Sesión Clínica
Profesor Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez Ponente: Dr. Jesús Eduardo Uc Rosado
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
12 de marzo de
2021
Abordaje clínico y terapéutico de pacientes con rinosinusitis crónica.
Con enfoque al manejo
antimicrobiano
Introducción
Se considera tras sintomatología que persiste por >12 semanas
Al menos 2 de los siguientes
síntomas
Descarga nasal Congestión nasal Dolor facial o presión
Disminución del sentido del olfato
Inflamación documentada por:
Edema o moco en meato medio o área
etmoidal anterior
Pólipos en la cavidad nasal
Imágenes radiológicas que
muestren inflamación de
los senos
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS,et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152 (2 Suppl):S39.
Clasificación
Con poliposis RSC nasal
Sin poliposis nasal
Mayormente 20%
indicada la cirugía
Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol 2011;128:693–707.
Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol 2011;128:693–707.
OTROS FENOTIPOS
Fúngica (invasiva y no invasiva)
Asociada a enfermedad respiratoria asociada a
aspirina
Infecciosa Pediátrica
Asociada a enfermedades
sistémicas
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600
RSC primaria
Unilateral
Tipo 2 fúngica alérgica
No tipo 2 aislada
Difusa
Tipo 2
Con pólipos Eosinofilica
Enfermedad alérgica del compartimento central
No tipo 2 No eosinofilica
Adaptado de Greyson, et al.
Distribución
anatómica
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600
RSC secundaria
Limitada
(Unilateral) Patología local
Odontogénica fúngica
Tumor
Difusa (bilateral)
mecánica DCP
FQ
inflamatoria
Granulomatosas eosinofilica con poliangitis y no
eosinofilica
inmune Inmunodeficiencia Selectiva
Adaptado de Greyson, et al.
Distribución
anatómica
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600
Se estima que 5-13% de las infecciones del tracto respiratorio pueden
evolucionar a rinosinusitis aguda, generalmente complicada por infecciones bacterianas.
Etiología
Bachert C, Hellings ZN, PW, Bousquet J, MD. . Endotype-driven care pathways in patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:1543-1551.
los patógenos implicados estreptococo, Haemophilus, y
Moraxella catarrhalis.
Las causas comunes de la RSC incluyen los pólipos nasales:
estos crecimientos de tejido pueden bloquear los conductos
nasales o los senos nasales La otitis media, el asma,
el VIH y la fibrosis quística son otras
afecciones médicas que pueden estar asociadas con la RSC.
Bhaskaran S, Chandrakala B, Backiya Nanthini.M, Kavya.S Prabavathy, Govindarajan Sumathy. Chronic Sinusitis- A Review. European Journal of Molecular &
Clinical Medicine ISSN 2515-8260 Volume 07, Issue 10, 2020 .
Stryjewska-Makuch G, Janik MA, Lisowska G, Kolebacz B. Bacteriological analysis of isolated chronic sinusitis without polyps. Postepy Dermatol Alergol. 2018 Aug;35(4):375-380.
Cho HJ, Kim CH. Oxygen matters: hypoxia as a pathogenic mechanism in rhinosinusitis. BMB Rep. 2018 Feb;51(2):59-64.
Diagnóstico
El Documento de Posición Europeo sobre la Rinosinusitis y los Pólipos Nasales 2020 define la rinosinusitis como la presencia de dos o más de cuatro síntomas
característicos >12 semanas.
FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.
La definición sintomática de RSC según los criterios de la EPOS tiene una fiabilidad moderada que puede requerir
investigaciones adicionales,
como la endoscopia nasal y la
tomografía computarizada.
Diagnóstico
FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.
Valor predictivo:
39.9 Alta sensibilidad
Baja
especificidad
Diagnóstico
FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.
Un estudio observacional
prospectivo de Ferguson et al.
evaluó 125 pacientes adultos que presentaban síntomas que sugerían RSC. El 60% de los pacientes tenían tomografía computarizada anormal.
FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–
464.
Ferguson BJ, Narita M, Yu VL, Wagener MM, Gwaltney JM Jr. Prospective observational study of chronic rhinosinusitis: environmental triggers and antibiotic implications. Clin Infect Dis. 2012;54(1):62–8.
