Hemorragia digestiva alta no variceal. Dr. Alberto Sanguinetti

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Hemorragia digestiva alta no variceal

Dr. Alberto Sanguinetti

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Introducción

• La HDA es una de las causas más frecuentes internación en gastroenterología

• En año 2005 la incidencia fue de 47casos por 10.000

• Mortalidad del 5,5%

• Costo por episodio fue de 2.000 a 3.000 euros

• La úlcera péptica fue la causa más frecuente

• Pese a avances, incidencia de la mortalidad se ha mantenido constante

First spanish consensus on peptic ulcer bleeding management. A. Lanas et al. Med Clin (Barc). 2010;135(13):608–616

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Etiología

• Ulcera gástro duodenal

• Várices esófago-gástrica

• Esofagitis

• Gastritis erosiva / duodenitis

• Síndrome de Mallory-Weiss

• Angiodisplasias

• Lesiones neoplásicas

• Ulceración de Dieulafoy

Jutabha R, Jensen DM. Management of upper gastrointestinal bleeding in the patient with chronic liver disease. Med Clin North Am 1996;

80:1035.

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Endoscopias urgencias HC 21/01/08 - 28/12/11

238 FGC por HDA

56% (133) se encontró lesión 58% (77) se realizó tratamiento

73% (97) UGD 15% (20) GD erosiva

4% (5) várices esófago gástricas

3% (4) vía aérea

1.5% (2)

Sd. Mallory-Weiss 1.5% (2)

angiodisplasias

Etiología

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Edad Localización Tamaño Forrest AP Presentación inicial

Repercusión Muerte

1 66 Gran curva <2cm IB Fumador, AINEs

Melenas Hematimétrica + Hemodinámica

No

2 44 Pequeña curva

>2cm IB Fumador, AINEs,

CHOICE, VIH +

Shock

hipovolémico

Hematimétrica + hemodinámica

Si

3 65 Cara anterior bulbar

< 2cm IB Fumador Hematemesis + melenas

Hematiméterica +

Hemodinámica

No

4 66 Cara anterior bulbar

< 2cm IB Fumador,AINE s

Hematemesis + melenas

Hematiméterica +

Hemodinámica

No

5 57 Cara

posterior de bulbar

>2cm IB Fumador, AINEs

melenas Hematimétrica +

Hemodinámica

Si

Características de las úlceras que presentaron resangrado precoz

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Manifestaciones clínicas

• Hematemesis o vómitos porraceos

• Sugiere hemorragia proximal al ligamento de Treitz

• Vómitos francamente hemático sugiere sangrado moderado a severo

• Melena, 90%, proximal al ligamento de Treitz

• Melena, grados variables de sangre (con tan poco como 50 ml)

• Enterorragia: puede ocurrir con hemorragia masiva alta

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Ante paciente con HDA:

¿tiene un sangrado variceal o no variceal?

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Antecedentes

• Episodios previos de HDA, hasta el 60% de los pacientes sangran de la misma lesión

• Conmorbilidades

• Fuentes potenciales de sangrado sugeridas por AP:

 Varices

 Fístula aorto-entérica

 Angiodisplasia

 Ulcera péptica

 Neoplasma

 Ulceras neoboca

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Manejo según conmorbilidad

• Coronariopatía, EPOC: mas susceptibles a hipoxemia

• Insuficiencia renal, Insuficiencia cardiaca:

cuidar reposición

• Coagulopatías, trombocitopenia, Insuficiencia hepatocítica

• Demencia, encefalopatía hepática: aspiración

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Medicamentos

• AINEs, AAS

• Esofagitis por medicación

• Clopidogrel y anticoagulantes

• Bismuto y hierro

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Evaluación

• Mareo ortostático, confusión, angina de pecho, palpitaciones intensas y extremidades frías / húmeda: severidad

• Causas específicas:

 La úlcera péptica: dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho

 Ulcera esofágica: odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia

 Mallory-Weiss: vómitos

 Varices o gastropatía hipertensiva portal: ictericia, debilidad, astenia, anorexia, distensión abdominal

 Neoplasma: disfagia, saciedad precoz, adelgazamiento, caquexia

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Examen clínico

• Hipovolemia leve a moderada: taquicardia en reposo

• Color de materias fecal puede dar pista, no es fiable

• En una serie de 80 pacientes con enterorragia

severa, el 74 por ciento tenía una lesión de colon, 11 por ciento tenía una lesión alta, el 9 por ciento tenía una supuesta fuente del intestino delgado, y no hay sitio fue identificado en 6 por ciento

Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988; 95:1569.

