6 TRATAMIENTO DEL DOLOR
CÓLICO RENAL Analgésicos – metamizol Analgésicos opiáceos – petidina AINE – diclofenaco
Los pacientes con litiasis renal sintomática presentan un dolor agudo renal o ureteral de tipo cólico, como resultado de la obstrucción ureteral y de la expulsión de los cálculos. La formación de cálculos renales depende de múltiples factores. Es más frecuente en hombres de entre 30 y 60 años. El objetivo del tratamiento es el alivio del dolor. Sin embargo, el diagnóstico del dolor abdominal agudo de- pende de sus características y, por tanto, no se debe tratar el síntoma si la causa no está clara.
La petidina (100 mg por vía i.m.) es el opiáceo de elección, porque tiene menor tendencia a producir parálisis de la musculatura lisa. El metamizol (1.500-1.725 mg, que equivalen a tres cápsulas por vía oral, o bien 1 g por vía i.m.) y el diclofenaco (50 mg por vía oral, o bien 75 mg por vía i.m.) tienen una eficacia similar. Cuando el dolor cólico no se acompaña de náuseas y vómitos, es preferible darlos por vía oral. El perfil de efectes adversos de la petidina es el característico de los opiáceos (véase más adelante) y el del diclofenaco el de los AINE (véase el cap. 7, artrosis). El metamizol puede producir erup- ción cutánea, hipotensión y, excepcionalmente, agranulocitosis. En caso de que aparezca fiebre o úlceras bucales de manera súbita, es preciso suspender el tratamiento y hacer un hemograma; un antece- dente de erupción cutánea contraindica su uso ulterior.
Los anticolinérgicos (atropina y derivados) no son eficaces. Están contraindicados en caso de glaucoma, estenosis pilórica, hipertrofia prostática, ilio paralítico y atonía intestinal, colitis ulcerosa y miastenia gravis. Los de nitrógeno terciario (amikelina, atropina, dicicloverina,
flavoxato) también pueden producir confusión en el anciano. Los de nitrógeno cuaternario (butilbromuro de escopolamina o hioscina, homatropina, metilescopolamina, octatropina, otilonio, pinaverio y propantelina) prácticamente no se absorben después de la adminis- tración oral o rectal. Ni la papaverina ni la mebeverina tampoco son eficaces.
DISMENORREA AINE – ibuprofeno
En diversos grados, afecta entre un 40 y un 70% de las mujeres en edat fértil. Es una de las causas más frecuentes de absentismo laboral y escolar, con las consecuencias médicas, sociales y económicas que eso comporta. Se trata de un dolor cólico que a menudo aparece los primeros días de la menstruación y que parece ser debido a un incremento del tono uterino y una reducción del flujo sanguíneo debido al aumento de la producción endometrial de prostaglandinas.
La dismenorrea primaria es la que aparece en ausencia de lesiones pélvicas o genitales y se acompaña de una exploración clínica nor- mal. La secundaria se asocia a endometriosis, miomas, pólipos, en- fermedad inflamatoria pélvica o DIU.El objetivo del tratamiento es la mejoría de los síntomas. En la dismenorrea secundaria, el trata- miento es el de la enfermedad de base causante de la dismenorrea. El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos del trastorno por parte de la enferma puede producir una mejoría subjetiva.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los contraceptivos hormonales son eficaces para mejorar el dolor. La eficacia de los AINE se basa en su capacidad de inhibir la síntesis de prostaglandinas en el endometrio. Los ciclos sin ovulación no son dolorosos, y en consecuencia el uso de contraceptivos hormonales también puede resolver la dismenorrea. Sin embargo, su eficacia a largo plazo no ha sido bien evaluada, porque los ensayos clínicos son de corta dura- ción y se considera que el cuadro mejora con el tiempo. El paracetamol es menos eficaz que los AINE, porque no inhibe la síntesis de prostaglandinas.
Diversos AINE se han mostrado eficaces para mejorar el dolor; el ibuprofeno (400 mg cada 4-6 h durante los 2-3 primeros días de la menstruación) es el que muestra una mejor relación beneficio/ries- go. El ácido acetilsalicílico no se considera de elección, sobre todo en portadoras de DIU, porque puede incrementar la pérdida menstrual.
