II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA
Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
U.N.T
HERIDAS. SU TRATAMIENTO
PRACTICO Nº 4
Dr. ENRIQUE MUÑIZ
HERIDAS. SU TRATAMIENTO
La heridas son lesiones de los tejidos blandos en los que la piel está abierta y se hallan expuestos diferentes tejidos internos, generalmente acompañadas por hemorragias, pueden ser origen de infecciones y a veces pérdida de la función por sección de nervios y/o tendones. En ocasiones dependiendo de la gravedad y extensión de la misma, pone en riesgo la vida.
Son las lesiones traumáticas por las que se solicita atención médica con más frecuencia en los servicios de emergencias. Se producen tanto en el ambiente hogareño como en el trabajo. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con más frecuencia en la cabeza y los miembros. Es más frecuente en personas jóvenes laboralmente activas y en niños.
Objetivos: parar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función, recuperar la forma.
Definición: Se denomina “HERIDA” a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de la piel y tejidos subyacentes.
Examen clínico: Después de evaluar rápidamente la importancia del traumatismo, interrogar al enfermo o a sus familiares sobre las circunstancias del accidente, como ocurrió, con qué elemento se produjo la herida (cuchillo, máquina, arma de fuego, contusión, etc.), las condiciones higiénicas del instrumento agresor y del lugar donde se produjo, si existió o no pérdida de conocimiento, si se colocó algún elemento en la herida.
Simultáneamente registrar las características del pulso, tensión arterial, controlar el estado de conciencia, facies, etc..
Todos estos elementos nos permitirán construir el diagnóstico sobre la gravedad del traumatismo y la terapéutica general a realizar una vez tratada la herida (hidratación, transfusión, analépticos, sueros antitetánicos, antibióticos, etc.).
A continuación se debe exponer completamente la zona donde asienta la herida, retirando completamente la ropa o recortándola con tijeras, movilizando lo menos posible la zona afectada, prestando especial interés en el lugar anatómico donde asienta para valorar las posibles lesiones asociadas, y las posibilidades de secuelas (pliegues de flexión) y si es posible proceder a realizar la clasificación de la misma para orientarnos en el tratamiento quirúrgico a seguir.
El tiempo que transcurre desde que se produce la herida hasta que se realiza el tratamiento es de gran importancia, ya que a partir de las 3 horas se considera que todas las heridas no tratadas tienen contaminación bacteriana. A partir de las 12 horas todas se consideran infectadas. Dicha situación empeora si las heridas contienen cuerpos extraños, los tejidos están mal vascularizados o desvitalizados.
Clasificación: Se pueden clasificar las heridas según una serie de consideraciones, como su gravedad, profundidad, etiopatogenia, mecanismo de producción, el medio donde se producen.
Desde el punto de vista práctico lo primero que debemos hacer frente a una herida, es considerar la GRAVEDAD de la misma, ya que nos indicará la manera como deberemos encarar su tratamiento.
Decimos que una herida es Simple, cuando es de bordes netos, limpios, sin lesiones de otros elementos en su vecindad.
Se llama Compuesta, cuando presenta bordes irregulares, deflecados, mal irrigados o contundidos, con lesiones agregadas en planos profundos (vasculares, tendinosas, óseas, etc.).
Cuando da lugar a fenómenos generales, ya sea por su extensión, los órganos que afecta o a la infección se denominan Complicadas.
La herida es Compleja, cuando por su tamaño, extensión, ubicación, profundidad, pérdida de sustancia, etc. necesita para su tratamiento algunas consideraciones especiales.
Desde el punto de vista de la PROFUNDIDAD, podemos dividir las heridas en:
Superficiales: cuando no superan el tejido celular subcutáneo.
Profundas: Cuando la herida sobrepasa el tejido celular subcutáneo, pudiendo ser penetrantes, las que alcanzan alguna de las cavidades naturales del organismo (pleura, peritoneo, etc.) y denominándose perforantes, cuando además lesionan alguna víscera como pulmón, hígado, intestino, etc.
Según su ETIOPATOGENIA, o sea dependiendo del agente agresor y la forma en que el mismo produce la solución de continuidad de los tejidos se denominan:
Punzantes_ El agente etiológico está dado por un elemento con punta aguda, animado por suficiente fuerza y velocidad para vencer la resistencia elástica de la piel. Lo importante de estas lesiones es que generalmente la solución de continuidad de los tegumentos es insignificante, existe la posibilidad de lesiones compuestas y mayor incidencia de infecciones.
