz (H. Vega Baja, ALICANTE), Manuel Belda Palazón (H. Ra-fael Méndez, MURCIA), Pascual Pastor Roca (H. del SVS de Villajoyosa, ALICANTE), Agustín Navarro Juanes (Clínica Casa de Salud, VALENCIA), Clotilde Agero Moriñigo (H. Virgen del Castillo, MURCIA), Jose L Ferres Romero (H. General Básico Santa Ana, GRANADA), Pedro Alarcón Mar-tínez (H. Comarcal del Noroeste, MURCIA).

(8)

BIBLIOGRAFÍA

1- Burt CW. Summary statistics for acute cardiac ischemia and chest pain

visits to United States Eds, 1995-1996. Am J Emerg Med 1999;17:552-9.

2- García-Castrillo L, Loma-Osorio A, Recuerda E, Muñoz P, Grupo

EVI-CURE. Cardiopatía isquémica en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2000;12:183-190.

3- Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas

AM, Pajak A. WHO MONICA Project. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994;90:538-612.

4- Pérez G, Marrugat J, Sala J and the REGICOR Study Group. Myocardial

infarction in Girona, Spain: attack rate, mortality rate and 28-day case fata-lity in 1988. J Clin Epidemiol 1993;46:1173-9.

5- García J, Elosua R, Tormo Díaz MJ, Audicana Uriarte C, Zurriaga O,

Segura A, et al. Mortalidad poblacional por infarto agudo de miocardio. Es-tudio IBERICA. Med Clin (Barc) 2003;121:606-12.

6- De Luna AB, Coumell P, Lecrerq JF. Ambulatory suden cardiac death:

mechanisms of production of fatal arrytmia on the basis of 157 cases. Am Heart J 1989;117:151-9.

7- O’Doherty M, Tayler DI, Quinn E, Vincent R, Chamberlain DA. Five

hundred patients with myocardial infarction monitored within one hour of symptoms. Br Med J 1983;286:1405-8.

8- Fibrinolytic Trialists Collaborative Group. Indications for fibrinolytic

therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343:311-22.

9- Boersma E, Mas ACP, Deckers JW, Simmons ML. Early thrombolytic

treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:771-5.

10- Aguayo E, Reina A, Colmenero M, Barranco M, Pola M, Jiménez M y

Grupo ARIAM. Análisis de los retrasos en el tratamiento del síndrome co-ronario agudo. Datos del registro ARIAM. Med Intensiva 1999;23:280-7.

11- Cabadés A, López-Bescós L, Arós F, Loma Osorio A, Bosch X, Pabón

P, en representación del estudio PRÍAMO. Variabilidad en el manejo y pro-nóstico a corto y medio plazo del infarto agudo de miocardio en España: el estudio PRÍAMO. Rev Esp Cardiol 1999;52:767-75.

12- The prehospital management of acute heart attacks. Recommendations

of a task force of the European Society of Cardiology and the European Re-suscitation Council. Eur Heart J 1998;19:1140-64.

13- Arós F, Loma-Osorio A, Alonso A, Alonso JJ, Cabadés A,

Coma-Cane-lla I, et al. Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiolo-gía en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999;52:919-56.

14- Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA,

et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28-66.

15- Castro-Beiras A, Bohigas L, Mata I, Infante A, Soria P, Brotons C, et

al. Síndrome Coronario Agudo. En: Plan integral de cardiopatía isquémica 2004-2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003:59-72.

16- Epelde F, Santaló M, Vázquez G. Registros de infarto agudo de

miocar-dio en España. Necesidad de la creación de un registro global desde los ser-vicios de urgencias. Med Clin (Barc) 2003;121:347-9.

17- Cabadés A, Valls F, Echanove I, Francés M, Sanjuán R, Calabuig J, et

al y los investigadores del RICVAL. Estudio RICVAL. El infarto agudo de miocardio en la ciudad de Valencia. Datos de 1124 pacientes en los prime-ros 12 meses del Registro (diciembre de 1993-noviembre de 1994). Rev Esp Cardiol 1997;50:383-96.