Tomassen P, Newson RB, Hoffmans R, Lotvall J, Cardell LO, Gunnbjornsdottir M, et al. Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis–a GA(2) LEN study. Allergy. 2011;66(4):556–61.
TAC
FokkensWJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–
464.
Ferguson BJ, Narita M, Yu VL, Wagener MM, Gwaltney JM Jr. Prospective observational study of chronic rhinosinusitis: environmental triggers and antibiotic implications. Clin Infect Dis. 2012;54(1):62–8.
Tomassen P, Newson RB, Hoffmans R, Lotvall J, Cardell LO, Gunnbjornsdottir M, et al. Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy in the assessment of chronic rhinosinusitis–a GA(2) LEN study. Allergy. 2011;66(4):556–61.
Endoscopia nasal De la misma manera,
Tomassen y otros, evaluaron los datos de la encuesta europea GA2LEN y
encontraron que 62% de los
sujetos con síntomas de RSC
tenían endoscopia nasal
positiva.
Diagnostico
Diagnostico
Diagnostico
Corticoesteroides tópicos
(educar en uso)
• Existe calidad alta de evidencia de que el uso a largo plazo de corticoesteroides nasales es eficaz y seguro.
• Tienen un impacto sobre los síntomas nasales y la mejora de la calidad de vida, aunque el efecto sobre SNOT-22 es menor.
• Los corticoesteroides nasales se toleran bien. La mayoría de los eventos adversos notificados son de gravedad leve a moderada.
• Mayor eficacia en RSC con pólipos.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20. doi:10.4193/Rhin20.600
1a
Irrigación salina (alto volumen: 200
ml)
Seong H, Dennis L, Richard F, Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis, J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1559-64
• Hay un gran número de ensayos que evalúan la eficacia del riego nasal. Sin embargo, la calidad de los estudios no siempre es muy buena, lo que hace difícil dar una recomendación fuerte.
• Se usa solución salina isotónica o ringer lactato.
• Aunque hay artículos que refieren alto volumen, las guías EPOS no cuentan con datos suficientes para demostrar que un gran volumen es más eficaz.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
Irrigación salina
La adición de xilitol, hialuronato de sodio y xiloglucano a la irrigación con solución salina nasal puede tener un efecto positivo.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
1a
Esquema corto de antimicrobianos (De 1 a 4 semanas)
Seong H, Dennis L, Richard F, Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis, J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1559-64
Es muy poca la evidencia en estudios clínicos para avalar su indicación.
Evidencia incierta incluso en episodios de exacerbaciones.
Son frecuentes los efectos adversos asociados a sus efectos en otros sistemas, específicamente digestivo
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
1b
Corticoesteroides sistémicos
• Un ciclo corto de corticoesteroide sistémico, con o sin tratamiento con corticoesteroides locales, reduce de manera significativa en la puntuación total de síntomas y la puntuación de pólipos nasales.
• 1-2 ciclos de corticoesteroides sistémicos por año pueden ser una adición útil al tratamiento con corticoesteroides nasales.
• Los corticoesteroides sistémicos pueden tener efectos secundarios importantes.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
1a
Corticoesteroides en implantes sinusales
• La colocación de implantes sinusales liberadores de corticoesteroides en el etmoides de pacientes con poliposis recidivante después de cirugía sinusal tiene un impacto significativo pero pequeño en la obstrucción nasal.
• Reduce significativamente la necesidad de cirugía y reduce la puntuación de pólipos nasales.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
1A
Esquema largo de antimicrobianos
• No se recomienda el uso de antibióticos a largo plazo debido a la baja calidad de la evidencia
(EPOS 202).
• Los macrólidos tienen riesgos mayores de eventos cardiovasculares.
• Se necesitan más estudios con poblaciones más grandes.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
1ª (-)
Agentes Biológicos > Se ha demostrado mayor eficacia en pacientes con RSCwNP
> Debe de reunir al menos 3 puntos de los siguientes criterios
Criterios Parámetros de evaluación
Necesidad de corticoesteroides sistémicos o contraindicación para los esteroides
sistémicos.
2 cursos por año, o a largo plazo (>3 meses) esteroides en dosis bajas.
Evidencia de inflamación tipo 2 Presencia de eosinófilos en tejido >10/cap, o eosinófilos en sangre
>250
Calidad de vida deteriorada SNOT-22 >40
Pérdida significativa del olfato Identificación mediante test
Diagnóstico de asma Asma que necesita corticosteroides inhalados de forma regular
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
Agentes biológicos
La fisiopatología de RSCwPN se caracteriza por una producción local de IgE que puede contribuir a la inflamación crónica al activar continuamente los mastocitos.
