INFECCIÓN POR MYCOBACTERIUM ABSCESSUS. CASO 599
Paciente de 40 años que acude a consulta por dolor en ambos pechos y supuración de herida quirúrgica.
Dos meses antes había sido sometida a una cirugía de aumento de pecho complicada con infección postoperatoria tratada con amoxicilina-clavulánico y explantación a los 20 días. En la exploración física se aprecia celulitis y drenaje purulento a través de cicatrices periareolares. Se toman muestras de material purulento para cultivo microbiológico.
En cultivo en frasco de hemocultivos crece a los tres días un bacilo grampositivo. En el subcultivo en agar sangre se observan colonias pequeñas, redondas, mucoides, lisas y amarillentas, no hemolíticas, identificadas por API Coryne (bioMérieux) como Corynebacterium equi.
En el cultivo para micobacterias en medio líquido y sólido crece una micobacteria de crecimiento rápido no pigmentada que es identificada como Mycobacterium abscessus. El antibiograma por microdilución en caldo determina que la cepa es sensible a linezolid, amikacina, tobramicina y claritromicina, y resistente a isoniazida, rifampicina, estreptomicina, etambutol, amoxicilina-clavulánico, cefoxitina, ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, doxiciclina, imipenem, cotrimoxazol y pirazinamida.
Se realiza limpieza de la herida y se instaura tratamiento antibiótico con claritromicina y ciprofloxacino que es sustituido, tras recibir el resultado del antibiograma, por claritromicina y amikacina durante seis meses. Por motivos de intolerancia, la amikacina sería sustituida posteriormente por linezolid. La evolución con dicho tratamiento fue favorable y los signos de inflamación desaparecieron por completo a los cuatro meses.
¿Podría considerarse abscessus como un contaminante en este caso?
Las micobacterias de crecimiento rápido han sido aisladas del agua y del suelo siendo su principal reservorio el agua de grifo por lo que habitualmente se consideran contaminantes. Sin embargo, la mejora en la identificación de estas micobacterias está poniendo de relieve su papel como patógeno en humanos. Las especies implicadas con mayor frecuencia pertenecen a los grupos M. fortuitum, M.
chelonae-abscessus y M. smegmatis.
M. abscessus se ha relacionado con infecciones asociadas al cuidado sanitario como de la herida esternal tras cirugía cardiaca, de la herida en cirugía plástica, hemodiálisis, liposucción, laparotomía, implantes venosos y colocación de drenajes post-timpanectomía.
¿Es un agente habitual en este tipo de infecciones?
Aunque poco habituales, las micobacterias no tuberculosas son una causa importante y a menudo infraestimada de infección en las intervenciones de implante mamario en pacientes con ausencia de síntomas sistémicos.
Por razones desconocidas, las infecciones de implantes por este tipo de micobacterias parecen estar en aumento. Entre las posibles causas se valoran fuentes de contaminación no identificadas en la sala de operaciones, incluyendo los propios implantes, contaminación desde el cirujano o colonización del pezón a partir del agua o del suelo.
¿Es importante el estudio de sensibilidad en las infecciones por abscessus?
La IDSA recomienda que las micobacterias de crecimiento rápido sean identificadas a nivel de especie y que se realice un antibiograma que contenga al menos amikacina, imipenem, doxiciclina, fluoroquinolonas, cotrimoxazol, cefoxitina, claritromicina, linezolid y tobramicina. Comunicar los casos de infecciones ocasionadas por micobacterias de crecimiento rápido y sus patrones de sensibilidad ayudará a establecer mejor el papel de estas micobacterias y a mejorar su tratamiento.
¿En qué se basa la identificación de esta especie?
La identificación de las micobacterias de crecimiento rápido a nivel de especie es compleja. Su capacidad de crecimiento en medios de cultivo no selectivos como agar sangre y su aspecto en la tinción de Gram pueden llevar a errores en la identificación al utilizar, como en este caso, galerías comerciales diseñadas para la identificación de corineformes.
La realización de pruebas bioquímicas habituales como la aril-sulfatasa permitirán orientar el diagnóstico pero serán necesarias pruebas más específicas como la tolerancia al NaCl o la capacidad para utilizar citrato para diferenciar M. abscessus de M. chelonae (una distinción con implicaciones en el tratamiento). Estas pruebas cuentan además con el problema de ser lentas, pueden necesitar hasta cuatro semanas para su interpretación definitiva.
Algunos autores consideran que la HPLC no discrimina suficientemente entre M. abscessus y M.
chelonae. Sin embargo, los resultados mejoran cuando se utilizan cultivos en condiciones estandarizadas.