Incisas: El agente causal es filoso, dependiendo de la energía con que se aplica, la gravedad de la misma. Generalmente lineal y con bordes netos.
Mixtas (incisopunzantes) en las cuales el agente etiológico realiza primero un mecanismo de punción y luego de corte.
Contusa: Cuando una contusión se acompaña de solución de continuidad de la piel. A diferencia de las anteriores, los bordes de la herida se encuentran formados por tejidos con su vitalidad disminuida o anulada en una extensión proporcional a la energía cinética aplicada, formando una barrera a los elementos de revitalización y cicatrización y es fuente de serias complicaciones. Las heridas por arma de fuego son siempre contusas.
La atenuación de la energía cinética, a partir del lugar del impacto o aplicación de la fuerza, hace que haya una zona de variable espesor de tejidos desvitalizados, a causa de izquemia seguida de anoxia, cuyo fundamento es no sólo la lesión de los vasos sino, muy especialmente la alteración de origen simpático, lo que explica que aún zonas alejadas del foco puedan peligrar en cuanto a su nutrición.
Según el mecanismo de producción, las heridas contusas pueden ser por presión (aplastamiento), por tracción (arrancamiento) o por deslizamiento. Se debe tener en cuenta también un tipo especial de aplicación de energía cinética que es trasmitida no por un cuerpo romo, sino por una onda de choque o explosiva conducida por la atmósfera ambiente y que puede producir serias lesiones (explosiones).
La producción de lesiones de los tejidos está en proporción directa a la elasticidad de los mismos, por lo que a mayor elasticidad (piel) menor lesión y a menor elasticidad (hueso) mayor fragilidad, por lo que las lesiones en los tegumentos tiene la figura de un cono con el vértice en la piel y la base en la profundidad.
Sintomatología: los síntomas inherentes a la herida en si, son fundamentalmente el dolor de diversos grados de intensidad en relación con la extensión de la lesión y la participación de otras estructuras como músculo, hueso, etc. que incrementan el dolor con la movilidad de la zona lesionada; la hemorragia como podemos imaginar tendrá una directa relación con la lesión de vasos. Por lo general las lesiones contusas son menos sangrantes; otras manifestaciones dependerán de las lesiones compuestas, como parestesias, anestesia, impotencia funcional, etc.. Ya mencionamos al comienzo la posibilidad de manifestaciones generales relacionadas con la presentación de
hipovolemia o shock neurogénico: palidez, falta de aire, taquicardia, etc..
Tratamiento: podemos decir que el tratamiento comienza desde el mismo momento de producida la lesión debiendo tener en cuenta algunas consideraciones. Se debe insistir que para cohibir una hemorragia el mejor procedimiento es la compresión directa de la herida, mejor si se la realiza con un apósito estéril o en último caso con un torniquete proximal que se debe mantener por lapsos de tiempo que no superen 1 hora (peligro de gangrena). Por lo tanto está contraindicado la colocación de sustancias “hemostáticas”
como el dentífrico, pimentón, tela de araña, etc..
Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona afectada mediante férulas o cabestrillos.
No se deben movilizar los objetos incrustados, como vidrios, astillas, etc., sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizará el tratamiento definitivo.
Tratamiento local: por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento cuidando todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano). El operador, debe proceder a lavarse las manos según técnica y usar guantes estériles.
1.- Toilette: consiste en retirar todas las vestimentas y apósitos que cubren la herida, procediendo a recortar los pelos que se encuentran en la vecindad de la herida en una extensión de 2 centímetros, lavando con agua y jabón los tejidos vecinos a la herida y todos aquellos segmentos que se encuentren sucios o con sangre, especialmente las manos. A continuación se procederá a pincelar con un antiséptico los contornos de la herida (¡no dentro de ella!) para realizar el campo operatorio, en una extensión tal que permita trabajar con comodidad cuidando las posibles contaminaciones.
El antiséptico a utilizar depende del lugar donde asienta la herida. En la cara no debe usarse antisépticos yodados, ya que producen tatuaje, y se debe aplicar alcohol puro.
Los antisépticos yodados se presentan en vehículo alcohólico (alcohol yodado) o acuoso (yodopovidona); éstos son más fáciles de eliminar con agua y jabón sin dejar tatuajes y no manchan las ropas.
Luego se colocan compresas estériles para aislar completamente el campo y trabajar en forma aséptica.
