INDICE NORMAS DE ATENCIÓN DE SALUD MENTAL

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SERVESALUD

INDICE

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NORMAS DE ATENCIÓN DE SALUD MENTAL

Pág. 02

•

CÓDIGOS

SALUD

MENTAL

Pág.

06

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EPICRISIS

Pág. 09

• HISTORIA CLINICA DE ADULTOS

Pág. 11

• HISTORIA CLINICA NIÑOS

Pág. 15

• PLANILLA CONTROL FARMACOLÓGICO

Pág. 18

• RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA - PARA ADMISORES

Pág. 20

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1 NORMAS DE ATENCIÓN DE SALUD MENTAL

ACLYSA SAN JUAN 06-2011

1. COBERTURA:

Comprende las prestaciones incluidas en el catálogo de prestaciones médico-asistenciales denominado Programa Médico Obligatorio (PMO), sus modificaciones y actualizaciones dispuestas por la Superintendencia de Servicios de Salud, siendo de aplicación obligatoria las disposiciones del mismo.

La misma se otorgará de acuerdo con lo establecido por año calendario. Detalle de cobertura por plan:

• N-20 y N-30 30 sesiones de psicoterapia individual, 12 sesiones de psicoterapia familiar o vincular y 12 consultas psiquiátricas por persona año calendario.

• A, N-40, N-40 SR, N-50 y N-60: Primer año de tratamiento 40 sesiones de psicoterapia individual y años subsiguientes 30 sesiones. Más 12 sesiones de psicoterapia familiar o vincular y 12 consultas psiquiátricas por persona por año calendario.

• Internación psiquiátrica: Para todos los planes hasta 30 días por persona por año calendario.

• Hospital de día: 30 días para todos los planes. Prestaciones y códigos:

• Entrevista de Admisión 50 minutos (2-33.01.42)

• Sesión psicoterapia individual 45 minutos (1-33.01.01)

• Sesión psicoterapia a domicilio 45 minutos (2-33.01.44) (*)

• Sesión psicoterapia a paciente internado 45 minutos (2-33.01.45) (*)

• Sesión psicoterapia vincular o de pareja 60 minutos (2-33.01.03)

• Sesión psicoterapia familiar 90 minutos (2-33.01.49)

• Control psicofarmacológico/Consulta Psiquiátrica 30 minutos (2.33.01.43)

• Control psicofarmacológico/Consulta Psiquiátrica a domicilio (2-33.01.53)

• Psicodiagnóstico 45 minutos por sesión (2-33.01.59)

• Sesión tratamiento psicopedagógico individual 45 minutos (2-33.01.51) (*) Requieren autorización de Auditoría

Las prestaciones que llevan a cabo los profesionales son exclusivamente de carácter asistencial. Se excluye todo aquello que sea solicitado solamente con fines litigantes, por abogados particulares, o certificaciones como por ejemplo para portar armas.

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2. COSEGUROS:

El socio deberá abonarle al profesional tratante el coseguro estipulado por Servesalud por cada prestación recibida (ver valores en detalle prestaciones acordadas).

No abonan coseguro los socios:

• Internados o bajo internación domiciliaria

• Discapacitados, con certificado de discapacidad 3. ADMISIÓN:

El socio concurrirá a la entrevista de admisión, habiendo acordado previamente el horario con un profesional del listado para ingresar al Programa de Salud Mental. Esta entrevista no requiere autorización previa y no se cobra coseguro. El profesional deberá confeccionar la Historia Clínica del paciente, quedando la misma en su poder (ver Historias Clínica Servesalud).

El profesional informará al socio el tratamiento a seguir, para su autorización le entregará una prescripción que deberá contener los siguientes datos: el tratamiento/prestación de acuerdo con los topes estipulados (ver detalle), datos completos del socio (nombre, apellido y nº).

Requieren autorización previa

• Psicoterapia Individual (1-33.01.01) hasta 15 sesiones

• Psicoterapia Familiar (2-33.01.49) hasta 6 sesiones

• Psicoterapia Vincular (2-33.01.03) hasta 6 sesiones

• Control de Medicación/ Consulta Psiquiátrica (2.33.01.43) hasta 12

• Tratamiento Psicopedagógico (2-33.01.51) hasta 15 sesiones

4. AUTORIZACIONES

El socio deberá gestionar la autorización del tratamiento/prestación indicada, en su delegación, o enviando fax de la prescripción al 0800-362-7398, o vía e-mail a [email protected]

5. PRÓRROGAS:

Si es necesario continuar con el tratamiento/prestación el profesional tratante extenderá una orden indicando el tratamiento a seguir y la cantidad de sesiones. El socio deberá pedir en Servesalud la autorización para continuar el tratamiento

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6. TRATAMIENTOS POST COBERTURA:

Cuando el socio haya agotado su tope anual de cobertura (por año calendario), y continúe en tratamiento deberá abonarle directamente al profesional tratante cada prestación a los valores vigentes acordados con el prestador (valor total, incluyendo el coseguro).