CEFALEA TENSIONAL
Es muy frecuente. Se manifiesta por un dolor difuso compresivo o punzante, de intensidad leve o moderada, bilateral y que no se agra- va con la actividad física. Hay que diferenciarla de la cefalea de abstinencia mediante la anamnesis farmacológica (véase el cap. 5, cefalea por fármacos y cefalea de abstinencia). Ocasionalmente se acompaña de náuseas y foto o fonofobia. No impide el sueño y puede durar unos días, e incluso se puede prolongar de manera más crónica. A pesar de la amplia variabilidad en la frecuencia de los episodios, la forma predominante es la crónica (más de 15 días de cefalea al mes durante un mínimo de 6 meses y/o más de 180 días al año), que se suele presentar con ataques de hemicránea. La ansiedad o la depresión la pueden agravar o desencadenar. Es preciso infor- mar al paciente sobre la benignidad del cuadro y evitar las causas desencadenantes. Pueden ser útiles algunas medidas como el ejerci- cio físico y la relajación. Hay que reservar el tratamiento farmacológico para cuando estas medidas son insuficientes y la cefalea interfiere con la actividad diaria.
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de analgésicos meno- res, a dosis similares a las usadas en la migraña (véase el cap. 5, mi- graña). Los antidepresivos (10-50 mg de imipramina o de amitriptilina por la noche) pueden ser eficaces en algunos pacientes; cuando lo sean hay que reevaluar al paciente cada dos meses. El tratamiento preven- tivo está indicado cuando se requiere un tratamiento sintomático du- rante más de ocho días al mes. Aunque son de elección los antidepresivos, en algunos casos pueden ser útiles los AINE o un relajante muscular, como el diacepam (5-10 mg cada 12 h) por vía oral. En algunos casos se han realizado infiltraciones locales con anestésicos y corticoides en los puntos dolorosos.
NEURALGIA POSTHERPÉTICA
Antidepresivos tricíclicos – amitriptilina, desipramina, imipramina Anticonvulsivantes – carbamacepina, gabapentina
Se trata de un dolor de tipo lancinante causado por la afectación de los nervios periféricos producida por la infección. Entre un 10 y un 15%
de los pacientes que han sufrido un herpes zoster desarrollan una neuralgia postherpética. Ésta se define como el dolor que se presenta en los tres meses siguientes a la cicatrización de las lesiones cutáneas, y que aparece en el área de los dermatomas afectados por la infección activa. A diferencia del dolor asociado a las lesiones cutáneas, que en general se resuelve de manera espontánea con la cicatrización de éstas, la neuralgia postherpética puede persistir durante meses o años. Afecta sobre todo a los pacientes mayores de 60 años y las mujeres, y también los que han sufrido un zoster oftálmico. En cambio, no parece más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.
Es difícil de tratar. Hay que tener en cuenta las características del paciente. Las enfermedades asociadas, el riesgo de interacciones farmacológicas y la calidad de vida son factores que hay que conside- rar en cada caso. El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas a través del bloqueo de la transmisión dolorosa central o periférica. Las medidas no farmacológicas como la estimulación eléctrica transcutánea, el biofeedback, la hipnosis y otras técnicas conductuales pueden com- plementar el tratamiento farmacológico en determinados pacientes.
Los antidepresivos tricíclicos pueden aliviar el dolor, sobre todo si es continuado. Se consideran el tratamiento de referencia en esta indicación. Amitriptilina, imipramina y desipramina (inicialmente 10-25 mg por la noche) son los que cuentan con más datos de eficacia a largo plazo. Sin embargo, a menudo su uso está limitado por los efectos indeseados, sobre todo en pacientes de edad avanza- da. Bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina, e inhiben las neuronas espinales responsables de la percepción del dolor.
El ácido acetilsalicílico y otros analgésicos menores se utilizan a menudo como tratamiento inicial, aunque su eficacia en esta indica- ción es limitada. Los datos sobre la eficacia a largo plazo de fármacos
anticonvulsivantes u otras opciones terapéuticas como la capsaicina, la lidocaína tópica o los AINE, no son concluyentes, aunque también se utilizan a menudo en estos enfermos. De hecho, se considera que si la respuesta a los antidepresivos tricíclicos es insuficiente, se puede añadir un anticonvulsivante como la carbamacepina (dosis inicial 150 mg al día) o la fenitoína, sobre todo si el paciente presenta crisis de dolor lancinante.
