Trasplante de pulmón: Selección, valoración funcional y mantenimiento del donante potencial de pulmón

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(1)Trasplante de pulmón: Selección, valoración funcional y mantenimiento del donante potencial de pulmón. Revisión Bibliográfica. AUTOR: María Teresa Llorens Pérez TUTOR: Jesús Molina Mula. Memoria del Trabajo de Final de Grado Estudios de 4º Grado de Enfermería de la UNIVERSITAT DE LES ILLES BALEARS. Curso Académico 2013/2014 Cas de no autoritzar l’accés públic al TFG, marqui la següent casella:. 1.

(2) RESUMEN El trasplante de pulmón es una alternativa real para pacientes con patologías terminales de las vías respiratorias que presentan insuficiencia respiratoria. La necesidad de tener criterios bien establecidos y protocolos de actuación para asegurar el mayor número de trasplantes posible, ha llevado a realizar estudios para determinar qué criterios de inclusión son revisables para aumentar así el número de donantes potenciales y atender la gran demanda de receptores en potencia, que procedimientos para el mantenimiento de los órganos tanto dentro del donante como fuera del cuerpo son efectivos y/o mejorables y que valoraciones son relevantes para que al final se realice un trasplante asegurando una calidad de vida y la mayor esperanza de vida posible. El objetivo principal que se pretende en esta revisión bibliográfica es describir que procesos de selección, valoración funcional y mantenimiento del donante potencial que aumentan la viabilidad para trasplante.. Palabras clave Procesos de selección del donante de pulmón. Valoración funcional del pulmón. Mantenimiento del donante pulmonar. Trasplante de pulmón. Viabilidad del pulmón.. ABSTRACT: Lung transplantation is a real alternative for patients with terminal respiratory pathologies and chronic respiratory failure. The need for well-established criteria and protocols to ensure the greatest possible number of transplants, has led to studies to determine which are reviewable, inclusion criteria in order to increase the number of potential donors and meet the high demand of potential recipients, that procedures for the maintenance of donor organs both inside and outside the body are effective and/or improved and that valuations are relevant to end a transplant ensuring quality of life an longer life expectancy may be performed. The main objective to be this literature review is to describe that selection processes, functional assessment and maintenance of the potential donor that increase the viability for transplantation.. Key words Processes lung donor selection. Functional evaluation of the lung. Maintenance of lung donor. Lung Transplantation. Viability of the lung.. 2.

(3) INTRODUCCIÓN. El trasplante de órganos ha ido aumentando progresivamente y exitosamente a lo largo del tiempo por las técnicas quirúrgicas y la experiencia que los equipos de trasplante han acumulado en esta materia. El trasplante se ha consolidado como tratamiento factible frente a múltiples enfermedades. España en 2014 ha alcanzado los 4.279 trasplantes, con aumentos en casi todos los tipos, destacando el trasplante de pulmones con una tasa de 19.7 por millón de población (pmp). (1-4).. Sin embargo, la. escasez de órganos para trasplante sigue siendo un problema universal. Continúa aumentando el número de pacientes en lista de espera a la vez que disminuye el número de donantes y de órganos. El modelo español de trasplantes es un referente mundial en materia de donación y trasplantes. En 2012 lidera con 1.655 donantes de órganos sólidos con una tasa de 35.12 pmp frente a 25.8 pmp de Estados Unidos, 19.2 pmp de la Unión Europea, 15.5 pmp de Australia y un 8.2 en Latinoamérica.. Analizando la situación actual encontramos la existencia de algunos factores que han influido en el descenso de la actividad de donación: la disminución en la detección de donantes potenciales (variabilidad de patologías en evolución a muerte encefálica en unidades de cuidados intensivos o los cambios hacia la actividad privada), el aumento de negativas a la donación de órganos, la disminución de accidentes de tráfico (cambia el perfil del donante sustituyendo el traumatismos craneoencefálico por el accidente cerebrovascular o ACV), el envejecimiento de la población, fenómenos de migración e inmigración (riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas), el turismo o causas más específicas como son la correcta valoración del donante y el mantenimiento del órgano hasta el injerto. En este último factor se centran gran parte de estudios, con la finalidad de aumentar el número de donantes y asegurar el máximo posible la viabilidad del órgano, en especial en el caso de los pulmones, órganos muy frágiles y con un proceso de desaturación muy rápido. Por ello, en 2006 la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) elaboró un “protocolo de mantenimiento del donante de órganos torácicos” que difundió en la mayoría de unidades de cuidados intensivo (UCI) de España, esto ha permitido aumentar la recuperación de órganos e incrementar el número de trasplantes en particular los de pulmón.. 3.