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• Dolor abdominal e irritación peritoneal:

perforación

• Excluir endoscopia

• Elementos físicos de conmorbilidades

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Tratamiento inicial

• Evaluación clínica paralelo a inicio de las maniobras de reanimación

• Estratificación precoz

• La colocación de SNG

• Canula nasal con O2

• 2 VVP 16 o mayor

• VVC

• IOT

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Reposición

• Reanimación y estabilización

• Antes de la endoscopia

• Solución salina normal

• PA no responde incrementar reposición

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Laboratorio

• Hemograma

• Función renal

• Hepatograma

• Crasis y clasificación grupo sanguíneo

• Según antecedentes

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Transfusiones

• Transfundir a pacientes de hemoglobina menor a 7g/dl

• Con hemorragia activa o patología cardíaca o respiratoria grave de base: antes

• Corregir trastornos de la coagulación

• Transfusiones de plaquetas

• No debe retrasar la endoscopia

• Sospecha de hemorragia por varices, no sobre transfundir

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Estratificación

• Bajo riesgo de recidiva podrán alta precoz

• Disminuir costos sin aumentar las complicaciones ni la mortalidad

• Estratificación de riesgo es factible

• El sistema debe estar vinculado directamente a la decisión del alta del paciente

• Ninguna de las puntuaciones de riesgo publicadas se ha adoptado ampliamente

Lai KC, Hui WM, Wong BC, et al. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997; 45:26.

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Factores de riesgo

100-109 1 90-99 2

<90 3

Pulso ≥100 (cpm) 1

Presentación como: melena1 sincope2 Enfermedad hepática 2

Falla cardiaca 2

≥6.5 <8.0 2

≥8.0 <10.0 3

≥10.0 <25 4

≥25 6

≥120 <130 1

≥100 <120 3

<100 6

La puntuación Blatchford Urea

Hemoglobina

PA sistólica

Otros marcadores

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<60 años (0 puntos) 60-79 años (1 punto)

>=80 años (2 puntos)

PA sistólica >=100 mmHg y pulso <100/min (0 puntos) Taquicardia >=100/min pero PA sistólica >=100 mmHg (1 punto)

Hipotensión PA sistólica <100 mmHg (2 puntos)

Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996 Mar;38(3):316-21.

Factores de riesgo

Puntuación Rockall

Ninguna (0 puntos)

Falla cardíaca, IAM o similar (2 puntos) IR, IH, o cáncer diseminado (3 puntos)

Mallory-Weiss, sin lesiones importantes y sin estigmas de hemorragia reciente (0 puntos)

Otros diagnósticos benignos (1 punto) Lesión maligna (2 puntos)

Ninguna (o sólo mancha oscura) (0 puntos)

La sangre roja tubo digestivo alto (adherencia del coágulo, vaso sangrante o visible) (2 puntos)

Una puntuación de 2 o menos se asocia con un bajo riesgo de sangrado o la muerte

Edad

Shock hemodinámico

Conmorbilidades

Diagnóstico

Estigmas hemorragia reciente

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Triage

• Ingreso a UCI, pacientes con inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa

• Ingreso en sala general

• Manejo ambulatorio; bajo riesgo

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Recomendaciones

• Implementar protocolos para el tratamiento multidisciplinario de la HDA

• Incluir disponibilidad de endoscopía urgente y de un endoscopista capacitado

• Personal de enfermería entrenado para colaborar

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IBP previo a endoscopía

• Está indicado IBP parenteral antes de la endoscopía

• Nunca debe retrasarla

Sreedharan A, Martín J, Leontiadis G, Forman D, Howden C, Moayyedi P. Does proton pump inhibitor (PPI) treatment initiated before endoscopy work in unselected upper gastrointestinal bleeding? A Cochranes stematic review update. Gastroenterology.2009;136(Suppl1):A44.

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Proquinéticos antes de la endoscopía

• Seleccionar pacientes

• Aquellos propensos a estómago ocupado

• Eritromicina

• Dosis: 3mg/kg I/V 20-30 minutos antes

Barkun A, Bardou M, Gralnek I. Erythromycin and other prokinetics in acute upper gastrointestinal bleeding? A meta-analysis.

Gastroenterology. 2009;136(Suppl 1):A636.

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Endoscopía

• Técnica diagnóstica de elección

• Alta sensibilidad y especificidad

• Endoscopía terapéutica puede lograr hemostasia y prevenir las hemorragias recurrentes

• Endoscopía temprana

Adang RP, Vismans JF, Talmon JL, et al. Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: association with relevant endoscopic disease. Gastrointest Endosc 1995; 42:390.

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Endoscopía temprana

• Endoscopía temprana ¿Ahorra recursos?

¿Mejora los resultados?

• Algunos han demostrado que si otros que no

Wysocki JD, Srivastav S, Winstead NS. A nationwide analysis of risk factors for mortality and time to endoscopy in upper gastrointestinal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36:30.

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Otro estudio que sugiere un beneficio con respecto a la mortalidad incluyó 8222 pacientes con hemorragia digestiva alta. Los pacientes que fallecieron tenían más tiempo a la espera de la endoscopía de los que sobrevivieron

Wysocki JD, Srivastav S, Winstead NS. A nationwide analysis of risk factors for mortality and time to endoscopy in upper gastrointestinal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36:30.