Estas prestaciones no serán facturadas por el prestador a la Obra Social, por lo tanto no requieren autorización.

7. ENTREVISTAS FAMILIARES:

Las entrevistas a familiares o padres (en el tratamiento de niños o adultos) se incluyen dentro de las prestaciones que corresponden al paciente. Por lo tanto se facturarán con el código que corresponda a la prestación y el nº del socio en tratamiento.

8. AUSENCIAS:

Las ausencias deberán comunicarse con 24 hs. de anticipación.

9. CONSUMO DE SUSTANCIAS:

Con respecto a las adicciones, las mismas deberán ser tratadas conforme a los lineamientos establecido en la nueva ley de salud mental, tratando de evitar por todos los medios la institucionalización del paciente, ya sea cuando el consumo sea ocasional o social sin que afecte su área productiva y su conducta social y aún cuando estas se vean afectadas la internación será el último recurso, debiendo ser derivados a una institución especializada previo informe a la Auditoría de la Obra Social.

10.TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN:

Los pacientes que padezcan Anorexia y Bulimia, que no presenten riesgo clínico podrán ser atendidos en forma ambulatoria, para ello será necesario contar con el apoyo de un familiar u otra persona responsable del paciente.

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11.ATENCIÓN A DOMICILIO:

En cuanto a la atención domiciliaria la recibirán aquellos pacientes que reúnan los criterios para la misma, inmovilidad o componente clínico que indique su pertinencia. Éstas requieren autorización previa de la Auditoría de Servesalud

12.INTERCONSULTAS Y DERIVACIONES:

Antes de comunicarle al paciente o a un familiar del mismo, la necesidad de realizar una derivación, interconsulta, estudios de alta complejidad o medicación de alto costo, el prestador o el profesional tratante deberán consensuarlo con la Auditoría de la Obra Social.

13.DOMICILIO DE ATENCIÓN:

La atención de los pacientes ambulatorios deberá realizarse en el consultorio del profesional que se encuentra registrado en Servesalud, el prestador enviará a Servesalud mensualmente el listado de profesionales adheridos.

14.FACTURACIÓN E INFORMES:

Solicitamos que los diagnósticos no se vuelquen en la planilla de facturación, enviar en sobre cerrado adjunto a la facturación el formulario “Resumen Mensual de Facturación” (uno por cada paciente).

Facturación mensual enviar a calle Tucumán 650 CP. 1049 - CABA

• Recibo o factura valorizada

• Planilla con los datos del socio y la conformidad de la prestación recibida, no indicar el diagnóstico en la planilla.

• Documentación complementaria, adjuntar la planilla que corresponda por paciente en sobre cerrado por cada profesional (Resumen Mensual de Historia Clínica, Epicrisis, Planilla Control farmacológico).

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SALUD MENTAL CIE 10

CÓDIGO DESCRIPCIÓN

F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer (G30.-+) F01 Demencia vascular

F02 Demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte F03 Demencia, no especificada

F04 F05 F06 F07

F09 Trastorno mental orgánico o sintomático, no especificado

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alcohol F11

F12

F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sedantes o hipnóticos F14

F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de otros

F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alucinógenos F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de tabaco

F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de disolventes volátiles

F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de múltiples drogas y al uso de otras sustancias F20 Esquizofrenia

F21

F22 Trastornos delirantes persistentes

F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios F24 Trastorno delirante inducido

F25

Sindrome amnésico orgánico, no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas Delirio, no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivas

Otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral, y a enfermedad física

Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de opiaceos Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de cannabinoides Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de cocaina

Trastorno esquizotípico

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F28 Otros trastornos psicóticos de origen no orgánico F29 Psicosis de origen no orgánico, no especificada F30 Episodio maníaco

F31 Trastorno afectivo bipolar F32 Episodio depresivo

F33 Trastorno depresivo recurrente

F34 Trastornos del humor [afectivos] persistentes F38 Otros trastornos del humor [afectivos]

F39 Trastorno del humor [afectivo], no especificado F40

F41 Otros trastornos de ansiedad F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F43

F44 F45

F48 Otros trastornos neuróticos

F50 Trastornos de la ingestión de alimentos F51 Trastornos no orgánicos del sueno F52

