REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Título de de
Especialista en Cirugía Cardiovascular.
Tutor Académico: Autor:
Dr. Humberto Rivera Mery Isabel Aguilar Viloria C.I: 2.813.244 CI: 9.788.808
Especialista en Cirugía Cardiovascular Médico Cirujano Profesor Titular LUZ
Doctor en Ciencias Médicas
MARACAIBO, ENERO DE 2013
COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
DEDICATORIA
A Jesús de la misericordia y a la virgen santísima por guiarme siempre y concederme fortaleza en todo lo que me he propuesto.
A mis padres por haberme dado la vida, por haberme dado valiosos consejos, por ser un pilar fundamental para mi desarrollo profesional, por ser quienes me enseñaron a luchar por lo que se quiere.
A mis hijos por darme siempre el apoyo, sobre todo en momento difíciles y ayudarme a mantener el entusiasmo para lograr este triunfo.
A mi esposo, por estar siempre ayudándome y aportándome sus valiosos conocimientos.
AGRADECIMIENTO
A nuestro señor por guiarme siempre y concederme fortaleza en todo lo que me he propuesto.
A la Universidad del Zulia, con sede en el Hospital Universitario de Maracaibo por haber permitido entrar como residente para obtener el Título de Especialista en Cirugía Cardiovascular
A todos mis profesores del postgrado de cirugía cardiovascular quienes me han transmitido invalorables conocimientos y enseñanzas en esta honorable profesión y especialmente al Doctor Humberto Rivera por su apoyo incondicional para la culminación de este trabajo de investigación
A todo el personal del Servicio Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario de Maracaibo
A los pacientes que participaron en el estudio ya que gracias a ellos, esta investigación fue posible.
A mis compañeros y todas aquellas personas, que de una u otra forma contribuyeron para concretar en realidad unos de mis sueños.
ÍNDICE GENERAL
p.p.
Índice General...7
Índice de Tablas...8
Resumen ... .9
Abstract ... 10
Introducción...11
Materiales y Métodos...14
Resultados...15
Discusión...22
Conclusiones...24
Recomendaciones...24
BIBLIOGRAFIA... 25
LISTA DE TABLAS
p.p TABLA 1. EDAD Y SEXO DE LOS PACIENTES………..……..16 TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIONES DE
FISTULAS ARTERIOVENOSAS SEGÚN EL TIPO DE ACCESO………17 TABLA 3. TIPOS DE ANASTOMOSIS UTILIZADA EN LAS
FISTULASARTERIOVENOSAS ………18 TABLA 4. COMPLICACIONES EN PACIENTES CON FISTULAS
ARTERIOVENOSAS………..………..19 TABLA 5. I COMPLICACIONES EN PACIENTES CON FISTULAS
ARTERIOVENOSAS SEGÚN EL TIEMPO DE PRESENTACION……….. ..20 TABLA 6. COMPLICACIONES EN PACIENTES CON FISTULAS
ARTERIOVENOSAS SEGÚN EL TIPO DE ANASTOMOSIS………21
Mery Aguilar Viloria. “COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS”. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios Para Graduados. Postgrado de Cirugía Cardiovascular. Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia. 2013. 27p.