18- Cabadés A, Echanove I, Cebrian J, Cardona J, Valls F, Parra V, et al, en

representación de los investigadores del PRIMVAC. Características, manejo y pronóstico del paciente con infarto agudo de miocardio en la Comunidad Valenciana en 1995: resultados del registro PRIMVAC (Proyecto de Regis-tro de Infarto Agudo de Miocardio de Valencia, Alicante y Castellón). Rev

Epelde F, en nombre de los investigadores del estudio EVICURE. El infarto de miocardio en los servicios de urgencias hospitalarios españoles. El estu-dio EVICURE. Rev Esp Carestu-diol 2002;55:1098-100.

21- Cannon CP, Battler A, Brindis RG, Cox JL, Ellis SG, Every NR, et al.

ACC key elements and data definitions for measuring the clinical manage-ment and outcomes of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Data Standards (Acute Coronary Syndromes Writing Committee). J Am Coll Cardiol 2001;38:2114-30.

22- Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF,

et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients witth acute myocardial infarction. Circulation 1999;100:1016-30.

23- Epelde F, García-Castrillo Riesgo L, Loma-Osorio A, Verdier J,

Recuer-da Martínez E. Utilización del ácido acetilsalicílico en pacientes con cardio-patía isquémica atendidos en los servicios de urgencias españoles (resulta-dos del estudio EVICURE). Med Clin (Barc) 2000;115:455-7.

24- Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, Tiefenbrunn AJ, Kinkaid B,

Treatment of acute myocardial infarction by primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis in the "real world"; one year results from a na-tionwide French survey. Circulation 1999;99:2639-44.

26- O’Connor GT, Quinton HB, Traven ND, Ramunno LD, Dodds TA,

Marciniak TA, et al. Geographic variation in the treatment of acute myocar-dial infarction. The Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1999;281:627-33.

27- Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED.

Repre-sentation of elderly and women in published randomized trials of acute co-ronary syndromes. JAMA 2001;286:708-13.

28- Marrugat J, Sala J. Registros de morbimortalidad en cardiología:

meto-dología. Rev Esp Cardiol 1997;50:48-57.

29- Sacristán JA. Investigación en las trincheras: una reflexión sobre los

estu-dios naturalistas con medicamentos. Med Clin (Barc) 1999;112 Supl 1:9-11.

30- Fiol M, Cabadés A, Sala J, Marrugat J, Elosua R, Vega G, et al, en

re-presentación de los investigadores del estudio IBERICA. Variabilidad en el manejo hospitalario del infarto agudo de miocardio en España. Estudio IBERICA (Investigació, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coro-naria Aguda). Rev Esp Cardiol 2001;54:443-52.

31- Santaló M, Benito S, Vázquez G. Infarto agudo de miocardio:

trata-miento fibrinolítico en urgencias. Med Clin (Barc) 2003;121:221-227.

32- Valencia J, Cabadés A, Ahumada M, Gómez L, Cebrián J, Payá E, et

al. Mortalidad del infarto de miocardio en el registro PRIMVAC. Factores pronósticos. Med Clin (Barc) 2004;122:561-5.

33- Marcianiak Th A, Ellerbeck EF, Radford MJ, Kresowik TF, Gold JA,

Krumholz HM, et al. Improving the quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction. Results from the Cooperative Cardiovas-cular Project. JAMA 1998;279:1251-357.

34- Metha RH, Montoye CK, Gallogly M, Baker P, Blount A, Faul J, et al,

for the GAP Steering Committee of the American College of Cardiology. Improving quality of care of acute myocardial infarction. The guidelines ap-plied in practice (GAP) initiative. JAMA 2002;287:1269-87.

35- Saturno PJ, Felices F, Segura J, Vera A, Rodriguez JJ, for the ARIAM

Project Group. Reducing time delay in the thrombolysis of myocardial in-farction: an internal quality improvement project. Am J Qual 2000;15:85-93.

36- Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM, Suñol R, Tomás S.

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Descargar ahora (8 página)