Manejo de los Pólipos de la Vesícula Biliar
William C. Gallahan, MD, Jason D. Conway, MD, MPH Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 359–367
El uso cada vez mayor y el avance constante de la resolución de las imágenes en la práctica clínica conducen a menudo a hallazgos “anormales” de significado incierto.
Los pólipos de la vesícula biliar (PVB) es un buen ejemplo de ello, ya que son
frecuentemente diagnosticados en las ecografías de abdomen de rutina. Cualquier proyección de la mucosa en la luz de la vesícula biliar se define como una lesión polipoide independientemente del potencial neoplásico. Muchos de los PVB se han diagnosticado incidentalmente después de la colecistectomía para los cálculos biliares o por cólico biliar. La prevalencia estimada de los PVB varía según las características demográficas, pero en general se considera que es aproximadamente del 5% 1,2 . La gran mayoría de los PVB son benignos y cáncer de vesícula biliar es una enfermedad muy rara. La estimación de nuevos casos de cáncer de la vesícula y de otros cánceres biliares sólo representaban el 0,66% de los casos de cánceres nuevos estimados en los Estados Unidos en 2009, lo que representa sólo 0,60% de nuevas muertes por cáncer 3.
CLASIFICACIÓN
En 1970 fue propuesta una clasificación de los tumores benignos y pseudotumores de la vesícula biliar 4.
Los tumores benignos son: los adenomas, lipomas, hemangiomas, y leiomiomas. Los pseudotumores benignos incluyen: los adenomiomas, pólipos de colesterol e inflamatorios, y la
mucosa heterotópica del estómago, páncreas ó hígado. La clasificación aceptada actualmente divide a los pólipos en: neoplásicos (adenomas, carcinoma in situ) y no neoplásicos, estos últimos comprenden el 95% de las lesiones5.
El más común de los pólipos no neoplásicos son los pólipos de colesterol. Estos se producen cuando la lámina propia está infiltrada por macrófagos espumosos cargados de lípidos.
Los pólipos de colesterol representan alrededor del 60% de todos los pólipos de vesícula biliar y por lo general son menores de 10 mm. A menudo, los pólipos de colesterol son múltiples 5. La
Adenomiomatosis de la vesícula biliar es una hiperplasia causada por la proliferación excesiva de epitelio superficial, que puede invaginar en la capa muscular, es una lesión benigna y representa aproximadamente el 25% de los pólipos de vesícula biliar y por lo general se localiza en el fundus, como un pólipo solitario 10 a 20 mm. La Adenomiomatosis no se considera neoplásica 5. Los pólipos inflamatorios representan aproximadamente el 10% de pólipos de la vesícula biliar y son el resultado del tejido de granulación y fibroso secundarios a la inflamación crónica,
típicamente < de 10 mm y no son neoplásicos 5. Los Adenomas representan alrededor del 4% de los PVB y se consideran neoplásicos, de tamaño variable desde 5 a 20 mm, generalmente solitarios, y a menudo asociados a cálculos 5. La progresión de adenoma a adenocarcinoma no está claro. Varios estudios apoyan la potencial progresión .Kozuka y col 6 analizaron 1.605 piezas de colecistectomía y encontraron trazos de transiciones histológicas de los 11 adenomas benignos, 7 adenomas con cambios de
malignidad, y 79 carcinomas invasivos. Otros reporte de casos sostienen la progresión de adenoma- carcinoma7. Sin embargo esta progresión no parece ser la vía predominante de la carcinogénesis en la vesícula biliar, ya que las mutaciones K-ras no han sido detectadas en los carcinomas de la vesícula biliar asociados a un adenoma8 Finalmente, están los pólipos neoplásicos misceláneos raros que incluyen a los leiomiomas, lipomas,neurofibromas, y carcinoides de diferentes tamaños que comprenden el 1% de los pólipos vesiculares.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los PVB en general no producen síntomas, en ausencia de otros hallazgos, el pólipo puede ser considerado una fuente de cólicos biliares 9,10
Terzi y col11 en una serie de 74 pacientes colecistectomizados por PVB , 91% presentaron síntomas frecuentemente dolor en hipocondrio derecho, náuseas, dispepsia e ictericia, sin embargo el 60% de los pacientes también tenía cálculos vesiculares, por lo que no es claro si los síntomas fueron producidos por los pólipos. No hubo diferencias de los síntomas entre pólipos benignos vs malignos. En otro estudio el 64% de los PVB se diagnosticaron durante el seguimiento por otras patologías. El 23% presentó síntomas abdominales, y el 13% presentó alteración del hepatograma 12.