La gabapentina (300 mg al día, hasta un máximo de 3.600 mg al día), un antiepiléptico de introducción reciente, tiene efecto analgésico en pacientes con dolor neuropático. No hay estudios comparativos con los antidepresivos tricíclicos en esta indicación. No obstante, aunque los antidepresivos tricíclicos han mostrado unas tasas de respuesta similares en ensayos clínicos, y que tienen mayor experiencia de uso, el mejor perfil de seguridad aparente de la gabapentina la convierte en una posible alternativa en pacientes que no toleren los tricíclicos.
DOLOR ONCOLÓGICO
Analgésicos – paracetamol, metamizol AINE – ácido acetilsalicílico, diclofenaco Analgésicos opiáceos – morfina
Antidepresivos – imipramina Anticonvulsivantes – carbamacepina
En pacientes con cáncer, la incidencia del dolor es de un 30 a 90%, según la fase evolutiva de la enfermedad. Puede ser debido directa o indirectamente al tumor (lesión directa por infiltración tumoral o inflamación, compresión, oclusión vascular, obstrucción visceral, invasión de estructuras nerviosas), consecuencia del tratamiento oncológico, o bien de origen no neoplásico. El objetivo de su trata- miento es el alivio del dolor y la mejoría de la calidad de vida. Hay que identificar la causa en cada caso. Siempre es preferible prevenir su aparición que tratarlo y no se aconseja la analgesia «a demanda», porque aumenta la angustia del enfermo y reduce el umbral del dolor. El apoyo psicológico es muy importante, y hay que usar fármacos de administración sencilla y, siempre que sea posible, por vía oral. En algunos pacientes puede ser más eficaz la vía rectal. Es
preciso administrar los analgésicos a las dosis e intervalos adecuados y evitar la sedación excesiva.
A diferencia de los opiáceos, los analgésicos y AINE tienen techo analgésico, y a partir de cierta dosis la intensidad de su efecto no aumenta. Actualmente se recomienda un tratamiento escalonado se- gún la intensidad del dolor. Así, en caso de dolor leve, se puede administrar paracetamol, o bien ácido acetilsalicílico (AAS), am- bos a dosis de 500 mg a 1 g por toma (máximo 4 g al día). Si la respuesta es insuficiente, o bien en caso de dolor moderado, se puede usar el metamizol (0,5 a 1 g cada 6 h, por vía oral; 0,5 a 1 g cada 6-8 h por vía rectal; 1 a 2,5 g cada 8 h, por vía i.m. o i.v.). En caso de falta de respuesta, o bien de dolor intenso, se puede pasar al siguiente escalón con la combinación de morfina de liberación sos- tenida (inicialmente 20-60 mg cada 8-12 h) y paracetamol (o bien AAS). En cualquiera de los tres escalones se pueden asociar, si es preciso, fármacos adyuvantes, como imipramina (50 mg al día, máximo 150 mg al día) o carbamacepina (200 mg al día, máximo de 1.600 mg al día) en caso de dolor neuropático, bifosfonatos en caso de dolor por metástasis óseas, o bien dexametasona (4-16 mg al día) en algunos tipos de dolor visceral y en el dolor por metástasis intracraneal, por compresión medular o con un gran componente inflamatorio.
En pacientes alcohólicos y hepatópatas, el metamizol puede ser es- pecialmente útil, porque se puede dar por vía parenteral y no es hepatotóxico (véase cólico renal).
Los derivados opiáceos producen efectos colaterales característicos, como sedación, náuseas, vómitos y estreñimiento. El efecto más grave es la depresión respiratoria, cuyo riesgo aumenta en caso de administración concomitante de otros depresores del SNC y en pa- cientes con EPOC, reserva respiratoria disminuida o depresión respi- ratoria previa. Durante el tratamiento puede aparecer tolerancia y dependencia, pero en estos pacientes no suele ser un problema rele- vante si se hace un seguimiento apropiado del efecto analgésico y se corrigen las dosis en consecuencia. En caso de insuficiencia renal hay que titular la dosis. Los pacientes tratados con analgésicos opiáceos a dosis plenas deben seguir una dieta poco astringente y recibir
lactulosa (10 g cada 12 h, por vía oral), y en caso de que aparezcan náuseas y vómitos, se pueden paliar con un antiemético como la metoclopramida.
Los antiinflamatorios pueden producir toxicidad digestiva (véase el cap. 7, artrosis). La administración de AAS en pacientes tratados con metotrexato aumenta la toxicidad.
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