(4) El aumento de la longevidad del ser humano, las constantes agresiones del medio y los hábitos tóxicos entre otras deterioran las vías aéreas degenerando en patologías pulmonares, muchas de ellas llegan a la necesidad de un reemplazo del órgano, entre las más frecuentes podemos numerar: Enfisema/EPOC, Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa, Fibrosis pulmonar Idiopática, fibrosis Quística, Bronquiectasias, Hipertensión Pulmonar (2).. La demanda del número de pulmones válidos para el trasplante y la consolidación del tratamiento como solución válida para estos pacientes se ha convertido en una necesidad imperante. Ha llevado a muchos investigadores a explorar nuevas vías que aumenten la disponibilidad de donantes de pulmón y la viabilidad de los mismos. Una de ellas se realiza mediante la flexibilización de criterios de exclusión de un donante potencial de pulmón, que son denominados donantes subóptimos o marginales, como por ejemplo la obtención de órganos de donantes tras muerte cardiaca o donantes a corazón parado y posterior reanimación cardiopulmonar (RCP). Otra vía es la de utilizar técnicas que aseguren la viabilidad y el buen estado de los pulmones, como la llamada Perfusión Pulmonar Ex Vivo (Ex Vivo Lung Perfusión), o bien estrategias de ventilación agresivas para recuperar posibles donantes a priori descartados.. En esta revisión se pretende identificar y describir dichos procesos repasando los protocolos actualmente establecidos y los últimos estudios realizados al respecto. Cuyo objetivo general será: Describir que procesos de selección, valoración funcional y mantenimiento del donante potencial de pulmón aumentan la viabilidad para trasplante. Para profundizar en el campo se detallaron dos objetivos específicos. Por una parte, identificar como se llevan a cabo los procesos de selección, valoración funcional y mantenimiento del donante potencial de pulmón. Y por otra parte, identificar los nuevos procedimientos en estudio para aumentar la viabilidad del pulmón para trasplante.. MÉTODO. Estrategia de búsqueda bibliográfica. Para la realización de la búsqueda bibliográfica se ha seguido el siguiente proceso: 4.

(5) Mediante la base de datos DeSC se transformaron las palabras clave en descriptores, seleccionando los más apropiados para nuestra búsqueda. Se muestra el resultado en la tabla 1.. Palabras Clave. Procesos de selección del donante de pulmón. Valoración funcional del pulmón. Mantenimiento del donante pulmonar. Trasplante de pulmón. Viabilidad del pulmón.. Descriptores. Raíz. -. Secundario(s). -. Castellano Trasplante de pulmón. Recolección de Tejidos y órganos Donantes de tejidos. Selección del donante. Supervivencia tisular.. -. Inglés Lung Transplantation. Tissue and Organ Harvesting. Tissue Donors. Donor selection. Tissue Survival.. Marginale(s) Tabla 1. Esquema de palabras clave o descriptores.. El siguiente paso fue recurrir a una serie de bases de datos, fueron: como metabuscadores: EBSCOhost y BVS de las que se emplearon todas las bases de datos que incluyen. Cada metabuscador seleccionó las bases de datos que contenían la información. EBSCOhost: CINHAL, Academic Search Premier y BVS: LILIACS, IBECS, MEDLINE y como base de datos específica: MEDLINE/PubMed. También se recurrió a la página principal de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y al Boletín Oficial del Estado (BOE).. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron: Como primarios: Trasplante de Pulmón (Lung Transplantation) y Recolección de Tejidos y Órganos (Tissue and Organ Harvesting). Como secundarios: Donantes de tejidos (Tissue Donors), Selección del donante (Donor selectión) y Supervivencia tisular (Tissue Survival). Como limitaciones se seleccionaron aquellos artículos que se publicaran a partir del 2003 hasta la fecha actual.. Los operadores booleanos usados fueron los siguientes: Para Descriptores: PRIMARIOS. AND. SECUNDARIOS. AND. OR. OR OR. 5.

(6) Se visitó la base de datos: EBSCOhost. Como palabra clave se utilizaron los descriptores primarios “Lung transplantation” AND “Tissue and Organ Harvesting”. No se seleccionó ningún campo en determinado. En esta primera búsqueda el resultado fue de 9 artículos. De los que 7 correspondieron a la base de datos CINHAL y 2 a la base de datos Academy Search Premier. No hizo falta refinar la búsqueda. De los 7 artículos de la base de datos CINHAL se incluyeron 6 por contener información relevante para la investigación y se excluyó uno por repetición del mismo artículo en la misma base de datos. Y de la base de datos Academy Seach Premier se excluyeron los 2 por no contener información de interés.. Se visitó la base de datos: PubMed. Como palabra clave se utilizaron los descriptores primarios “Lung transplantation” AND “Tissue and Organ Harvesting”. No se seleccionó ningún campo en determinado. En esta primera búsqueda el resultado fue de 183 artículos. Para refinar la búsqueda, se emplearón los descriptores secundarios [(“Lung transplantation” AND “Tissue and Organ Harvesting”) AND (Tissue Donors OR Donor selectión OR Tissue Survival)]. Se seleccionaron como límites el idioma, que fue el inglés y español, y Humans. El resultado de esta segunda búsqueda fue de 9 artículos. Se incluyeron 2 por interés para la investigación y se excluyeron 7 por no contener información de interés.. Se visitó la base de datos: BVS. Como palabra clave se utilizaron los descriptores primarios “Lung transplantation” AND “Tissue and Organ Harvesting”. No se seleccionó ningún campo en determinado. En esta primera búsqueda el resultado fue de 111 artículos. Para refinar la búsqueda, se emplearón los descriptores secundarios [(“Lung transplantation” AND “Tissue and Organ Harvesting”) AND (Tissue Donors OR Donor selectión OR Tissue Survival)]. El resultado de esta segunda búsqueda fue de 5 artículos. De los que 3 correspondieron a la base de datos MEDLINE, 1 a LILIACS y 1 a IBECS. De los 3 artículos de la base de datos MEDLINE se incluyeron 2 por contener información relevante para la investigación y se excluyó 1 por repetición del mismo artículo en diferente base de datos.. 6.