Los pólipos de colesterol pueden desprenderse y comportarse como un cálculo y producir obstrucción, y ser causa de cólicos biliares, pancreatitis 5, colecistitis aguda, 13 e incluso, hemobilia masiva 14
FACTORES DE RIESGO
Los síndromes de poliposis congénitas, como Peutz-Jeghers y Gardner pueden desarrollar PVB 15, 16 , así también como la hepatitis B crónica en un reciente estudio retrospectivo en China 17
Los factores de riesgo propuestos para pólipos malignos de vesícula biliar incluyen: edad superior a 60 años, presencia de cálculos biliares, colangitis esclerosante primaria y tamaño del pólipo superior a 6 mm, solitario, y sésil.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los PVB se diagnostican durante una ecografía abdominal. Se presentan como una imagen fija, hiperecogénica que resalta a la luz de la vesícula biliar, con o sin sombra acústica (Fig. 1) 9La precisión de la ecografía para el diagnóstico de estas lesiones ha sido cuestionada. Para Yang y col 18 la sensibilidad diagnóstica de la ecografía fue del 90% y la especificidad del 94% especialmente cuando no hay cálculos biliares presentes. Sin embargo, para Akyurek y col 19la ecografía abdominal tuvo una sensibilidad del 20% en el diagnóstico los pólipos < de 1cm y del 80% en pólipos > de 1cm. En otro gran estudio retrospectivo de 417 pacientes con PVB diagnosticados por ecografía abdominal, un tercio de los pacientes no tuvieron pólipos en la colecistectomía12 Chattopadhyay y col 20 en una serie de casos retrospectiva de 23 pacientes con diagnóstico por ecografía de pólipos antes de la cirugía, establecida la línea de corte para el tamaño en 1cm, la sensibilidad fue del 100%, la especificidad 87%, y el valor predictivo positivo del 50% en el diagnóstico de malignidad. Si bien la ecografía abdominal es
considerada el primer estudio para el diagnóstico, no es definitiva en relación a la presencia de un pólipo ó su potencial maligno.
Fig 1
Fig. 1. Ultrasound image: sagittal grayscale sonogram of the gall bladder. A solid soft issue
mass within the gall bladder is noted (white arrow). This mass appears adherent to the
nondependent wall of the gall bladder without posterior shadowing. This mass was not
mobile during real-time dynamic imaging with the patient in different positions. The sonographic
features are consistent with a polyp. GB, gall bladder; L, liver. (Courtesy of Hisham
Tchelepi, MD.)
ROL DE LA ECOENDOSCOPIA
Su papel en la evaluación de la vía biliar y la vesícula ha sido bien definido, y esto incluye a los pólipos con imágenes de alta resolución 21 . Sugiyama y col 22 en una serie de casos de 194 pacientes, la precisión de la ecoendoscopía (EE) para distinguir correctamente el pólipo fue de 97%, superior al 76% de la ecografía transabdominal. Los pólipos son más propensos a ser neoplásicos cuando en la EE hubiera ausencia de definición de la muscular propia, fueran pólipos solitarios, sésiles y lobulados e isoecoicos al hígado con ecotextura heterogénea. Estos criterios se utilizaron para crear una puntuación entre 0 a 20 puntos, así que si el punto de corte elegido fue 6 mm ó más, la sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica para pólipo neoplásico fue del 81%, 86% y 83,7%, respectivamente 23
No está claro si la EE es la única estrategia diagnóstica para el tratamiento de los pólipos. Cheon y col 24 examinó una serie de casos de 365, la EE fue de 88,9% sensible en detectar neoplasia en pólipos > de 1cm, pero sólo del 44,4% sensible cuando los pólipos fueron < de 1cm, los autores concluyen que la EE por sí sola no es suficiente para determinar el curso del tratamiento de los pólipos < de 1cm.
