Sesión Clínica. Profesor Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado Residente de Alergia e Inmunología Clínica

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Sesión Clínica

Profesor Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado

Residente de Alergia e Inmunología Clínica

12 de marzo de

2021

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Abordaje clínico y terapéutico de pacientes con rinosinusitis crónica.

Con enfoque al manejo

antimicrobiano

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Introducción

Se considera tras sintomatología que persiste por >12 semanas

Al menos 2 de los siguientes

síntomas

Descarga nasal Congestión nasal Dolor facial o presión

Disminución del sentido del olfato

Inflamación documentada por:

Edema o moco en meato medio o área

etmoidal anterior

Pólipos en la cavidad nasal

Imágenes radiológicas que

muestren inflamación de

los senos

Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS,et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152 (2 Suppl):S39.

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Clasificación

Con poliposis RSC nasal

Sin poliposis nasal

Mayormente 20%

indicada la cirugía

Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol 2011;128:693–707.

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Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol 2011;128:693–707.

OTROS FENOTIPOS

Fúngica (invasiva y no invasiva)

Asociada a enfermedad respiratoria asociada a

aspirina

Infecciosa Pediátrica

Asociada a enfermedades

sistémicas

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Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600

RSC primaria

Unilateral

Tipo 2 fúngica alérgica

No tipo 2 aislada

Difusa

Tipo 2

Con pólipos Eosinofilica

Enfermedad alérgica del compartimento central

No tipo 2 No eosinofilica

Adaptado de Greyson, et al.

Distribución

anatómica

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Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600

RSC secundaria

Limitada

(Unilateral) Patología local

Odontogénica fúngica

Tumor

Difusa (bilateral)

mecánica DCP

FQ

inflamatoria

Granulomatosas eosinofilica con poliangitis y no

eosinofilica

inmune Inmunodeficiencia Selectiva

Adaptado de Greyson, et al.

Distribución

anatómica

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Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600

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Se estima que 5-13% de las infecciones del tracto respiratorio pueden

evolucionar a rinosinusitis aguda, generalmente complicada por infecciones bacterianas.

Etiología

Bachert C, Hellings ZN, PW, Bousquet J, MD. . Endotype-driven care pathways in patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:1543-1551.

los patógenos implicados estreptococo, Haemophilus, y

Moraxella catarrhalis.

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Las causas comunes de la RSC incluyen los pólipos nasales:

estos crecimientos de tejido pueden bloquear los conductos

nasales o los senos nasales La otitis media, el asma,

el VIH y la fibrosis quística son otras

afecciones médicas que pueden estar asociadas con la RSC.

Bhaskaran S, Chandrakala B, Backiya Nanthini.M, Kavya.S Prabavathy, Govindarajan Sumathy. Chronic Sinusitis- A Review. European Journal of Molecular &

Clinical Medicine ISSN 2515-8260 Volume 07, Issue 10, 2020 .

Stryjewska-Makuch G, Janik MA, Lisowska G, Kolebacz B. Bacteriological analysis of isolated chronic sinusitis without polyps. Postepy Dermatol Alergol. 2018 Aug;35(4):375-380.

Cho HJ, Kim CH. Oxygen matters: hypoxia as a pathogenic mechanism in rhinosinusitis. BMB Rep. 2018 Feb;51(2):59-64.

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Diagnóstico

El Documento de Posición Europeo sobre la Rinosinusitis y los Pólipos Nasales 2020 define la rinosinusitis como la presencia de dos o más de cuatro síntomas

característicos >12 semanas.

FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.

La definición sintomática de RSC según los criterios de la EPOS tiene una fiabilidad moderada que puede requerir

investigaciones adicionales,

como la endoscopia nasal y la

tomografía computarizada.

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Diagnóstico

FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.

Valor predictivo:

39.9 Alta sensibilidad

Baja

especificidad

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Diagnóstico

FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.

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Un estudio observacional

prospectivo de Ferguson et al.

evaluó 125 pacientes adultos que presentaban síntomas que sugerían RSC. El 60% de los pacientes tenían tomografía computarizada anormal.

FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–

464.

Ferguson BJ, Narita M, Yu VL, Wagener MM, Gwaltney JM Jr. Prospective observational study of chronic rhinosinusitis: environmental triggers and antibiotic implications. Clin Infect Dis. 2012;54(1):62–8.

Tomassen P, Newson RB, Hoffmans R, Lotvall J, Cardell LO, Gunnbjornsdottir M, et al. Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis–a GA(2) LEN study. Allergy. 2011;66(4):556–61.