(7) Se visitó la web oficial de la ONT. El resultado fueron 4 documentos de propio interés para la investigación. Se emplearon para contrarrestar los resultados actuales con los que habíamos obtenido de los demás artículos.. Se visitó la web oficial del estado. En la que se seleccionó el Boletín Oficial del Estado (BOE), se buscó por fecha: “04/01/2000”, en apartado “I. disposiciones generales”, “Ministerio de la Presidencia” se obtuvo el “Real Decreto 2070/1999 del 30 de diciembre. El interés de esta página fue conocer en términos legales la situación del trasplante.. A continuación se expone la tabla 2 con los resultados obtenidos de la búsqueda en cada base de datos.. Metabuscad.. EBSCOhost. BVS. Otros:. Bases datos. CINHAL. Acadm.Search. MEDLINE. LILIACS. Ibecx. PubMed. ONT. BOE. Búsqueda. 7. 2. 3. 1. 1. 9. 4. 1. 28. Incluidos. 6. 0. 2. 1. 1. 2. 4. 1. 17. Excluidos. 1. 2. 1. 0. 0. 7. 11. Tabla 2. Resumen del total de los artículos. RESULTADOS. En relación a la metodología descrita anteriormente, se incluyeron un total 17 artículos. Se observó que la información que contenían coincidía con los niveles que se habían empleado para su búsqueda. Los artículos incluyen la información para desarrollar os procedimientos de selección, valoración y mantenimiento del donante potencial de pulmón asociado al aumento de la viabilidad del pulmón para trasplante, otros muestran nuevos alternativas, aún en estudio, para aumentar esa viabilidad en el pulmón. Los manuales y protocolos encontrados en la web oficial de la ONT han servido para actualizar datos.. Todo seguido, se incluye una tabla 3 en la que aparecen clasificados por orden alfabético los artículos que se han incluido para la realización de esta investigación siguiendo un orden de numeración del 1 al 17. 7.

(8) 8. ONT. Protocolo de manejo del Donante Torácico: Estrategias para Mejorar el Aprovechamiento de Órganos. Second Lives for Lungs. 11. 12. Thomas M.Egan. ONT. George M. Matuschak, MD, FCCM.. Marcelo Cypel, MD, MSc, Jonathan C. YEung, MD, Shaf Keshavjee, MD, MSc, FRCSC. 2013. Publicación de revista. 2008. 2006. 2011. 2011. 2011. 2013. 2009. 2008. 2006 EMSWOR LD. Critical Care Med. Clinics in Chest Medicine. The new england journal of medicine. Medicina Intensiva. Transplant journal. Medicina Intensiva. Journal Intensive Care. 2013. Estado Actual del Tema. Estado Actual del Tema. Editorial. Artículo de revista. Ensayo Clínico Prospectivo. Marcelo Cypel, M.D., Jonathan C. Yeung, M.D., Mingyao Liu, M.D., Masaki Anraku, M.D., Fengshi Chen, M.D., Ph.D., Wojtek Karolak, M.D., Masaaki Sato, M.D., Ph.D., Jane Laratta, R.N., Sassan Azad, C.R.A., Mindy Madonik, C.C.P., Chung-Wai Chow, M.D., Cecilia Chaparro, M.D., Michael Hutcheon, M.D., Lianne G. Singer, M.D., Arthur S. Slutsky, M.D., Kazuhiro Yasufuku, M.D., Ph.D., Marc de Perrot, M.D., Andrew F. Pierre, M.D., Thomas K. Waddell, M.D., Ph.D., and Shaf Keshavjee, M.D.. Plan de Acción para la Mejora de la Donación y el Trasplante de Órganos.. Novel Aproaches to Expanding the Lung Donor pool: Donation After Cardiac Death and Ex Vivo conditioning. Optimizing ventilatory support of the potential organ donor during evolving brain death: Maximizing lung availability for Transplantation.. Normothermic Ex Vivo Lung Perfusion in Clinical Lung Transplantation.. Descriptivo. Ensayo clínico. Revisión. Articulo de revista. Nota de prensa. 2012. Memoria de Actividad. Estado Actual del Tema Estado Actual del Tema. AÑO. REVISTA. TIPO DE ESTUDIO. Francisco del Río Gallego. 10. 9. 8. 7. Increasing the number of valid lungs for transplantation: a necessity.. Roman MA; Nair S; Tsui S; Dunning J; PArmar JS.. Ex Vivo lung perfusión: a comprehensive review of the development and exploration of future trends. 5. 6. Francisco del Rio, Dolores escudero, Braulio de la calle, Federico Gordo Vidal, María Valentín Paredes, José Ramón Núñez.. Evaluación y mantenimiento del donante Pulmonar.. 4. David Crippen. Donation after cardicac death: perceptions versus reality. ONT. Balance de la Actividad de Donación y trasplante de 2013.. 2. 3. ONT. Actividad de Donación. 1. AUTOR/ES. TÍTULO. Nº. CINHAL. web. web. CINHAL. CINHAL. CINHAL. Medline/ Pubmed. Medline/ Pubmed. IBECS. Medline/ Pubmed. web. web. BASE DE DATOS.

