Sesión Clínica Alergia a Marihuana

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Sesión Clínica

Alergia a Marihuana

Profesor asesor: Dra. Med. Sandra N. González Díaz Ponente: Dra. Daniela Robles Rodríguez

Residente de Alergia e Inmunología Clínica

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Introducción

4000 A.C.

• China, cuerdas y redes de pesca

• Papel

• Semilla,grano principal de alimentación

3000 A.C.

• Expande a fronteras

1150 A.C.

• Ingresa cáñamo a Europa,

industrialización de papel

• 400 A.C. fábrica textil Alemania

Siglo I D.C.

• Tratado Chino, el cáñamo tomado en exceso hace ver mounstruos, pero si se usa por largo tiempo puede comunicar con los espíritus y aligerar el cuerpo”

1857

• H. y T. Smith lograron concentrar el primer elemento activo de la marihuana.

Cannabinol

Fassio, Alberto & Rodríguez, Marcelo & Ceretta, Sergio. (2013). Cáñamo (Cannabis sativa L.).

P. Leal-Galicia, D. Betancourt, A. González-González, H. Romo-Parra Breve historia sobre la marihuana en Occidente REV NEUROL 2018;67:133-140]

FDA

Sustancias controladas clase I

FDA Food and drug administration

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Historia

➢ Civilización occidental se volvió notoria por sus efectos psicoactivos, y se restringió desde el siglo XIX.

➢ EUA, ley fiscal en 1937.

➢ Legalización en Países Bajos y Canadá.

➢ Uso medicinal y/o recreativo despenalizado en España, Portugal, Bélgica, Italia, Uruguay y varios estados de EUA.

Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology

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Introducción

Velazquez, M. Marzo 2021. Cámara de Diputados aprueba en comisiones uso lúdico de la mariguana. El Economista

*Obtenido de: https://elordenmundial.com/mapas/el-consumo-de-marihuana-en-el-mundo/

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Situación actual en México

Suprema Corte de Justicia de la Nacion, obtenido el 09 de Julio 2021, de: https://www.scjn.gob.mx/transparencia/lo-mas-solicitad02019-1 Zamora Saenz, Itzkuauhtli; et al. (Ed.) (2019) “Experiencias internacionales en la regulación del cannabis” Cuaderno de investigación No. 61, Instituto Belisario Domínguez, Senado de la República, Ciudad de México, 58 p.

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Cannabaceae, Cannabis

Sativa

Fassio, Alberto & Rodríguez, Marcelo & Ceretta, Sergio. (2013). Cáñamo (Cannabis sativa L.).

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sativa indica

Jackson B, Cleto E, Jeimy S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.

Anófila

• Produce polen transportado por el viento -macho-

• Pólen se transporta distancias muy largas

• Sólo se cultivan plantas femeninas para uso ilícito, no polinizadoras

• Menos probable que se sensibilicen por polen

THC Tetrahidrocannabinol CBD Cannabidiol

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Cáñamo vs. marihuana

BAJO THC (<0.3%) 108-120 días No psicoactivo

Crecimiento adaptable Ropa, cuidado corporal

Alto THC (5-35%) 60-90 días

Psicoactivo

Crecimiento cuidadoso

Uso médico y de recreación Tetrahidrocannabinol Cannabidiol

Drouet M, Hoppe A, Moreau AS, Bonneau JC, Leclere JM, Le Sellin J. Cannabis et allergie croisée alimentaire [Cannabis and crossed allergy with food]. Rev Pneumol Clin. 2017 Dec;73(6):290-293.

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Uso medicinal

enfermedades crónicas

DroueIne Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology Dolor

Estrés postraumático

Enfermedades convulsivas

Composición

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Hombre, 30 años, no fumador

• Asma desde la infancia con recurrentes exacerbaciones, 1 intubación

• Espirometría con patrón obstructivo y reversibilidad del FEV1 posbroncodilatador de 2%, después de la inhalación con 0.1 gramos de cannabis llevó a un aumento del FEV1 de 16% o 280 ml.