En pacientes con rinosinusitis crónica, no está claro si omalizumab lleva a una mejoría en la escala de pólipos nasales, la calidad de vida, el bienestar general o los síntomas nasales porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Omalizumab
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
Omalizumab conduce a una rápida mejoría en el SNOT-22 en pacientes con CRSwNP.
Esta mejora se observa temprano después de omalizumab y se mantiene con el tratamiento continuo la mediana de SNOT-22 disminuyó.
Chandra, R. K., Clavenna, M., Samuelson, M., Tanner, S. B., & Turner, J. H. (2015). Impact of omalizumab therapy on medication requirements for chronic rhinosinusitis. International Forum of Allergy & Rhinology, 6(5), 472–477. doi:10.1002/alr.21685
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
La terapia con omalizumab se asocia con una disminución en el uso general de antibióticos para el RSC.
Necesario realizar más
estudios para determinar
factores predictivos de
respuesta.
Agentes biológicos
Dupilumab fue la primera terapia biológica dirigida aprobada para la CRSwNP con/sin asma y considerándolo un tratamiento opcional exitoso para los pacientes.
Se asoció con mejoras significativas en la clínica subjetiva, la mejora en la calidad de vida, reducción de síntomas principales como mejoría del sentido del olfato, la obstrucción nasal o congestión, y el despertar nocturno y en parámetros objetivos en endoscópicos, radiográficos, puntajes de TC.
Dupilumab
Sree Sudha T, Pugazhenthan T, Krishna Sasanka K, Sri Hari T, Vijayakumar A. Dupilumab: A Review of Potential in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps (CRSwNP) Dupilumab: Una revisión de su potencial en el tratamiento de la rinosinusitis crónica con poliposis nasal (RSCPN) Open Respiratory Archives. 2020 Oct.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
Antihistamínicos
• Existe un estudio que reporta sobre el efecto de los antihistamínicos en pacientes alérgicos con RSCwPN.
• Sin evidencia suficiente .
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
1b
Modificadores de los
leucotrienos • No hay seguridad sobre el uso potencial de montelukast en la RSC.
• No recomendable de primera instancia a menos que existan situaciones en las que los pacientes no
toleren los corticosteroides nasales.
• No hay evidencia de recomendación entre agregar inhibidor de leucotrienos al corticoesteroide.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. Published 2020 Feb 20.
doi:10.4193/Rhin20.600
Descongestionantes nasales
Seong H, Dennis L, Richard F, Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis, J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1559-64
Hay un pequeño estudio en pacientes con CRSwNP que muestra un efecto significativamente mejor de la oximetazolina combinada. No se sugiere de
forma rutinaria.
Poca evidencia
Hay evidencia que avala su adición al
corticoesteroide nasal, únicamente en forma
temporal en caso de gravedad respecto a la
congestión.
Mucolíticos
Seong H, Dennis L, Richard F, Medical Management Strategies in Acute and Chronic Rhinosinusitis, J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8:1559-64
No hay evidencia que avale su recomendación en pacientes con RSC.
1 ESTUDIO: adición de S-carboximetilcisteína a la claritromicina mostró un porcentaje
significativamente mayor de pacientes con respuesta efectiva y mejores características de secreción nasal a las 12 semanas.
POCA EVIDENCIA- EPOS NO RECOMIENDA SU
USO.
Estudio de casos y controles, n: 1162 en un centro de atención terciaria.
Evaluación de calidad de vida.
El uso de antibióticos para infecciones no sinonasales duplica con creces el riesgo de desarrollar CRSsNP y se asocia con una peor
calidad de vida
En la práctica, la prescripción de los antibióticos debe considerarse cuidadosamente contra posibles secuelas a largo plazo
Maxfield, A. Z., Korkmaz, H., Gregorio, L. L., Busaba, N. Y., Gray, S. T., Holbrook, E. H., … Bleier, B. S. (2016). General antibiotic exposure is associated with increased risk of developing chronic rhinosinusitis. The Laryngoscope, 127(2), 296–302. doi:10.1002/lary.26232
Episodios de rinosinusitis crónica agudizada , se puede tomar cultivo y requiere esquema corto
de antimicrobiano.