F53 Trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados en otra parte F54 Factores psicológicos y del comportamiento asociados con trastornos o enfermedades clasificados en o F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia

F59

F60 Trastornos específicos de la personalidad

F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad

F62 Cambios perdurables de la personalidad, no atribuibles a lesión o a F63

F64 Trastornos de la identidad de genero F65 Trastornos de la preferencia sexual F66

F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos

F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento en adultos, no especificado F70 Retraso mental leve

Trastornos fóbicos de ansiedad

Reacción al estres grave y trastornos de adaptación Trastornos disociativos [de conversión]

Trastornos somatomorfos

Disfunción sexual no ocasionada por trastorno ni enfermedad orgánica

Sindromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos, no especificados

Trastornos de los habitos y de los impulsos

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F71 Retraso mental moderado F72 Retraso mental grave F73 Retraso mental profundo F78 Otros tipos de retraso mental F79 Retraso mental, no especificado

F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje F81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares F82 Trastorno especifico del desarrollo de la función motriz

F83 Trastornos específicos mixtos del desarrollo F84 Trastornos generalizados del desarrollo F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico

F89 Trastorno del desarrollo psicológico, no especificado F90

F91 Trastornos de la conducta

F92 Trastornos mixtos de la conducta y de las emociones F93

F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo especifico en la niñez y en la adolescencia F95 Trastornos por tics

F98

F99 Trastorno mental, no especificado Trastornos hipercinéticos

Trastornos emocionales de comienzo específico en la ninez

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EPICRISIS

Apellido y Nombre: Fecha: / /

• Finalización de Tratamiento por Alta:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Abandono por parte del Paciente:

(Conclusión al respecto)

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Interrupción Temporaria Acordada entre Paciente y Terapeuta

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Cumplimiento del Encuadre:

(Consignar ausencia con aviso – cumplimiento de pago de coseguro y/u ordenes – etc.) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Conflictos Administrativos

(Presentación de órdenes, cumplimiento de horario, pago de coseguro, actitud con el personal)

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Sesiones Realizadas:

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Hoja 2

• Diagnóstico al Momento de Finalización:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Otras Observaciones: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________ Firma y Sello Profesional

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HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

Hoja: 1 Apellido y Nombre: Fecha: / /

Nacimiento:_____________________ Edad:_____________ Sexo:___________________________ Lugar de Nacimiento:____________________________ Documento:____ Nº________________ Nº de Socio:_________________________________Plan:___________________________________ Domicilio:_________________________________________Localidad:________________________ Tel. Particular:___________________________ Tel. de Referencia:__________________________ Familiar Responsable:______________________________Teléfono:_________________________ Estudios Cursados:_______________________________Ocupación:________________________ Derivado por:_______________________________________________________________________ (Firmante Orden, Especialidad, Fecha)

• Motivo de Consulta _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

• Presenta conflictos en las siguientes áreas (indicar con una equis) Familiares Laborales Sociales Económicas Judiciales Accidentes Otros factores de estrés:

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

• Composición Familiar (vive con) Nombre ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Vínculo ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Edad ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Estado Civil ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Ocupación ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

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Hoja: 2 Apellido y Nombre: Fecha: / /

• Antecedentes Psicopatológicos Familiares

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

• Antecedentes Psiquiátricos - Psicoterapéuticos Ambulatorios Internaciones - Otras Patologías - Adicciones - Prácticas Médicas (Nombre del Profesional – Motivo – Duración del Mismo)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ • Antecedentes psicofarmacológicos (Fecha – Motivo – Profesional que indica)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

• Medicación psicofarmacológica Actual

(Nombre – Dosis - Motivo – Profesional que indica)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ • Enfermedades médicas _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

• Estudios realizados (fechas)

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ • Medicación clínica _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

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Hoja: 3 Apellido y Nombre: Fecha: .../ … /

• Semiología (indicar con una equis) 1) Aspecto Psíquico Normal Excitado Deprimido Indiferente Obnubilado 2) Actitud Psíquica Activa Pasiva 3) Actividad Normal

Hiperbulia Hipobulia Abulia 4) Orientación En Tiempo En Espacio Autopsiquicamente Orientado: ______________________________________________ Desorientado Parcialmente: _________________________________________________ Desorientado Totalmente: ___________________________________________________ 5) Conciencia Lúcida

Enfermedad y situación Sin conciencia de enfermedad Sin conciencia de situación 6) Memoria Normal Fallas anterogradas Fallas retrogradas Amnesia Amnesia lacunar 7) Atención Normal