2.- Anestesia: Es el procedimiento fundamental para poder realizar correctamente el tratamiento de las heridas sin producir dolor. Según una serie de consideraciones como tamaño y gravedad de la herida, ubicación de la misma, compromiso general del paciente, edad, etc. puede utilizarse anestesia general, regional o local.
Anestesia local: Se usa Lidocaina (Xilocaina®) cuya dosis máxima es 4 mg/Kg. (no usar más de 30 ml al 1% en adultos) o combinada con vasocontrictor como la epinefrina cuya dosis máxima es 7 mg/Kg. demora en alcanzar su efecto 30 a 60 seg. y tiene una duración de 1 a 3 horas. El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir. Primero se realiza un habón intradérmico con aguja de calibre fino (27-30G, de insulina).a partir de éste se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga (21G, i.m.) en forma perifocal. Recordar que estos medicamentos presentan toxicidad del S.N.C.: visión borrosa, mareos, convulsiones tónico clónicas o reacciones de hipersencibilidad.
Para lograr la anestesia, es suficiente una concentración al 0,5%. En el comercio se presenta en concentraciones de 0,5% - 1% y 2%. En caso de contar con frascos de estas dos últimas concentraciones, procedemos a la dilución de la misma con solución fisiológica o agua destilada hasta obtener la concentración de 0,5%. También debemos recordar que la presentación sin epinefrina lo hace en frascos de color azul y la
presentación con epinefrina lo hace en frascos de color rojo.
Anestesia troncular: El agente anestésico no se inyecta directamente en la zona a operar, sino en algún punto del trayecto del o de los nervios cutáneos que inervan dicha zona. Tiene la característica que demora más tiempo en producir el efecto anestésico pero su efecto es más prolongado. Bloqueo digital: el anestésico ¡sin vasoconstrictor! Y al 1% se infiltra a cada lado de la falange proximal del dedo. Bloqueos nerviosos regionales: Nervio mediano: en la muñeca, entre el tendón del flexor largo del pulgar y el palmar mayor (3 ml al 1%) o en el codo por dentro de la arteria humeral (3-5 ml al 1%). Nervio cubital: en la muñeca a nivel del tendón del cubital anterior por dentro de la arteria cubital (3 ml al 1%) o en el codo a nivel del surco epitrócleo olecraniano (3-5 ml al 1%). Nervio radial: en el codo a 1 cm por fuera del borde externo del tendón del bíceps (5 ml al 1%) o en la muñeca a la par de la arteria radial (pulso). Nervio poplíteo:
en el ángulo superior del hueco poplíteo (10 ml al 2%). Plexo braquial: en región Supraclavicular (10 ml al 2%). Peridural o raquídea: a nivel de la columna lumbar para producir anestesia desde el nivel umbilical hacia abajo.
Anestesia General: No difiere de la utilizada para todo tipo de cirugía, teniendo la característica que otorga hipnosis, analgesia y relajación muscular. Se usa para grandes traumatizados, niños, o cuando las heridas, aunque superficiales y simples, son múltiples y abarcan sectores diferentes de la economía.
3.- Lavado de la herida: Acto importantísimo tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños, coágulos y gérmenes. Se la ejecuta con solución fisiológica preferentemente tibia, aunque hay prueba que el agua estéril hervida y aún el agua del caño son suficiente. Puede ayudarse con los dedos enguantados, torunda de gasa o cepillo de cerdas finas y blandas, pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino y a presión.
4.- Desbridamiento: es ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciones y poder tratar con comodidad, las lesiones asociadas. La realizamos con el bisturí.
5.- Escisión: es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas, facilitando la coalescencia de los bordes de la herida, disminuyendo el proceso inflamatorio necesario para la cicatrización. La efectuamos con bisturí o tijera. A continuación se realiza si es procedente la hemostasia mediante pinzado y ligadura de los vasos o usando el electrocauterio.
6.- Cierre de la herida: es el procedimiento por el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión para facilitar y acortar el proceso de cicatrización, pudiendo distinguir tres tipos:
De primera intención: sutura inicial.
De segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. Se usa cuando la herida lleva mas de 8 horas de evolución al realizar el tratamiento, cuando hay pérdidas importantes de sustancias, heridas muy contaminadas (mordedura de can), etc..
