Evaluación del paciente con
dolor Genito-urinario
Colico renal
Dolor genito-urinario
Dolor abdominal
Caso Clínico
• Mujer:33ª
Evaluación primaria
• A: Protege VA, permeable • B: FR:22x`, sat:98% amb
• C: FC:90x`, llene capilar N, PA167/104 • U: (-)
Caso Clínico
Evaluación primaria
• A: Protege VA, permeable • B: FR:22x`, sat:98% amb
• C: FC:90x`, llene capilar N, PA167/104 • U: (-)
• D: vigil, atento, incomodo, agitado • E: sin lesiones
• Temp: 37,3ºc
• Dolor: Muy intenso • HGT(-)
Caso Clínico
• Evaluación Secundaria • AM: (-)
• Alergias (-)
• Cuadro de 30min dolor flanco derecho alta intensidad como puntada, sin irradiación. Sin síntomas previos.
Caso Clínico
Caso Clínico
Conclusiones
• Somos Urgenciólogos
Ä Primero eval 1ª
Ä Segundo acciones acorde con una eval 1ª completa
• Considerar diferencial grave a descartar
Conclusiones
• Muchas patologías pueden presentarse con
dolor agudo en flanco y simular cólico renal •Causas graves – mortales
•Conocer – Sospechar –Orientar estudio •Ojo > 50 años
• PieloTAC permite diagnosticar gran parte de éstas
Dolor Genitourinario
Definición
• Dolor de tipo visceral
• Desde flanco/región lumbar
a fosa iliaca, testículo, labio mayor • Mal definido
Dolor Genitourinario
• Muchas enfermedades tienen síntomas indistinguibles del cólico renal
• Receptores de órganos viscerales y pared
abdominal transmiten por fibras nociceptivas que comparten con aparato genitourinario
Dolor Genitourinario
• Dolor referido: se origina en el órgano y se siente a distancia
–Se inicia en flanco
(nervios esplácnicos T11-L1) –Irradiación a escroto o
labios mayores
Inervación común todos órganos viscerales
•30-55% dolor agudo en flanco tienen urolitiasis • 1/3 dolor en flanco, “obs” cólico renal, tienen diagnóstico alternativo
- Masas anexiales - Pielonefritis - Apendicitis - Diverticulitis Mimics o simuladores
El problema
• Muchas enfermedades se manifiestan como dolor agudo en flanco (DGU)
Diferencial
• AAA • IAM
• Trombosis/embolía/disec • Obstrucción intestinal ción arteria renal • Quiste ovárico
• Apendicitis • Endometriosis
• Pielonefritis • Absceso/Hematoma • Ectópico Psoas
• Torsión ovárica • Masa retroperitoneal • Torsión testicular • Cólico biliar
Dolor Genitourinario
Estudio
Acute flank pain: comparison of non-contrast- enhanced CT and intravenous urography. R C Smith et al; Radiology 1995
• Pacientes con dolor agudo en flanco, con sospecha de obstrucción ureteral
• CT más efectivo que IVP en identificar cálculos • Igualmente efectivo en determinar existencia de
Estudio
PieloTAC
• Rápido (5 min)
• No requiere uso de contraste
• Muy baja variabilidad interobservador
•S 95-98%, E 98-99% en detección de cálculos urinarios
Cólico renal
Historia
• Episodios previos/Historia familiar
• Paciente con riesgo de complicaciones ? –ITU
–Monorreno
Cólico renal
Examen físico
• Para cólico renal, poco específico • Signos vitales: adrenergia por dolor –Taquicardia, HTA, taquipnea
–Diaforesis
• Hipotensión descartar causas graves –AAA roto
–Sepsis
Cólico renal
Examen físico
•Sensibilidad en flanco o lumbar (costovertebral)
–También en pielonefritis • NO tiene signos peritoneales
Cólico renal
Examen físico
• Examen cardiovascular
–Masa abdominal pulsátil –Asimetría pulsos
• Examen ginecológico –Descartar embarazo
–Sensibilidad cervical/masas anexiales/ descarga
• Imágenes
• Confirma diagnóstico • Descarta causas graves
• US
–Cálculos: imagen ecogénica que emite sombra
–Muy difícil de ver los intraureterales (chicos,obesos)
–Más común: hidronefrosis
•Cálices dilatados por orina
TAC abdomen y pelvis sin contraste o PieloTAC
• Tan efectivo como IVP en dg obstrucción, mejor en determinar posición cálculo
• Identifica otras causas
• Estudio de elección en detección de cálculos urinarios –VPP 100%, VPN 97%
• Independiente de composición, casi todos se ven en CT
• Excepción: cálculo de Indinavir (VIH) • Lugares más comunes
–Unión ureteropélvica
Tratamiento
•Analgesia es prioritaria –Opiaceos
–AINES: efecto antiPG
•atenúa respuesta inflamatoria
• promueve relajación m. liso ureteral (ketorolaco)
• Para la causa específica
Simuladores
• Cualquier trastorno que afecte riñón y cause hidronefrosis puede simular cólico renal
–Pielonefritis, cistitis
–Pueden enmascarar cálculo subyaciente • Obstrucción ureteral + ITU emergencia urológica
• Más comunes PIELONEFRITIS –Simula cálculo obstructivo
–CT: cambios edematosos perinéfricos, aumento de volumen renal
–Leve: sin hallazgos
Importante!!