(9) Tabla 3. Artículos incluidos tras la búsqueda bibliográfica.. 9. Situación legal de trasplante RD 2070/1999. Trasplante de pulmón. Trasplante Pulmonar. 14. 15. 16. Use of donors who have suffered cardiopulmonary arrest and resuscitation in lung transplantation. Selection and Management of the Lung Donor. 13. 17. TÍTULO. Nº. Kevin Pilarczyk, Brigitte R. Osswald, Nikolaus Pizanis, Konstantinos Tsagakis, Parwis Massoudy, Jens Heckmann, Heinz G. Jakob, Markus Kamler. ONT. Santillán Doherty, Patricio; Jasso Victoria, Rogelio; Olmos Zúñiga, Raúl; Sostres Vega, Avelina; Argote Greene, Luis Marcelo; Escalante Tattersfield, Tomás; Villalba Caloca, Jaime. BOE. Gregory I. Snell, MD, Glen P. Westall, MD. AUTOR/ES. Publicación de revista. Estado Actual del Tema. Publicación de revista. Real Decreto. Artículo Revista. TIPO DE ESTUDIO. 2000. Web oficial del estado. European Journal of CARDIOTHORACIC SURGERI. Memoria de Actividad. 2010. 2012. 2005. 2011. Clinics in Chest Medicine. Revista Investigaci ón Clínica. AÑO. REVISTA. CINHAL. web. LILIACS. web. CINHAL. BASE DE DATOS.

(10) DISCUSIÓN. El trasplante de pulmón está limitado por la escasez de órganos disponibles. Las últimas cifras publicadas de donantes generados en España, a las que se han podido acceder, son del año 2012. Se obtuvieron 1.643 donantes multiorgánicos, 358 fueron donantes pulmonares, extrayéndose finalmente 264, solo fueron válidos pulmones de 167 (74’6%), descartándose los 67 (31.1%) restantes. (1,2). . Estos 67 fueron se. consideraron inadecuados por la lesión pulmonar tras muerte encefálica (ME) y las complicaciones causadas por el tratamiento en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). (2). . Por otra parte la lista de espera para trasplante de pulmón es de 737 en toda. España (2).. La validez del pulmón para su trasplante está condicionado por diversos factores como el origen de la muerte, los criterios de selección, el mantenimiento y el tiempo. Por este motivo los diferentes equipos de profesionales de trasplantes a nivel mundial buscan otras alternativas que puedan ayudarnos a aumentar la disponibilidad del pulmón para trasplante (3).. Para resumir la evidencia actual que nos habla de los procesos de selección, valoración funcional y mantenimiento del donante potencial de pulmón, encontramos por una parte los protocolos elaborados por la ONT en 2006. (5). , empleados por los. servicios de medicina intensiva en nuestro país. Y por otra parte encontramos estudios que muestran otras alternativas con el mismo objetivo que es aumentar la viabilidad del pulmón para trasplante.. A continuación se detallan los procesos de selección, valoración funcional y mantenimiento del donante de pulmón. Este proceso ha sido extraído de la revisión realizada a diferentes documentos y el protocolo elaborado en 2006 por la ONT junto con el apoyo de diferentes sociedades científicas (5).. 10.

(11) SELECCIÓN DEL DONANTE POTENCIAL DE PULMÓN. El donante de pulmón debe de cumplir los criterios de donante multiorgánico (tabla 4).. Es requisito imprescindible la certificación de la muerte por criterios. neurológicos (muerte encefálica). (6). o criterios cardiorrespiratorios tal y como recoge el. Real Decreto RD 2070/1999(6).  Certificación de la muerte por criterios neurológicos (ME) o por criterios cardiorrespiratorios (Real Decreto RD 2070/1999).  Consentimiento familiar y judicial (solo si es necesario).  Serología negativa para HIV, HTVL, hepatitis B, hepatitis C y RPR.  En segundo lugar se deben atender las recomendaciones de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) relativas a la prevención de transmisión de enfermedades entre donante y receptor de tipo infeccioso o tumoral.  Sin antecedentes de enfermedad maligna.  Sepsis no controlada con microorganismo desconocido.  Tuberculosis activa.  Encefalitis viral.  Ausencia de prácticas de riesgo (adicción drogas vía parenteral, promiscuidad.  Cribado de enfermedades de riesgo según la historia del potencial donante (país de nacimiento, viajes recientes). Tabla 4. Criterios de selección de donante multiorgánico.. Criterios de selección del donante potencial de pulmón (6,7,9): Se incluyen los siguientes criterios para considerar válido a un donante potencial de pulmón, estos criterios son denominados por los autores “criterios tradicionales”. (8). , se. diferencian de los “criterios subóptimos o marginales” que se verán más adelante: -. Edad menor de 60 años en España. En países como EEUU suben el límite a 65 años, antes de rechazar al paciente consideran las circunstancias del receptor (7,8). Algunos autores han demostrado mediante ensayos que la edad del donante no influye en la validez del pulmón (7,8).. -. Que no haya antecedentes de tabaquismo de más de 20 paquetes/año.. -. En la gasometría arterial la PaO2 ha de ser mayor de 300 mmHg tras mantener al potencial donante con una FiO2 de 1 y una PEEP de al menos 5 cmH2O durante 5 minutos.. -. Ausencia de alteraciones radiológicas de interés. No contraindica: atelectasias, edema pulmonar neurogénico, pequeñas contusiones o neumotórax que se detecten al principio y mejoren con el manejo clínico adecuado. 11.

