USO DE LENTES DE CONTACTO EN CATARATA CONGENITA
Las cataratas congénitas y de desarrollo temprano son una causa importante de deterioro visual en los niños. La incidencia de catarata congénita se estima alrededor de 1/10.000 nacimientos y se calcula que un número igual puede desarrollar cataratas durante el primer año de vida (3). La intervención quirúrgica precoz minimiza los efectos de la deprivación visual. Los estudios en modelos animales muestran que la privación de la visión de las formas durante el período crítico de desarrollo visual origina una pérdida visual importante y permanente. Se piensa que este período en los niños finaliza a los 8 meses de edad (4). La catarata bilateral, si es visualmente significativa, tiene un efecto profundo sobre el desarrollo del niño. En los últimos años los cambios en el manejo de esta entidad han originado una mejoría importante en el pronóstico de la catarata congénita.
Entre los factores preoperatorios, la motivación de los padres y la concienciación de la importancia de un tratamiento óptico continuado después de la cirugía para conseguir una visión útil, son las claves del éxito terapéutico.
El pronóstico visual también depende de la investigación de las enfermedades sistémicas que se asocian con mucha frecuencia a la catarata congénita.
La elección de la corrección óptica de la afaquia más adecuada depende de la edad del paciente y de factores asociados como la presencia de retraso en el niño, motivación de los padres y circunstancias sociales. Las gafas de afaquia causan problemas de alteraciones en el campo visual periférico, inducen distorsión y efectos prismáticos, impidiendo un desarrollo visual adecuado.
Además, el peso de los cristales positivos de alta graduación también desanima como opción óptima para llevar de forma continuada el niño afáquico. Se prescriben gafas para los períodos en los que no sea posible otra corrección óptica.
El implante de lente intraocular siguiendo a la extracción de la catarata no está aceptado de manera unánime, especialmente en recién nacidos o en ojos con catarata secundaria (uveítis). La imposibilidad de obtener el poder adecuado de la lente, los cambios rápidos de refracción que se producen en los primeros años de vida del niño, el aumento de respuesta inflamatoria en esta cirugía y los efectos adversos todavía desconocidos a largo plazo de la lente intraocular hace que no sea absolutamente aceptado. Además, está contraindicado como tratamiento óptico de elección en pacientes con aniridia y glaucoma congénito, frecuentemente asociados a la catarata congénita (5).
La epiqueratofaquia es una técnica quirúrgica secundaria que se emplea sólo de manera excepcional, como alternativa a las LC, especialmente ante una intolerancia de las mismas (2).
Las LC son el mejor modo de corrección óptica para la mayoría de los pacientes pediátricos afáquicos. En los últimos años se prescriben desde los primeros días de vida. El efecto del tratamiento óptico continuado durante el período crítico del desarrollo visual es de extrema importancia en la afaquia
bilateral. Con el porte de LC se puede conseguir, con ayuda de los padres motivados, en más del 85% de los casos (6,7). El grado de éxitos visuales en el niño con afaquia bilateral portador de LC está todavía debatido; este proceso es la causa principal de déficit visual en niños de edad escolar (8) (Tabla 2).
Es necesario tener en cuenta que nos vamos a encontrar con problemas para adaptar las LC en los niños. Generalmente no quieren la lente, luchan contra el adaptador en el momento de colocarla y no colaboran en las exploraciones. La implicación de los padres desde el principio es fundamental para superar estas resistencias y que la adaptación sea un éxito y ofrezca sus ventajas. Las LC son un método no quirúrgico de corrección óptica que se puede modificar fácilmente cuando el niño crece y cambia la topografía corneal y la refracción necesaria. La importancia de esta consideración se debe a la demostración de una disminución media de 9 dioptrías en la corrección con LC durante los 4 primeros años de vida del niño (9,10).
Las lentes de contacto son un método no quirúrgico de corrección óptica que se puede modificar fácilmente cuando el niño crece y cambian la topografía corneal y la refracción.