• Después de su uso por 3 años, sin exacerbaciones ni medicación de rescate

Mujer, 36 años, no fumadora

• Asma desde los 20’s con frecuentes exacerbaciones y uso de CEO

• Candidiasis oral

• Tratada con vaporizaciones de Cannabis 3 a 4 veces por semana desde hace 2 años, y no ha reportado exacerbaciones ni necesidad de rescate.

Hombre, 34 años

• Asmático con dosis media de esteroide/LABA y rescate 3 veces por semana

• Después de un accidente inició con manejo para el dolor con Cannabis, y desde que empezó a presentado mejoría en sus síntomas respiratorios.

Jarjou'i A, Izbicki G. Medical Cannabis in Asthmatic Patients. Isr Med Assoc J. 2020 Apr;22(4):232-235.

CEO Corticoesteroides orales

LABA Beta agonistas de larga duración

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17% población canadiense la

usó en los últimos 3 meses

27% de ellos son de 24 a 25 años

Reciente legalización en

Canadá

✓ Alergia a Cannabis sativa es una hipersensibilidad que ha ganado relevancia y es de particular interés.

✓ La alergia Cannabis sativa se espera

que incremente a consecuencia de su

legalización, debido al aumento de

exposición.

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Introducción alergia Marihuana

4-10 % de la

población mundial

Recreación USO

Conciencia ecológica en aumento

Semillas de

cáñamo, cáñamo o aceite de Cannabis, y otros derivados del Cannabis.

Desconocida por ser ilegal en muchos países

Efectos fisiologicos no deseados

Prevalencia

Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology Inyección

conjuntival

Taquicardia sinusal

Hipotensión ortostática

Ansiedad o

pánico Euforia

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Prurito nasal

Prurito faríngeo

Lagrimeo Congestión nasal

Tos

Disnea leve

a moderada Sibilancias

Opresión de pecho

Urticaria y angioedema

Eccema Síntomas

gastrointestinales

Síntomas

cardiovasculares Anafilaxia

Reacción de

hipersensibilidad

tipo 1

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LISKOW, B. (1971). Allergy to Marihuana. Annals of Internal Medicine, 75(4), 571.

Primera reacción alérgica 1971

29 años 15 años alergia Ambrosia

Femenino

Ama de casa

Diagnóstico establecido con prueba Prick (+) y se

comparó con un sujeto control

THC

THC Tetrahidrocannabinol

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Cupckaes

Tés

Semillas de cáñamo

Aceite de cannabis

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Larramendi

et al Hipersensibilidad inmediata

alrededor de 0.3% de 544 pacientes Algunos reportes de

hipersensibilidad retardada

Prick test (+)

Dermatitis de contacto no

inmediata

Hiperreactividad bronquial inespecífica

Inyección conjuntival

Contaminación fúngica

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• Inmuno supresión

Riesgo

• Biológicos

Contaminantes

• Aspergillus

Inhalación

Ozyurt S, Muderrisoglu F, Ermete M, Afsar F. Cannabis-induced erythema multiforme-like recurrent drug eruption. Int J Dermatol. 2014 Jan;53(1):e22-3. Jackson B, Cleto E, Jeimy S.

An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.

Masculino, 19 años

Exantema eritematoso, vesiculoso, escamoso y

diana.

Inicia partes distales de las extremidades

Se disemina a los labios, partes proximales de extremidades y espalda

2 semanas de evolución Desaparecen con dosis

moderada Metilprednisolona

1 año fumando marihuana de forma

ocasional

Apareció 1 mes después de la primera exposición “Probable”

Mejoró con la evitación

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Exposición ocupacional

Enfermedad pulmonar con obstrucción del flujo de aire e inflamación de las vias

respiratorias causada por el polvo orgánico en el aire en el entorno ocupacional.