Por otra parte, Cho y col 25 encontró que el hallazgo de áreas hipoecoicas en el núcleo de los pólipos de 20 mm la EE tuvo una sensibilidad del 90% y 89% en la predicción específica de neoplasia. La EE puede ser más precisa que la ecografía transabdominal para determinar si los PVB son neoplasias, aunque no hay suficiente evidencia para sugerir que la primera es una modalidad de diagnóstico definitivo.
OTRAS MODALIDADES DE IMAGENES
Jang y col 26 en el seguimiento prospectivo de 144 pacientes con pólipos de 1cm que fueron a la
colecistectomía y que a todos se les efectuó previamente ecografía transabdominal de alta resolución, EE y Tomografía Computada (TC), la sensibilidad para malignidad de la ecografía de alta resolución fue comparable a la EE (90% vs 86%, respectivamente), y ambos fueron mejores que el TC (72%), los autores concluyen que la ecografía transabdominal de alta resolución puede ser otra modalidad de imagen importante para los PVB. La experiencia con Tomografía por Emisión de Positrones con 18F- desoxiglucosa (PET) aún es muy limitada27.
MANEJO
El diagnóstico de un PVB conduce a dos preguntas: 1-es el causante de los síntomas? y 2- tiene que ser removido? En relación a la primera pregunta, la mayoría son asintomáticos, y en relación a la segunda, el médico debe saber cuándo indicar la cirugía y cuándo tener una conducta de observar, si bien el cáncer de vesícula no es frecuente, conlleva un mal pronóstico.
(Fig. 2).
Algoritmo Propuesto para el Manejo de los Pólipos Vesiculares Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 359–367
LOS FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD
Numerosos estudios han intentado definir las características que aumentan la probabilidad de que un PVB puedan ser maligno. Uno de ellos es el tamaño, desde hace mucho tiempo se ha observado que éste es un factor importante. Koga y col 28 revisaron 411 pacientes colecistectomizados y encontraron 40 PVB, de las cuáles 8 fueron adenocarcinomas. El 94% de los pólipos benignos fueron menores de 1cm mientras que el 88% de los pólipos malignos fueron mayores de 1cm. Por lo tanto se consideró 1cm como tamaño de corte para la probabilidad de malignidad. Terzi y col 11 encontraron una similar observación en relación al tamaño en 100 pacientes colecistectomizados por pólipos, y además otros factores de riesgo como la edad del paciente > de 60 años y la coexistencia de los cálculos biliares. Los cálculos biliares son reconocidos como factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma de vesícula biliar, probablemente relacionado a la inflamación crónica 8. Yang y col 18con una edad de corte de 50 años, el 99% de las lesiones benignas estuvo presente en pacientes < de 50 años. Shinkai y col 29 analizaron 134
pacientes sometidos a colecistectomía para los pólipos de vesícula biliar encontraron que los pólipos neoplásicos tienden a ser solitarios, mientras que los de colesterol típicamente son múltiples. Kwon y col
30 reportó que en 291 pacientes con pólipos en la colecistectomía, aquéllos > de 60 años, con pólipos sésiles y de un tamaño de 1cm fueron factores de riesgo de pólipos malignos. Además de la litiasis, otro factor de riesgo es la Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) Leung y col31 encontraron 4 pac con cáncer de vesícula portadores de pólipos entre 7 y 14 mm, los autores concluyen que independientemente del tamaño, en el paciente con diagnóstico de CEP debe considerarse la colecistectomía. Los pólipos únicos, sésiles, de tamaño > de 1 cm y en pacientes > de 50 años debe considerarse la colecistectomía,
especialmente si el paciente además es portador de CEP.
HISTORIA NATURAL DE LOS POLIPOS DE LA VESICULA
Estudios recientes han tratado de definir más claramente la historia natural de los PVB. Ito y col 12 analizaron retrospectivamente 417 pacientes con pólipos de vesícula diagnosticados, no se detectaron neoplasia cuando los pólipos fueron < de 6 mm. El 86% de los pólipos no modificaron su tamaño, y creció el 6% en los controles ecográficos. La significancia del crecimiento de los PVB también ha sido estudiado, Shin y col 32 en su revisión retrospectiva de 145 pacientes observan que la edad > de 60 años y pólipos > de 1cm son indicaciones para la colecistectomía, y que los pólipos < de 1cm no requieren ser removidos, porque la tasa de crecimiento no estuvo significativamente asociada a pólipos neoplásicos.