De tercera intención: se deja la herida abierta, en especial en casos de contaminación intensa dejando un apósito furacinado o yodoformado dentro de la herida, se controla durante 4 días y si no hay exudado purulento, fibrina, etc., se aproximan los bordes. o también es de tercera intención cuando se realiza un injerto de piel sobre tejido de granulación
El proceso de cicatrización es un proceso biológico que representa una serie integrada
de acontecimientos fisiológicos y bioquímicos que comprende cuatro procesos:
Proceso inflamatorio: Desde que se produce la herida y por espacio de tres días aproximadamente, hay edema, exudación de fibrina, presencia de enzimas glucoprotéicas y aumento de permeabilidad de los capilares.
Proceso destructivo: Del primero al sexto día se produce una migración de fagocitos y enzimas líticas para destruir el tejido necrótico.
Proceso proliferativo: Del tercero al decimocuarto día se registra producción de colágeno y de capilares con aumento rápido de la fuerza tensil de la herida.
Proceso de maduración: Desde el decimocuarto día al sexto mes se produce una disminución de celularidad y capilares, y aumento del colágeno y de la fuerza tensil.
Está influenciada por factores locales, como la circulación sanguínea, herida o trauma previo, infección, cuerpos extraños, antisépticos químicos, edema local, hematoma o seroma, y factores generales como la edad, estado nutricional, edema generalizado, enfermedades metabólicas (diabetes, uremia) y enfermedades cancerosas.
La sutura propiamente dicha se realiza por planos usando para los profundos material reabsorbible como el Catgut simple o cromado o material sintético como el Acc.
Poliglicolico (Dexon). En la piel se utiliza material irreabsorbible ya sea lino o mono filamento de nylon, de calibre fino.
Para lograr un buen resultado, hay que considerar que se debe afrontar correctamente los bordes, para lo cual es fundamental la simetría de las puntadas; suturas sin tensión, para lo cual en casos necesarios se deben movilizar los planos, despegando el tejido celular subcutáneo del plano aponeurótico; buena vascularización, por ende deben recortarse los tejidos desvitalizados y la tensión de nudos debe ser tal que aproxime los bordes sin producir izquemia.
La técnica será con puntos separados tipo colchonero (Blair Donatti), puntos simples o puntos en “X” (muy hemostáticos en cuero cabelludo).
En el punto de colchonero se pasa la primera lazada a 3 mm del borde atravesando únicamente la dermis en forma simétrica los dos bordes de la herida, y la segunda lazada en forma paralela y más profunda, a 1 cm del borde, los puntos se colocan a una distancia de 1,5 cm entre ellos. Afronta correctamente los bordes, es hemostática, pero la cicatrización por lo general no es muy estética.
En el punto simple, se pasa una sola lazada a 0,5 cm del borde de la herida en forma simétrica de ambos lados y se ajusta el nudo de tal manera que el mismo quede alejado del borde de la herida. Es más estética que la anterior.
El punto en “X” se lo realiza pasando la primera lazada como un punto simple y a continuación con el mismo hilo otra pasada en forma paralela al anterior colocado a 0,5 cm . Es más hemostático.
Los puntos separados intradérmicos se realizan con pasadas a 3 mm del borde de la herida en forma simétrica para ambos lados y se colocan a una distancia de 25 mm entre ellos. Necesitan de un plano profundo que aproxime el tejido celular para disminuir la tensión y facilitar la cicatrización.
La sutura continua intradérmica, al igual que la anterior y de la cual se diferencia por la cantidad de nudos a realizar por lo que es más rápida de realizar, se empleará en las heridas que asientan en la cara o las partes visibles del cuerpo para lograr un resultado más estético.
Para su confección se penetra por un extremo de la herida a 25 mm entrando por la epidermis y saliendo con la aguja por la dermis. A continuación se realizan pasadas intradérmicas paralelas a la superficie cutánea, a 25 mm una de otra hasta llegar al otro extremo donde se atraviesa todo el espesor de la piel entrando por el ángulo de la herida y saliendo a 25 mm del extremo.
En casos especiales, dependiendo de la localización, tamaño, tiempo de evolución, etc., puede usarse para aproximar los bordes de la heridas el Cianocrilato (“La Gotita”) pegamento instantaneo. Como condición indispensable es fundamental que la herida no esté sangrando. Se aproximan los bordes con los dedos en forma de pinza y se coloca el pegamento sobre la misma, de manera que los mismos queden afrontados (¡no en su interior!).
Al finalizar, se debe cubrir la zona afectada con un apósito estéril, que tiene la finalidad de evitar el ingreso de microorganismos por el borde de la herida, pero después de 6 horas se produce en el borde de la herida un sello serofibrinoso que ya no permite el ingreso de gérmenes. En caso que la herida asiente en un pliegue de flexión, se debe inmobilizar la zona con entablillado o yeso.