TAC

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FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–

464.

Ferguson BJ, Narita M, Yu VL, Wagener MM, Gwaltney JM Jr. Prospective observational study of chronic rhinosinusitis: environmental triggers and antibiotic implications. Clin Infect Dis. 2012;54(1):62–8.

Tomassen P, Newson RB, Hoffmans R, Lotvall J, Cardell LO, Gunnbjornsdottir M, et al. Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis–a GA(2) LEN study. Allergy. 2011;66(4):556–61.

Endoscopia nasal De la misma manera,

Tomassen y otros, evaluaron los datos de la encuesta europea GA2LEN y

encontraron que 62% de los

sujetos con síntomas de RSC

tenían endoscopia nasal

positiva.

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Diagnostico

(17)

Diagnostico

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Diagnostico

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Corticoesteroides tópicos

(educar en uso)

• Existe calidad alta de evidencia de que el uso a largo plazo de corticoesteroides nasales es eficaz y seguro.

• Tienen un impacto sobre los síntomas nasales y la mejora de la calidad de vida, aunque el efecto sobre SNOT-22 es menor.

• Los corticoesteroides nasales se toleran bien. La mayoría de los eventos adversos notificados son de gravedad leve a moderada.

• Mayor eficacia en RSC con pólipos.

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600

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Irrigación salina (alto volumen: 200

ml)

Seong H, Dennis L, Richard F, Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis, J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1559-64

• Hay un gran número de ensayos que evalúan la eficacia del riego nasal. Sin embargo, la calidad de los estudios no siempre es muy buena, lo que hace difícil dar una recomendación fuerte.

• Se usa solución salina isotónica o ringer lactato.

• Aunque hay artículos que refieren alto volumen, las guías EPOS no cuentan con datos suficientes para demostrar que un gran volumen es más eficaz.

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Irrigación salina

La adición de xilitol, hialuronato de sodio y xiloglucano a la irrigación con solución salina nasal puede tener un efecto positivo.

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Esquema corto de antimicrobianos (De 1 a 4 semanas)

Seong H, Dennis L, Richard F, Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis, J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1559-64

Es muy poca la evidencia en estudios clínicos para avalar su indicación.

Evidencia incierta incluso en episodios de exacerbaciones.

Son frecuentes los efectos adversos asociados a sus efectos en otros sistemas, específicamente digestivo

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Corticoesteroides sistémicos

• Un ciclo corto de corticoesteroide sistémico, con o sin tratamiento con corticoesteroides locales, reduce de manera significativa en la puntuación total de síntomas y la puntuación de pólipos nasales.

• 1-2 ciclos de corticoesteroides sistémicos por año pueden ser una adición útil al tratamiento con corticoesteroides nasales.

• Los corticoesteroides sistémicos pueden tener efectos secundarios importantes.

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Corticoesteroides en implantes sinusales

• La colocación de implantes sinusales liberadores de corticoesteroides en el etmoides de pacientes con poliposis recidivante después de cirugía sinusal tiene un impacto significativo pero pequeño en la obstrucción nasal.

• Reduce significativamente la necesidad de cirugía y reduce la puntuación de pólipos nasales.

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Esquema largo de antimicrobianos

• No se recomienda el uso de antibióticos a largo plazo debido a la baja calidad de la evidencia

(EPOS 202).

• Los macrólidos tienen riesgos mayores de eventos cardiovasculares.

• Se necesitan más estudios con poblaciones más grandes.

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

1ª (-)

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Agentes Biológicos > Se ha demostrado mayor eficacia en pacientes con RSCwNP

> Debe de reunir al menos 3 puntos de los siguientes criterios

Criterios Parámetros de evaluación

Necesidad de corticoesteroides sistémicos o contraindicación para los esteroides

sistémicos.

2 cursos por año, o a largo plazo (>3 meses) esteroides en dosis bajas.

Evidencia de inflamación tipo 2 Presencia de eosinófilos en tejido >10/cap, o eosinófilos en sangre

>250

Calidad de vida deteriorada SNOT-22 >40

Pérdida significativa del olfato Identificación mediante test

Diagnóstico de asma Asma que necesita corticosteroides inhalados de forma regular

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Agentes biológicos

La fisiopatología de RSCwPN se caracteriza por una producción local de IgE que puede contribuir a la inflamación crónica al activar continuamente los mastocitos.