RESUMEN
El objetivo de la investigación fue determinar las complicaciones de las fístulas arteriovenosas en pacientes sometidos a hemodiálisis en el HUM durante el período de 2009 a 2011. El tipo de investigación fue descriptivo, retrospectivo. Se estudiaron 30 pacientes con el referido procedimiento que presentaron complicaciones en el periodo señalado. Las variables evaluadas fueron; edad, sexo, tipos de accesos y de anastomosis, tipos de complicaciones y su relación con el tiempo de presentación y de los accesos realizados. La edad media de los pacientes fue 62,0 años ± 19,9 años. 18 (60,0%) de sexo masculino con una edad media de 61,0±14,0 años y 12 (40,0%) femeninos y edad media de 64,0±3,5 años, diferencias no significativas. De las 30 complicaciones 20(66,7%) ocurrieron en accesos construidos con vena autógena y 10 (33,3%) en accesos protésicos. Los tipos de anastomosis fueron; Radiocefálica 14 (46,7%), humerocefálica 11 (36,6%), humerobasílica 3 (10,0%), radial 2 (6,7%). Las complicaciones observadas fueron trombosis 12 (40,0%), infección 9 (30,0%), aneurisma 6 (20,0%) y hematoma 3 (10,7%). De acuerdo al momento de presentación fueron 14 (46,7%) precoces y 16 (53,3%) tardías. De las 14 precoces 8 (57,1%) fueron por trombosis, 4 (28,6%) infección y 2 (14,3%) hematoma, De las 16 tardías 4 (25,0%) por trombosis, 5 (31,3%) infección, 6 (37,5%) aneurisma y 1 (6,2%) hematoma.
El número y tipo de complicaciones en los 20 pacientes con acceso realizado con vena autógena, fueron 6 (30,0%) trombosis, 6 (30,0%) infecciones, 6 (30,0%) aneurisma y 2 (10,0%) hematoma y en los 10 pacientes tratados con accesos protésico; trombosis, 6 (60,0%) infecciones 3 (30,0%) y 1 (10,0%) hematoma. Se concluye que la trombosis continua siendo la complicación más frecuente de las fístulas arteriovenosas en pacientes sometidos a hemodiálisis y por lo tanto hay que insistir en la detección precoz y corrección oportuna de esta lesión.
Palabras Clave: hemodiálisis, fístulas Arteriovenosas, complicaciones.
Correo Electrónico: meryaguilar20 @hotmail.com
Mery Aguilar Viloria. “COMPLICATIONS OF ARTERIOVENOUS FISTULAS IN HEMODIALYSIS PATIENTS”. Universidad del Zulia, Faculty of Medicine, Division of Graduate Studies. Postgraduate Cardiovascular Surgery. Hospital Universitario de Maracaibo, Zulia State. 2013. 27p.
ABSTRACT
The objective of the research was to determine the complications of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients in the HUM during the period 2009 to 2011. The research was descriptive, retrospective. We studied 30 patients with the aforementioned procedure complications in the indicated period. The variables were: age, sex, type of access and anastomosis, types of complications and their relation to the presentation time and accesses made. The mean age of patients was 62.0 years ± 19.9 years. 18 (60.0%) were male with a mean age of 61.0 ± 14.0 years and 12 (40.0%) were female and mean age of 64.0 ± 3.5 years, no significant differences. Of the 30 complications, 20 (66.7%) occurred in autogenous vein accesses constructed and 10 (33.3%) in prosthetic accesses. The types of anastomosis were; radiocephalic 14 (46.7%), AVF 11 (36.6%), humeral-basilic 3 (10.0%), radial 2 (6.7%). Complications were thrombosis, 12 (40.0%), infection 9 (30.0%), aneurysm 6 (20.0%) and hematoma 3 (10.7%). Based at presentation were 14 (46.7%) early and 16 (53.3%) late. Of the 14 early in August (57.1%) were due to thrombosis, 4 (28.6%) infection and 2 (14.3%) hematoma, late of the 16 4 (25.0%) for thrombosis, 5 (31 , 3%) infection, 6 (37.5%) aneurysms and 1 (6.2%) hematoma. The number and type of complications in the 20 patients with autogenous vein access made with were 6 (30.0%) thrombosis, 6 (30.0%) infections, 6 (30.0%) aneurysm and 2 (10.0 %) and hematoma in 10 patients treated with prosthetic accesses, thrombosis, 6 (60.0%) infections, 3 (30.0%) and 1 (10.0%) hematoma. It is concluded that thrombosis remains the most common complication of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients and therefore must insist on early detection and timely correction of this lesion
Key words: hemodialysis, arteriovenous fistulas, complications
Email: meryaguilar20 @hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crónica que necesita tratamiento renal han aumentado más del 100% en los últimos 15 años (de 61 y 392 pacientes por millón en 1991 a 132 y 1.009 en 2007, respectivamente). El grupo de edad que ha registrado un mayor incremento porcentual es el de los pacientes mayores de 75 años (del 8,5% de pacientes en 1992 a 40% en la actualidad)1. En este grupo, la mayoría de los pacientes son tratados mediante hemodiálisis (94% de los pacientes incidentes) y pocos cambian de técnica a lo largo de su vida 1,2.