En los últimos años se imponen las técnicas moleculares como la electroforesis de enzimas multilocus o la PCR-RFLP de los polimorfismos de la proteína de shock térmico de 65 kDa.
Estudios recientes demuestran también la utilidad de MALDI-TOF MS para identificar M. abscessus.
¿Es correcto el tratamiento?
El tratamiento óptimo de las infecciones por micobacterias de crecimiento rápido no está claramente establecido. Las guías recomiendan realizar el antibiograma en todos los casos.
La mayoría de las cepas de M. abscessus son sensibles a claritromicina y en algunos casos se ha empleado con éxito en monoterapia. Sin embargo, parece prudente recomendar el uso de combinaciones de antibióticos para evitar la aparición de resistencias adquiridas. En muchos casos el tratamiento antibiótico se acompaña de cirugía.
En definitiva, tal y como se hizo en este caso, la combinación de claritromicina y otro antibiótico que haya demostrado actividad in vitro frente a la cepa en cuestión, durante un periodo prolongado de tiempo, unida o no a cirugía, parece el tratamiento más recomendable en el momento actual.
Bibliografía
Yakrus MA, Hernandez SM, Floyd MM, et al. Comparison of methods for identification ofMycobacterium abscessus and chelonae isolates. J Clin Microbiol. 2001; 14: 4103–10.
Feldman EM, Ellsworth W,Yuksel E, et al. Mycobacterium abscessus infection after breast augmentation:
a case of contaminated implants? J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 13: e330–e332.
Caso descrito y discutido por:
Esteban Aznar Cano, Carolina Campelo Gutiérrez y Mª José Uría González Laboratorio Clínico Central BRSalud
San Sebastián de los Reyes. Madrid Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Infección piel/tejidos blandos, Mycobacterium abscessus.
INFECCIÓN RESPIRATORIA POR
MYCOBACTERIUM ABSCESSUS. CASO 575
Mujer de 69 años de edad, no fumadora y con antecedentes de infección respiratoria recurrente asociada a fatiga y tos crónica que acude, derivada de otro centro, al servicio de Neumología. En la radiografía de tórax se evidencia la presencia de infiltrados pulmonares múltiples bilaterales con patrón alveolo- intersticial, parcheados. Se realiza una broncoscopia en la que se hallan secreciones mucosas purulentas.
Se remiten muestras para citología y microbiología (lavado bronquial y broncoalveolar).
En la citología no se evidenció ningún signo de malignidad, objetivándose células de revestimiento sin alteraciones significativas, cambios inespecíficos en macrófagos alveolares y leucocitos en cantidad moderada.
En la muestra de lavado bronquial crece flora bacteriana saprofita habitual. En los cultivos de micobacterias se aísla un bacilo ácido-alcohol resistente no cromógeno y de crecimiento rápido. Al tratarse de una especie potencialmente patógena se recomienda el envío de nuevas muestras. El aislamiento de este microorganismo en sucesivas ocasiones hace que se considere el agente causal de la infección. Se decide hacer un estudio de sensibilidad a varios antimicrobianos, y a la vista de los resultados se recomienda tratamiento con al menos 2 fármacos durante 12 meses.
¿Cuál es el agente causal más probable?
Dentro del grupo de micobacterias no pigmentadas de crecimiento rápido, Mycobacterium abscessus es la especie asociada más comúnmente a infecciones pulmonares crónicas. En este caso la edad avanzada, el hecho de ser mujer, no fumadora y no presentar ningún factor de riesgo asociado, junto con la presencia de infiltrados bilaterales hacen que M. abscessus sea el agente causal más probable dentro de este grupo de organismos. Todo esto queda afianzado al obtenerse persistentemente múltiples cultivos positivos ya que se descarta la posible contaminación o colonización transitoria.
¿Cuáles son las principales patologías asociadas a este microorganismo?
M. abscessus suele causar infecciones pulmonares crónicas en pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística o patología pulmonar previa. También está presente en infecciones de piel y partes blandas destacando la infección de herida quirúrgica, material protésico, implantes, lugares de inyección, catéteres y tatuajes así como en la formación de abscesos. En ocasiones es responsable de infecciones diseminadas en pacientes inmunodeprimidos.
¿Qué procedimientos llevarías a cabo para identificar esta especie?
El diagnóstico precoz de infección por micobacterias recae en el examen microscópico de las muestras clínicas ya que es el procedimiento más rápido, barato y simple. Sin embargo, una tinción negativa no descarta una posible infección micobacteriana subyacente, como sucede en este caso.