44%

Algodón

Lino

Yute Cáñamo

Exposiciones sostenidas de fibras por >10 años

Decuyper II, Green BJ, Sussman GL, Ebo DG, Silvers WS, Pacheco K, King BS, Cohn JR, Zeiger RS, Zeiger JS, Naimi DR, Beezhold DH, Nayak AP. Occupational Allergies to Cannabis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Nov-Dec;8(10):3331-3338.

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Exposición ocupacional

Hongos Bacterias Endotoxinas Pesticidas Cannabinoides Compuestos

volátiles

Instalación de cultivos

Riesgo de sensibilización alérgica

Decuyper II, Green BJ, Sussman GL, Ebo DG, Silvers WS, Pacheco K, King BS, Cohn JR, Zeiger RS, Zeiger JS, Naimi DR, Beezhold DH, Nayak AP. Occupational Allergies to Cannabis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Nov-Dec;8(10):3331-3338.

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Síntomas leves a graves de alergias derivadas de

plantas de alimentos asociados con alergia a Cannabis.

Síndrome polen-alimento Síndrome alergia oral

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45% de la población alérgica a Cannabis

• Reporta alergias graves o generalizadas

71%

• Anafilaxis

Mayoría de las alergias alimentarias derivadas de plantas relacionadas con cannabis

• Proteínas de transferencia lipídica no específicas (nsLTPs)

Cannabis sativa

Can s 3 nsLTP

Muy alergénica

Reactividad cruzada 9 kDa

Responsable de la disolución, unión y transporte de los lípidos monoméricos entre las membranas celulares.

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OEEP2

• Proteína

potenciadora 2 que desarrolla oxígeno

RuBisCO

• Ribulosa-1,5- bisfosfato carboxilasa oxigenasa

TLP

• Proteína similar a taumatina

Can s 3.0101

Único alérgeno en lista oficial de nomenclatura

OMS/IUIS

Ine Ilona Decuyper, Hans-Peter Rihs, et al. (2019): Cannabis allergy: what the clinician needs to know in 2019, Expert Review of Clinical Immunology Jackson B, Cleto E, Jeimy S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.

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Decuyper I, Ryckebosch H, Van Gasse AL, V, Faber M, Bridts CH, Ebo DG. Cannabis Allergy: What do Know Anno 2015. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2015 Oct;63(5):327-32.

Durazno

Avellana

Manzana

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84%

sensibilizados al polen

Abedul Pasto Timothy

72%

sensibilizados nsLTP

rCan s 3 E. Coli

Mediciones de sIgE en suero después de la unión de la

proteína expresada en estreptavidina-ImmunoCAP

Nebraska, Cannabis comprende

el 36% de la carga aérea total en

temporada de polen (Agosto)

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Cofactore s

AINE`s

Ingesta de alcohol Ejercicio

físico

• Informes de otros países no reportan alguna asociación entre la alergia al cannabis y las alergias a los alimentos vegetales

• Interrogante sobre si la alergia al Cannabis puede expresar distintos perfiles de alergia en

diferentes geografías

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Diagnóstico

Historia clínica

Pruebas in vitro

Pruebas in vivo

• Prick test

• Prick to prick

• Prueba de reto

• IgE específica

• BAT

S: 81%

E: 87%

S: 72%

E: 63%

IgE cáñamo

18% de sensibilizados a Cannabis tienen IgE cáñamo negativa

BAT Test de activación de basófilos

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Algoritmo diagnóstico

SPT = skin prick test BAT = basophil activation test Can s = Cannabis sativa.

Decuyper II, Green BJ, Sussman GL, Ebo DG, Silvers WS, Pacheco K, King BS, Cohn JR, Zeiger RS, Zeiger JS, Naimi DR, Beezhold DH, Nayak AP. Occupational Allergies to Cannabis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Nov-Dec;8(10):3331-3338.

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J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Sep- Oct;7(7):2429-2430.e1.

Angioedema 1 hora después de semillas de cáñamo.

Prick test + a cánamo y cannabis.

Historia de polinosis en

primavera y verano con

prueba + a Abedul, nueces

y algunas frutas.