Para decidir qué tipo de lente es más adecuada hay que considerar la edad del niño. Hasta los 3-4 años es muy difícil hacer una medida queratométrica exacta, la córnea es más curva y se necesitan LC con radios bajos. Además, el ojo es pequeño y las hendiduras palpebrales estrechas, por lo que tendremos que adaptar lentes de pequeño diámetro. El espesor de las lentes de afaquia es elevado debido a los altos poderes positivos (hasta más de 30 dioptrías). En este grupo de niños las lentes de elección son, en primer lugar, las hidrofílicas de alto contenido en agua y, como segunda opción, las lentes de silicona (3).
Con ellas podemos hacer un porte prolongado desde las primeras semanas de vida y posteriormente valoraremos el porte diario.
La adaptación de LC blandas se debe realizar lo antes posible después de la cirugía, incluso algunos autores insertan la LC bajo anestesia general al finalizar el acto operatorio. Sin embargo, obtenemos más información con el niño despierto para valorar el centrado y el movimiento de la lente. La colocación de la lente se puede realizar al principio con anestesia tópica, inmovilizar al niño y usar un depresor palpebral. Si los padres son capaces de insertar y retirar las LC en casa crean menos problemas de ansiedad al niño.
El niño pequeño debemos corregirlo con lentes muy positivas porque su área de interés está en los objetos cercanos. Algunos autores (3,7) proponen como guía de orientación, una corrección de +34 dioptrías a las 6 semanas de edad, reduciéndose a +28 dioptrías a los 6 meses y a +24 dioptrías al año. En las LC hidrofílicas proponen el primer radio de elección de 7’00 mm en el niño de 6 semanas de edad, 7’20 mm para un niño de 4 meses, 7’30 mm a los 6 meses y 7’60 mm al año. El diámetro de la lente será de 12 mm a las 6 semanas, 12’50 mm a los 6 meses y 13’00 mm al año (Tabla 3).
Debido al elevado espesor de la LC hidrogel, sobre todo en el centro de la lente, se dificulta el paso de oxígeno a la córnea en porte prolongado. Esto conlleva en algunos casos a la formación de edema corneal, neovascularización y lesiones epiteliales. Podemos eliminar los problemas derivados de la hipoxia adaptando como lentes alternativas las lentes de silicona. Estas lentes ofrecen ventajas para su uso en edad pediátrica debido a la gran permeabilidad al oxígeno y a su excelente conductibilidad térmica que evita el calentamiento entre la LC y el epitelio corneal. Esto reduce los requerimientos metabólicos y permite una mejor tolerancia. La silicona es un material de bajo contenido en agua, bastante resistente a la contaminación bacteriana y al acúmulo de los conservantes, pudiéndose prescribir medicaciones tópicas. La más utilizada en afaquia pediátrica es la lente Silsoft (6,10).
Debido al elevado espesor de la lente de contacto hidrogel, sobre todo en el centro de la lente, se dificulta el paso de oxígeno a la córnea en porte prolongado. Podemos eliminar los problemas derivados de la hipoxia adaptando como lentes alternativas las de silicona.
En niños menores de un año el primer radio de elección es de 7’50 mm y si después de 30 minutos observamos poco movimiento adaptaremos un radio de 7’70 mm, hasta conseguir un buen movimiento (3). Los parámetros de la lente Silsoft figuran en la Tabla 4. En las LC de los niños menores de 3 años aumentamos +2’50 dioptrías a la prescripción de lejos para permitir una buena agudeza visual de cerca. A partir de los 3 años se puede adaptar la LC para visión de lejos y gafas bifocales de +3’00 dioptrías para visión próxima.
El problema de las lentes de silicona es que son hidrófobas, se forman gotas en su superficie y acumulan depósitos de las macromoléculas solubles de la lágrima, originando visión borrosa e irritación corneal. Aunque se realice una limpieza enzimática regular, estas lentes se deben reemplazar con una frecuencia no superior a los 6 meses.
Las adaptaciones de LC hidrogel y de silicona necesitan un seguimiento cuidadoso y regular. El paciente debe revisarse 24 horas después de la adaptación, a la semana, al mes, cada 3 meses durante el primer año y después cada 6 meses. En cada visita valoraremos si la adaptación sigue siendo óptima, pudiendo utilizar fluoresceína con las lentes de silicona.
