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Estreñimiento. Elsa López Pintor INTRODUCCIÓN. CONCEPTO Y PAPEL DEL FARMACÉUTICO TIPOS DE ESTREÑIMIENTO. PERFIL DE PACIENTES. Estreñimiento MÓDULO 1

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INTRODUCCIÓN. CONCEPTO Y PAPEL DEL FARMACÉUTICO

El estreñimiento es un trastorno del hábito intestinal caracterizado por la disminución de la frecuencia de evacuación de heces demasiado duras o difíciles de expulsar.

No compromete la vida del paciente y en la mayoría de los casos no revierte gravedad. Sin embargo, se trata de un problema molesto para el paciente que lo sufre.

El paciente puede referir este trastorno al percibir alte- raciones de la frecuencia de defecación, cambios en la consistencia de las heces o en el tamaño, sensación de evacuación incompleta o esfuerzo excesivo para defecar.

Con frecuencia se presenta como un trastorno crónico, con origen en hábitos y estilos de vida poco saludables.

Existe una mayor tendencia a padecer estreñimiento en las mujeres respecto a los hombres. Esta tendencia se incrementa con la edad y también se asocia a nivel educativo bajo y a otros factores como la obesidad o el sedentarismo.

También puede deberse a alguna causa orgánica o se- cundaria y, de forma ocasional, cualquier individuo puede sufrir este trastorno en un momento puntual, por ejemplo, las mujeres durante el embarazo, por cambios en el patrón de alimentación o en períodos de inactividad física.

En la mayoría de los casos se trata adecuadamente a nivel de atención primaria. Es un motivo de consulta

frecuente en la farmacia comunitaria donde el farma- céutico debe tener los conocimientos y herramientas necesarias para abordar el problema de forma indivi- dualizada a cada perfil y manejar satisfactoriamente el control de los síntomas.

TIPOS DE ESTREÑIMIENTO.

PERFIL DE PACIENTES

1. Episodios agudos de estreñimiento.

El estreñimiento “ocasional”

De comienzo brusco. Suele ser una reacción a una cir- cunstancia concreta o a un incidente aislado, por ejemplo, viajes, cambios bruscos en alimentación, in- tervención quirúrgica, consumo puntual de un medi- camento, evento estresante, o en el embarazo.

No hay periodicidad, ni síntomas de alarma ni sospechas de organicidad.

2. Estreñimiento orgánico o secundario

Es el estreñimiento debido a enfermedades sistémicas o al consumo de fármacos.

Muchas enfermedades pueden afectar al funcionamiento del tracto digestivo y favorecer la aparición de estreñi- miento. Destacan:

• Enfermedades endocrinas, como la diabetes o el hi- potiroidismo.

• Enfermedades metabólicas: hipercalcemia, hipopo- tasemia, uremia, hipomagnesemia.

• También es frecuente en enfermedades neurológicas

Estreñimiento

Elsa López Pintor

Doctora en Farmacia. Profesora del Área de Farmacia y Tecnología Farmacéutica de la Universidad Miguel Hernández de Elche Alicante

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y psiquiátricas como esclerosis múltiple, Parkinson, en lesionados medulares, demencia y depresión.

• Puede ser manifestación de una enfermedad intestinal orgánica, como lesiones del colon, rectales o del canal anal. Por ejemplo, la presencia de fisuras o hemorroides puede dar lugar a una evacuación do- lorosa y a evitar los movimientos intestinales.

3. Estreñimiento secundario a fármacos

La polimedicación por sí sola ya es un factor predictivo de estreñimiento. Además, numerosos fármacos pueden potenciar el estreñimiento, muchos de ellos son de venta libre y utilizados por el paciente para el autocui- dado.

En la Tabla 1 se muestra un resumen de los fármacos de prescripción y autocuidado asociados comúnmente a estreñimiento.

4. Estreñimiento funcional crónico

Es el más frecuente. El diagnóstico de estreñimiento funcional crónico se realiza tras descartar que el estre-

ñimiento sea debido a causas orgánicas o al consumo crónico de medicamentos.

Los criterios Roma III sirven para el diagnóstico de es- treñimiento crónico funcional. Deben cumplirse dos de los siguientes síntomas en el último año, al menos durante tres meses, en ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias:

– Menos de tres deposiciones a la semana – Al menos en el 25% de las deposiciones:

– • Esfuerzo excesivo para defecar o heces duras o sen- sación de defecación incompleta u obstrucción anal.

– • Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación.

En el Síndrome de Intestino Irritable (SII) pueden aparecer alteraciones del ritmo intestinal y presentarse algunos de estos criterios.

Si bien el SII se diagnostica por exclusión, tras descartar enfermedad orgánica, conviene conocer las caracte- rísticas de este trastorno y comprobar que no existen en el paciente criterios diagnósticos de SII:

• Dolor en el hemiabdomen inferior de tipo cólico que se alivia con la defecación, alteraciones del ritmo intestinal (diarrea, estreñimiento) preferente- mente durante el día.

• Sensación de distensión abdominal y meteorismo o exceso de gases.

• Moco en las deposiciones.

• Comienzo relacionado con el consumo de algún ali- mento.

• Sensación de saciedad precoz, náuseas y pirosis.

ACTUACIÓN FARMACÉUTICA Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE

La actuación farmacéutica ante un paciente que solicita en la farmacia “algo para el estreñimiento” debe orientarse en primer lugar a identificar la causa del es- treñimiento, mediante:

Tabla 1 Medicamentos que pueden favorecer el estreñimiento

Automedicación

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Antiácidos con aluminio o carbonato cálcico

Antidiarreicos (loperamida)

Antihistamínicos (difenhidramina) Prescripción

Analgésicos opiáceos (morfina, codeína)

Bifosfonatos (ácido alendrónico, risedronato)

Antidepresivos: tricíclicos, IMAO

Antihipertensivos: bloqueantes canales de calcio (diltiazem, verapamilo), diuréticos (furosemida), antiarrítmicos (amiodarona)

Suplementos de hierro o calcio

Antiespasmódicos

Anticonvulsivantes

Antipsicóticos

Antiparkinsonianos

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1. El cribado de síntomas de alarma, que requieren una derivación al médico para pruebas comple- mentarias y/o diagnósticas.

2. Descartar sospecha de Síndrome de Intestino irrita- ble.

3. Evaluar si el estreñimiento puede ser debido al consumo de algún medicamento o enfermedad subyacente.

En ausencia de 1, 2 y 3, la mayoría de los casos de es- treñimiento pueden tratarse de forma sintomática me- diante una combinación de medidas no farmacológicas y farmacológicas.

El tratamiento debe ir encaminado a regular y facilitar la defecación.

La comunicación con el paciente, la información y la educación sanitaria son aspectos clave para el éxito en el abordaje del paciente con estreñimiento.

La evaluación del paciente que consulta por estreñi- miento debe tener en cuenta:

a) Características de los síntomas:

• El “diario de síntomas” de la defecación: esfuerzo, sensación de evacuación, características de las heces (moco, sangre) y consistencia.

• Comienzo brusco o paulatino y si existen circunstancias relacionadas (viajes, estrés, embarazo…).

• Tiempo de evolución y ritmo intestinal previo.

• Sintomatología intestinal acompañante: meteorismo, distensión abdominal, dolor abdominal…

b) Cribado de síntomas de alarma:

Sugieren posible enfermedad orgánica la presencia de (y se recomienda colonoscopia) el estreñimiento asociado a:

• Anorexia /pérdida de peso.

• Sangrado rectal/Presencia de sangre oculta en he- ces.

• Inicio repentino en pacientes mayores de 50 años.

• Anemia.

• Antecedentes familiares de cáncer de colon o en- fermedad inflamatoria intestinal.

• Prolapso rectal.

c) Historia farmacoterapéutica:enfermedades aso- ciadas y/o consumo de medicamentos.

d) Hábitos y estilo de vida del paciente:consumo de fibra, líquidos, ejercicio físico.

e) Uso anterior de medicamentos para este trastorno

• Individualización de la recomendación. La experiencia del paciente es importante en estreñimiento.

• Muchos pacientes han recurrido anteriormente al consumo de laxantes y conocen las medidas higié- nico-dietéticas recomendadas.

ABORDAJE DEL ESTREÑIMIENTO

POR EL FARMACÉUTICO COMUNITARIO

La primera línea en el manejo del paciente con estre- ñimiento crónico, descartados síntomas de alarma, o causa secundaria, consiste en educación sanitaria y medidas higiénico-dietéticas para alcanzar cambios en el estilo de vida.