(12) -. No antecedentes de broncoaspiración con repercusión clínica.. -. No evidencia de secreciones purulentas repetidas tras la aspiración o evidenciadas en la broncoscopia.. -. Ausencia de contusiones y traumatismo grave o cirugía previa en el pulmón que se va a extraer.. -. No ventilación mecánica de más de 72h. (9,10). Dada la escasez de donantes de pulmón, se ha permitido ampliar los límites de los criterios de inclusión del donante de pulmón con la finalidad de aumentar el número de donantes. El término que se emplea es “donante subóptimo o marginal de pulmón”, las características que los definen son las siguiente y solo se acepta una sola de estas características expuestas, dos o más excluyen la posibilidad de donación (7): -. Edad entre 60-65.. -. Tabaquismo: 20 y 30 paquetes /año.. -. PaO2 entre 250 y 300 mmHg tras FiO2=1 y PEEP = 5 cmH2O durante 5’.. -. Ventilación mecánica de más de 72h.. VALORACIÓN FUNCIONAL DEL DONANTE PULMONAR (6,7): La realización de la valoración del donante pulmonar está orientada a descartar la enfermedad pulmonar: En primer lugar se realiza una primera valoración dirigida a la historia clínica donde se debe de conocer: -. Antecedentes personales de enfermedad pulmonar, como: asma grave con repeticiones, EPOC, derivados de la profesión (como en el caso de mineros), traumatismos graves o cirugía torácica, tumoraciones.. -. Causa de la muerte.. -. Circunstancias de la intubación, como: las sospechas de broncoaspiración en el momento de la intubación o previo a ella, cantidad y características de las secreciones respiratorias aspiradas tras las mismas.. -. Factores de riesgo: Tabaquismo acumulado o consumo actual (ambos medido en paquetes al año), drogas por vía inhalatoria, exposición a otros factores de riesgo derivado de la historia profesional (asbesto, sílice, vapores tóxicos).. -. Exploración física. 12.

(13) El siguiente paso tras descartar enfermedad pulmonar es evaluar la función pulmonar. Dicha evaluación se realiza mediante el análisis de los parámetros fisiológicos y diagnóstico por imagen que indiquen validez pulmonar:  Parámetros hemodinámicos y metabólicos relevantes desde el punto de vista de la futura validez pulmonar.  Gasometría arterial: Realizada tras 5 minutos de ventilación con FiO 2 de 1 y PEEP de 5 cm H2O. El resultado nos indicará si los pulmones potencialmente son aptos con PaO2 > 300 mmHg o son pulmones potencialmente recuperables con PaO2 < 300 mmHg, no se debe descartar a un paciente con muerte cefálica para la donación pulmonar (8).  Pruebas de imagen: Radiografía simple de tórax, evalúa el daño de un traumatismo, presencia de atelectasias o neumonía entre otras. Se realiza seguimiento radiológico, ayuda a aplicar técnicas de mantenimiento en donante cadáver, como son las broncoaspiraciones o tratamiento del edema pulmonar. Esta prueba mejora los parámetros fisiológicos del donante.  Fibrobroncoscopia: se realiza con el donante de pulmón. Valora vías aéreas y la existencia de posible broncoaspiración o aspiración de cuerpos extraños. Permite comprobar el aspecto y cantidad de las secreciones respiratorias y retirar el exceso (muestra para tinción de Gram y cultivo de microorganismos).. MANTENIMIENTO DEL DONANTE PULMONAR (6,7,9). La cascada de reacciones fisiológicas acaecidas tras la muerte encefálica produce graves alteraciones endocrinas y reacciones inflamatorias que pueden afectar al tejido pulmonar. (8). . Según estudios realizados muestran la existencia de lesión alveolar y. edema pulmonar histológico similar a los causados por la ventilación mecánica. (7). ,. disfunción pulmonar por traumatismo torácico con contusión pulmonar, infección bronquial, edema pulmonar neurogénico o por un excesivo aporte de líquidos durante la RCP. Además otras lesiones desencadenadas por la pérdida de la respiración espontánea que son las atelectasias y secundario alteración del intercambio gaseoso por el colapso alveolar (10).. Se ha demostrado en diferentes estudios clínicos y modelos experimentales que emplear estrategias ventilatorias protectoras de pulmón en el manejo de la lesión 13.

(14) pulmonar aguda orientadas a limitar el volumen corriente y la presión alveolar junto con el empleo de niveles más altos de PEEP, disminuyen la disfunción pulmonar y previenen la aparición de la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica. (8,10). .. Como también previene la aparición de atelectasias y optimizan la situación de pulmones potencialmente trasplantables.. Para el mantenimiento del donante de pulmón se toman medidas encaminadas a aumentar la validez del pulmón para trasplante asegurando una estabilidad hemodinámica y una adecuada oxigenación (11).. El pulmón es el órgano que más pronto y más rápido se deteriora, por lo tanto es necesario seguir unas pautas concretas y preestablecidas para asegurar su buen estado para el trasplante (6).  Antibioterapia: Si no se ha iniciado anteriormente en el tratamiento del paciente se inicia la profilaxis antimicrobiana endovenosa lo más precozmente posible. Las pautas aceptadas son la administración son: amoxicilina/clavunanato, 2g/6h, cefotamina a dosis de 2g/6h o ceftriaxona 1g/12h. En donantes alérgicos la pauta recomendada es levofloxacino 500mg/12h. Cada servicio de medicina intensiva puede optar por utilizar la pauta antibiótica que considere más adecuada en función de su propia experiencia, de la patología subyacente del donante, del tiempo de intubación y de la flora habitual. Se ha demostrado que la metilprednilosona, a dosis de 15 mg/kg ha mejorado la función pulmonar y facilita el mantenimiento general del donante multiorgánico (15).  Cuidados de la vía aérea: -. Aspiraciones endobronquiales: con baja presión, realizadas a través del diafragma de la pieza T para evitar la pérdida de presión de la vía aérea, y sólo cuando sea necesario. Las aspiraciones que se realizan con demasiada frecuencia someten a los pulmones a situaciones de desreclutamiento alveolar por. 14.