Para RSC: antibacterianos tópicos y agentes
antifúngicos no han demostrado beneficio vs
placebo.
Los esquemas largos de macrólidos han producido
resultados mixtos y no muestran beneficio posterior a su suspensión.
Barshak, M. B., & Durand, M. L. (2017). The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2(1), 36–42. doi:10.1002/lio2.61
Los esquemas largos de antibióticos pueden producir efectos adversos
sistémicos.
La Academia Americana de ORL y Cirugía de Cabeza recomienda el tratamiento antifúngico pero no hace
recomendaciones específicas en el antimicrobiano.
Se evaluaron macrólidos y doxiciclina por sus propiedades antiinflamatorias,
encontrando beneficios en el tratamiento por 3 semanas con doxiciclina, que demostró mejoría en
pacientes con pólipos.
Barshak, M. B., & Durand, M. L. (2017). The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2(1), 36–42. doi:10.1002/lio2.61
Barshak, M. B., & Durand, M. L. (2017). The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2(1), 36–42. doi:10.1002/lio2.61
Barshak, M. B., & Durand, M. L. (2017). The role of infection and antibiotics in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2(1), 36–42. doi:10.1002/lio2.61
Los antibióticos orales se pueden prescribir con mayor confianza para el manejo de la rinosinusitis crónica cuando las exacerbaciones purulentas de la enfermedad se detectan endoscópicamente y las opciones de antibióticos se dirigen por cultivo.
El tratamiento antibiótico a largo plazo con macrólidos, que actúan a través de vías inmunomoduladoras, puede ser beneficioso en pacientes con
rinosinusitis crónica con niveles bajos de inmunoglobulina E.
Adelson, R. T., & Adappa, N. D. (2013). What is the proper role of oral antibiotics in the treatment of patients with chronic sinusitis? Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 21(1), 61–68
.
Las fuentes odontogénicas de sinusitis se detectan mejor mediante una tomografía computarizada y se tratan mediante cirugía dental.
No hay evidencia experimental de alto nivel que apoye el uso de antibióticos orales en el manejo de la rinosinusitis crónica.
El desafío sigue siendo la incapacidad de realizar estudios doble ciego, ya que tanto los pacientes como los médicos generalmente no están dispuestos a participar en el tratamiento de la sinusitis crónica.
Adelson, R. T., & Adappa, N. D. (2013). What is the proper role of oral antibiotics in the treatment of patients with chronic sinusitis? Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 21(1), 61–68
.
La terapia con macrólidos mejoró significativamente los puntajes endoscópicos
y de TC en comparación con el basal
Pocos ECA de alta calidad en macrólidos
(heterogeneidad)
Sin curso estándar de dosis y tratamiento en la
práctica clínica
Shen S, Hongfei L, Chengshuo W, Luo Z. Macrolide antibiotis in treatment of chronic rhinosinusitis evidence from meta-analysis. J Thorac Dis 2018;10(10):5913-5923
Los antibióticos no mejoran los resultados post-ESS y aumentan significativamente otras patologías asociadas a su uso.
Aunque estadísticamente insuficientes, los resultados sugieren que el placebo no era
inferior a los antibióticos profilácticos.
No hubo diferencias significativas en las puntuaciones endoscópicas postoperatorias o las tasas de infección, pero la tasa de diarrea fue significativamente mayor en el grupo de antibiótico
Lehmann, A. E., Raquib, A. R., Siddiqi, S. H., Meier, J., Durand, M. L., Gray, S. T., & Holbrook, E. H. (2020). Prophylactic antibiotics after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis: a randomized, double‐blind, placebo‐controlled noninferiority clinical trial. International Forum of Allergy & Rhinology. doi:10.1002/alr.22756
El SNOT-22 se asoció negativamente con la CV general relacionada con la salud.
Del mismo modo, el uso de más de 2 cursos de antibióticos para la sinusitis en el año anterior se asoció
negativamente.
Phillips, K. M., Hoehle, L. P., Bergmark, R. W., Caradonna, D. S., Gray, S. T., & Sedaghat, A. R. (2017). Acute Exacerbations Mediate Quality of Life Impairment in Chronic Rhinosinusitis.
The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(2), 422–426. doi:10.1016/j.jaip.2016.09.015