Para una efectiva supervivencia de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, los accesos vasculares para hemodiálisis constituyen una alternativa quirúrgica en su tratamiento. La pérdida de la función renal se ve traducida por la acumulación de productos metabólicos de desecho, cambios de volumen, concentración de solutos así como la pérdida de la función endocrino metabólico, el uso del riñón artificial contribuye al tratamiento 3,4,5,6.
El empleo de la diálisis crónica ocurrió en 1960 cuando Quinton, Dillar, Scribner introdujeron el shunt arterio venoso externo de teflón y silastic que abrió las puertas a la hemodiálisis periódica en el mismo año Shaldon realiza la cateterización percutánea de la vena femoral. En 1966 Cimino-Brescia publican la primera Fistula Arterio Venosa (fistula arteriovenosa) interna, realizada por el cirujano Kenneth Appel, fistula radio cefálica en antebrazo distal, que en la actualidad es conocida como fistula arteriovenosa de Cimino - Brescia. En1969 se realiza las fístulas heterologas con injerto de Safena (May), posteriormente Baker 1976 realiza los puentes protésicos entre arteria y vena, 1979 - 1983 Uldall – Hickman abordan por catéter venoso temporal y permanente respectivamente7,8,9,10..
Pueden ocurrir múltiples complicaciones después de crear un acceso vascular para hemodiálisis. Entre ellas están la trombosis, la infección, la formación de pseudoaneurismas, el síndrome de robo arterial, hipertensión venosa y fallo cardíaco derecho 11, 12, 13, 14, 15,16
. Estas complicaciones en los pacientes de hemodiálisis constituyen el 15 % de todos los pacientes hospitalizados por fallo renal 17,18,19.
Las ventajas del uso de la fístula arteriovascular son índices de infección más bajos, puesto que no hay material extraño implicado en su formación, caudales más altos de sangre (que se traduce en una diálisis más eficaz), y una incidencia más baja de trombosis 20,21. Las complicaciones son pocas, pero si una fístula tiene un flujo muy alto en ella, y la vasculatura que provee el resto del miembro es pobre, entonces puede ocurrir el síndrome del robo, donde la sangre que entra en el miembro es atraída dentro de la fístula y retornada a la circulación general sin entrar en los vasos capilares del miembro. Esto da lugar a extremidades frías de ese miembro, calambres dolorosos, y si es grave, en daños del tejido fino 22, 23, 24,25
.
Una complicación a largo plazo de una fístula arteriovenosa puede ser el desarrollo de una protuberancia o aneurisma en la pared de la vena, donde la pared de la vena es debilitada por la repetida inserción de agujas a lo largo del tiempo. El riesgo de desarrollar un aneurisma se puede reducir en gran medida por una técnica cuidadosa al poner la aguja. Los aneurismas pueden necesitar cirugía correctiva y puede acortar la vida útil de una fístula12, 16.
Según la Federación de Registros de la Sociedad Española de Nefrología, en el año 2001, el 89 % de los pacientes iniciaron el tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis (HD), el 10 % mediante diálisis peritoneal y un 1% recibió un trasplante renal 26,27,28. Como la HD es el método más utilizado, sería importante conseguir que la mayoría de los pacientes dispusiera de una fistula AV útil en el momento de iniciarla.