En pacientes con rinosinusitis crónica, no está claro si omalizumab lleva a una mejoría en la escala de pólipos nasales, la calidad de vida, el bienestar general o los síntomas nasales porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Omalizumab

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Omalizumab conduce a una rápida mejoría en el SNOT-22 en pacientes con CRSwNP.

Esta mejora se observa temprano después de omalizumab y se mantiene con el tratamiento continuo la mediana de SNOT-22 disminuyó.

Chandra, R. K., Clavenna, M., Samuelson, M., Tanner, S. B., & Turner, J. H. (2015). Impact of omalizumab therapy on medication requirements for chronic rhinosinusitis. International Forum of Allergy & Rhinology, 6(5), 472–477. doi:10.1002/alr.21685

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

La terapia con omalizumab se asocia con una disminución en el uso general de antibióticos para el RSC.

Necesario realizar más

estudios para determinar

factores predictivos de

respuesta.

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Agentes biológicos

Dupilumab fue la primera terapia biológica dirigida aprobada para la CRSwNP con/sin asma y considerándolo un tratamiento opcional exitoso para los pacientes.

Se asoció con mejoras significativas en la clínica subjetiva, la mejora en la calidad de vida, reducción de síntomas principales como mejoría del sentido del olfato, la obstrucción nasal o congestión, y el despertar nocturno y en parámetros objetivos en endoscópicos, radiográficos, puntajes de TC.

Dupilumab

Sree Sudha T, Pugazhenthan T, Krishna Sasanka K, Sri Hari T, Vijayakumar A. Dupilumab: A Review of Potential in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps (CRSwNP) Dupilumab: Una revisión de su potencial en el tratamiento de la rinosinusitis crónica con poliposis nasal (RSCPN) Open Respiratory Archives. 2020 Oct.

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Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Antihistamínicos

• Existe un estudio que reporta sobre el efecto de los antihistamínicos en pacientes alérgicos con RSCwPN.

• Sin evidencia suficiente .

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

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Modificadores de los

leucotrienos • No hay seguridad sobre el uso potencial de montelukast en la RSC.

• No recomendable de primera instancia a menos que existan situaciones en las que los pacientes no

toleren los corticosteroides nasales.

• No hay evidencia de recomendación entre agregar inhibidor de leucotrienos al corticoesteroide.

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.

doi:10.4193/Rhin20.600

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Descongestionantes nasales

Seong H, Dennis L, Richard F, Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis, J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1559-64

Hay un pequeño estudio en pacientes con CRSwNP que muestra un efecto significativamente mejor de la oximetazolina combinada. No se sugiere de

forma rutinaria.

Poca evidencia

Hay evidencia que avala su adición al

corticoesteroide nasal, únicamente en forma

temporal en caso de gravedad respecto a la

congestión.

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Mucolíticos

Seong H, Dennis L, Richard F, Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis, J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1559-64

No hay evidencia que avale su recomendación en pacientes con RSC.

1 ESTUDIO: adición de S-carboximetilcisteína a la claritromicina mostró un porcentaje

significativamente mayor de pacientes con respuesta efectiva y mejores características de secreción nasal a las 12 semanas.

POCA EVIDENCIA- EPOS NO RECOMIENDA SU

USO.

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Estudio de casos y controles, n: 1162 en un centro de atención terciaria.

Evaluación de calidad de vida.

El uso de antibióticos para infecciones no sinonasales duplica con creces el riesgo de desarrollar CRSsNP y se asocia con una peor

calidad de vida

En la práctica, la prescripción de los antibióticos debe considerarse cuidadosamente contra posibles secuelas a largo plazo

Maxfield, A. Z., Korkmaz, H., Gregorio, L. L., Busaba, N. Y., Gray, S. T., Holbrook, E. H., … Bleier, B. S. (2016). General antibiotic exposure is associated with increased risk of developing chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope, 127(2), 296–302. doi:10.1002/lary.26232

(36)

Episodios de rinosinusitis crónica agudizada , se puede tomar cultivo y requiere esquema corto

de antimicrobiano.

Para RSC: antibacterianos tópicos y agentes

antifúngicos no han demostrado beneficio vs

placebo.

Los esquemas largos de macrólidos han producido

resultados mixtos y no muestran beneficio posterior a su suspensión.

Barshak, M. B., & Durand, M. L. (2017). The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2(1), 36–42. doi:10.1002/lio2.61

(37)

Los esquemas largos de antibióticos pueden producir efectos adversos

sistémicos.

La Academia Americana de ORL y Cirugía de Cabeza recomienda el tratamiento antifúngico pero no hace

recomendaciones específicas en el antimicrobiano.