Tratamiento no farmacológico

1. Educar al paciente sobre el trastorno y sus posibles causas. Puede hacerse verbalmente y si es posible reforzar la información con material gráfico (por ejemplo, con folletos o recomendaciones escritas).

2. Medidas higiénico-dietéticas:

a. Dieta equilibrada e incremento del consumo de fi- bra

Numerosos ensayos clínicos han evidenciado la relación

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positiva entre el consumo de fibra, en la dieta y/o en forma de suplementos, y el hábito intestinal. Las dietas pobres en fibra y con baja ingesta de líquidos dan lugar a heces pequeñas y duras.

Instruir sobre los alimentos ricos en fibra. Recomendar al paciente incrementar el consumo de cereales inte- grales, frutas y verduras y legumbres. Este hecho se asocia a una mayor frecuencia de las deposiciones y mayor masa de las heces.

El incremento en el consumo de fibra ha de ser pro- gresivo, para evitar gases, dolor abdominal o incluso el efecto contrario, diarrea.

Alimentos aconsejados:

• Verduras: mejor cocinadas enteras o si son en puré, sin pasar por el chino. Evitar las flatulentas: col, coliflor, brócoli, alcachofas o pimiento.

• Frutas: frescas con piel, secas o cocidas. Si es en forma de zumos, no colar la pulpa (es donde se en- cuentra la fibra). Son astringentes la manzana, el limón y el plátano.

• Beber abundante cantidad de líquidos. Puede ser agua (mínimo 1 litro al día), infusiones o caldos des- engrasados. Sin limón.

• Infusiones carminativas: anís verde, hinojo, salvia y manzanilla. El té contiene taninos y es astringente.

• Legumbres: prácticamente todas: lentejas, garbanzos, alubias, combinadas con verduras, patata o arroz.

Evitar cocinarlas con grasas animales, como chorizo, morcilla o panceta.

• Carnes y pescados, huevos: consumo permitido en el marco de una dieta equilibrada. Evitar el consumo habitual de productos de charcutería o encurtidos.

• Lácteos: se recomienda el consumo de yogures y lácteos poco grasos.

b. El ritmo de vida, comidas fuera de casa o desordenadas y el consumo de alimentos precocinados favorecen el trastorno intestinal. Recomendar al paciente en la medida de lo posible comer ordenadamente, respetar

los horarios y tiempos y no saltarse comidas. El tiempo aproximado para notar inicio de respuesta a modifica- ciones en hábitos de vida es de cuatro semanas.

c. Ejercicio físico: mejora los síntomas del estreñimiento, como la distensión abdominal y el meteorismo.

d. Adquisición del hábito de defecar. Entrenamiento intestinal con horarios. Por la mañana el colon presenta mayor motilidad; por ello, puede recomendarse al pa- ciente buscar la defecación después del desayuno.

e. Papel de los probióticos. Los probióticos son micro- organismos vivos que confieren un beneficio a la salud del huésped cuando se les administra en cantidades adecuadas. En los últimos años se ha estudiado su papel beneficioso en la regulación del tránsito intestinal.

Un reciente estudio aleatorizado, doble ciego y con- trolado con placebo realizado en 300 individuos sanos con trastornos de evacuación y heces duras, muestra una mejora significativa en los grupos tratados con cepas probióticas respecto a los tratados con placebo en cuanto al número de deposiciones semanales y en los principales problemas asociados con las evacuaciones, particularmente la consistencia de las heces y facilidad de expulsión. Paralelamente, los grupos tratados con probióticos también experimentaron mejoría en las molestias asociadas, como hinchazón abdominal y prurito anal, ardor, o dolor. Otros estudios sugieren que algunas cepas probióticas, como Lactobacillus Plantarum 299v contribuyen a mejorar determinados síntomas como el dolor o la flatulencia en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable, y se ha sugerido que podrían ser útiles en el estreñimiento crónico, al reducir el tiempo de tránsito colónico y mejorar la fre- cuencia de la defecación y consistencia de las heces.

Existen en el mercado formulaciones a base de pro- bióticos que pueden recomendarse como coadyuvantes en pacientes con estos trastornos intestinales leves.

Tratamiento farmacológico

El manejo de laxantes debe entenderse como adyuvante

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temporal al control del estreñimiento con dieta y estilo de vida adecuado.

Cuando las medidas higiénico dietéticas al paciente fracasan o no son suficientes, puede recurrirse a la uti- lización de estos medicamentos.