Ante cualquier sospecha de infección por micobacterias, además de una tinción ácido-alcohol resistente, se recomienda el cultivo de micobacterias tanto en medios líquidos como en medios sólidos. Los medios líquidos recuperan habitualmente un mayor número de micobacterias con mayor rapidez que los sólidos (sistemas de detección automática).
Para una precisa y rápida identificación a nivel de especie se debe realizar una identificación genotípica (PRA, secuenciación del 16S rADN, sistemas comerciales de PCR-hibridación), ya que los resultados obtenidos con pruebas bioquímicas no permiten una adecuada caracterización de la especie, dadas las similitudes existentes entre éstas y la variabilidad de resultados que se obtienen con dichas pruebas.
¿Cuál sería el tratamiento de elección en este caso?
Las recomendaciones actuales están basadas en series de casos no controlados y la experiencia individual. El tratamiento de M. abscessus en las infecciones pulmonares está limitado por la complejidad, el gasto y la toxicidad derivados de los prolongados tratamientos intravenosos que incluyen amicacina e imipenem. La enfermedad es tratable pero la curación es difícil y en muchos casos sólo se consigue evitar la progresión. El tratamiento de elección en este caso consiste en la combinación de claritromicina o amicacina junto con cefoxitina y/o tigeciclina e imipenem. Como fármacos alternativos vía oral podría suministrarse doxiciclina, fluoroquinolonas, azitromicina o linezolid. En todo caso, la elección de los tratamientos debe basarse en la sensibilidad in vitro individual de cada cepa obtenida mediante microdilución, dadas las diferencias existentes entre ellas. El tratamiento puede prolongarse hasta un año después de la negativización de los cultivos en los casos con afectación pulmonar.
¿Por qué se recomienda administrar un tratamiento combinado?
La resistencia a fármacos debida a mutaciones producidas durante el tratamiento antibiótico aparece con los que ejercen su actividad sobre el ribosoma inhibiendo la síntesis proteica. Es el caso de los antimicrobianos claritromicina y amicacina, que son utilizados en el tratamiento de M. abscessus, especie que junto con M. chelonae únicamente posee una copia cromosómica de ADN ribosomal (el resto de especies de micobacterias de crecimiento rápido poseen dos). Es por esto que siempre que sea posible no deben ser administrados en monoterapia a pesar de ser los más activos frente a dicho microorganismo.
Bibliografía
Brown-Elliott BA, Wallace RJ. Rapidly growing mycobacteria. En: David Schlossberg, editor. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 6ª ed. Washington, DC: ASM Press; 2013. p.565-77.
Esteban J, Garcia-Pedrazuela M, Muñoz-Egea MC, et al. Current treatment of nontuberculous mycobacteriosis: an update. Expert Opin Pharmacother. 2012; 13: 967-86.
Caso descrito y discutido por:
María García Pedrazuela, Mª Carmen Muñoz Egea y Jaime Esteban Moreno Departamento de Microbiología Clínica
IIS-Fundación Jiménez Díaz Madrid
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Infección respiratoria, Mycobacterium abscessus.
INFECCIÓN POR MYCOBACTERIUM
ABSCESSUS TRAS MESOTERAPIA. CASO 525
Mujer de 44 años de edad que consulta a su dermatólogo en febrero de 2009 por nódulos eritemato- violáceos dolorosos y fluctuantes en la zona anteroinferior y posterosuperior de ambos muslos, en número de unos diez en cada lado (figura 1). Como antecedentes de interés refiere tratamiento previo con mesoterapia en la zona con fines cosméticos. Se practica una biopsia de uno de los nódulos que es enviada al laboratorio de Microbiología. Tras la recepción de la muestra se realizaron tinciones (Gram y Ziehl-Neelsen) y se procedió a su cultivo en medios convencionales para bacterias, hongos y micobacterias.
La tinción de Gram resultó anodina con presencia de abundantes células inflamatorias, pero no de bacterias u hongos. Sin embargo, la tinción de Ziehl-Neelsen mostró la presencia de escasos bacilos ácido-alcohol resistentes pequeños y, muchos de ellos, curvados (figura 2).
A los cuatro días se observó crecimiento de un cultivo bacteriano puro en los medios habituales, concretamente en agar sangre y agar chocolate. La tinción de Ziehl-Neelsen a partir de una colonia
demostró que se trataba de un bacilo ácido-alcohol resistente. Con el diagnóstico presuntivo de infección por micobacteria de crecimiento rápido se inició tratamiento con claritromicina y ciprofloxacino a la espera de la identificación definitiva y el antibiograma.
Figura 1.
Figura 2.