Se evaluaron macrólidos y doxiciclina por sus propiedades antiinflamatorias,

encontrando beneficios en el tratamiento por 3 semanas con doxiciclina, que demostró mejoría en

pacientes con pólipos.

Barshak, M. B., & Durand, M. L. (2017). The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2(1), 36–42. doi:10.1002/lio2.61

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Barshak, M. B., & Durand, M. L. (2017). The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2(1), 36–42. doi:10.1002/lio2.61

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Barshak, M. B., & Durand, M. L. (2017). The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2(1), 36–42. doi:10.1002/lio2.61

(40)

Los antibióticos orales se pueden prescribir con mayor confianza para el manejo de la rinosinusitis crónica cuando las exacerbaciones purulentas de la enfermedad se detectan endoscópicamente y las opciones de antibióticos se dirigen por cultivo.

El tratamiento antibiótico a largo plazo con macrólidos, que actúan a través de vías inmunomoduladoras, puede ser beneficioso en pacientes con

rinosinusitis crónica con niveles bajos de inmunoglobulina E.

Adelson, R. T., & Adappa, N. D. (2013). What is the proper role of oral antibiotics in the treatment of patients with chronic sinusitis? Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 21(1), 61–68

.

(41)

Las fuentes odontogénicas de sinusitis se detectan mejor mediante una tomografía computarizada y se tratan mediante cirugía dental.

No hay evidencia experimental de alto nivel que apoye el uso de antibióticos orales en el manejo de la rinosinusitis crónica.

El desafío sigue siendo la incapacidad de realizar estudios doble ciego, ya que tanto los pacientes como los médicos generalmente no están dispuestos a participar en el tratamiento de la sinusitis crónica.

Adelson, R. T., & Adappa, N. D. (2013). What is the proper role of oral antibiotics in the treatment of patients with chronic sinusitis? Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 21(1), 61–68

.

(42)

La terapia con macrólidos mejoró significativamente los puntajes endoscópicos

y de TC en comparación con el basal

Pocos ECA de alta calidad en macrólidos

(heterogeneidad)

Sin curso estándar de dosis y tratamiento en la

práctica clínica

Shen S, Hongfei L, Chengshuo W, Luo Z. Macrolide antibiotis in treatment of chronic rhinosinusitis evidence from meta-analysis. J Thorac Dis 2018;10(10):5913-5923

(43)

Los antibióticos no mejoran los resultados post-ESS y aumentan significativamente otras patologías asociadas a su uso.

Aunque estadísticamente insuficientes, los resultados sugieren que el placebo no era

inferior a los antibióticos profilácticos.

No hubo diferencias significativas en las puntuaciones endoscópicas postoperatorias o las tasas de infección, pero la tasa de diarrea fue significativamente mayor en el grupo de antibiótico

Lehmann, A. E., Raquib, A. R., Siddiqi, S. H., Meier, J., Durand, M. L., Gray, S. T., & Holbrook, E. H. (2020). Prophylactic antibiotics after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled noninferiority clinical trial. International Forum of Allergy & Rhinology. doi:10.1002/alr.22756

(44)

El SNOT-22 se asoció negativamente con la CV general relacionada con la salud.

Del mismo modo, el uso de más de 2 cursos de antibióticos para la sinusitis en el año anterior se asoció

negativamente.

Phillips, K. M., Hoehle, L. P., Bergmark, R. W., Caradonna, D. S., Gray, S. T., & Sedaghat, A. R. (2017). Acute Exacerbations Mediate Quality of Life Impairment in Chronic Rhinosinusitis.

The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(2), 422–426. doi:10.1016/j.jaip.2016.09.015

(45)

El uso de antibióticos en la RSC requiere de mayores estudios clínicos aleatorizados para establecer pautas específicas en la prescripción médica.

Los efectos secundarios del uso y abuso de antimicrobianos llevan a efectos perjudiciales en otros órganos y sistemas.

Las condiciones clínicas del paciente establecerán las pautas a

implementar, siempre teniendo en cuenta una adecuada clasificación y estudios de evidencia científica como apoyo en caso necesario

Conclusiones

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Se debe buscar el equilibrio del alivio en los síntomas y la mejoría de la calidad de vida del paciente

Se necesitan otros estudios clínicos que además

de evaluar mejoría, garanticen un seguimiento a

largo plazo para establecer pautas de tratamiento

antimicrobiano justificadas en caso de requerirse.

(47)

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