ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

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ASPECTOS CLAVE EN LA

ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL

Dr. Jaime Abelaira Freire. Servicio de Urgencias HCSC

XIV Curso de Actualidad en Urgencias 2018

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INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

• Reto en los S. Urgencias Diagnóstico diferencial amplio

• Poblaciones especiales:

Inmunocomprometidos (infecciones oportunistas VIH) Ancianos (6-8 veces más mortalidad)

Mujeres en edad fértil

• Prevalencia: 5-10% de las visitas a SUH

Dolor abdominal inespecífico 25%

Ingreso hospitalario 35-41%

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EVALUACIÓN

• ANAMNESIS

Localización e irradiación

Síndromes típicos

Cualidad

Elementos temporales

Inicio, frecuencia, duración

Severidad

Pacientes ancianos menor intensidad

Crisis renoureteral, isquemia mesentérica Dolor muy intenso

Factores precipitantes.

Modificación con la ingesta, cambios posturales

Agudo: Días. Empeoramiento progresivo.

Crónico: Meses o años.

Subagudo

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EVALUACIÓN

• SÍNTOMAS ASOCIADOS

Gastrointestinales

Nauseas/Vómitos Diarrea-Estreñimiento Melena-Hematoquecia

Genitourinarios Constitucionales

Etiología infecciosa, malignidad, síndrome sistémico

Cardiopulmonares

Tos, disnea, ortopnea, DPN

Antecedentes

Medicaciones concomitantes Consumo de alcohol

Viajes/contactos

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EXPLORACIÓN FÍSICA

• Signos vitales

• Exploración abdominal Inspección

Auscultación (2-12 RHA/min)

Ausencia de ruidos/ruidos metálicos Percusión

Mate/timpánico Palpación

Por cuadrantes, sentido horario/antihorario

Signos de Carnett, Murphy, Rosving, psoas, obturador AAA

• Exploración rectal y pélvica

La analgesia NO interfiere en el diagnóstico/manejo del

enfermo

1. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296:1764

2. Birnbaum A, Schechter C, Tufaro V, et al. Efficacy of patient-controlled analgesia for patients with acute abdominal pain in the emergency department: a randomized trial. Acad Emerg Med 2012; 19:370.

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CLASIFICACIÓN POR CUADRANTES

SUPERIOR-DERECHO

Hepatitis Cólico biliar Colecistitis/colangitis

S. Budd-Chiari Neumonía

Absceso subdiafragmático

SUPERIOR-IZQUIERDO

Absceso esplénico Infarto esplénico

Gastritis Úlcera gástrica

Pancreatitis

INFERIOR-DERECHO

Apendicitis Salpingitis Embarazo ectópico

Hernia inguinal Litiasis renal

EII

Adenitis mesentérica

EPIGÁSTRICO

Úlcera péptica ERGE Gastritis Pancreatitis

PericarditisIAM AAA

INFERIOR-IZQUIERDO

Diverticulitis Salpingitis Embarazo ectópico

Hernia inguinal Litiasis renal

EII Colon irritable

DIFUSO

Gastroenteritis Isquemia mesentérica Obstrucción intestinal

Peritonitis Colon irritable

Metabólico Malaria

Fiebre familiar mediterránea

3. Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relationship between abdominal pain regions and specific diseases: an epidemiologic approach to clinical practice. J Epidemiol 1997; 7:27.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• LABORATORIO: Abdomen agudo

Hemograma No altera el manejo

Tercio superior Perfil hepático y pancreático Urianálisis

• RADIOGRAFÍA SIMPLE: Obstrucción intestinal, perforación, cuerpo extraño

• ECOGRAFÍA: Rápida, eficaz, “a pie de cama”

Paciente inestable, vía biliar, uropatía obstructiva, AAA, embarazo

• TC: Dolor abdominal inespecífico/ Abdomen agudo HD estable

Patología retroperitoneal y mesentérica

• ANGIOGRAFÍA: Isquemia mesentérica

20-48% apendicitis 87% AAA

S E > 90 % colelitiasis y colecistitis

4. Paajanen H, Tainio H, Laato M. A chance of misdiagnosis between acute appendicitis and renal colic. Scand J Urol Nephrol 1996; 30:363 5. Pomper SR, Fiorillo MA, Anderson CW, Kopatsis A. Hematuria associated with ruptured abdominal aortic aneurysms. Int Surg 1995; 80:261.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: EMERGENCIAS