Por esta razones, el especialista en cirugía cardiovascular cobra protagonismo tanto en la realización de la fistulas arteriovenosas, como en la detección de sus complicaciones, sin embargo en el Hospital Universitario de Maracaibo (HUM), este procedimiento médico, casi siempre es realizado por el especialista en nefrología de allí surge la inquietud de realizar el presente estudio con el propósito de conocer los tipos de complicaciones de las fistulas arteriovenosas en pacientes sometidos a hemodiálisis
Tomando en cuenta que las fistulas arteriovenosa son el "talón de Aquiles" de la hemodiálisis, dado que de ellas depende en gran medida la vida del paciente, al conocer los tipos de complicaciones de este procedimiento médico, servirá para insistir en la participación del cirujano cardiovascular en los pacientes que requieran fistulas
arteriovenosas, con el fin de reducir el número de complicaciones, para que se realice con éxito la hemodiálisis, para mejorar la expectativa y calidad de vida de estos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, con un diseño de campo, retrospectivo.
La población en estudio quedó representada por 30 pacientes sometidos a tratamiento con hemodiálisis con fístulas arteriovenosas en el HUM durante el período comprendido desde enero 2009 a diciembre 2011.
La selección de la muestra se realizó por muestreo no probabilístico intencional, quedando integrada por el número de historias de pacientes que reunieron los criterios de inclusión durante el período estudio.
Se incluyeron pacientes femeninos o masculinos, mayores de 15 años de edad, bajo tratamiento con hemodiálisis con fistulas arteriovenosas.
Se realizó una visita al Servicio de Registro de Salud y de Estadística Medica y se seleccionaron las historias clínicas de pacientes bajo tratamiento con hemodiálisis a quienes se les haya practicado fistula arteriovenosa, durante el período de estudio.
Los datos se recolectaron en un formulario para cada paciente, estructurado de la siguiente manera: edad, sexo, tipos de accesos y de anastomosis, tipos de complicaciones y su relación con el tiempo de presentación y de los accesos realizados.
Los datos fueron analizados a través de medidas de tendencia central, mediante el uso de cifras absolutas y porcentajes, presentados en tablas y para determinar la diferencia de la variable edad se utilizó la test de student, con un nivel de significancia estadística de 95% (p<0,05) utilizando el programa estadístico computarizado Epi-info.
RESULTADOS
Para determinar los tipos de complicaciones de las fistulas arteriovenosas en pacientes sometidos a hemodiálisis, se estudiaron 30 pacientes sometidos a dicho procedimiento, tratados en el HUM, durante el período de 2009 a 2011. La edad media de la población fue de 62,0 años ± 19,9 años. 18 (60,0%) fueron de sexo masculino con una edad media de 61,0±14,0años y 12 (40,0%) femenino con una edad media de 64,0±3,5, diferencias no significativas. Tabla 1.
De las 30 complicaciones evaluadas 20(66,7%) ocurrieron en accesos construidos con vena autógena y 10 (33,3%) en accesos protésicos. Tabla 2.
El tipo de anastomosis más frecuente fue Radiocefálica con 14 (46,7%) pacientes, seguida de la humerocefálica 11 (36,6%), humero basílica 3 (10,0%), radial 2 (6,7%). Tabla 3.
Las complicaciones observadas fueron trombosis 12 (40,0%), infección 9 (30,0%), aneurisma 6 (20,0%) y hematoma 3 (10,7%). Tabla 4.
De acuerdo al momento de presentación las complicaciones se distribuyeron en 14 (46,7%) precoces y 16 (53,3%) tardías. De las 14 precoces 8 (57,1%) fueron por trombosis, 4 (28,6%) infección y 2 (14,3%) hematoma, De las 16 tardías 4 (25,0%) por trombosis, 5 (31,3%) infección, 6 (37,5%) aneurisma y 1 (6,2%) hematoma. Tabla 5.
El número y tipo de complicaciones en los 20 pacientes con acceso realizado con vena autógena, fueron 6 (30,0%) trombosis, 6 (30,0%) infecciones, 6 (30,0%) aneurisma y 2 (10,0%) hematoma y en los 10 pacientes tratados con accesos protésico;
trombosis, 6 (60,0%) infecciones 3 (30,0%) y 1 (10,0%) hematoma. Tabla 6.