¿Cuál es el probable agente causal de este proceso? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
La presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en la tinción de la muestra y el antecedente de mesoterapia ya sugirieron el protagonismo de una micobacteria en el proceso. El crecimiento del bacilo en medios de cultivo convencionales y en un periodo de cuatro días confirmó la presencia de una micobacteria de crecimiento rápido que posteriormente fue identificada mediante PCR y posterior secuenciación del ADN como Mycobacterium abscessus.
En el diagnóstico diferencial hay que incluir hongos o, incluso, bacterias piogénicas convencionales (Staphylococcus aureus, estreptococos, enterobacterias, etc.). Sin embargo, las tinciones resultan determinantes para enfocar el diagnóstico correctamente desde un principio.
¿Fue adecuado el tratamiento empírico instaurado?
Las micobacterias de crecimiento rápido son, en muchos casos, muy resistentes, por lo que es conveniente realizar un antibiograma. Se inició tratamiento con claritromicina, 500 mg/12 h, y ciprofloxacino, 500 mg/12 h, a la espera de los resultados definitivos. El antibiograma puso en evidencia la presencia de una cepa de M. abscessus multirresistente, sensible sólo a claritromicina y amikacina, intermedia a linezolid e imipenem y resistente a ciprofloxacino y al resto de antibióticos probados. Tras su conocimiento se inició tratamiento con amikacina intramuscular 1 g diario (durante un mes) y claritromicina 500 mg/12 h (durante seis meses). En el transcurso del tratamiento la paciente fue revisada periódicamente por el servicio de otorrinolaringología para prevenir pérdida de audición por la amikacina. El tratamiento fue bien tolerado y llevó a la curación de las lesiones, si bien quedaron importantes lesiones residuales.
¿Cuáles son las características principales de abscessus? ¿Y las de las infecciones que origina?
M. abscessus se caracteriza por crecer en medios de cultivo convencionales (agar sangre, agar chocolate) en 3-5 días, no producir pigmentos carotenoides, poseer ácidos grasos de cadena larga (ácidos micólicos), y presentar actividad arilsulfatasa entre los 3-14 días. Son muy resistentes a las más extremas condiciones ambientales, a temperaturas de 45ºC, y a muchos antisépticos y desinfectantes como los hipocloritos y mercuriales. M. abscessus está extendido por todo el mundo, y se caracteriza por originar infecciones en áreas de inyección y de las heridas quirúrgicas hospitalarias. La clínica se caracteriza por la presencia de pápulas o nódulos eritemato-violáceos, dolorosos o asintomáticos, de crecimiento lentamente progresivo, con tendencia a la abscesificación y a la ulceración (figuras 3a y 3b).
Característicamente estas infecciones son de inicio tardío, entre 2 y 14 semanas tras la inoculación, y de evolución crónica. También puede ocasionar enfermedad pulmonar, linfática, ósea, corneal y ótica, principalmente en sujetos inmunodeprimidos.
Figura 3a.
Figura 3b.
¿Cuál es la actitud a tomar ante la sospecha de una infección causada por un proceso de mesoterapia o similar?
Es muy importante la rápida notificación del caso a las autoridades sanitarias para que inicien la investigaciones pertinentes. En nuestro caso, al primer caso siguieron otros dos de pacientes tratadas en el mismo centro de estética. La posterior investigación realizada por la Consellería de Sanidad descubrió a 17 personas con síntomas de infección de un total de 48 que habían recibido tratamiento de mesoterapia en el mismo centro y por el mismo facultativo. El centro se cerró de forma cautelar. Todos tuvieron síntomas similares: pápulas y nódulos que comenzaron como picaduras de mosquito y que evolucionaron a diferentes grados de fluctuación, supuración y fistulización. En nueve casos quedaron severas lesiones residuales (figura 4).
Figura 4.
Conclusión: Se debe sospechar infección por este tipo de micobacterias no tuberculosas ante la presencia de lesiones cutáneas crónicas, que no responden a los tratamientos antibióticos habituales, en pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor o que hayan sido sometidos a inyecciones o intervenciones de mesoterapia con fines cosméticos o terapéuticos.
Bibliografía
Rivera-Olivero IA, Guevara A, Escalona A, et al. Infecciones en tejidos blandos por micobacterias no tuberculosas secundarias a mesoterapia. ¿Cuánto vale la belleza? Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24:
302-6.
Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late- pigmenting rapidly growing mycobacteria. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 716–46.
Caso descrito y discutido por:
Mikel Ruiz Veramendi Sección de Microbiología
Centro de Análisis Clínica Rotger Palma de Mallorca
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Infección piel y/o tejidos blandos, Mycobacterium abscessus.