• AAA : Dolor abdominal / lumbar (dd. Cólico nefrítico), masa pulsátil

Dilatación >50% / diámetro > 3 cm

Rotura a retroperitoneo Normotenso

• Isquemia mesentérica: Dolor periumbilical, náuseas. Acidosis metabólica

50% embolismo arterial 20% isquemia no-oclusiva 15% trombosis arterial 15% trombosis venosa

• Perforación gastrointestinal: Dolor difuso

Úlcera péptica, apendicitis, diverticulitis, colitis isquémica, megacolon tóxico

Vasculopatía, bajo gasto, FA, hipercoagulabilidad

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EMERGENCIAS

• Obstrucción intestinal: Dolor difuso, distensión, vómitos, no RHA I. Delgado

50-70% adherencias 15% neoplasias

15% hernias incarceradas

• Vólvulo:

Cecal. Fiebre / Hipotensión / Irritación peritoneal Isquemia

Adherencias Qx reciente

bandas congénitas Estreñimiento

Sigmoide

Mayoría de casos Farmacológico

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EMERGENCIAS

• Embarazo ectópico

Embarazo ectópico previo EPI

Endometriosis DIU

• IAM: Epigastralgia (1/3 de los casos atípicos) Mujeres > 65 años

Beta HCG en mujeres edad fértil

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PATOLOGÍA COMÚN

• Apendicitis: Dolor periumbilical FID + Vómitos

Diámetro > 6 mm. Sospecha clínica exploración quirúrgica A. retrocecal o pélvico: Ausencia signos peritonitis

• Cólico biliar/ colecistitis aguda / colangitis: Dolor HD + Vómitos

• Pancreatitis: Dolor epigástrico irradiado a espalda, peor en decúbito

Amilasa? – Lipasa X 3

Alcohol, patología biliar, úlcera péptica, hipertrigliceridemia, fármacos, infecciones

• Divertículos: Dolor FII + vómitos + cambios ritmo intestinal

Diverticulitis, perforación, obstrucción, úlcera

TC: descartar abscesos, no evidencia previa de divertículos

Blumberg, Psoas, Obturador

Murphy

6. Tan WJ, Acharyya S, Goh YC, et al. Prospective comparison of the Alvarado score and CT scan in the evaluation of suspected appendicitis: a proposed algorithm to guide CT use. J Am Coll Surg 2015; 220:218.

7. Smith MP, Katz DS, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain--Suspected Appendicitis. Ultrasound Q 2015; 31:85.

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PATOLOGÍA COMÚN

• Hernia incarcerada: Dolor aumenta con ejercicio físico

• Gastroenteritis. Intoxicación alimentaria

• EII

H. Digestiva, obstrucción, perforación, abscesos, megacolon tóxico

• Hepatitis

Infecciosa, tóxica, medicamentosa, autoinmune

• PBE

25% de enfermos con cirrosis y ascitis

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PATOLOGÍA GENITOURINARIA

• Litiasis renal

• ITU/Pielonefritis

• Torsión testicular/ anexial

• EPI/endometriosis/absceso tubo-ovárico

• Folículo hemorrágico

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PUNTOS CLAVE: PACIENTE INESTABLE

• Monitorización hemodinámica

• ECG

• 2 vías venosas periféricas / 1 vía central

• Sonda vesical

• Resucitación volumétrica (inicio cristaloides 30 mL/kg)

• Análisis de sangre y orina + Pruebas cruzadas

• Ecografía abdominal

• Valoración por Cirugía

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PACIENTE INESTABLE

• Antibioterapia precoz

Sepsis de foco abdominal:

ØPiper-Tazobactam ØErtapenem

Shock séptico o FFRR:

ØPiper-Tazobactam o Meropenem + Amikacina +/- Vancomicina/Daptomicina +/- Fluconazol

ØTigeciclina+Amikacina+Ceftacidima

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MUJERES EDAD FÉRTIL

Ø Inestabilidad HD: beta-HCG + pruebas cruzadas + ecografía abdominal

Ø Si estable: beta-HCG+ examen pélvico+ ecografía transvaginal

Resultado normal Ecografía/TC abdomen

Ø Apendicitis: patología quirúrgica extrauterina más frecuente en

embarazo

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PUNTOS CLAVE

ØDiscordancia gravedad hallazgos clínicos o analíticos ØAAA:

Dolor, masa pulsátil o historia previa

Ecografía a pie de cama / TC si estabilidad hemodinámica

ØIsquemia intestinal:

Dolor brusco o desproporcionado y FFRR TC / Angiografía

ØObstrucción intestinal: TC para confirmar etiología ØECG y Rx de tórax si dolor piso superior

ØUrianálisis y exploración pélvica si dolor piso inferior

ØLocalización dolor + resultado laboratorio Orientación diagnóstica

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