Hay que tener en cuenta que, en general, el uso de la- xantes está contraindicado en casos de: obstrucción intestinal, colitis ulcerosa, náuseas, vómitos, síntomas de apendicitis, atonía de colon o espasmos intestinales no diagnosticados.

En la Tabla 2 se muestra esquemáticamente un resumen de los tres principales tipos de laxantes, su indicación y el perfil de paciente al que se dirigen de forma preferente.

En cualquier caso, conviene recordar que el abordaje del estreñimiento requiere una estrategia individualizada.

a. Laxantes formadores de masa

Este tipo de laxantes están formados por fibra, y, como su nombre indica, actúan aumentando la masa fecal.

Constituyen la primera medida terapéutica en pacientes con estreñimiento crónico funcional.

Útiles en pacientes que no pueden hacer esfuerzos para defecar, como los ancianos o pacientes con evento cardiaco reciente (infarto). También en pacientes

con hemorroides, en el embarazo y en pacientes con dieta pobre en fibra o cuando se requiere un aporte extra de fibra.

Retienen agua, por lo que incrementan el volumen de las heces. Debe aconsejarse su consumo con abundante líquido para que la fibra retenga el agua y se modifique la consistencia de las heces

Debe advertirse al paciente de los efectos adversos más frecuentes: flatulencia, meteorismos, distensión abdominal y sensación de plenitud, todos ellos de ca- rácter transitorio.

También debe advertirse al paciente que su comienzo de acción es más lento que con otros laxantes, pudiendo tardar hasta 72 horas. El efecto clínico (regulador del tránsito) puede tardar semanas en aparecer.

Fibra dietética:

– La ingesta de salvado de trigo natural incrementa la frecuencia de las defecaciones y facilita la defecación.

Puede añadirse a los alimentos, yogur, zumos o leche, empezando por seis cucharaditas al día.

– El salvado de trigo molido, o en forma de pan o ga- lletas, también es eficaz como formador de masa, aunque no retiene tanta cantidad de agua.

– Salvado de avena.

– Semillas de lino (linaza). Ricas en fibra dietética y ácidos grasos omega3, omega6 y omega9.

Tabla 2 Tipos de laxanes y perfil de paciente

Incrementadores del bolo intestinal

Salvado, Metilcelulosa, Plantago ovata

– Estreñimiento funcional crónico (primera línea) – Intestino irritable

– Bajo consumo fibra – Heces pequeñas y duras

Osmóticos

PEG, lactulosa, hidróxido de magnesio

– Estreñimiento agudo – Alternativa en estreñimiento

funcional crónico (segunda línea)

Heces duras

Estimulantes

Bisacodilo, senósidos

– Agudo, corta duración o intermitente – Pre-cirugía

Tránsito lento LAXANTE

ESTREÑIMIENTO

PERFIL PACIENTE

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Fibra soluble:

– Las más utilizadas son las semillas de plantago ovata: ispágula o también llamada de forma común psyllium. Contiene mucílago, que actúa como coloide hidrófilo, aumentando el volumen y reblandeciendo las heces. La dosis habitual es de 3,5 a 10,5 g al día, y puede asociarse a la fibra dietética.

– Productos ricos en celulosa y metilcelulosa. La me- tilcelulosa tiene la ventaja respecto a la celulosa que no fermenta en el intestino por lo que no provoca gases. La dosis recomendada es de 1 a 1,5 g de dos a cuatro veces al día. Debe ingerirse con gran cantidad de agua, para evitar obstrucciones intesti- nales.

b. Laxantes osmóticos

Constituyen la segunda línea de tratamiento en estre- ñimiento funcional crónico, si no hay respuesta con los formadores de masa.

Estos fármacos actúan aumentando la presión osmótica en la luz intestinal. Incrementan la cantidad de fluidos en el intestino, proporcionando la hidratación necesaria para que las heces sean más blandas, favoreciendo así su tránsito y eliminación. Presentan un rápido inicio de acción, por lo que son útiles en situaciones que re- quieren un vaciamiento rápido del intestino (pre-ciru- gía…).

Hay dos tipos: los derivados de azúcares, como lactulosa, lactitol y sorbitol, y los salinos, como las sales de sodio y magnesio en forma de fosfatos, hidróxidos, citra- tos…

Derivados de azúcares: lactulosa, lactitol y sorbitol:

– Habitualmente se presentan en solución oral y sobres.

