Prolapso de cúpula vaginal. Prevención primaria y tratamiento con técnica de culdoplastía de Mayo

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Prolapso de cúpula vaginal.

Prevención primaria y tratamiento con técnica de culdoplastía de Mayo

Eduardo Faúndez Preller

R

El ma nejo del prola pso de órga nos pélvicos y de cúpula va gina l es complejo y en oca siones frustra nte da da la frecuente recidiva . Por este motivo existen diversa s técnica s y a borda jes. Se describe en este tra ba jo la técnica de culdopla stía de Ma yo, descrita por Lee y modifica da por Webb, como una ma nera de prevenir prima ria mente o tra ta r el prola pso de cúpula va gina l.

Palabr as clave: prola pso, cúpula , culdopla stía .

S

Pelvic orga n a nd va gina l a pex prola pse represents a cha llenge to the gynecologica l surgeon, pa rtly due to its high recurrence ra te. Ma ny surgica l procedures a nd a pproa ches ha ve been described. In this pa per, Ma yo Culdopla sty is discussed a s a procedure for prima ry prevention a nd trea tment of va gina l a pex prola pse.

Key words: prola pse, va gina l á pex, culdopla sty.

I

El manejo del prolapso de órganos pélvicos ha frustrado a los ginecólogos durante los últimos 100 años. Más de 40 operaciones han sido descritas para corregir el prolapso apical de la vagina, incluyendo abordaje vaginal, abdominal y laparoscópico

. El éxito de estas intervenciones varía, pero la mayoría de los estudios grandes muestran una tasa de recurrencia de 5% a 10%

. El prolapso de la cúpula vaginal ocurre en 0,5% de todas las pacientes histerectomizadas

y este riesgo es mayor si la histerectomía se realizó por prolapso uterovaginal

.

Al momento de abordar una paciente con prolap- so vaginal, debemos plantearnos algunas cuestiones previas:

1. Si el útero está presente, ¿debemos removerlo? La mayoría de las pacientes requieren de histerecto- mía, por ser el útero una verdadera “cuña de

prolapso”. En los casos en que la paciente desee conservar su útero, puede plantearse el uso de pesarios. Ahora, si la paciente desea fertilidad, debe plantearse un abordaje abdominal, con algu- na de las distintas técnicas existentes (plicatura de uterosacros, fijación al sacro o a recto anterior).

Debe recordarse que sobre las 12 semanas de gestación, el propio útero actúa como pesario.

2. ¿Debe conservarse una vagina funcional? En gene- ral, debería ser la meta de toda técnica. Sin embargo, en pacientes que no planean continuar su actividad sexual, se disminuye el tiempo operatorio y la morbilidad planteando colpectomía y/o colpo- cleisis.

3. ¿Abordaje abdominal o vaginal? Esta decisión pasa, entre otras cosas, por el estado general y condición de la paciente, la necesidad de cirugías concomitan- tes, la experiencia y la destreza del cirujano.

4. ¿Tiene la paciente incontinencia urinaria o fecal?

Al elegir un abordaje, el cirujano ginecológico debe considerar siempre la corrección de altera- ciones del tracto urinario y gastrointestinal bajos.

Médico, Unidad de Uroginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia a: [email protected]

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A

Debe determinarse adecuadamente los defectos anató- micos, desde un punto de vista sitio-específico, que deben ser reparados. En general, en las técnicas abdomi- nales debe evitarse entrar a la vagina, para disminuir el riesgo de infección y rechazo del material sintético usado para la fijación. El material a usar debe ser conocidamen- te bien tolerado y debe fijarse con suturas irreabsorbi- bles. Si se asocia incontinencia urinaria de esfuerzo, debe considerarse la realización de colposuspensión de Bur- ch. Finalmente si existe rectocele, puede considerarse el abordaje vaginal del mismo, que permite una reparación más adecuada de la fascia rectovaginal. Otra alternativa es la colocación de una malla en el tabique rectovaginal, desde la vía abdominal o por vía vaginal

.