35.747

HDA variceal Mortalidad 8.3%

Endoscopía precoz

Mortalidad 15,3%

los que no

435.765 HDA No variceal Mortalidad 2.5%

Endoscopía precoz

Mortalidad 6.6%

los que no

Tsoi KK, Chiu PW, Chan FK, et al. The risk of peptic ulcer bleeding mortality in relation to hospital admission on holidays: a cohort study on 8,222 cases of peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107:405.

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Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, et al. Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI bleeding: an effectiveness study. Gastrointest Endosc 2004; 60:1.

93 pacientes ambulatorios

con HDA Endoscopía

urgente

Endoscopía de

coordinación

Estadía hospitalaria

similar 19 pacientes se

recomendó manejo ambulatorio

Se siguió recomendación

en 4

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Estigmas endoscópicos de hemorragia reciente

Prevalencia

%

Riesgo de resangrado

% Sangrado activo arterial (Forrest Ia) 10 90 Sangrado activo en napa (Forrest Ib) 10 10-20 Vaso visible sin sangrado (Forrest IIa) 10 50

Coágulo adherido (Forrest IIb) 25 25-30

Mancha hemática (Forrest Iic) 10 7-10

Ulcera de base limpia (Forrest III) 35 3-5

Clasificación de Forrest

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Forrest Ia Forrest IIa Forrest IIb

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Importancia de la estratificación

• Pacientes de bajo riesgo, identificados mediante criterios clínicos y endoscópicos, alta precoz

• Los criterios para el alta:

 úlcera de base limpia o mancha de hematina

 estabilidad hemodinámica

 hemoglobina normal

 ausencia de enfermedades graves

 fácil acceso al hospital

 adecuado apoyo familiar

Longstreth GF, Feitelberg SP. Outpatient care of selected patients with acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1995;

345:108.

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• Se recomienda endoscopia precoz

• No tratamiento en pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo

• Coágulo adherido a la úlcera, removerlo

• No existe evidencia de que esto sea superior al solo uso de IBP

Recomendaciones

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Tratamiento endoscópico

• Terapia de inyección

• Coagulación térmica

• Clips hemostáticos

• Adhesivos

• Coagulación con gas argón

• Terapia de combinación

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• Los pacientes con sangrado activo o vaso visible; tratamiento endoscópico

• Terapia de inyección debería asociar un

segundo método hemostático endoscópico

• Los clips y la termocoagulación pueden utilizarse solos o en combinación con inyección de adrenalina

Recomendaciones

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Complicaciones de la endoscopia

• Aspiración

• Hipoventilación

• Hipotensión

• Perforación

• Precipitación de la hemorragia

• Adrenalina: taquicardia y arritmias

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Second-look

• No se recomienda la realización sistemática de

“second-look” endoscópico

• Las situaciones que podrían justificar:

Visualización durante la endoscopia inicial se limitada

Si hay preocupación por parte del

endoscopista que el tratamiento endoscópico no fue óptimo

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Factores de riesgo para el sangrado persistente o recurrente

• Ubicación úlcera

• Presentación del paciente

• Causa

• Tamaño de la úlcera

• Comorbilidades

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Luego del tratamiento endoscópico

• Hematemesis o SNG + más 6 horas de la endoscopía

• Melenas o enterorragia después de la normalización

• Taquicardia o hipotensión después de al menos una hora de la estabilidad hemodinámica

• Caída de la Hb de 2 g / dl o más después de dos valores consecutivos de hemoglobina estables

• Taquicardia o hipotensión que no se resuelve dentro de las ocho horas después de la endoscopía

• Persistente caída de hemoglobina de más de 3 g / dl en 24 horas con la persistencia de melenas o enteroragia

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• Recidiva hemorrágica; segundo intento

• Terapia endoscópica; internación durante al menos 72h

• Fracaso del tratamiento endoscópico; cirujano de manera precoz

Recomendaciones

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• Investigar y tratar H. pylori en los pacientes con úlcera péptica sangrante

• Se debe confirmar la erradicación

Recomendaciones

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AINEs y Antiagregantes

• AINE + IBP así como inhibidor selectivo de laCOX- 2 asocian riesgo residual alto de recurrencia

• Reducir recurrencia tratar con inhibidor selectivodelaCOX-2+IBP

• AAS a dosis bajas con HDA por UP instaurarlo según riesgo sufrir evento vascular supere el riesgo de hemorragia

• HDA por UP con clopidogrel riesgo de recidiva superior combinación de AAS+IBP

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Mensaje Final

• No hemos logrado disminuir mortalidad

• Necesidad de protocolizar la atención de HDA

• Trabajo en equipo

• Endoscopía precoz

• Estratificación de riesgo

• De ser necesario doble terapia hemostática