Colecchia y col 33 prospectivamente estudiaron 56 pacientes con pólipos < de 1cm por ecografías anuales durante 5 años. Ningún paciente desarrolló síntomas, ni cambió el tamaño ni la morfología de los pólipos, por lo que concluyen que la historia natural de los pólipos pequeños es benigna. Un reciente estudio, sus resultados conducen a controversia. Park y col 34 en 1558 pacientes con
diagnóstico de PVB y seguidos en un promedio de 37 meses, encontraron 33 casos de pólipos
neoplásicos, el tamaño de estos fue > de 1cm y presencia de litiasis, por lo que estos dos factores fueron
los considerados de riesgo de malignidad. De todas maneras, el 46% de los pólipos neoplásicos fueron menores de 1cm al momento del diagnóstico, por lo que los autores concluyen que aún lesiones pequeñas deben ser controladas.
Un estudio retrospectivo reciente de la Mayo Clinic proponen que el valor de corte para malignidad sea <
de 1cm. En este estudio, 130 pacientes con diagnóstico de pólipos por ecografía y colecistectomía posterior, encontró que 7.4% de los pólipos < de 1cm fue neoplásico, y concluyeron que el tamaño > ó igual a 6 mm fue un factor de riesgo estadísticamente significativo como factor de malignidad. El valor predictivo negativo de la ecografía abdominal para predecir malignidad fue del 100% cuando el corte usado fue de 6 mm 35
INDICACIONES PARA LA COLECISTECTOMÍA Y RECOMENDACIONCIONES PARA EL SEGUIMIENTO
Cualquier pólipo que produzca síntomas debe ser removido en el paciente en condiciones para ser intervenido quirúrgicamente. En los pacientes asintomáticos, los datos mencionados previamente
argumentan contrariamente el corte de 1cm para considerar la cirugía. En pacientes con factores de riesgo para la malignidad y un pólipo de 6 mm ó más, probablemente deba ser resecado. Los pacientes sin factores de riesgo son buenos candidatos para la evaluación por EE. Aquéllos pólipos considerados de alto riesgo por los criterios ecoendoscópicos deben ser resecados.
La cirugía de elección es la colecistectomía laparoscópica, excepto en casos cuando hubiera alta sospecha de malignidad. Kubota y col 36 concluyen que un pólipo > de 1.8 cm tiene alta posibilidad de ser un cáncer avanzado y debería resecarse por colecistectomía abierta, resección hepática parcial y posible disección de nódulos linfáticos. Lee y col 37 también apoyan la exploración abierta cuando el riesgo de malignidad es elevado. Los pólipos vesiculares no resecados deberían ser controlados por ecografías seriadas. Guías claras en relación al intervalo del seguimiento no están disponible y las características individuales de los pacientes deben ser consideradas, de todas formas estudios recientes sostienen un intervalo de seguimiento cada 6 a 12 meses, y que debería continuarse por 10 años 9,33,34.
En una revisión reciente de Cochrane , los autores concluyen que no hay estudios randomizados para indicar o no la cirugía en PVB, y recomiendan la realización de un estudio randomizado si la colecistectomía estaría indicada en PVB < de 1cm 38
RESUMEN
En el manejo de los PVB, el objetivo principal es prevenir el desarrollo del carcinoma de vesícula biliar.
A menudo los pacientes con PVB sintomáticos son colecistectomizados. Los pólipos asintomáticos puede ser un dilema para el médico tratante. Desde hace tiempo el tamaño del pólipo ha sido conocido como el factor más simple de predicción de potencial maligno. Sin embargo,estudios recientes sugieren
que el tamaño de corte debe ser de 6 mm en comparación con la recomendación tradicional de 10 mm.
La edad y la presencia de cálculos biliares son otros factores importantes del paciente a considerar. La EE puede jugar un papel importante en la estadificación de los pólipos en alto o bajo riesgo de malignidad.
La historia natural de los pólipos de la vesícula biliar sugiere que los pólipos menores de 6 mm de tamaño pueden ser controlados con seguridad con las imágenes.
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