Hiperprosexia Hipoprosexia Paraprosexia 8) Curso del Pensamiento

Normal Acelerado Retardado

Interceptado Disgregado 9) Contenido del Pensamiento

Coherente Incoherente Delirante Ideas de Autoeliminación Ruina-Culpa-Autoagresiva Muerte-Heteroagresivas 10) Sensopercepción Sin Alteraciones

Ilusiones Visuales c/ Auditivas Cenestesias 11) Afectividad Sin Alteraciones Hipertimia Placentera Hipertimia Displacentera Distimia Labilidad Irritabilidad Hipotimia Euforia

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Hoja: 4 Apellido y Nombre: Fecha: …/ …/

12) Signo Ninguno Ansiedad Impulsividad Angustia 13) Inteligencia Normal

Superior Inferior Marcado Déficit 14) Juicio Normal Insuficiente Debilitado Suspendido Desviado 15) Trastorno del Sueño

Conciliación Despertares en el transcurso del mismo

Somnolencia Diurna Apnea del Sueño Otros • Impresión Diagnóstica: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ • Indicaciones/Interconsultas: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________ Firma y Sello

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HISTORIA CLÍNICA NIÑOS

Hoja: 1

Apellido y Nombre: Fecha: / / Fecha Nacimiento:__________________Edad:__________Sexo:____________________ Lugar Nacimiento:___________________________Documento:____________________ Nº Socio:________________________________________Plan:_______________________ Domicilio:____________________________________Localidad:_____________________ Tel. Particular:___________________________Tel. de Referencia:___________________ Familiar Responsable:________________________Teléfono:_______________________ Estudios Cursados:_______________________________Ocupación:________________ Derivado por:________________________________________________________________

(Firmante Orden, Especialidad, Fecha) • Motivo de Consulta:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Composición Familiar (Vive con):

Nombre ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Vinculo ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Edad ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Estado Civil ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Ocupación ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ • Antecedentes Psicopatológicos Familiares:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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Hoja: 2

• Embarazo – Parto – Complicaciones – Lactancia:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Antecedentes

(Consignar Fecha – Profesional Tratante y Duración del Tratamiento)

Psiquiátricos: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Psicoterapéuticos:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Internaciones Psiquiátricas (indicar lugar, fecha, duración, profesional tratante):

______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Adicciones- Otras Patologías: ________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Enfermedades Médicas: (Tratamientos, internaciones, otras – Consignar profesional tratante, lugar y fecha):

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Medicación Psiquiátrica / Neurológica / Clínica: (tiempo – dosis)__________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Evolución: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Cuidado del Niño – Jardín – Escolaridad – Adaptación – Integración:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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Hoja: 3

• Hábitos de Juego – Computadoras – televisión – Horas:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Hábitos de Sueño – Duerme Solo – Comparte Cuarto -Se pasa de Cama-

Rituales – Pesadillas: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Impresión Diagnostica: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Indicaciones / Interconsultas: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Firma y Sello

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PLANILLA CONTROL FARMACOLÓGICO

Fecha:________________________ Nº de Socio:__________________________________ Apellido y Nombre:__________________________________________________________

• Antecedente Psicofarmacológicos:

(Consignar fecha de prescripción, motivo y profesional efector)

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Medicación Psicofarmacológica Actual:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Evolución: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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• Otros Fármacos por enfermedad médica (Indicar cuáles) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Interacciones SI  NO _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Exámenes complementarios solicitados SI  NO (Indicar cuáles) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Hallazgos _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Cumplimiento terapéutico SI  NO _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

• Frecuencia del control:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

• Consentimiento Informado SI NO

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Datos del Profesional

Apellido y Nombre:__________________________________________________________ Matrícula:___________________________________________________________________

_________________ Firma y Sello

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RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA PARA ADMISORES

(FORMULARIO DE USO INTERNO EXCLUSIVO PARA PROFESIONALES ADMISORES) FECHA: ___/____/________ DATOS DEL PACIENTE:

Nombre y Apellido:_________________________________________________________ Edad:____________________________ Nº socio:_________________________________ SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Profesional tratante:: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Dirección del consultorio ___________ ____________________________________ ____________________________________ Teléfono ___________________________ ____________________________________ Admisor ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

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RESUMEN MENSUAL DE HISTORIA CLÍNICA

(ADJUNTAR A PLANILLA DE FACTURACIÓN)

DATOS DEL PACIENTE FECHA: ……./……/

NOMBRE Y APELLIDO:_______________________________________EDAD:____________ Nº SOCIO:_______________________________________PLAN: ______________________ DIAGNÓSTICO:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

SESIONES AUTORIZADAS: __________SESIONES REALIZADAS A LA FECHA:_________ RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA DEL PROFESIONAL EFECTOR DEL TRATAMIENTO:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Firma y Sello