Tratamiento general: se debe indicar la colocación de vacuna y/o suero antitetánico según los antecedentes epidemiológicos del herido. Si está vacunado, se refuerza con 0,5 cc de toxoide tetánico y si no está vacunado se administra simultáneamente 0,5 cc se toxoide tetánico y 500 U de suero antitetánico.
El toxoide tetánico se presenta en el comercio en un vehículo acuoso: vacuna antitetánica simple: se administra una dosis cada 7 días Subcutánea; el efecto es más rápido (absorción rápida) pero la duración efímera. Se usa en los casos en que queremos una rápida protección. También se presenta en un vehículo alumínico: reabsorción lenta por lo que su efecto demora más en aparecer pero dura un tiempo mayor (Tetanol, Tetabulin) se indica una dosis intra muscular.
Antibioticoterapia y analgésicos: su indicación dependen de múltiples factores (tiempo de evolución de la herida, zona afectada, ambiente donde se produjo, estado metabólico e inmunitario de la víctima, etc.) que se valorará en cada caso no pudiéndose dar pautas generales.
En los casos que se presentan con compromiso del estado general se debe comenzar con la colocación de una vía y la infusión de soluciones salinas a goteo libre. Reevaluar luego y según las respuestas considerar la colocación de transfusiones sanguíneas.
Control o seguimiento: se debe curar las heridas únicamente si existe dolor, supuración o síndrome febril inespecífico. Al cabo de tres días si no hay complicación, en las heridas simples pueden retirarse los apósitos y el paciente puede ducharse. Cuando se deja una herida abierta para cierre por segunda o tercera intención, se debe realizar curaciones cada 12 horas hasta que no se presenten secreciones y comience el tejido de granulación o se realice el tratamiento definitivo Se retirarán los puntos al rededor de los 7 días siempre realizando una serie de consideraciones como el lugar de la herida:
piel fina (párpados) 4 días; piel gruesa (palma de manos y pies) 14 días; circulación sanguínea: abundante: (cuero cabelludo, cara) 6 días; menor: (dorso, piernas) 10 días etc.
Complicaciones: Según el tiempo en que aparecen con relación al momento del tratamiento, pueden ser tempranas o tardías. Las más comunes son:
Dehiscencia: Al retirar los puntos de sutura, la herida se abre. Generalmente depende de condiciones locales, como la poca irrigación de los tejidos o el mal afrontamiento de los bordes. Puede deberse a condiciones generales que alteran el proceso de cicatrización, como la edad, diabetes, cáncer, etc.
El tratamiento consiste en cubrir la herida con apósitos y esperar el cierre por segunda
intensión.
Infección: La contaminación de la herida con la consiguiente supuración está en relación con la correcta aplicación de los procedimientos de asepsia y antisepsia y la completa remoción de tejidos desvitalizados.
Se debe proceder a retirar algunos o todos los puntos para drenar ampliamente la herida, lavar con soluciones con antisépticos y esperar la cicatrización por segunda intensión.
Granuloma de sutura: Son nódulos producidos por la reacción de los tejidos al rededor de cuerpos extraños, siendo los más comunes los hilos de sutura.
Se debe controlar su evolución pues la tendencia es hacia la reabsorción o hacia la supuración y actuar en consecuencia.
Seromas y hematomas: son la acumulación de suero y/o sangre en las heridas. En el primer caso, se debe generalmente al desprendimiento extenso de planos y en el segundo a la incompleta hemostasia realizada.
Los Seromas cuando alcanzan gran volumen pueden evacuarse mediante punciones repetidas y medicados con antiinflamatorios que disminuye su producción. Los hematomas deben controlarse pues tienen tendencia a la reabsorción, Sólo deben drenarse cuando adquieren gran tamaño.
cicatrices marcadas: son secuelas tardías y pueden ser deprimidas, elevadas, anchas, retraídas, etc. Su tratamiento consiste en la resección y reconstrucción plástica.
Queloides: es una cicatrización anormal, caracterizado por una cicatriz engrosada y elevada, con aumento de la temperatura y manifestaciones como hipersencibilidad, prurito, etc.
Su tratamiento es muy difícil por su tendencia a la recidiva. Se aplica corticoides locales de superficie o por infiltración y/o radioterapia con o sin resección del mismo