A

Al igual que en el abordaje abdominal, debe hacerse un buen diagnóstico sitio-específico de las lesiones. En pacientes con alto riesgo quirúrgico es posible considerar el uso de pesarios. Es preciso consignar la existencia de incontinencia urinaria o fecal asociadas al prolapso. El equipo quirúrgico enfrentado a la paciente debe cuestio- narse si se dispone de una técnica vaginal que ofrezca una solución adecuada al problema y si se domina o no esa técnica. Este punto es extremadamente importante.

Las técnicas vaginales pueden tener excelentes resulta- dos en algunos centros y no en otros, dependiendo de la experiencia y destreza de los cirujanos

. Buen ejemplo de esta disparidad de resultados son la colposuspensión al sacroespinoso y el intravaginal Sling (IVS) posterior.

Finalmente, en la elección de la técnica, debemos preguntarnos si se requiere o no una vagina funcional.

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Preferimos una vía de abordaje vaginal, siempre que sea posible. Como estándar tenemos el empleo de la técnica de culdoplastía de Mayo, descrita por Lee y Webb

. Si se trata de una recidiva, preferimos el abordaje abdomi- nal, con el uso de malla de Prolene

en la técnica de colposacropexia, para evitar trabajar con tejido conectivo fibrótico y probablemente de mala calidad. Abordamos las lesiones sitio-específicas con las técnicas de repara- ción pertinentes (plastía vaginal anterior, posterior) y si existe incontinencia urinaria asociamos TOT.

A continuación se describe la técnica de culdo- plastía de Mayo (Figuras 1 a 13):

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1. S

EH, K

MM. Transvaginal repair of vault prolapse: a review. Obstet Gynecol 1997; 89: 466-75.

2. SHULL BL. Pelvic organ prolapse: anterior, superior and posterior vaginal segments defects. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 6-11.

3. M

D W

. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. Mosby 1999.

4. S

BL. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(6): 1365-74.

5. W

MJ. Posthysterectomy vaginal vault prolapse: prima- ry repair in 693 patients. Obstet Gynecol 1998; 92: 281-3.

6. L

RA. Surgical repair of posthysterectomy vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 953.

7. M

J W

. Mayo Clinic manual of Pelvic Surgery.

Second Edition. Lippincot Williams & Wilkins 2000.

Figura 1. Se toma vagina en

ángulos de cúpula vaginal y

se tallan incisiones anterior y

posterior.

Figura 2. Tallado de colgajo de mucosa vaginal posterior.

Figura 3. Disección de colgajo de mucosa vaginal posterior.

Figura 4. Se pasa dedo índice desde

posterior hacia peritoneo anterior, ten-

sándolo para su posterior corte.

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Figura 5. Una vez abierto peritoneo anterior, se identifica complejo cardinal- uterosacro, se pinza y se secciona liga- mento uterosacro.

Figura 6. Luego, se pinza y secciona segmento más anterior del complejo, que corresponde a ligamento cardinal. Al hacer esto, debe intentarse identificar el uréter de la manera señalada.

Figura 7. Una vez anudados los ligamen-

tos, debe disecarse y extirparse el perito-

neo posterior que constituía el saco

herniario del eventual enterocele coexis-

tente.

Figura 9. Se anudan los puntos de McCall interno y se sutura peritoneo con poliglacti- na (Vicryl

) 3-0, adosando uterosacros, cardinales y mucosa vaginal. Luego sutura de ángulos de cúpula.

Figura 10. En este momento se procede a hacer plastía vaginal anterior si es que existe necesidad.

Figura 8. A continuación colocamos puntos

de McCall, a lo menos uno interno y uno

externo, el interno con material de sutura

irreabsorbible. Nótese que el punto de

McCall externo cruza proximal a los internos

sobre la pared del recto.

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Figura 11. Abordamos ahora la pared posterior. Se completa colgajo hacia zona de cuña perineal, en la modalidad de plastía vaginal posterior.

Figura 13. Finalmente se procede a anu- dar punto de McCall externo, logrando ascenso de cúpula vaginal, con ángulo normal.

Figura 12. Una vez disecado colgajo, se

procede a suturar cúpula vaginal, fascia

rectovaginal y mucosa vaginal posterior con

Vicryl

2-0 a punto separado. Si no hay

actividad sexual, se puede efectuar miorra-

fia de elevadores.