Revisaremos siempre la sobrerrefracción, teniendo en cuenta que es muy cambiante en los niños pequeños. Los padres deben conocer la importancia de una revisión inmediata ante un ojo rojo, dolor o intolerancia a la LC.
El porte prolongado de dos semanas facilita la prevención o manejo de la ambliopía y reduce el trauma de la inserción y retirada de la LC. Sin embargo, la tendencia actual es a un porte máximo de una semana, o incluso a un porte flexible de tres días (8).
El porte prolongado de dos semanas facilita la prevención o manejo de la ambliopía y reduce el trauma de la inserción y retirada de la lente de contacto.
Las LC rígidas permeables al gas no son de primera elección en el niño afáquico a pesar de los avances en los aparatos de medida corneal (queratómetros manuales) y en los materiales de la lente. En general, se adaptarán cuando las opciones anteriores hayan sido agotadas. Presentan varias ventajas sobre las lentes blandas, corrigen astigmatismos altos y la agudeza visual conseguida es más nítida, además son fisiológicamente más seguras. Algunos autores (11) las proponen como tratamiento óptico por su tolerancia. En córneas muy curvas la lente tiende a un buen centrado y su alta permeabilidad al oxígeno permite un porte prolongado sin riesgo de hipoxia.
Los aspectos negativos de las lentes rígidas son la mayor dificultad de adaptación y la incomodidad del porte que produce rechazo por parte del niño.
En la mayoría de los casos es necesario utilizar anestesia local para su inserción.
La catarata unilateral es una enfermedad con poca significación social porque no afecta a la habilidad del niño para aprender normalmente y la justificación para tratarla debe ser valorada cuidadosamente. En general, el pronóstico visual es deficiente. Actualmente hay un aumento en el número de afaquias unilaterales tratadas, con una agudeza visual eficiente, debido a tratamientos quirúrgicos precoces y seguimientos prolongados del tratamiento óptico y de la ambliopía.
La adaptación de LC es más difícil que en la afaquia bilateral, ya que el niño tiene visión en el ojo contralateral. La ausencia de acomodación en el ojo afáquico contrasta con el ojo fáquico dinámico, condicionando una peor recuperación visual. La corrección óptica de primera elección en niños menores de 2 años es la lente de contacto, ya que la gafa no se tolera por la diferencia de tamaño de la imagen entre ambos ojos, que impide una fusión adecuada. A partir de los 2 años, el estado refractivo del ojo está más estabilizado, por lo que actualmente se propone el implante de lente intraocular en la afaquia unilateral (8,12). La terapia oclusiva debe ser precoz y es tan importante como la lente correctora de la afaquia. Se pautará el tratamiento oclusivo que se tiene que continuar por lo menos hasta los 8 años. A pesar de ello, muchos ojos afáquicos unilaterales desarrollan una ambliopía profunda.
La corrección óptica de primera elección en niños menores de 2 años es la lente de contacto, ya que la gafa no se tolera por la diferencia de tamaño de la imagen entre ambos ojos, que impide una fusión adecuada.
La catarata traumática generalmente también es unilateral; si se produce en edades tempranas es muy ambliopizante. A partir de los 5 años, con la visión binocular instaurada en el niño, podemos adquirir agudezas visuales casi normales mediante corrección óptica con LC o lente intraocular, e incluso visión binocular. Si no se realiza implante intraocular, adaptaremos una LC hidrogel como primera elección; si la córnea es muy irregular por el traumatismo una lente rígida permeable al gas (11) o una lente híbrida rígida-hidrogel.
En resumen, no hay una lente óptima para todos los pacientes afáquicos.
Algunos autores (3) recomiendan las lentes hidrogel de porte diario como primera elección en los niños menores de 8 años. Si necesitásemos un porte prolongado, la lente de silicona sería la de elección (6). En niños mayores la adaptación de lentes rígidas esféricas o multifocales aportan muy buenos resultados visuales (11).
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