(15) despresurización de la vía aérea. Si se obtienen secreciones purulentas se debe realizar una tinción Gram para comprobar si hay agentes patógenos. -. En caso de Atelectasia realizar drenajes posturales, percusión con vibrador y broncoscopia precoz siempre que sea necesario para una correcta toilette bronquial..  Estrategia ventilatoria (6): a. Medidas generales: o Test de apnea con CPAP: Se realiza en el momento del diagnóstico de muerte encefálica, demuestra la ausencia de respiración espontánea, se debe hacer con CPAP a cm H2O, para evitar en la medida de lo posible la despresurización o el colapso alveolar. o Mantener la posición semiincorporada a 30º. o Si se ha utilizado hiperventilación en el tratamiento de la hipertensión endocraneal previa a la muerte encefálica, se deben modificar los parámetros del respirador y conseguir unos niveles de PaCO2 normales (35-45 mmHg) para evitar lesión pulmonar y la vasoconstricción sistemática por alcalosis respiratoria. o FiO2 mínima posible para mantener PaO2 > 100 mmHg o saturación de oxígeno > 95%. o El pH en sangre arterial debe estar entre 7,35-7,45. o Volumen Tidal < 10 ml/kg de peso ideal o VT 6-7 ml/kg de peso. o PEEP de al menos 5 cmH2O. Sería recomendable la utilización de PEEP superior a 8 cmH2O con el fin de prevenir la aparición de atelectasias. o Se debe mantener una presión alveolar > 30 cmH2Opara minimizar el daño pulmonar. o Ventilación con suspiros.. b. Medidas en el caso de la aparición de atelectasia o deterioro del intercambio gaseoso que no responda a las medidas previas. Estas técnicas van encaminadas a mejorar la expansión pulmonar (6,7):. 15.

(16) o Empleo de niveles de PEEP según las recomendaciones del protocolo del SDRA network (en función de la FiO2 necesaria) como se especifica en la tabla:. FiO2. 0.3. PEEP 5. 0.4. 0.5. 0.6. 0.7. 0.8. 5-8. 5-10. 10. 10-14 14. 0.9. 1. 14-18 20-24. o Maniobras de reclutamiento pulmonar:  Duplicar el volumen tidal durante 10 ciclos respiratorios.  Elevar la PEEP hasta 20 cm de H2O, con la ventilación en presión control durante 2 minutos y para mesetas de 40-45 cm de H2O (con frecuencia respiratoria de 10-12 rpm y una relación I:E 1:1). Tras la maniobra se debe disminuir la PEEP lentamente, unos 2 cm de H2O cada 2 minutos, hasta alcanzar los valores basales de PEEP.  En el caso de no mejoría con las estrategias previas, valorar colocar al donante en posición de decúbito prono. En la situación de que el hospital tenga experiencia y las circunstancias lo permitan.  Fluidoterapia: La reposición del volumen debe ser adecuada, evitando el edema pulmonar. Se recomienda mantener una PVC de 6-8 mmHg (en caso de Swan-Ganz PVC de 8-12 mmHg) y un índice de agua extravascular pulmonar inferior a 10 en el caso de monitorización con PICCO. Si es necesario, para conseguir estos valores se recomienda el tratamiento con diuréticos.  Otras medidas: Si se presenta aumento de resistencia de la vía aérea, pueden utilizarse broncodilatadores. Las maniobras de fisioterapia como el clapping o la vibración, pueden usarse si la situación lo requiere.. 16.

(17)  Situaciones específicas: Ante la donación unilateral, la realización de una gasometría puede dar malos resultados como PaO2 menor de 300 mmHg estando el paciente con FiO2 de 1 y PEEP de 5 cm de H2O, se recomienda broncoscopia junto a una radiografía de tórax para valorar el uso del pulmón sano para trasplante.. Realizado un mantenimiento o una recuperación correcta a todo donante que cumpla los criterios de donante pulmonar se debería incluir para trasplante. Criterios para la donación de pulmón: Edad<60 años. Radiografía de tórax sin alteraciones PaO2 >300 mmHg con FiO2 de 1 y PEEP de 5 cm H2O. Donantes subóptimos potencialmente recuperables: PaO2 >200 mmHg con FiO2 de 1 y PEEP de 5 cm H2O. Sin antecedentes de broncoaspiración con repercusión clínica. Ausencia de contusiones, traumatismos grave o cirugía previa en el pulmón del donante. Contraindicaciones absolutas: Hª Clínica con afección pulmonar. Radiografía de tórax claramente patológicas. Hª Clínica de broncoaspiración demostrada. Tabla 5. Resumen de Criterios de selección de donante y contraindicaciones.. En esta revisión se han encontrado diversos estudios que tratan por un lado de flexibilizar los criterios de inclusión y técnicas para la mejora en el mantenimiento de los órganos con el fin de aumentar el número de pulmones viables para un trasplante.. Son múltiples los estudios que nos muestran que es viable introducir el paro cardiaco con resucitación cardiopulmonar (RCP) en los criterios de selección en donantes de pulmón. En un estudio realizado por el “Departamento de cirugía torácica y cardiovascular” del Hospital Universitario Essen en Alemania, se evaluó el resultado de los receptores pulmonares procedentes de donantes con RCP en comparación con los receptores de donantes no resucitados, los resultados entre las dos muestras fueron similares. Tras el paro cardiaco se desencadenaban una serie de efectos adversos asociados a la isquemia global y una serie de reacciones inflamatorias, se demuestra que mediante un correcto mantenimiento orientado a una estabilización hemodinámica y oxigenación, se logran revertir dichos efectos en unos tres días desde la RCP, por lo que. 17.