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Diagnóstico

Tessmer A, Berlin N, Sussman G, Leader N, Chung EC, Beezhold D. Hypersensitivity reactions to marijuana. Ann Allergy

Asthma Immunol. 2012 Apr;108(4):282-4.

Cohorte 17 pacientes Canadá

Extracto yemas y flores

en agua (5 mL) por 15

min almacenado 4ºC

(+) ronchas >5 mm

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Diagnóstico

Decuyper II, Faber MA, Lapeere H, Mertens C, Rihs HP, Van Gasse AL, Hagendorens MM, Sabato V, Bridts CH, De Clerck L, Ebo DG. Cannabis allergy: A diagnostic challenge. Allergy.

2018 Sep;73(9):1911-1914.

• BAT con rCan s 3

• BAT con extracto crudo de CS

• CBA cuantificando sIgE para rCan s 3.

• 15 controles sanos

• 12 alergia cannabis

• 14 atópicos tolerantes a cannabis

• Especificidad de 100% Sensibilidad

75% con punto de cohorte de 0.10

kU/L (sIgE con rCan s 3)

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Tratamiento

Evitación de

Cannabis

Único probado

Disponible actualmente

Antihistamínicos

Spray corticoesteroides nasales

Gotas de antihistamínicos oftálmicos

Epinefrina autoinyectable

Jackson B, Cleto E, Jeimy S. An emerging allergen: Cannabis sativa allergy in a climate of recent legalization. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Jun 26;16:53.

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Tratamiento

Engler DB, Malick AA, Saraf SK, Dargel LA. Severe marijuana allergy controlled with omalizumab. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:215.

29 años Asma moderada

Omalizumab 300 mg SC cada 4 semanas

Anafilaxia disminuyó de 3 por mes a 0 después de 4 meses

de tratamiento

SC subcutáneo

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Tratamiento

Kumar R, Gupta N. A case of bronchial asthma and allergic rhinitis exacerbated during Cannabis pollination and subsequently controlled by subcutaneous immunotherapy. Indian J Allergy Asthma Immunol 2013;27:143-6.

Masculino, 38 años, fumador

Disnea episódica con sibilancias de 18 años de evolución, asociados con estornudos, rinorrea y picazón nasal

Empeora en primavera (feb-abr)

CEI + LABA + CEO por 8 años, antihistamínicos

CEI Corticoesteroides inhalados LABA Beta agonistas de acción larga CEO Corticoesteroides orales

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Decuyper II, Faber MA, Sabato V, Bridts CH, Hagendorens MM, Rihs HP, De Clerck LS, Ebo DG. Where there's smoke, there's fire: cannabis allergy through passive exposure. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 May-Jun;5(3):864-865

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Niño, 6 años

Asma grave + DA + RA

Sensibilización a olmo, álamo, alternaria, gato y perro

Mometasona/formoterol, Tiotropio, Montelukast y Beclometasona

Síntomas diarios tos, dificultad respiratoria y despertares nocturnos Oscilometría con obstrucción de via aérea con 40%

Interrogatorio se encuentra con consumo de Marihuana por los padres.

Prueba de punción cutánea (técnica de

"charco”)

La hoja, el tallo y el cogollo de cannabis se maceraron en sol. Salina.

(+) roncha de 9 mm x 8 mm, mientras que un sujeto de control dio negativo.

BAT, estimulación con una dilución 1:20, demostró x28 veces sobre el control negativo de PBS, lo que representa el 43% de la estimulación máxima por anti-FcƐR1

A modo de comparación, el sujeto de control negativo mostró x1.4 veces respecto al cannabis.

Durazno y tomate negativos

3 meses después, mejoría significativa de síntomas y su oscilometría de impulso

disminuyó a límites normales 22%

Hoffman BC, Kuhl M, Harbeck RJ, Rabinovitch N. Cannabis allergy in a child with asthma chronically exposed to marijuana. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Jan;8(1):422-423.

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