– El más utilizado es la lactulosa.

– La posología recomendada de la lactulosa es 15 a 30 mL, dos veces al día, hasta obtener consistencia adecuada de las heces. Dosis de mantenimiento:

15-30 mL una vez al día, con el desayuno. La poso- logía del lactitol es 10 a 20 g al día.

– Ejercen su acción en el colon. Pueden transcurrir uno o dos días hasta conseguir la defecación nor- mal.

– Lactulosa y lactitol están contraindicado en galacto- semia.

– Sorbitol puede utilizarse en diabéticos.

– Permitidos en embarazo y lactancia.

– Indicados en pacientes con hemorroides, fisuras anales, fístulas y abcesos anales.

Sales de sodio y magnesio:

– Son los citratos, fosfatos, hidróxidos y sulfatos de sodio y magnesio.

– Se pueden administrar por vía oral o también por vía rectal, en forma de enemas (habitualmente de citrato y fosfato de sodio).

– La utilización de enemas se recomienda reservarla en casos de heces duras y/o impactación fecal.

– Los más utilizados en estreñimiento crónico son el hidróxido de magnesio y los macrogoles en combi- nación con electrolitos.

– Contraindicados en el embarazo.

Hidróxido de magnesio:

– Se presenta en forma de suspensión oral o polvo efervescente.

– La posología recomendada es de 2,4 mL una o dos veces al día.

– El efecto se produce entre 3 y 6 horas tras la admi- nistración. Se recomienda no administrarlo antes de acostarse.

– La no remisión de los síntomas en siete días sugiere una causa orgánica del estreñimiento y se recomienda reevaluación clínica del paciente.

– Contraindicado en Insuficiencia renal por riesgo de hipermagnesemia.

– El hidróxido de magnesio puede interferir en la ab- sorción de numerosos fármacos, por modificación del pH gástrico. Por ejemplo: antidiabéticos orales, levodopa, antibióticos: sulfamidas, tetraciclinas o quinolonas, ácido fólico, antiH2, atenolol.

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– En estos casos, se recomienda espaciar las tomas al menos dos horas.

Polietilenglicol (Macrogol):

– Se presenta en forma de polvo para solución oral (sobres).

– Los macrogoles se combinan con electrolitos de sodio y potasio. Debe tenerse en cuenta en pacientes con dieta pobre en sodio/potasio, en insuficiencia renal y están contraindicados en insuficiencia car- diaca.

– La posología recomendada es de 10 a 20 g al día.

– La acción farmacológica se produce entre 24 y 48 horas tras la administración.

– Ha demostrado mayor eficacia que la lactulosa y frente a placebo en pacientes con estreñimiento crónico.

c. Laxantes estimulantes

Inducen la actividad motora del colon. Producen un aumento del peristaltismo por estimulación de las ter- minaciones nerviosas del intestino.

Salvo casos excepcionales, su uso debe quedar restrin- gido a periodos cortos, de no más de seis días conse- cutivos. El consumo de estos laxantes de forma pro- longada puede dar lugar a una función intestinal dis- minuida y habituación o dependencia.

Constituyen una buena alternativa en pacientes que no responden a laxantes osmóticos o en pacientes con tránsito lento. Útiles en estreñimiento transitorio y preparación para cirugía.

Pueden provocar dolores tipo cólico o diarrea y des- equilibrios electrolíticos.

Son estimulantes por contacto los: 1) derivados del di- fenilmetano, como bisacodilo o picosulfato sódico, 2) los derivados antraquinónicos, como los senósidos o la cáscara sagrada y 3) el aceite de ricino.

Bisacodilo:

– Se presenta en forma de comprimidos o supositorios.

– Los comprimidos deben ingerirse preferentemente por la noche, con abundante agua. El efecto se produce alrededor de las diez horas tras la administración.

– Los comprimidos presentan cubierta entérica: no deben administrarse con leche, antiácidos o Inhibi- dores de la bomba de protones por riesgo de de- gradación temprana de la cubierta.

– Los supositorios ejercen su acción aproximadamente a los veinte minutos.

– No indicados en embarazo; permitidos en lactancia.

Picosulfato sódico:

– Se presenta en gotas orales.

– Ejerce su acción en las 8-12 horas post administración.

Tomar preferentemente por la noche.