(18) no se debe de descartar la posibilidad de recuperar los pulmones tras el paro cardiaco (11). . Son varios los autores que apoyan la donación de órganos provenientes de un. paro cardíaco. Otro estudio realizado por Thomas M.Egan, profesor cirujano de la Universidad de california del norte, investigó que los pulmones pueden ser viables tras el paro circulatorio si los pulmones continúan ventilándose, tras la finalización del estudio mostró que los pulmones pueden permanecer viables durante un máximo de una hora después de que se detenga la circulación, incluso sin intervenciones externas. Ese tiempo podría ser usado para pedir el consentimiento de la donación a los familiares y preparar el material para la continuar con la ventilación. (12). . Pero esta alternativa causa. negativas en otros autores, pues consideran que no es ético ni para persona que sufre el paro cardíaco fuera del hospital ni para la familia. (13). Otros aspectos por los que causan. negativas es por el desconocimiento de la historia anterior del donante (15). George M. Matuschak, desde el Departamento de medicina interna de la Escuela de Medicina de Saint Louis, se planteó si la estrategia ventilatoria aplicada a los donantes potenciales mejora la proporción de PaO2/FiO2 menor o igual de 300 mmHg. Observó que en un estudio en el que se incluyeron donantes con una PaO2 menor de 300 mmHg, sometiendo a estos donantes a un manejo agresivo en UCI, ajustando los parámetros de ventilación y positivando los niveles de presión espiratoria final consiguió que el pulmón mejorara los coeficientes iniciales de PaO2/FiO2, además de mejorar la hemodinámica del órgano y los fenómenos endocrinos (14). Los pulmones fueron viables para el trasplante.. Un enfoque para aumentar la disponibilidad de pulmones ha sido el uso de la técnica llamada Perfusión Pulmonar Ex Vivo (Ex Vivo Lung Perfusion, EVLP), el objetivo de esta técnica consiste en evaluar, recuperar y optimizar los pulmones del donante fuera del cuerpo. (15). . Consiste hacer funcional los pulmones fuera del cuerpo. humano pero en condiciones fisiológicas (circulación, ventilación, a 37º de temperatura y con un metabolismo normal), simulando como si se encontrasen en el receptor. Se utiliza un líquido de perfusión ha llamado solución de Steen. (14,15). . Indicada para. recuperar los pulmones en situaciones de paro cardiaco, edema de pulmón y para optimizar los pulmones antes de ser trasplantados (15).. 18.

(19) La evidencia muestra apoyo a EVLP como procedimiento que permite el uso de pulmones marginales. Se realizó un ensayo clínico prospectivo no aleatorizado de 111 pulmones de donantes, de estos 88 fueros donantes con criterios tradicionales y 23 pulmones de donantes marginales a los que se sometió a 4 horas de EVLP. Los donantes marginales son los definidos anteriormente, incluyendo el edema de pulmón y una relación de la presión parcial arterial de oxígeno a la fracción de oxígeno inspirado (PaO2: FiO2) de menos de 300 mmHg. El objetivo fue evaluar la viabilidad de los trasplantes de órganos de donantes marginales que han sido sometidos a EVLP. El resultado del estudio fue que era factible para aumentar la viabilidad del pulmón someterlos a 4 horas de EVLP antes del trasplante. Se obtuvieron resultados similares con los seleccionados como donador tradicional. (16). Esta técnica se está aplicando también al paro cardiaco, como se muestra en el artículo realizado por el Departamento de Trasplante, del Hospital Papworth NHS Foundation Trusr, en Cambridge, Reino Unido. Entre 2011 y 2012, se ha registrado un total de 436 donantes por paro cardíaco, lo que representa una cantidad significativa. La oportunidad de aumentar el número de pulmones disponibles para trasplante mejorando la función del pulmón puede ayudar a reducir la mortalidad en lista de espera. La técnica EVLP ha demostrado una gran promesa, pero sigue la necesidad de consolidar su base de pruebas con ensayos de control aleatorizados (15,17).. Una de las causas que se deben monitorizar durante el proceso de mantenimiento del donante es el edema pulmonar, la aparición de esta complicación tiene un impacto significativo en la función pulmonar de los donantes, la EVLP ofrece la oportunidad de reparar potencialmente estos pulmones y repararlos para aumentar la viabilidad del trasplante (17).. Con el apoyo de esta técnica se ha abierto el campo de estudio, durante esta revisión se han identificado propuestas que quedan abiertas a la investigación con la finalidad de aumentar la viabilidad del pulmón: -. Plasminógeno activador tisular, investigado debido a la reducción potencial en la respuesta inflamatoria.. -. Tratamiento de los pulmones por rechazo debido a tromboembolia pulmonar. 19.