TABLA 1
EDAD Y SEXO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS
SEXO No % EDAD (M±DE) p*
Masculinos Femeninos
18 60,0 61,0±14,0
>0,05 12 40,0 64,0±3,5
Total
30 100,0 62,0±19,9 (M±DE) = Media Aritmética ± Desviación Estándar
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIONES DE FISTULAS ARTERIOVENOSAS SEGÚN EL TIPO DE ACCESO
TIPOS DE ACCESO
No %
Vena Autógena Protésico
20 66,7
10 33,3
TOTAL 30 100,0
TABLA 3
TIPOS DE ANASTOMOSIS UTILIZADA EN LAS FISTULAS ARTERIOVENOSAS
Tipo de anastomosis
No % Radio cefalica
Humero cefálica Humero Basílica Radial
14 46,7 11 36,6 3 10,0 2 6,7
TOTAL 30 100,0
TABLA 4
COMPLICACIONES EN PACIENTES CON FISTULAS ARTERIOVENOSAS
No % Trombosis
Infección Aneurisma Hematoma
12 40,0 9 30,0 6 20,0 3 10,7
TOTAL 30 100,0
TABLA 5
COMPLICACIONES EN PACIENTES CON FISTULAS ARTERIOVENOSAS SEGÚN EL TIEMPO DE PRESENTACION
PRECOZ No %
TARDIA No %
TOTAL No % Trombosis
Infección Aneurisma Hematoma
TOTAL 8 57,1
4 28,6 0 0,0 2 14,3
14 100,0
4 25,0 5 31,3 6 37,5 1 6,2
16 100,0
12 40,0 9 30,0 6 20,0 3 10,0
30 100,0
TABLA 6
COMPLICACIONES EN PACIENTES CON FISTULAS ARTERIOVENOSAS SEGÚN EL TIPO DE ANASTOMOSIS
Vena Autógena No %
Protésico No %
TOTAL No % Trombosis
Infección aneurisma Hematoma
TOTAL 6 30,0
6 30,0 6 30,0 2 10,0 20 100,0
6 60,0 3 30,0 0 0,0 1 6,2 10 100,0
12 40,0 9 30,0 6 20,0 3 10,0 30 100,0
DISCUSIÓN
En la actualidad, la técnica de hemodiálisis ha adquirido una efectividad terapéutica que hace que el acceso vascular necesario para su práctica sea el principal factor a considerar para la supervivencia del paciente con insuficiencia renal crónica 23,
24,25
. Una obligación evidente para loscirujanos que manejan a estos pacientes es evitar esta situación asegurando que ellos mantengan permeables su accesos vascular
La realización de una fístula arteriovenosa directa con el fin de aumentar el flujo del sistema venoso superficial, el más accesible, en sus diferentes modalidades y topografía, es el sistema más sencillo y más efectivo, pero la necesidad de punciones continuadas a lo largo del tiempo acaba deteriorando la red venosa superficial y hace necesario la implantación de prótesis vasculares que permiten su punción y, por consiguiente, acceder igualmente al sistema vascular para la hemodiálisis, aunque su deterioro se produce con mayor rapidez que el del sistema venoso, exigiendo su sustitución o implantación en diferentes áreas anatómicas 14,19,17.
En el presente estudio el mayor número de pacientes tenía edad superior a los 60 años, que son pacientes deteriorados desde el punto de vista vascular, constituyendo un grupo de mayor riesgo en términos de desarrollo de complicaciones, el envejecimiento de nuestra población con los consiguientes cambios propios de la senilidad sobre las estructuras glomerulares, por un lado, así como la posibilidad real de tratamiento dialítico para este grupo poblacional justifican estos resultados 18, 19,24.
Hubo predominio del sexo masculino sobre el femenino en relación 1,5 a 1, similar a lo expresado por otros autores 11, 13, 15,16
.