– No indicados en embarazo; permitidos en lactancia.

Derivados antraquinónicos:

– Son los senósidos, cáscara sagrada, frángula o rui- barbo.

– Son medicamentos a base de plantas. Llevan las siglas MTP. Pertenecen al grupo de las antraquinonas.

– El efecto laxante se produce unas 6-12 horas después de su administración oral, por lo que se recomienda ingerir antes de acostarse, para obtener el efecto por la mañana.

– No indicados en embarazo ni en lactancia.

– Existe alguna preparación en el mercado en forma de solución oleosa de aceite de ricino. Es útil para preparación de cirugía o en pruebas diagnósticas.

Está contraindicado en el embarazo.

d. Emolientes y lubrificantes

Son aceites vegetales y minerales cuyo mecanismo de acción de produce por emulsión de las heces con lípidos y agua. Los más utilizados son el glicerol y el aceite de parafina líquida.

Su uso debe reservarse a situaciones de heces duras y complicaciones del estreñimiento, como la impactación fecal.

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Glicerol:

– Normalmente en forma de supositorio o en solución rectal.

– Su efecto se asocia a la estimulación de sentir un cuerpo extraño en el recto, unido a la irritación que produce y al incremento de la presión osmótica en el interior del colon, provocando la secreción de agua, y el aumento del peristaltismo intestinal.

– El glicerol por vía rectal no se absorbe, provocando la defecación en los 15-30 minutos posteriores a la administración.

Aceite de parafina:

– Se presenta en forma de solución oral.

– Está contraindicado en el embarazo.

ALGORITMO DE INDICACIÓN

FARMACÉUTICA EN ESTREÑIMIENTO

El diagrama propuesto por FORO para la resolución de consultas de indicación farmacéutica, adaptado al pro- blema de salud que se está tratando, el estreñimiento, adoptaría el esquema propuesto en el Algoritmo 1.

Algoritmo 1 Estreñimiento

MÉDICO

• MEDICAMENTOS ANTERIORES PS

• Los laxantes no deben utilizarse de forma prolongada: dependencia, desequilibrios electrolíticos, rebote.

• Laxantes más de siete días sin mejoría:

valoración médica origen subyacente.

LAXANTES COADYUVANTES – Cuadro agudo: Osmóticos/Estimulantes – Estreñimiento crónico: 1) Formadores de

masa, 2) Osmóticos, 3) Estimulantes DISPENSACIÓN – MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS

– PREPARADOS PROBIÓTICOS (p.e: L. plantarum 299v) IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Embarazo, lactancia o menores de dos años

• Embarazo: medidas higiénico-dietéticas.

• Laxantes formadores de masa suplementos de fibra son seguros.

• También azúcares osmóticos o emolientes por vía rectal.

• Dispensación tras valoración médica.

INFORMACIÓN SINTOMATOLOGÍA

¿CRITERIOS DE DERIVACIÓN?

• Anorexia /pérdida de peso.

• Sangrado rectal/Presencia de sangre oculta en heces.

• Inicio repentino en pacientes mayores de 50 años.

• Anemia.

• Antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.

• Prolapso rectal.

• Sintomatología de colon irritable.

MEDICAMENTOS AUTOMEDICACIÓN

• AINE, antiácidos Al/Ca, antidiarreicos, antihis- tamínicos.

PRESCRIPCIÓN

• Opiáceos, bifosfonatos, antidepresivos, antihi- pertensivos.

• Suplementos de Fe/Ca, antiespasmódicos, an- ticonvulsivantes, antipsicóticos, antparkinso- nianos.

ENFERMEDADES

• Diabetes, hipotiroidismo.

• Hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, hipo- magnesemia.

• Esclerosis múltiple, Parkinson, lesionados me- dulares, demencia y depresión.

• Fisuras anales, hemorroides.

NO DISPENSACIÓN Medidas higiénico-dietéticas

• Incremento progresivo consumo de fibra: cereales integrales, frutas y verduras y legumbres. Abundante líquido y ejercicio físico.

¿DURACIÓN EXCESIVA?

Más de siete días La respuesta completa a cambio de hábitos tarda hasta cuatro semanas.