(20) -. Uso de células madre mesenquimales. Podría utilizarse para los donantes potenciales de pulmón apoyado por la EVPL.. -. La infección pulmonar de los donantes es otra complicación común. Para ello como tratamiento profiláctico se emplea la administración de antibióticos, se encuentra en estudio el meropenem, que además de disminuir la carga microbiana puede aumentar el rendimiento del donante de pulmón.. -. EL paro cardiaco a pesar de la evidencia científica aun es un campo que queda suspendido en el aire. Entre algunos autores se sigue debatiendo sobre su efecto, hasta ahora es todavía una controversia.. CONCLUSIONS/CONCLUSIONES. El trasplante pulmonar es actualmente una solución para enfermos con patologías pulmonares graves con muy buenos resultados.. No es un tratamiento de aplicación inmediata si no que requiere de un proceso específico en el que influyen la buena coordinación multidisciplinar y otros factores tales como la compatibilidad entre donante-receptor; el tiempo es un factor determinante. La rapidez de actuación y el seguimiento de protocolos para el mantenimiento de los pulmones, muy frágiles de por sí, son imprescindibles para que el trasplante llegue a un buen término; de ahí la necesidad de que dichos protocolos y mantenimiento de los órganos estén claramente definidos y se revisen constantemente para que el máximo de órganos posible pueda llegar al máximo de receptores posible con la mayor celeridad. Hay que tener en cuenta que los avances científicos abren posibilidades no contempladas con anterioridad a la hora de realizar los protocolos pudiendo incluir a posibles donantes, a priori descartados por el tipo de muerte o bien por la edad,. dentro de los perfiles válidos para donar. El mantenimiento de los. pulmones Ex Vivo es fundamental para mantener el buen estado de los tejidos e incrementar así la posibilidad de que el injerto asiente en el cuerpo del donante.. 20.

(21) BIBLIOGRAFÍA (1) Organización Nacional de Trasplantes. Memoria de donantes 2012. 2012; Available at: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Memoria%20donantes%202012.pdf. (2) Organización Nacional de Trasplantes. Memoria de trasplante Pulmonar. 2012; Available at:http://www.ont.es/infesp/Memorias/Memoria%20pulm%C3%B3n%202012.pdf. (3) Organización Nacional de Trasplantes. PLAN DE ACCIÓN PARA LA MEJORA DE LA DONACIÓN Y EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS “Plan Donación Cuarenta”. Available at:http://www.ont.es/infesp/ProyectosEnMarcha/Plan%20Donaci%C3%B3n%20Cuarenta.pdf , Abril 2008. (4) Organización Nacional de Trasplantes. Balance de la actividad de donación y trasplante de 2013. Available at: https://reports.ont.es/datoshistoricos.aspx. Accessed 5/30, 2014. (5) Organización Nacional de Transplantes. PROTOCOLO DE MANEJO DEL DONANTE TORÁCICO. Available at: http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/donantetoracico.pdf. (6) Real Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtencion y utilización clínica de órganos humanos y la coordinaciónterritorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos. (7) del RG. Increasing the number of valid lungs for transplantation: a necessity. Medicina Intensiva (English Edition) 2011 10/01;35(7):401-402. (8) Del Río F, Escudero D, De La Calle B, Vidal FG, Paredes MV, Núñez JR. [Evaluation and maintenance of the lung donor].. Med Intensiva 2009 Jan-Feb.;33(1):40-9. (9) Snell GI, Westall GP. Selection and management of the lung donor. Clin Chest Med 2011 06;32(2):223-232. (10) Santillán-Doherty P, Jasso-Victoria R, Olmos-Zúñiga R, Sotres-Vega A, Argote-Greene LM, Escalante-Tattersfield T, et al. Trasplante de pulmón. Revista de investigación clínica 2005;57(2):350-357. (11) Pilarczyk K, Osswald BR, Pizanis N, Tsagakis K, Massoudy P, Heckmann J, et al. Use of donors who have suffered cardiopulmonary arrest and resuscitation in lung transplantation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2011 03;39(3):342-347. (12) Mund E. Second Lives for Lungs. EMS WORLD 2013 05;42(5):I-10. (13) Crippen D. Donation after cardiac death: perceptions versus reality. J Intensive Care Med 2008 2008;23(5):347-348. (14) Matuschak GM. Optimizing ventilatory support of the potential organ donor during evolving brain death: maximizing lung availability for transplantation. Crit Care Med 2006 02;34(2):548-549. (15) Iyer VN. Ex vivo lung perfusion in lung transplantation... N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1431-40. N Engl J Med 2011 07/07;365(1):91. (16) Cypel M, Yeung JC, Liu M, Anraku M, Chen F, Karolak W, et al. Normothermic ex vivo lung perfusion in clinical lung transplantation. N Engl J Med 2011 04/14;364(15):1431-1440.. 21.

(22) (17) Cypel M, Yeung JC, Keshavjee S. Novel approaches to expanding the lung donor pool: donation after cardiac death and ex vivo conditioning. Clin Chest Med 2011 06;32(2):233244.. 22.

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Tabla 1. Esquema de palabras clave o descriptores.

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Esquema de palabras clave o descriptores. p.5
Tabla 2. Resumen del total de los artículos

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Resumen del total de los artículos p.7
Tabla 3. Artículos incluidos tras la búsqueda bibliográfica.

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Artículos incluidos tras la búsqueda bibliográfica. p.9
Tabla 4. Criterios de selección de donante multiorgánico.

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Criterios de selección de donante multiorgánico. p.11

Referencias

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