En el estudio se usaron los sitios clásicos de anastomosis, predominando la radiocefalica. Los accesos vasculares autólogos, y en especial la fistula arteriovenosa radiocefálica20, son los que más se aproximan a las premisas de un acceso ideal, dada su mayor permeabilidad a largo plazo y las bajas tasas de infección y trombosis que presentan16. De hecho, está considerada de elección en la guía de AV de la Sociedad Española de Nefrología 26 y en la guía americana para mejorar la calidad de la diálisis27.
La trombosis fue la complicación más frecuente y es resultante definitiva y común de varias causas de fallo, también es importante señalar que un alto porcentaje de estos pacientes son diabéticos, siendo su principal problema es la microangiopatía diabética, con el consiguiente engrosamiento progresivo y desdoblamiento de la membrana basal vascular en estos casos7,11,12,17, le siguió en orden de frecuencia la infección lo que no corresponde con otros estudios donde han descrito a la estenosis, como la segunda complicación16,18, tal como señalan otros autores y refieren en la literatura consultada a algunas complicaciones que no se observaron como la isquemia, síndrome de hipertensión venosa distal, y fallo cardíaco16,17,18.
Los factores etiológicos asociados al desarrollo de complicaciones tiene relación con el momento de la presentación y con el empleo del material protésico, convencionalmente las fallas que se presentan antes los 30 días se atribuyen a factores técnicos y las fallas ocurridas después de este periodo al traumatismo por las punciones repetidas, en el estudio el 46,7% ocurrieron antes de los 30 días y el 53,3% en forma tardía. de acuerdo a los resultados de este estudio se observó que tanto en las fallas precoces como en las tardías es posible identificar factores susceptibles de evitar, el 57,1% de las complicaciones precoces se deben a trombosis, y más de mitad de los casos de trombosis son consecuencia del falla del flujo de salida y esto se debe a un error en la elección de los vasos utilizados en la que la vena presenta una lesión habitualmente secundaria a venopunciones y/o fleboclisis, que pasa inadvertida para el cirujano durante el acto quirúrgico16,17,18.
La trombosis precoz de los accesos protésicos, generalmente se deben a factores técnicos, dentro de los cuales los más importantes son falla de la sutura, ya sea venosa o arterial, la angulación o rotación helicoidal de la prótesis y compromiso ateroesclerótico de la arteria utilizada. La asociación de un pulso aumentado en el injerto y la presencia de un soplo de tonalidad alta a nivel de la anastomosis venosa deben hacer sospechar de esta lesión13, 15,16. Las otras complicaciones tardías no necesariamente comprometan la permeabilidad de los accesos vasculares en forma directa.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se emiten las siguientes conclusiones:
La edad media de la población fue de 62 años. El mayor porcentaje de pacientes fueron de sexo masculino con una edad media de 61 años y la edad media en las mujeres 64 años.
En la mayoría de los pacientes los accesos construidos fueron con vena autógena y con un menor porcentaje los accesos protésicos.
El tipo de anastomosis más frecuente fue Radio cefálica, seguida de la humero cefálica, humero basílica y radial.
Las complicaciones observadas por orden de frecuencia fueron trombosis, infección, aneurisma y hematoma.
De acuerdo al momento de presentación las complicaciones se distribuyeron en 14 precoces y 16 tardías. De las precoces más de la mitad fueron por trombosis, seguida de la infección y hematoma, de las 16 tardías predominó el aneurisma seguida de infección, trombosis.
En los pacientes con acceso realizado con vena autógena, las complicaciones con igual porcentaje fueron trombosis, infecciones y aneurisma y, con menor porcentaje hematoma, en los 10 pacientes tratados con accesos protésico prevaleció la trombosis, seguida de infecciones y hematoma.
Finalmente se señala que la trombosis continua siendo la complicación más frecuente de las fístulas arteriovenosas en pacientes sometidos a hemodiálisis y por lo tanto hay que insistir en la detección precoz y corrección oportuna de esta lesión.
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