Episodio de Seguimiento Sospecha/detección

PRM/RNM INTERVENCIÓN ALERTAS

Medicamentos Enfermedades concomitantes

NO

NO

NO

NO

NO

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CASO PRÁCTICO

Paciente de 37 años, mujer, IMC=26. Acude de forma esporádica a la farmacia, generalmente a por productos relacionados con dermofarmacia. No padece enfermedades conocidas ni consume medicamentos de forma crónica.

Solicita una caja de supositorios de glicerina. El farmacéutico pregunta sobre la razón por la cual solicita ese medicamento. La paciente explica que no suele ser regular en sus hábitos, y esta semana sólo ha ido una vez al baño y “además como si se hubiese quedado a medias” y se siente hinchada. Tiene que hacer esfuerzo para defecar y, cuando lo consigue, sus heces son pequeñas y algo duras.

Preguntada por su estilo de vida, la paciente relata que es de profesión notaria y lleva un ritmo de vida poco ordenado. Come entre semana muchas veces fuera de casa y, aunque intenta cuidarse, no puede decirse que lleve una alimentación planificada. No tiene tiempo para hacer deporte.

El resumen de los principales datos extraídos de la entrevista se muestra en la Tabla 3.

Actuación farmacéutica:

Educación sanitaria: el farmacéutico explica a la paciente la necesidad de mejorar sus hábitos y estilo de vida para regularizar sus hábitos defecatorios. Comenta las principales pautas higiénico-dietéticas y le ofrece un díptico para reforzar por escrito las recomendaciones.

Podría proponerse a la paciente una cita para realizar un asesoramiento nutricional en mayor profundidad.

Laxante formador de masa: como complemento para regular el tránsito, el farmacéutico dispensa una caja de sobres de P. ovata, 1/0/1 durante quince días. Aconseja a la paciente su consumo con abundante líquido, de uno a dos litros al día.

DATOS A CONSIDERAR NO

• Baja regularidad

• Esfuerzo para defecar; heces pequeñas y duras

• Alimentación poco planificada; no ejercicio físico

• IMC=25 indicativo de ligero sobrepeso

• NO como criterio de derivación, pero se sospecha de un proceso crónico

• NO

• La primera línea de actuación es la educación sanitaria

• Supositorios de glicerina a demanda: ayudan a la defecación inmediata

• No solucionan el problema de fondo, tránsito poco regular INFORMACIÓN OBTENIDA ENTREVISTA

Situación especial/embarazo/lactancia Hábitos de defecación

Estilo de vida

Duración excesiva de síntomas Criterios de derivación

Medidas anteriores

Tabla 3 Resumen de la entrevista de indicación farmacéutica

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BIBLIOGRAFÍA

– Alvarez Mirtal I, Louro González A. Guía de estreñimiento.

Fisterra, 2012. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias- clinicas/estrenimiento/ Accedido: Marzo 2014.

– Del Piano M, y cols. The use of probiotics in healthy volun- teers with evacuation disorders and hard stools: a double- blind, randomized, placebo-controlled study. J Clin Gas- troenterol 2010;44 Suppl 1:S30-4.

– Estreñimiento: una perspectiva mundial. Organización Mundial de Gastroenterología, 2010. Disponible en:

http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/user- files/estrenimiento.pdf Accedido: Marzo 2014.

– Guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica en es-

treñimiento crónico. Fundación Española del Aparato Di- gestivo, 2013. Disponible en: http://www.sepd.es/forma- cion/download.php?file=archivos/biblioteca/Guia_estreni- miento_1230.pdf Accedido: marzo 2014.

– Krzysztof Niedzielina, Hubert Kordeckia,Bozena Birkenfeldb.

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– Resumen de Características de Producto (fichas técnicas de medicamentos). Disponibles en: www.aemps.es – Yang YX y cols. Effect of a fermented milk containing Bifi-

dobacterium lactis DN-173010 on Chinese constipated women. World J Gastroenterol. 2008;14(40):6237-43.

CASO PRÁCTICO

Explica que se trata de un regulador del tránsito y que su efecto no es tan inmediato como los supositorios de glicerina a los que está acostumbrada.

Pide a la paciente que vuelva a los quince días para evaluar la efectividad del tratamiento y de las reco- mendaciones.

Paralelamente, en este perfil de paciente, con alteraciones deposicionales asociadas a estrés y pobres hábitos dietéticos, podría recomendarse algún preparado a base de probióticos. Por ejemplo, 1 a 2 cápsulas de Lactobacillus Plantarum 299v durante cuatro semanas.

Referencias

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