• Si PieloTAC demuestra nefromegalia o cambios edematosos unilaterales, sin presencia de
cálculos
–Contraste ev
• Pielonefritis (dg clínico)
• Infarto renal • Trombosis vena renal
Dolor agudo flanco
+
Hematuria
• Carcinoma de células renales • Cáncer de vía urinaria
Patología Ginecológica
•Causa frecuente de dolor en flanco
–10% PieloTAC
Dalrymple N,J Urol, 1998 Katz D, Urology, 2000
• Mayoría masas anexiales
–Quistes ováricos (hemorrágicos) > –ATO
–Embarazo ectópico –Endometriomas
–Neoplasias ováricas
Evaluación del paciente con
dolor Genito-urinario
Patología Ginecológica
• Por qué duele? –Sangramiento –Torsión
Patología Gastrointestinal
• Uno de los “mimics” más frecuentes de cólico renal
• Más comunes (5-10%) –Apendicitis
–Diverticulitis
• Siempre buscar apéndice normal en PieloTAC –< 6mm ancho
Patología Gastrointestinal
• S y E de PieloTAC son suficientemente altas para excluir ureterolitiasis y apendicitis
Lane M, Radiology, 1999 Christopher F, J EmergMed, 2002
• Mejor protocolo para diagnóstico de apendicitis?
–Contraste permite ver mejor en pacientes delgados –Mejor caracterización complicaciones
•Apendicitis
–Inflamación periapendicular puede causar hematuria u obstrucción ureteral
•Apendicitis
–Dilatado, > 6mm
–Cambios edematosos periapendiculares –Apendicolito aislado no es diagnóstico
• Diverticulitis
–Fácil visualización en PieloTAC –Inflamación grasa pericolónica –Engrosamiento focal pared colon –Abscesos
• Patología hepatobiliar
–Cálculos biliares generalmente son incidentales –Ocasionalmente explica síntomas paciente
–S 60- 90% PieloTAC
Neitlich J, Radiology, 1997 Soto JA, Am J Roentgenol, 2000 • Colecistitis puede simular cólico renal
• Coledocolitiasis • Pancreatitis
–No requiere contraste para diagnóstico imagenológico –Util visualización complicaciones
Patología vascular
• Más difícil diagnóstico en PieloTAC • Potencialmente la más grave
–Patología aórtica aguda
Patología vascular
•Aorta
– Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) roto – Disección aórtica
•AAA
– Más temible simulador de cólico renal
– Cuando es mal diagnosticado, más frecuente es que sea como cólico renal
– Edad, enfermedad vascular periférica, HTA, tabaco
– Al romperse, obstrucción ureteral, hidronefrosis, hematuria – Al expandirse, oblitera arteria renal, hematuria y dolor flanco
•AAA
–Área forma medialuna hiperdensa en pared de aneurisma (signo de rotura inminente)
–Hemorragia periaortica
–Contraste no es necesario para diagnóstico (sí para planificar tto endoluminal)
• Disección Aórtica
–Contraste necesario > veces para dg
–PieloTAC hiperdensidad en pared aortica (hematoma intramural)
–Desplazamiento de calcificaciones de la intima a lumen aórtico
–Cambios edematosos perirenales, sugiere infarto renal por flap de disección de arteria renal
Patología vascular
•Trombosis/Disección arteria renal
–Muy difícil de diferenciar de cólico renal –Hematuria, nauseas, vómitos
Patología vascular
• Disección arteria mesentérica superior
–+ frecuente por extensión de disección aortica
Otras causas
• Musculoesqueléticas –Lumbago mecánico
–Fracturas (no traumáticas frecuentes en unión tóracolumbar)
Conclusiones
• Muchas patologías pueden presentarse con
dolor agudo en flanco y simular cólico renal •Causas graves – mortales
•Conocer – Sospechar –Orientar estudio •Ojo > 50 años
• PieloTAC permite diagnosticar gran parte de éstas
Conclusiones
• Somos Urgenciólogos
Ä Primero eval 1ª
Ä Segundo acciones acorde con una eval 1ª completa
• Considerar diferencial grave a descartar
